Sarkoidoz, vücudun farklı organlarında iltihabi hücre kümelerinden oluşan granülom adı verilen küçük yapıların ortaya çıkmasıyla karakterize, nedeni tam olarak aydınlatılamamış sistemik bir hastalıktır. Bağışıklık sisteminin aşırı ve düzensiz yanıtı sonucu geliştiği düşünülen bu tabloda akciğerler ve lenf düğümleri en sık etkilenen organların başında gelmekle birlikte, cilt, karaciğer, sinir sistemi ve gözler de hastalığın seyri sırasında tutulum gösterebilmektedir. Göz tutulumu, sarkoidozun klinik seyrinde önemli bir yer tutmakta olup bazı hastalarda ilk bulgu olarak dahi karşımıza çıkabilmektedir. Bu nedenle özellikle açıklanamayan görme şikayetleri ile başvuran bireylerde sarkoidoz olasılığının değerlendirilmesi, oftalmoloji ve iç hastalıkları uzmanlarının ortak yaklaşımını gerektiren önemli bir konudur.
Hastalığın epidemiyolojik özellikleri incelendiğinde, sarkoidozun dünya genelinde farklı coğrafyalarda değişen sıklıklarda görüldüğü dikkat çekmektedir. Kuzey Avrupa ülkelerinde ve Afrika kökenli topluluklarda daha yüksek insidans bildirilmekle birlikte, ülkemizde de son yıllarda tanı yöntemlerinin gelişmesiyle birlikte daha sık saptanmaktadır. Genellikle üçüncü ve dördüncü on yıllarda başlangıç göstermekle birlikte, ileri yaşlarda da tanı konulabilmektedir. Kadınlarda erkeklere kıyasla bir miktar daha sık gözlendiği, göz tutulumunun ise özellikle kadın hastalarda ve orta yaş grubunda daha belirgin olabildiği literatürde bildirilmektedir. Etnik köken, coğrafi faktörler ve genetik yatkınlığın hastalığın ortaya çıkışında ve seyrinde belirleyici rol üstlendiği kabul edilmektedir.
Sarkoidozun göz üzerindeki etkileri oldukça geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilmektedir. Hastaların yaklaşık dörtte biri ile yarısı arasında değişen bir oranda oküler tutulum bildirilmekte olup, bu tutulumun şiddeti kişiden kişiye önemli farklılıklar göstermektedir. Bazı hastalarda hafif ve geçici bulgularla sınırlı kalabilen tablo, bazılarında ise ciddi görme kaybına yol açabilecek düzeyde ilerleyebilmektedir. Gözün ön segmentini, arka segmentini, göz kapaklarını, gözyaşı bezlerini ve dış kaslarını tutabilen bu geniş etki alanı, sarkoidozun oftalmolojik açıdan neden bu kadar önemli bir sistemik hastalık olarak kabul edildiğini açıklamaktadır. Erken dönemde saptanamayan olgularda kalıcı yapısal değişikliklerin gelişebilmesi, düzenli göz muayenelerinin bu hastalık grubunda özel bir önem kazanmasına neden olmaktadır.
Sarkoidoza bağlı göz tutulumunun en sık görülen klinik formu üveit olarak tanımlanan, gözün orta tabakasındaki iltihaplanma tablosudur. Ön üveit, hastaların önemli bir kısmında karşılaşılan bulgu olup ışığa karşı hassasiyet, göz kızarıklığı, ağrı ve bulanık görme gibi şikayetlerle kendini gösterebilmektedir. Arka üveit ise retinayı, koroid tabakasını ve optik siniri etkileyerek daha ciddi görsel sorunlara neden olabilmektedir. Bunun yanı sıra ara üveit adı verilen ve gözün vitreus boşluğunda bulanıklıklarla seyreden formu da sarkoidoz hastalarında karşımıza çıkabilmektedir. Panüveit olarak isimlendirilen tüm göz tabakalarının birlikte etkilendiği tablolar ise daha ağır seyirli olgularda gözlenmekte ve titiz bir izlem gerektirmektedir. Üveitin şekli ve şiddeti, hastalığın genel prognozu hakkında değerli bilgiler sunmaktadır.
Göz kapağı ve gözyaşı sistemine ilişkin bulgular da sarkoidozda dikkate değer bir yer tutmaktadır. Gözyaşı bezinin sarkoid granülomları ile infiltrasyonu, bezin büyümesine ve ağrısız bir şişliğe neden olabilmektedir. Bu durum kuru göz şikayetlerinin belirginleşmesine, gözde yanma ve batma hissine yol açabilmektedir. Göz kapaklarında ise küçük nodüller veya deri altı sertlikler biçiminde granülomlar gelişebilmekte, nadir olarak konjonktiva üzerinde de benzer lezyonlar saptanabilmektedir. Konjonktival tutulum, tanı koymada özel bir öneme sahiptir çünkü bu bölgeden alınacak küçük bir doku örneği, mikroskobik inceleme ile sarkoidoza özgü kazeifikasyon göstermeyen granülomların gösterilmesini sağlayabilmekte ve tanının doğrulanmasına katkı sunabilmektedir.
Optik sinir tutulumu, sarkoidozun nadir fakat ciddi göz komplikasyonları arasında yer almaktadır. Optik nöropati adı verilen bu tabloda görme keskinliğinde ani veya kademeli azalma, renk görmede bozulma ve görme alanında daralma gibi bulgular ortaya çıkabilmektedir. Optik sinirin doğrudan granülom infiltrasyonu ya da çevre dokulardaki iltihabi sürecin baskısı sonucu geliştiği düşünülen bu tablo, merkezi sinir sistemi tutulumu ile birlikte de görülebilmektedir. Nöro-oftalmolojik değerlendirme, bu tür bulgularla başvuran hastalarda gecikmeden yapılması gereken önemli bir inceleme basamağını oluşturmaktadır. Görme sinirinin etkilenmesi, kalıcı görme kayıplarına yol açabildiği için erken tanı ve uygun yaklaşımın belirlenmesi büyük önem taşımaktadır.
Sarkoidoza bağlı arka segment tutulumları arasında retinal vaskülit özellikle vurgulanması gereken bir bulgudur. Retinadaki kan damarlarının iltihaplanması sonucu ortaya çıkan bu tabloda, damar duvarlarında beyazımsı kılıflanmalar, kanamalar ve iskemik alanlar gelişebilmektedir. İleri dönemde retinal iskeminin tetiklediği anormal damar oluşumları, vitreus içine kanama ve retina yırtılmaları gibi komplikasyonlara zemin hazırlayabilmektedir. Koroid tabakasında ise küçük sarı-beyaz lezyonlar biçiminde granülomlar gözlenebilmekte, bu lezyonlar bazen makula bölgesini de etkileyerek belirgin görme azalmasına yol açabilmektedir. Fundus muayenesi ve gelişmiş görüntüleme yöntemleri, bu tür değişikliklerin saptanmasında değerli bilgiler sağlamaktadır.
Tanı sürecinde ayrıntılı bir öykü alınması ve kapsamlı bir sistemik değerlendirme yapılması temel öneme sahiptir. Göz bulgularının yanı sıra öksürük, nefes darlığı, halsizlik, kilo kaybı, cilt döküntüleri, eklem ağrıları ve lenf düğümü büyümeleri gibi eşlik eden şikayetlerin sorgulanması, sarkoidoz olasılığını değerlendirmede yönlendirici olmaktadır. Oftalmolojik muayenede biyomikroskop ile ön segment değerlendirmesi, göz içi basınç ölçümü, fundus muayenesi ve gerektiğinde optik koherens tomografi, fundus floresein anjiyografi ve indosiyanin yeşili anjiyografi gibi ileri görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Bu incelemeler, hastalığın anatomik yerleşimini ve şiddetini belirlemede kritik veriler sunmaktadır.
Sistemik değerlendirme kapsamında akciğer grafisi ve gerektiğinde toraks bilgisayarlı tomografisi ile mediastinal lenfadenopati ve akciğer parankim değişikliklerinin araştırılması önerilmektedir. Kan tetkiklerinde serum anjiyotensin dönüştürücü enzim düzeyi, kalsiyum seviyeleri, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri değerlendirilmektedir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim düzeyinin yüksek bulunması sarkoidoz için destekleyici bir bulgu olarak kabul edilse de tek başına tanı koydurucu olmadığı unutulmamalıdır. Kesin tanı, uygun bölgeden alınan doku örneğinin patolojik incelemesinde kazeifikasyon göstermeyen granülomların saptanması ile konulmaktadır. Ayırıcı tanıda tüberküloz, sifiliz, mantar enfeksiyonları ve diğer granülomatöz hastalıklar mutlaka dışlanmalıdır.
Sarkoidoz kaynaklı göz tutulumunun yönetiminde temel yaklaşım, iltihabi sürecin baskılanması ve kalıcı doku hasarının önlenmesi üzerine kuruludur. Hafif ön üveit olgularında topikal kortikosteroid damlalar ve pupil genişletici ajanlarla lokal yaklaşım tercih edilebilmekte, orta ve ağır tutulumlarda ise sistemik kortikosteroidler ön plana çıkmaktadır. Uzun süreli steroid kullanımının yan etkileri göz önünde bulundurularak, hastalığın kronik seyir gösterdiği durumlarda steroid koruyucu immünosupresif ajanların eklenmesi gündeme gelebilmektedir. Metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil ve biyolojik ajanlar bu amaçla nadiren ancak seçilmiş olgularda kullanılabilmektedir. Bu süreç, romatoloji, göğüs hastalıkları ve göz hastalıkları uzmanlarının ortak kararı ile şekillendirilmektedir.
Hastalığın seyri sırasında gelişebilecek komplikasyonların erken tanınması, uzun dönem görsel prognozun korunması açısından belirleyicidir. Katarakt, sarkoidoza bağlı üveit ve uzun süreli steroid kullanımının ortak sonucu olarak sıkça karşılaşılan bir komplikasyondur. Sekonder glokom, ön segmentteki iltihabi süreç ve tedavi amaçlı kullanılan ilaçlar nedeniyle gelişebilmekte, göz içi basıncında kalıcı yükselmelere yol açabilmektedir. Kistoid makula ödemi, arka segment tutulumlarında görme keskinliğini olumsuz etkileyen önemli bir komplikasyon olarak dikkat çekmektedir. Retinal neovaskülarizasyon, vitreus kanaması ve traksiyonel retina dekolmanı gibi ileri düzey komplikasyonlar ise cerrahi yaklaşımların gerekliliğini gündeme getirebilmektedir.
Çocukluk çağı sarkoidozu ve buna eşlik eden göz tutulumu, erişkin formundan bazı farklılıklar göstermektedir. Erken başlangıçlı çocukluk çağı sarkoidozu, cilt, eklem ve göz bulguları üçlüsü ile kendini göstermekte ve akciğer tutulumu genellikle geri planda kalmaktadır. Bu grup hastalarda üveit sıklıkla iki taraflı ve kronik seyirli olabilmekte, tanıda gecikme kalıcı görme sorunlarına zemin hazırlayabilmektedir. Adolesan dönemde ortaya çıkan sarkoidoz ise erişkin form ile benzer özellikler sergilemektedir. Çocuk hastalarda büyüme geriliği, gelişimsel etkilenim ve uzun süreli kortikosteroid kullanımının kemik metabolizması üzerindeki etkileri özellikle titizlikle takip edilmesi gereken alanlar arasında yer almaktadır. Multidisipliner izlem, bu yaş grubunda özellikle önem kazanmaktadır.
Yaşam kalitesi üzerindeki etkiler değerlendirildiğinde, sarkoidoza bağlı göz tutulumunun günlük yaşam aktivitelerini önemli ölçüde etkileyebildiği görülmektedir. Işığa karşı artmış hassasiyet, okuma güçlüğü, sürüş sırasında yaşanan zorluklar ve mesleki performansta düşüş sıkça karşılaşılan sorunlar arasındadır. Kronik seyirli olgularda tekrarlayan alevlenmeler, hastalarda anksiyete ve depresyon gibi ruhsal etkilenimlere de zemin hazırlayabilmektedir. Bu nedenle hastalık yönetiminin yalnızca tıbbi boyutla sınırlı kalmayıp, hastanın psikososyal ihtiyaçlarını da kapsayan bütüncül bir yaklaşımla ele alınması önerilmektedir. Hasta eğitimi, düzenli kontroller ve yaşam tarzı düzenlemeleri, uzun dönem başarıya katkı sağlayan önemli bileşenlerdir.
Prognoz açısından değerlendirildiğinde, sarkoidoz kaynaklı göz tutulumunun seyrinin oldukça değişken olduğu görülmektedir. Bir kısım hastada iltihabi süreç kendiliğinden gerileme eğilimi göstermekte ve kalıcı görsel etkilenim olmaksızın iz bırakmadan ilerleyebilmektedir. Kronik seyirli olgularda ise düzenli izlem ve uzun soluklu yaklaşım gerekli olmaktadır. Erken tanı ve doğru zamanlanmış yaklaşımın uzun dönem prognozu belirleyen en önemli etkenler olduğu literatürde vurgulanmaktadır. Hastalığın sistemik doğası göz önünde bulundurulduğunda, göz hekimi ile diğer branş uzmanları arasındaki koordinasyonun kesintisiz sürdürülmesi, hem oküler hem de sistemik bulguların dengeli biçimde yönetilmesine imk├ón tanımaktadır.
Sonuç olarak, sarkoidoz ve göz tutulumu; sistemik bir hastalığın oftalmolojik yansımalarını anlamak, erken saptamak ve uygun şekilde yönetmek açısından güncel oftalmolojinin önemli konularından biri olmaya devam etmektedir. Açıklanamayan görme şikayetleri, tekrarlayan üveit atakları, kronik kuru göz yakınmaları ve göz kapağı bölgesindeki değişiklikler karşısında sarkoidoz olasılığının akla getirilmesi, doğru tanıya ulaşmayı kolaylaştırmaktadır. Uzman değerlendirmesi eşliğinde planlanan izlem süreci, hastalığın seyrinde ortaya çıkabilecek olumsuzlukların önlenmesine önemli katkı sunmaktadır. Sağlık kuruluşlarında sunulan multidisipliner yaklaşım, hastaların hem görsel işlevlerinin hem de genel sağlık durumlarının korunmasına yönelik bütüncül bir izlem imk├ónı sağlamaktadır.
