Kornea nakli ameliyatı, tıbbi adıyla keratoplasti, hastanın hasarlı, opaklaşmış ya da fonksiyonunu yitirmiş kornea dokusunun cerrahi yolla çıkarılarak yerine bağışlanmış sağlıklı bir donör kornea dokusunun yerleştirilmesi işlemidir. Modern göz cerrahisinin temel taşlarından biri olan bu prosedür, ilk kez 1905 yılında Avusturyalı oftalmolog Eduard Zirm tarafından başarıyla gerçekleştirilmiş ve o tarihten bu yana insan solid organ transplantasyonunun en başarılı örneği olarak kabul edilmiştir. Kornea dokusunun avasküler yani damarsız yapısı, immünolojik olarak ayrıcalıklı bir bölge oluşturmakta ve bu durum greft sağkalımını diğer organ nakillerine kıyasla çok daha yüksek düzeye taşımaktadır. Günümüzde penetran keratoplasti, derin anterior lameller keratoplasti, endotelyal keratoplasti alt tipleri ve keratoprotez gibi farklı teknik seçenekler, cerrahın hastalığın anatomik yerleşimine göre en uygun yaklaşımı belirlemesine olanak tanımaktadır. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları bölümü, kornea nakli hastalarını multidisipliner bir yapı içinde, göz bankası ile koordineli biçimde değerlendirerek her hastaya özgü cerrahi planlama sunmaktadır.
Kornea Nakli Hangi Göz Hastalıklarında Zorunlu Hale Gelir?
Kornea nakli endikasyonları oldukça geniş bir yelpazeye yayılmakta ve tıbbi tedavilerin yetersiz kaldığı, korneanın optik, anatomik veya tektonik bütünlüğünün ciddi biçimde bozulduğu tablolarda gündeme gelmektedir. Klinik pratikte en sık karşılaşılan endikasyon grupları arasında ilerlemiş keratokonus ve pellusid marjinal dejenerasyon gibi kornea ektazileri yer almaktadır. Bu hastalıklarda kornea giderek incelmekte, öne doğru koni benzeri bir çıkıntı oluşturmakta ve düzensiz astigmatizma nedeniyle görme keskinliği hem gözlük hem sert gaz geçirgen kontakt lensle bile tashih edilemez hale gelmektedir. İkinci büyük grup, herpes simpleks keratitine bağlı stromal skar dokusu, bakteriyel veya mantar keratitleri sonrası oluşan lökomlar ve travmatik yaralanmalar sonucu gelişen opasitelerdir. Endotelyal disfonksiyon zemininde gelişen büllöz keratopati, Fuchs endotel distrofisi ve psödofakik büllöz keratopati üçüncü büyük endikasyon grubunu oluşturmakta ve genellikle endotelyal keratoplasti tekniklerinin tercih edildiği tabloları temsil etmektedir. Kornea distrofileri arasında granüler, latis, makular ve Reis-Bücklers distrofileri gibi stromal patolojiler; bant keratopati ve klimatik damla keratopati gibi yüzeyel dejeneratif tablolar da nakil gerektirebilmektedir. Ayrıca akut kornea perforasyonu, deskemetosel oluşumu, otoimmün hastalıklara bağlı periferik ülseratif keratit ve yüksek hızlı kimyasal yanıklar sonrası gelişen limbal kök hücre yetmezliği tabloları terapötik veya tektonik keratoplasti gerektiren acil durumlar arasındadır. Endikasyon konulurken hastanın görme potansiyeli, göz yüzeyi sağlığı, glokom kontrolü, kuru göz durumu ve sistemik hastalık öyküsü mutlaka değerlendirilmekte ve nakilden fayda görme olasılığı objektif olarak öngörülmektedir.
Penetran Keratoplasti ile Lameller Keratoplasti Arasındaki Fark Nedir?
Kornea nakli tekniklerinin temel sınıflandırması, korneanın tam kalınlığının mı yoksa yalnızca belirli katmanlarının mı değiştirildiğine göre yapılmaktadır. Penetran keratoplasti tarihsel olarak altın standart kabul edilen ve korneanın tüm katmanlarını, epitel, Bowman tabakası, stroma, Descemet membranı ve endotel dahil tam kalınlıkta değiştiren yöntemdir. Bu teknikte alıcının hastalıklı korneası dairesel bir trepan yardımıyla tam kat çıkarılmakta ve benzer çaptaki donör kornea düğümlü veya sürekli sütürlerle sabitlenmektedir. Lameller keratoplasti ise korneanın yalnızca hastalıklı olan katmanının değiştirildiği, sağlıklı katmanların alıcıda korunduğu selektif transplantasyon yaklaşımıdır. Bu yaklaşım son yirmi yılda büyük bir devrim yaşamış, hem anterior lameller hem de posterior lameller teknikler geliştirilmiştir. Lameller yaklaşımın en önemli avantajı immün rejeksiyon riskinin belirgin biçimde azalmasıdır; çünkü rejeksiyon reaksiyonlarının büyük çoğunluğu endotele karşı gelişmekte ve endotel korunduğunda ya da yalnızca endotel nakledildiğinde rejeksiyon insidansı azalmaktadır. Penetran keratoplastide açık göz cerrahisi yapılması nedeniyle intraoperatif suprakoroidal hemoraji, iris prolapsusu ve lens hasarı gibi ciddi komplikasyon riskleri bulunmaktadır. Lameller tekniklerde göz küresi kısmen kapalı kaldığından bu riskler minimize olmaktadır. Görsel iyileşme süresi açısından da lameller teknikler avantajlıdır; endotelyal keratoplastide görme genellikle üç ile altı ay içinde stabilize olurken penetran keratoplastide bu süre bir ile iki yılı bulabilmektedir. Ancak lameller cerrahi teknik olarak daha zordur, öğrenme eğrisi uzundur ve her hastalık için uygun değildir. Cerrahi ekip hastalığın anatomik yerleşimini, endotel hücre sayısını, korneanın ön ve arka yüz haritalarını dikkatle inceleyerek en uygun tekniği belirlemektedir.
DMEK, DSAEK ve DALK Teknikleri Hangi Kornea Katmanı İçin Uygulanır?
Modern lameller keratoplasti teknikleri, korneanın hangi katmanının hastalıklı olduğuna göre farklı stratejiler sunmakta ve her biri belirli endikasyonlar için altın standart konumuna ulaşmıştır. Derin anterior lameller keratoplasti yani DALK, korneanın epitel, Bowman ve stroma katmanlarını değiştirirken hastanın kendi Descemet membranı ve endotelinin korunduğu tekniktir. Bu yöntem özellikle keratokonus, anterior stromal skar, granüler distrofi ve kornea perforasyonuna ilerlememiş enfeksiyöz keratit sekelleri gibi endotel fonksiyonunun sağlıklı olduğu tablolarda tercih edilmektedir. DALK'nin en zorlu adımı stromanın Descemet membranından ayrılmasıdır ve bu ayrım büyük hava kabarcığı tekniği yani Anwar-Melles big bubble tekniğiyle sağlanmaktadır. Descemet stripping automated endotelyal keratoplasti yani DSAEK, korneanın arka yüzünden yaklaşık yüz ile iki yüz mikron kalınlığında bir posterior stromal disk ve endotel içeren dokunun nakledildiği tekniktir. Descemet membran endotelyal keratoplasti yani DMEK ise yalnızca Descemet membranı ve endotel hücrelerinden oluşan yaklaşık on beş mikron kalınlığındaki ince bir dokunun transplante edildiği, endotelyal keratoplastinin en modern ve rafine formudur. DMEK anatomik olarak en fizyolojik yaklaşımı temsil etmekte ve görme sonuçları açısından altın standart olarak kabul edilmektedir. Fuchs endotel distrofisi ve psödofakik büllöz keratopati bu endotelyal tekniklerin başlıca endikasyonlarıdır. DSAEK ve DMEK arasındaki tercih hastanın ön kamara anatomisi, iris durumu, geçirilmiş cerrahi öyküsü ve cerrahın deneyimine göre belirlenmektedir. DMEK teknik olarak daha zorlu bir cerrahi olmakla birlikte daha hızlı görsel rehabilitasyon, daha az rejeksiyon riski ve daha yüksek görme keskinliği sağlamaktadır.
Donör Kornea Nasıl Temin Edilir ve Bekleme Süresi Ne Kadardır?
Donör kornea temini, göz bankaları aracılığıyla yürütülen ve son derece hassas kurallara tabi bir süreçtir. Bağışlanan kornea dokusu, donörün ölümünü takiben ideal olarak altı ile on iki saat içinde göz küresinden veya tüm göz kompleksinden çıkarılmaktadır. Enükleasyon ya da in situ eksizyon yöntemleriyle alınan doku, önce serolojik testlerle taranmakta ve donörün HIV, hepatit B, hepatit C, sifiliz, prion hastalıkları ve Creutzfeldt-Jakob hastalığı gibi transmisyon riski taşıyan enfeksiyonlar açısından güvenli olduğu doğrulanmaktadır. Kabul edilen dokular Optisol GS veya benzeri korneal saklama solüsyonlarına yerleştirilerek dört derecede saklanmakta ve bu ortamda ortalama yedi ile on dört gün canlılığını koruyabilmektedir. Organ kültürü tekniği kullanılan Avrupa merkezlerinde saklama süresi otuz güne kadar uzayabilmektedir. Göz bankasında dokunun endotel hücre sayımı spekülar mikroskopla belirlenmekte; genellikle endotel hücre yoğunluğunun her milimetrekare için iki bin beş yüzün üzerinde olması nakil için tercih edilmektedir. Slit lamp muayenesi ile stromal berraklık, epitelyal durum ve Descemet katlantıları değerlendirilmektedir. Ülkemizde kornea bekleme süresi hastanenin bulunduğu bölge, göz bankası aktivitesi, uluslararası doku ithalat imkanları ve hastalığın aciliyet derecesine göre değişmektedir. Elektif nakiller için bekleme süresi birkaç haftadan birkaç aya uzayabilmekte, kornea perforasyonu gibi acil terapötik nakillerde ise hızlı temin yolları devreye alınmaktadır. DMEK için hazırlanmış prestripped ya da preloaded dokular günümüzde giderek yaygınlaşmakta ve cerrahi süreyi belirgin biçimde kısaltmaktadır.
Keratokonus Hastalarında Kornea Nakli Ne Zaman Gündeme Gelir?
Keratokonus, korneanın ilerleyici incelmesi ve öne doğru koni benzeri deformasyonu ile karakterize genellikle iki taraflı ancak asimetrik seyreden bir kornea distrofisidir. Keratokonusta kornea nakli her hasta için gerekli değildir; hastalığın büyük çoğunluğu erken ve orta evrelerde gözlük, sert gaz geçirgen kontakt lens, hibrit lens, skleral lens ve kornea çapraz bağlama yani cross-linking gibi yaklaşımlarla kontrol altına alınabilmektedir. Nakil kararı, korneanın en ince noktasının belirli bir kritik değerin altına inmesi, düzensiz astigmatizmanın kontakt lensle bile tashih edilememesi, hastanın kontakt lensi tolere edememesi, akut hidrops sonrası santral skar gelişmesi veya en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin günlük yaşamı ciddi biçimde etkileyecek düzeye düşmesi durumunda gündeme gelmektedir. Amsler-Krumeich sınıflamasında evre üç ve dördü temsil eden ileri olgular, Pentacam veya Scheimpflug tomografi ile belgelenmiş belirgin ilerleme, maksimum keratometri değerinin belirli bir eşiği aşması ve santral epitelyal skarlanma nakil endikasyonunun güçlendiği durumlardır. Keratokonusta endotel hücre fonksiyonu sağlıklı olduğundan tercih edilen teknik derin anterior lameller keratoplastidir. DALK, penetran keratoplastiye kıyasla endotelyal rejeksiyon riskini neredeyse ortadan kaldırmakta, greft ömrünü uzatmakta ve intraoperatif komplikasyonları azaltmaktadır. Ancak Descemet membranının cerrahi sırasında yırtılması durumunda operasyon penetran keratoplastiye dönüştürülmek zorunda kalınabilmektedir. Genç yaştaki keratokonus hastaları için nakil kararı verilirken hastanın kalan yaşam süresi boyunca birkaç kez regreft ihtiyacı doğabileceği göz önünde bulundurulmakta ve mümkün olan en uzun süreli görsel rehabilitasyonu sağlayacak teknik tercih edilmektedir.
Ameliyat Sırasında Trepan ile Kornea Kesimi Nasıl Gerçekleştirilir?
Kornea nakli cerrahisinin en kritik adımlarından biri, alıcı ve donör kornealarının hassas biçimde kesilmesidir. Bu kesim işlemi trepan adı verilen özel dairesel bıçaklarla gerçekleştirilmektedir. Manuel trepanlar Barron radyal marker, Hessburg-Barron vakumlu trepan veya Hanna suction trepanı gibi farklı tasarımlar içermektedir. Vakumlu trepanlar korneaya vakumla sabitlenerek kesim düzgünlüğünü artırmakta ve santralizasyonu daha güvenilir hale getirmektedir. Cerrahi öncesinde alıcı korneada geometrik merkez metilen mavisi veya cerrahi kalem ile işaretlenmekte, sekiz veya on altı radyal işaret ile sütür yerleşimi için referans noktaları oluşturulmaktadır. Trepan çapı genellikle yedi buçuk ile sekiz buçuk milimetre arasında seçilmekte; keratokonus gibi ektatik durumlarda daha küçük çaplar, terapötik keratoplastilerde ise daha geniş çaplar tercih edilebilmektedir. Donör kornea, endotel yüzü yukarı gelecek şekilde punch bloğuna yerleştirilerek alıcıdan yaklaşık yüz ile iki yüz elli mikron daha büyük çapta punch edilmektedir. Bu boyut farkı cerrahi sonrası korneanın normal fizyolojik eğriliğini korumasını ve postoperatif hipotoniyi engellemesini sağlamaktadır. Femtosaniye lazer teknolojisinin gelişmesiyle birlikte lazer destekli kornea nakli günümüzde yaygınlaşmakta; mantar şapkalı, zikzak, dekoratif kenarlı gibi özel kesim geometrileri mümkün hale gelmektedir. Bu geometrik kesimler yara iyileşmesini güçlendirmekte, sütür sayısını azaltmakta ve postoperatif astigmatizmayı sınırlandırmaktadır. Trepan derinliği penetran keratoplastide tam kat, lameller tekniklerde ise hedeflenen katmana göre ayarlanmakta; DALK'de yaklaşık dört yüz mikron derinlikte parsiyel trepenasyonla başlanmaktadır.
Kornea Nakli Sonrası Sütürler Ne Zaman Alınır?
Kornea nakli sonrası sütür yönetimi, greft sağkalımını ve postoperatif görme keskinliğini doğrudan etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Penetran keratoplastide en yaygın kullanılan sütür materyali on-sıfır naylon dikişlerdir. Sütür tekniği olarak on altı ile yirmi dört adet düğümlü tek tek sütür, tek sürekli sütür, çift sürekli sütür veya kombine düğümlü ve sürekli sütür yerleştirilmesi mümkündür. Sütür seçimi cerrahın deneyimi, hastanın yaşı, endikasyon ve postoperatif takip imkanına göre belirlenmektedir. Sütürlerin alınma zamanı doku iyileşme hızına, hastanın yaşına, sistemik ve göze özgü faktörlere bağlıdır. Yaşlı hastalarda kornea yara iyileşmesi yavaş olduğundan sütürler on iki ile on sekiz ay boyunca yerinde bırakılabilirken genç hastalarda dokuz ile on iki ay sonra sütür alımı planlanabilmektedir. Selektif sütür alımı topografik astigmatizma haritasına göre yapılmakta; en dik meridyende yerleşimli sütürler önce alınarak korneanın küreselleşmesi sağlanmaktadır. Erken sütür alımı yara ayrılması, aköz sızıntısı, ön kamara kaybı ve dehisan gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu nedenle sütür alımı öncesinde slit lamp muayenesinde yara sağlamlığının teyit edilmesi zorunludur. Gevşemiş, kırılmış veya iritasyon yaratan sütürler ise erken dönemde de alınmalıdır. Çünkü gevşek sütür bakteriyel infiltrasyon için giriş kapısı oluşturabilmekte ve rejeksiyonu tetikleyebilmektedir. DALK sonrası sütür yönetimi genellikle benzer prensiplerle yürütülmekte; ancak endotelyal keratoplastilerde temel greft skleral küçük kesiden yerleştirildiğinden ve genellikle hava veya gaz tamponadıyla sabitlendiğinden kornea üzerinde büyük sütür yükü bulunmamaktadır.
Nakil Sonrası Astigmatizma Neden Gelişir ve Nasıl Düzeltilir?
Postoperatif astigmatizma, özellikle penetran keratoplasti sonrası görsel rehabilitasyonu en çok kısıtlayan faktörlerden biridir. Kornea nakli sonrası astigmatizma çeşitli mekanizmalarla gelişebilmektedir. Trepan kesiminin geometrik düzensizliği, sütürlerin farklı gerginlikte atılması, doku iyileşmesinin heterojen seyri, alıcı-donör uyumsuzlukları, göz içi basınç dalgalanmaları ve travma sonrası yara bütünlüğünün bozulması başlıca nedenler arasındadır. Ortalama olarak penetran keratoplasti sonrası dört ile altı diyoptri düzeyinde astigmatizma gelişebilmekte, bazı olgularda bu değer sekiz diyoptriyi aşabilmektedir. Sütür yönetimi ilk basamak yaklaşımı oluşturmaktadır. Kornea topografisi ile en dik meridyen belirlendikten sonra bu meridyenlerdeki sütürlerin seçici olarak alınması astigmatizmayı üç ile beş diyoptri kadar azaltabilmektedir. Sütür tümüyle alındıktan sonra kalıcı astigmatizmanın optik düzeltilmesi gözlük veya kontakt lensle sağlanabilmektedir. Ancak gözlükle tashih düzensiz astigmatizmada yetersiz kalabilmekte ve sert gaz geçirgen kontakt lens tercih edilmelidir. Bunun mümkün olmadığı olgularda cerrahi seçenekler devreye girmektedir. Ark keratotomi, kompresyon sütürleri, tork sütür teknikleri, wedge rezeksiyon veya intrastromal kornea segmenti yerleştirilmesi bu cerrahi seçenekler arasındadır. Femtosaniye lazer destekli ark keratotomi son yıllarda giderek daha güvenli ve öngörülebilir sonuçlar vermektedir. Ayrıca stabilize olmuş greftte topografiye rehberli fotorefraktif keratektomi veya LASIK gibi eksimer lazer prosedürleri uygulanabilmekte; ancak greft stabilitesinden emin olunması ve endotelyal rezervin yeterli olması şartı aranmaktadır. Tori intraoküler lens implantasyonu, katarakt cerrahisi ile birlikte planlanabilecek başka bir alternatiftir.
Kornea Reddi (Rejeksiyon) Belirtileri Nelerdir ve Ne Zaman Ortaya Çıkar?
Kornea greft rejeksiyonu, alıcı immün sisteminin donör kornea dokusunu yabancı olarak tanıması ve buna karşı hücresel yanıt geliştirmesi durumudur. Kornea avasküler ve immünolojik olarak ayrıcalıklı bir dokudur; bu nedenle rejeksiyon insidansı diğer organ nakillerine kıyasla düşük olmakla birlikte tamamen ortadan kalkmamıştır. Rejeksiyon epitelyal, subepitelyal, stromal ve endotelyal olmak üzere dört ana formda görülmektedir. En sık ve klinik olarak en önemli form endotelyal rejeksiyondur. Klasik Khodadoust çizgisi, endotelyal yüzeyde ilerleyen keratik presipitat sırasıdır ve endotelyal rejeksiyonun patognomonik bulgusudur. Rejeksiyon belirtileri arasında hastanın fark edebileceği fotofobi, kızarıklık, ağrı ve bulanık görme yer almakta; bu klasik Kraup dörtlüsü hastaya öğretilmeli ve rejeksiyon belirtileri görüldüğünde derhal başvurması gerektiği anlatılmalıdır. Slit lamp muayenesinde konjonktival hiperemi, silier enjeksiyon, endotelyal keratik presipitatlar, ön kamara hücresi, epitelyal rejeksiyon çizgisi veya subepitelyal infiltratlar saptanabilmektedir. Rejeksiyonun zamanlaması penetran keratoplasti sonrası genellikle ilk bir ila iki yıl içinde en yüksek risk taşımakta, ancak ömür boyu risk devam etmektedir. Yüksek risk faktörleri arasında kornea vaskülarizasyonu, geçirilmiş nakil öyküsü, herpes keratiti öyküsü, aktif göz yüzeyi hastalığı, geniş çaplı greft, eksentrik greft yerleşimi, glokom ve genç yaş sayılabilmektedir. Tedavide temel yaklaşım yüksek doz topikal kortikosteroidlerdir. Şiddetli olgularda periyoküler enjeksiyon, sistemik kortikosteroid ve siklosporin, takrolimus, mikofenolat mofetil gibi immünsüpresif ajanlar devreye alınmaktadır. Erken tanı ve tedavi rejeksiyonun geri döndürülebilirliği açısından belirleyicidir.
Greft Şeffaflığı Uzun Vadede Korunabilir mi?
Greft şeffaflığının uzun vadede korunması, kornea naklinin nihai başarısını belirleyen en önemli parametredir. Greft sağkalımı ile şeffaflığın devamlılığı farklı kavramlar olup birlikte değerlendirilmektedir. Penetran keratoplasti için ortalama beş yıllık greft sağkalımı literatürde yüzde yetmiş beş ile seksen beş arasında bildirilmektedir. On yıllık sağkalım ise yüzde altmış ile yetmiş bandına düşmektedir. Bu değerler endikasyona bağlı olarak büyük farklılıklar göstermekte; keratokonus gibi düşük risk endikasyonlarında on yıllık sağkalım yüzde doksana ulaşabilirken kimyasal yanık, herpes keratiti ve çoklu greft başarısızlığı gibi yüksek risk durumlarında oranlar belirgin biçimde düşmektedir. DALK sonrası endotel korunduğundan sağkalım daha uzundur ve immünolojik rejeksiyona bağlı greft kayıpları neredeyse yoktur. DSAEK için beş yıllık sağkalım yüzde seksen beş ile doksan beş, DMEK için yüzde doksan ile doksan beş civarında bildirilmektedir. Greft kaybı en sık immünolojik rejeksiyon, endotel hücre kaybı, sekonder glokom, göz yüzeyi hastalığı ve infeksiyon nedeniyle gelişmektedir. Endotel hücre kaybı doğal bir süreçtir ve kornea nakli sonrası ilk beş yılda hızlı, daha sonra yavaşlayarak devam etmektedir. Kritik endotel hücre yoğunluğunun altına düşüldüğünde greft ödemi ve büllöz dekompansasyon kaçınılmaz hale gelmektedir. Uzun vadeli şeffaflık için düzenli oftalmolojik takip, glokom kontrolü, kuru göz yönetimi, sütür yönetimi, topikal kortikosteroid idamesi ve hasta eğitimi kritik öneme sahiptir.
Ameliyat Sonrası Kortikosteroid Damla Kullanımı Ne Kadar Sürer?
Postoperatif kortikosteroid tedavisi, kornea nakli sonrası immünolojik rejeksiyonu önlemenin ve inflamatuar yanıtı baskılamanın temel yaklaşımıdır. Kortikosteroid seçimi, doz ve kullanım süresi cerrahi teknik, endikasyon, hasta risk profili ve yan etki toleransına göre bireyselleştirilmektedir. Genel bir yaklaşım olarak penetran keratoplasti sonrası ilk hafta prednizolon asetat yüzde bir veya deksametazon yüzde bir damla saat başı kullanılmakta, ardından haftalık olarak azaltılarak birinci ayın sonunda günde dört doza indirilmektedir. Üç ile altı ay boyunca günde iki ile dört doz sürdürülmekte, ardından günde bir doza inilerek en az bir yıl süreyle idame tedavisi verilmektedir. Yüksek risk olgularda kortikosteroid idamesi ömür boyu düşük dozda sürdürülebilmektedir. Endotelyal keratoplasti sonrası kortikosteroid protokolleri de benzer prensiplerle yürütülmekte, ancak flotasyon riski nedeniyle ilk günlerde yüzükoyun pozisyon ve postoperatif takip özel önem taşımaktadır. Uzun süreli kortikosteroid kullanımının yan etkileri arasında en önemlileri steroid indüklü glokom ve posterior subkapsüler katarakttır. Steroid duyarlı hastalarda göz içi basıncı yükselmeleri sık görülmekte ve glokom ilaçları veya cerrahi girişimler gerekebilmektedir. Bu nedenle her kontrol muayenesinde göz içi basınç ölçümü, gonyoskopi ve gerektiğinde görme alanı testleri yapılmaktadır. Kortikosteroid azaltılırken ya da kesilirken siklosporin yüzde bir, takrolimus veya lifitegrast gibi non-steroid immünmodülatör ajanlar tedaviye eklenebilmekte ve rejeksiyon profilaksisi steroid dozu düşürülerek sürdürülebilmektedir. Herpes keratiti öyküsü olan hastalarda ise oral asiklovir veya valasiklovir profilaksisi kortikosteroidle birlikte uzun süre verilmektedir.
Görme Keskinliği Kornea Naklinden Sonra Ne Zaman Netleşir?
Kornea nakli sonrası görme rehabilitasyonu, cerrahi tekniğe göre önemli farklılıklar göstermektedir. Penetran keratoplasti sonrası görme keskinliği genellikle yavaş ve dalgalı bir seyir izlemektedir. İlk üç ay ödem, epitelyal düzensizlik, sütür gerginliği ve endotel adaptasyonu nedeniyle görme oldukça düşük ve değişken olabilmektedir. Altıncı aydan itibaren belirgin iyileşme başlamakta, birinci yılın sonunda görme büyük ölçüde stabilize olmakla birlikte sütürler alındıktan sonra kornea konfigürasyonundaki değişiklikler nihai refraktif duruma en az on iki ile on sekiz ay sonra ulaşılmasına neden olmaktadır. Sonuç refraksiyon belirlendikten sonra gözlük veya kontakt lens uyumu ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine ulaşılmaktadır. Derin anterior lameller keratoplasti sonrası görme rehabilitasyonu penetran keratoplastiye benzer bir zaman çizelgesi izlemekle birlikte intraoperatif komplikasyon olmaması durumunda daha stabil bir seyir görülmektedir. Endotelyal keratoplastilerde ise görme rehabilitasyonu belirgin biçimde hızlıdır. DSAEK sonrası görme genellikle ilk üç ay içinde büyük ölçüde netleşmekte, altıncı ayda stabil hale gelmektedir. DMEK sonrası ise görme daha da hızlı iyileşmekte; birçok hasta ilk hafta içinde belirgin görme artışı bildirmekte ve üçüncü ayda çoğunlukla stabil görme keskinliği elde edilmektedir. Nihai görme keskinliğini belirleyen faktörler arasında preoperatif görme potansiyeli, greft şeffaflığı, postoperatif astigmatizma, endotel fonksiyonu, göz yüzeyi sağlığı, katarakt varlığı, arka segment patolojisi ve ambliyopi öyküsü sayılabilmektedir. Amblyopik gözlerde ya da makuler patolojisi bulunan hastalarda nakil sonrası görme kısıtlı kalabilmekte ve bu durum hastaya preoperatif olarak açık biçimde anlatılmalıdır.
Endotel Hücre Sayımı Neden Önemlidir ve Nasıl Takip Edilir?
Endotel hücreleri, korneanın arka yüzeyini kaplayan tek katmanlı, altıgen dizilimli, mitotik olarak inaktif hücrelerdir ve korneanın şeffaflığını sağlayan aktif pompa fonksiyonunu üstlenmektedir. Bu hücreler hasar görüp öldüğünde komşu hücrelerin genişleyerek defekti kapatması dışında rejenerasyon mümkün değildir. Sağlıklı bir yetişkinde endotel hücre yoğunluğu her milimetrekare için iki bin ile üç bin arasındadır. Bu yoğunluk yaşla birlikte doğal olarak yılda yüzde bire yakın oranda azalmakta ve genellikle beş yüz hücre değerinin altına düştüğünde kornea dekompansasyonu ve büllöz keratopati gelişmektedir. Kornea nakli sonrası endotel hücre kaybı doğal seyrinin çok üzerinde bir hızla ilerlemektedir. Penetran keratoplasti sonrası ilk yıl endotel hücre kaybı yüzde otuz ile kırk civarındadır. Beşinci yılın sonunda kayıp yüzde altmış-yetmişi bulmakta ve bu değer greft ömrünü doğrudan belirlemektedir. Endotelyal keratoplasti tekniklerinde de benzer bir hızlı ilk kayıp söz konusudur; DMEK sonrası bir yıllık endotel hücre kaybı yüzde otuz beş civarında iken, DSAEK sonrası da benzer değerlerde seyretmektedir. DALK'nin en büyük avantajı bu noktada belirginleşmektedir; endotel korunduğundan hücre kaybı doğal yaşlanma seyrinde ilerlemektedir. Endotel hücre yoğunluğu spekülar mikroskop veya konfokal mikroskop ile takip edilmektedir. Standart takip protokolünde postoperatif üçüncü ay, altıncı ay, birinci yıl ve ardından yıllık kontrollerde endotel sayımı yapılmakta; hücre yoğunluğunun yanı sıra hücre morfolojisi, altıgenlik oranı ve varyasyon katsayısı da değerlendirilmektedir. Pleomorfizm ve polimegatizm artışı endotel stresini göstermekte ve hücre kaybı hızlanmadan önce erken uyarı sağlamaktadır.
Başarısız Kornea Nakli Sonrası Yeniden Nakil (Regreft) Mümkün müdür?
Başarısız kornea nakli sonrası yeniden nakil, kornea cerrahisinin en zorlu klinik senaryolarından biridir ve regreft olarak adlandırılmaktadır. Regreft ihtiyacı greft kaybı nedeniyle ortaya çıkmakta olup rejeksiyon, endotel yetmezliği, sekonder glokom, göz yüzeyi hastalığı, infeksiyon ve travma başlıca sebeplerdir. Regreft öncesinde başarısızlık nedeninin dikkatle analiz edilmesi ve modifiye edilebilir risk faktörlerinin optimize edilmesi zorunludur. Kornea vaskülarizasyonu varsa argon lazer fotokoagülasyon, subkonjonktival bevacizumab, iyi kimlik atropini ve ihtiyaç halinde limbal transplantasyon gibi ek girişimler değerlendirilmektedir. Glokom kontrol altında değilse tüplü drenaj implantı veya siklofotokoagülasyon yerleştirilmesi öncelik kazanmaktadır. Göz yüzeyi hastalığı için puntal tıkacı, otolog serum damlası, amniyotik membran transplantasyonu ya da limbal kök hücre nakli gerekebilmektedir. Regreft için teknik seçimi orijinal cerrahiye kıyasla farklı olabilmektedir. Penetran keratoplasti başarısızlığı sonrası genellikle yine penetran keratoplasti tercih edilmekte; ancak yalnızca endotel yetmezliği söz konusuysa mevcut stroma korunarak endotelyal keratoplasti uygulanabilmektedir. Bu yaklaşım DMEK üzerine DMEK ya da PKP üzerine DSAEK olarak isimlendirilmektedir. Regreft sonrası greft sağkalımı ilk nakle kıyasla belirgin biçimde düşüktür ve rejeksiyon riski üç ile beş kat artmaktadır. Bu nedenle regreft sonrası immünsüpresif tedavi daha agresif planlanmakta, sistemik siklosporin, takrolimus veya mikofenolat mofetil eklenmesi düşünülebilmektedir. Multipl greft başarısızlığında keratoprotez seçeneği gündeme gelmektedir. Boston tip 1 keratoprotez, plastik optik silindir ve donör kornea kombinasyonundan oluşan sentetik bir korneal implanttır ve son yıllarda başarı oranları belirgin biçimde artmıştır. Keratoprotez sonrası retroprotetik membran, sterile vitritis ve endoftalmi gibi ciddi komplikasyonlar açısından yakın takip gerekmektedir. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları bölümü, kornea nakli, komplike kornea vakaları, regreft cerrahileri, endotelyal keratoplasti ve kompleks ön segment rekonstrüksiyonu konularında deneyimli ekibiyle her hastanın özel durumuna uygun tedavi yaklaşımını sunmaktadır.
