Kuru göz hastalığı, gözyaşı film tabakasının niceliksel veya niteliksel yetersizliği sonucu ortaya çıkan, oküler yüzeyde rahatsızlık, görsel bozukluk ve gözyaşı film instabilitesi ile karakterize kronik bir tablodur. Standart yaklaşımlar arasında suni gözyaşı damlaları, jel formulasyonlar, oküler merhemler, punktum tıkaçları, siklosporin ve steroid içerikli topikal ajanlar bulunmaktadır. Ancak orta ve ileri düzey olgularda, özellikle Sjögren sendromu, graft-versus-host hastalığı, nörotrofik keratopati, rekürren korneal erozyon ve persistan epitel defektleri gibi karmaşık klinik tablolarda konvansiyonel yaklaşımlar yetersiz kalabilmektedir. Bu noktada oküler yüzey biyolojisiyle yüksek uyum gösteren biyolojik bir formulasyon olan otolog serum göz damlası, oftalmoloji pratiğinde giderek daha fazla yer bulan bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Hastanın kendi kanından hazırlanan bu damla, gözyaşının biyokimyasal profiline oldukça yakın bir kompozisyon sunması nedeniyle klinik çalışmalarda dikkat çekici sonuçlar ortaya koymaktadır.
Otolog serum göz damlasının temel mantığı, insan gözyaşının içerdiği epitelyotrofik faktörlerin büyük bölümünün kan serumunda da bulunması gerçeğine dayanmaktadır. Doğal gözyaşı; epidermal büyüme faktörü, transforme edici büyüme faktörü beta, sinir büyüme faktörü, fibronektin, vitamin A, immünoglobulinler, lizozim, laktoferrin ve çeşitli sitokinler açısından zengin bir sıvıdır. Serum ise bu bileşenlerin çoğunu benzer veya daha yüksek konsantrasyonlarda barındırmaktadır. Bu nedenle serumdan elde edilen damla, korneal ve konjonktival epitel hücrelerinin proliferasyonunu, migrasyonunu ve farklılaşmasını destekleyici bir biyolojik matriks görevi görmektedir. Söz konusu biyolojik uyum, yapay preparatların taklit etmekte zorlandığı düzeyde bir fizyolojik yakınlık sunmakta ve oküler yüzey homeostazının yeniden kurulmasına katkı sağlamaktadır.
Otolog serum uygulaması, ilk olarak 1975 yılında oküler pemfigoid olgularında denenmiş, ilerleyen yıllarda ise Sjögren sendromu, kimyasal yanıklar, LASIK sonrası kuru göz, kontakt lens ile ilişkili yüzey bozuklukları ve nörotrofik keratopati başta olmak üzere geniş bir yelpazede klinik pratikte yer almaya başlamıştır. Günümüzde dünya genelinde birçok üniversite hastanesi ve göz merkezi, konvansiyonel yaklaşımlara yanıtsız orta-ağır kuru göz olgularında otolog serum protokollerini uygulama repertuvarına dahil etmektedir. Türkiye'de de üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında bu uygulama giderek yaygınlaşmakta, oftalmoloji uzmanları tarafından uygun endikasyonlarda düşünülen bir seçenek haline gelmektedir.
Otolog serum göz damlasının hazırlanması, titiz bir laboratuvar sürecini gerektirmektedir. Öncelikle hastadan steril koşullarda venöz kan alınmakta, alınan kan pıhtılaşması için oda sıcaklığında yaklaşık iki saat bekletilmektedir. Ardından örnek, belirli devir hızında ve süre boyunca santrifüj edilerek serum kısmı hücresel bileşenlerden ayrıştırılmaktadır. Elde edilen serum, oküler yüzeyle uyumlu olacak biçimde genellikle steril salin veya dengeli tuz çözeltisi ile seyreltilmektedir. Seyreltme oranı klinik tabloya göre değişmekle birlikte literatürde en sık yüzde yirmi ile yüzde elli arasında değişen konsantrasyonlar tercih edilmektedir. Nörotrofik keratopati gibi ileri düzey epitelyal hasar bulunan olgularda tam konsantrasyonda serum uygulamasının değerlendirildiği çalışmalar da mevcuttur. Hazırlık sürecinin her aşamasında kontaminasyon riskini en aza indirmek amacıyla laminar akış kabinleri ve standart aseptik teknikler kullanılmaktadır.
Hazırlanan preparat, tek kullanımlık şişelere veya çok dozlu koruyucu içermeyen ambalajlara aktarılmakta ve dondurularak saklanmaktadır. Genel uygulamada, kullanımda olan şişe buzdolabında iki ile yedi gün aralığında muhafaza edilmekte, kullanılmayan stok ise eksi yirmi derecenin altındaki dondurucularda üç ila altı ay süreyle güvenli biçimde saklanabilmektedir. Hastalara, damlaları taşımaları sırasında soğuk zincirin bozulmaması gerektiği, oda sıcaklığında uzun süre bekletilmiş preparatların kullanılmaması ve şişe ağzının oküler yüzeye temas ettirilmemesi konusunda ayrıntılı bilgi verilmektedir. Bu ayrıntılar, biyolojik preparatın etkinliğinin korunmasında belirleyici rol üstlenmektedir.
Otolog serum damlasının başlıca endikasyonları arasında ilk sırayı orta ve ağır kuru göz sendromu almaktadır. Özellikle Sjögren sendromu zemininde gelişen ağır aköz eksiklik olgularında, geleneksel suni gözyaşı ve siklosporin ile yeterli klinik yanıt alınamadığında biyolojik damla seçeneği gündeme gelmektedir. Sjögren sendromunda oküler yüzeyde hem gözyaşı üretiminin azalması hem de yüzey inflamasyonunun kronikleşmesi söz konusu olduğundan, serumun içerdiği anti-inflamatuvar bileşenler ve büyüme faktörleri epitel yenilenmesine katkı sunmaktadır. Sistemik otoimmün hastalıkların oküler tutulumlarında da benzer bir yaklaşım tercih edilmektedir.
Nörotrofik keratopati, otolog serumun en belirgin klinik yararını gösterdiği tablolardan biri olarak kabul edilmektedir. Herpetik keratitler, diyabetik nöropati, akustik nörinom sonrası trigeminal sinir hasarı veya oküler cerrahi sonrası gelişen sinir liflerine yönelik hasar durumlarında kornea, trofik desteği kaybederek persistan epitel defektleri, stromal incelmeler ve nadir olarak perforasyona kadar ilerleyebilen tablolar sergileyebilmektedir. Serumda bulunan sinir büyüme faktörü ve maddesi P benzeri nöropeptidler, kornea epitel hücrelerinin canlılığını destekleyerek yüzey bütünlüğünün korunmasına yardımcı olmaktadır. Bu nedenle nörotrofik keratopatide otolog serum, oftalmoloji pratiğinde önemli bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.
Kimyasal ve termal yanıklara bağlı gelişen oküler yüzey hasarlarında da bu uygulama sıkça gündeme gelmektedir. Alkali yanıkları özellikle kornea limbal kök hücrelerinde ciddi hasara yol açtığından, iyileşme süreci uzun ve komplikasyonlarla dolu bir seyir izleyebilmektedir. Otolog serumun içerdiği fibronektin ve büyüme faktörleri, hasarlı epitelin yeniden yapılanmasına katkı sunarken, oküler yüzey inflamasyonunun sınırlanmasında da destekleyici olabilmektedir. Benzer şekilde, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizis gibi ağır muköz membran patolojilerinin oküler tutulumlarında da biyolojik damlaların klinik faydası literatürde belirtilmektedir.
Refraktif cerrahi sonrası gelişen kuru göz tabloları da otolog serumun kullanım alanlarından birini oluşturmaktadır. LASIK ve SMILE gibi kornea temelli refraktif cerrahi işlemlerinde stromal sinir liflerinin kesilmesi, geçici veya kalıcı denervasyon tablosuna yol açabilmekte ve postoperatif dönemde belirgin kuruluk şikayetleri gözlemlenebilmektedir. Konvansiyonel suni gözyaşlarına yeterli yanıt vermeyen olgularda, bir süre için otolog serum protokolü tercih edilebilmektedir. Katarakt cerrahisi sonrası ısrarlı kuruluk yakınmalarında ve keratoplasti sonrası yüzey iyileşme sorunlarında da bu yaklaşım gündeme gelmektedir.
Kontakt lens ile ilişkili komplikasyonlar, rekürren korneal erozyon sendromu, epitelyal bazal membran distrofisi ve limbal kök hücre yetmezliği gibi klinik durumlarda da otolog serum kullanımı tanımlanmıştır. Rekürren erozyon sendromunda epitelin sabahları uyanma anında ani ayrılması yaşam kalitesini ciddi biçimde etkilemekte, geleneksel bandaj lens ve hipertonik damla protokolleri her olguda yeterli olamamaktadır. Bu tabloda biyolojik damla, epitelyal adezyonun güçlenmesine katkı sağlayan bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Graft-versus-host hastalığına bağlı kronik oküler tutulumda ise özellikle allojenik kemik iliği nakli sonrası gelişen ağır kuru göz olgularında, otolog serum uygulamasının belirtileri hafifletebildiği ve oküler yüzey stabilitesine katkı sunabildiği belirtilmektedir.
Uygulama sıklığı ve süresi, altta yatan tabloya, hastalığın şiddetine ve klinik yanıta göre kişiselleştirilmektedir. Genel olarak damla, ilk dönemde günde dört ila sekiz kez uygulanacak biçimde önerilmekte, ağır olgularda saatlik uygulama sıklıklarına kadar çıkılabilmektedir. Klinik yanıt alındıktan sonra doz kademeli olarak azaltılmakta ve idame protokolüne geçilmektedir. Tedavi süresi haftalarla sınırlı kalabildiği gibi, kronik otoimmün tabloya sahip hastalarda aylar hatta yıllar boyunca sürdürülen protokoller de bulunmaktadır. Sürecin yönetimi, göz hastalıkları uzmanı tarafından düzenli aralıklarla planlanan kontrollerle şekillenmektedir.
Klinik değerlendirmede Schirmer testi, gözyaşı kırılma zamanı, oküler yüzey boyanma skorları, oküler yüzey hastalığı indeksi ve konfokal mikroskopi bulguları takip parametreleri arasında yer almaktadır. Bu ölçütler, hem tedavi başlangıcında objektif bir baz oluşturmakta hem de biyolojik damla uygulamasının klinik seyrini nesnel biçimde izlemeye olanak tanımaktadır. Semptomatik iyileşme ile objektif bulgular arasında uyumsuzluk gözlemlenmesi durumunda hazırlık protokolü, seyreltme oranı veya uygulama sıklığı yeniden gözden geçirilmektedir.
Otolog serumun güvenlik profili genel olarak yüz güldürücü kabul edilmektedir. Hastanın kendi kanından hazırlanması nedeniyle alerjik reaksiyon veya immünolojik uyumsuzluk riski oldukça düşük düzeyde kalmaktadır. Bununla birlikte, hazırlık ve saklama koşullarına uyulmaması durumunda mikrobiyal kontaminasyon ve buna bağlı oküler yüzey enfeksiyonları söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle preparat yalnızca kan bankası ve transfüzyon merkezleri veya donanımlı hastane laboratuvarları tarafından, standart operasyon prosedürlerine uygun biçimde hazırlanmaktadır. Ayrıca ciddi sistemik enfeksiyonu bulunan, hepatit veya HIV pozitif hastaların otolog serum protokolüne alınıp alınmayacağı klinik değerlendirmeyle belirlenmekte, gerektiğinde alternatif biyolojik yaklaşımlar gündeme gelmektedir.
Nadir olarak bildirilen yan etkiler arasında geçici yanma hissi, hafif düzeyde kızarıklık ve nadiren immün kompleks birikimine bağlı yüzeyel infiltratlar yer almaktadır. Serum içeriğindeki bazı sitokinlerin, konsantrasyon yüksek tutulduğunda oküler yüzeyde hafif iritasyona yol açabildiği ileri sürülmektedir. Bu nedenle seyreltme oranının klinik tabloya göre bireyselleştirilmesi büyük önem taşımaktadır. Uygulama sırasında damla şişesinin göz kapağına veya kirpiklere temas ettirilmemesi, kullanıcı hijyenine özen gösterilmesi ve şişenin belirlenen kullanım süresi aşıldıktan sonra atılması gerekli önlemler arasında yer almaktadır.
Otolog serumun bazı olgularda tercih edilemediği ya da yetersiz kaldığı durumlar için allojenik serum, kordon kanı serumu ve trombositten zengin plazma gibi alternatif biyolojik preparatlar geliştirilmiştir. Kordon kanı serumu, büyüme faktörleri açısından erişkin serumuna kıyasla daha zengin bir profil sunması nedeniyle ağır oküler yüzey hastalıklarında öne çıkmaktadır. Trombositten zengin plazma ise kolay hazırlanabilir olması ve trombosit kaynaklı büyüme faktörleri açısından zenginliği ile dikkat çekmektedir. Klinik pratikte hangi biyolojik ürünün seçileceği; hastanın genel sağlık durumu, kan alım güçlüğü, klinik tablonun şiddeti ve merkezin altyapısı gibi etkenlere göre belirlenmektedir.
Hastaların uygulamayı doğru biçimde sürdürebilmesi için ayrıntılı bilgilendirme yapılmaktadır. Damla kullanmadan önce ellerin sabun ve su ile yıkanması, damlanın kullanımdan hemen önce buzdolabından çıkarılması, aşırı sıcak ortamlarda bekletilmemesi ve şişenin oküler yüzeye değdirilmemesi vurgulanmaktadır. Aynı anda birden fazla topikal ilaç kullanılıyorsa, damlalar arasında en az beş ila on dakika ara bırakılması gerektiği hatırlatılmaktadır. Kontakt lens kullanıcılarında damla uygulamasının lens takılmadan önce yapılması ve gerekiyorsa lens kullanım sürelerinin yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu tür pratik bilgilerin standart takip görüşmelerinde yenilenmesi, protokol uyumunu artıran unsurlar arasında bulunmaktadır.
Multidisipliner yaklaşım, otolog serum uygulanan hastaların yönetiminde belirgin bir yer tutmaktadır. Sjögren sendromu ve diğer otoimmün hastalıkların oküler bulguları sıklıkla romatoloji izlemini gerektirmekte, kimyasal yanık olgularında yoğun bakım, plastik cerrahi ve dermatoloji ile ortak yönetim gündeme gelmektedir. Onkolojik hastalarda özellikle kemik iliği nakli sonrası gelişen graft-versus-host hastalığında hematoloji uzmanlarıyla iş birliği içinde protokol düzenlenmektedir. Bu bütüncül yaklaşım, hem oküler yüzey sağlığının hem de sistemik hastalığın kontrol altına alınmasına katkı sunmaktadır.
Bilimsel literatürde otolog serum göz damlasına ilişkin birçok randomize kontrollü çalışma, meta-analiz ve olgu serisi yayımlanmıştır. Bu çalışmalarda hastaların semptom şiddetinde belirgin azalma, oküler yüzey boyanma skorlarında iyileşmeye katkı ve gözyaşı kırılma zamanında uzama gibi bulgular raporlanmaktadır. Bununla birlikte, hazırlık yöntemleri, seyreltme oranları ve uygulama sıklıkları arasındaki farklılıklar nedeniyle çalışmalar arasında karşılaştırma yapmak çoğu durumda kolay olmamaktadır. Bu durum, uluslararası oftalmoloji derneklerinin standart protokoller geliştirmeye yönelik çalışmalarını hızlandırmıştır. Konu üzerine yürütülen araştırmaların büyüyen hacmi, biyolojik damlaların oküler yüzey pratiğinde giderek daha yapılandırılmış bir yer edindiğini göstermektedir.
Kuru göz hastalığının kronik seyri göz önünde bulundurulduğunda, otolog serum göz damlasının yalnız başına bir çözüm olarak değil, kişiye özel oluşturulan çok bileşenli bir yaklaşımın parçası olarak değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Meibom bezi disfonksiyonunun eşlik ettiği olgularda sıcak kompres uygulamaları, kapak hijyeni, omega-3 yağ asidi desteği ve gerektiğinde bez tıkanıklığına yönelik cihaz temelli yaklaşımlar birlikte planlanmaktadır. Sistemik hastalığa bağlı tablolarda ise altta yatan patolojinin kontrolü öncelikli hedeflerden biri olarak öne çıkmaktadır. Böylece biyolojik damla, oküler yüzey iyileşmesine katkı sağlayan bir bileşen olarak bütüncül planın içinde yer almaktadır.
Sonuç olarak otolog serum göz damlası, orta ve ağır kuru göz olguları başta olmak üzere konvansiyonel yaklaşımlara yeterli yanıt vermeyen oküler yüzey hastalıklarında değerli bir seçenek olarak konumlanmaktadır. Hastanın kendi biyolojik materyalinden hazırlanması nedeniyle oküler yüzey ile yüksek uyumlu bir profil sunmakta, epitelyal iyileşmeye katkı sağlayan büyüme faktörleri ve nörotrofik bileşenler açısından zengin bir içerik taşımaktadır. Uygun endikasyon seçimi, standart hazırlık koşulları, doğru saklama pratikleri ve düzenli oftalmolojik izlem ile bu biyolojik damla, oküler yüzey sağlığının korunmasında önemli bir rol üstlenmektedir. Karmaşık ve dirençli kuru göz tablolarında uzman değerlendirmesiyle planlanan otolog serum protokolleri, hastaların yaşam kalitesine belirgin katkı sunma potansiyeline sahip bir klinik seçenek olarak öne çıkmaktadır.
