Konjenital kulak yokluğu, tıbbi adıyla mikrotia, dış kulak kepçesinin doğuştan gelişmemiş veya yetersiz gelişmiş olması durumudur ve yaklaşık her 6.000 ile 12.000 canlı doğumda bir görülmektedir. Bu doğumsal anomali, çoğunlukla tek taraflı olarak karşımıza çıkmakta, sağ kulakta sol kulağa oranla daha sık gözlenmekte ve erkek çocuklarda kız çocuklarına kıyasla iki kat fazla saptanmaktadır. Kulak kepçesinin embriyolojik gelişimi hamileliğin altıncı ile yirminci haftaları arasında birinci ve ikinci brankial arklardan tamamlandığı için bu dönemde yaşanan genetik, çevresel veya vasküler bozukluklar mikrotiya yol açabilmektedir. Rekonstrüktif cerrahi, sadece kozmetik değil, aynı zamanda çocuğun sosyal uyumunu, öz güvenini ve ruhsal gelişimini destekleyen çok yönlü bir tedavi disiplinidir. Koru Hastanesi Kulak Burun Boğaz kliniği, mikrotia rekonstrüksiyonu alanında hem otoplasti hem de plastik ve rekonstrüktif cerrahi ekiplerinin ortak katkısıyla, hastanın anatomik özelliklerine uygun çok aşamalı planlar hazırlayan ileri düzey bir merkezdir. Aşağıdaki bölümlerde mikrotianın derecelerinden başlayarak, cerrahi teknik seçimlerine, aşamalı rekonstrüksiyon sürecine, atrezi eşlik ettiğinde yapılan işitme cerrahisine ve okul dönemi çocuklarının sosyal yaşama dönüşüne kadar tüm ayrıntılar klinik derinlik ile ele alınmaktadır.
Mikrotia Nedir ve Doğuştan Kulak Kepçesi Gelişmemesi Hangi Derecelerde Görülür?
Mikrotia terimi Yunanca “microsÔÇØ yani küçük ve “otosÔÇØ yani kulak sözcüklerinin birleşiminden türetilmiştir ve dış kulak kepçesinin doğuştan küçük, deforme veya tamamen yok olduğu durumları kapsamaktadır. Klinik pratiğinde bu anomali Marx sınıflaması ile derecelendirilmekte ve tedavi planı da doğrudan bu derecelendirmeye göre şekillendirilmektedir. Marx sınıflaması cerrahi yaklaşımın belirlenmesinde en yaygın kullanılan sistem olsa da, günümüzde Nagata sınıflaması ve Weerda sınıflaması gibi daha ayrıntılı sistemler de kullanılmaktadır. Sınıflama, hem cerrahın hangi tekniği seçeceği hem de ailenin beklentilerinin gerçekçi biçimde şekillendirilmesi açısından temel bir rol oynamaktadır.
Marx I derece mikrotia, kulak kepçesinin tüm anatomik yapılarının mevcut olduğu ancak boyutunun normalden küçük kaldığı en hafif formdur. Bu vakalarda helix, antihelix, tragus ve lobül gibi kulağın karakteristik yapıları tanınabilir düzeydedir ve genellikle cerrahi girişim daha sınırlı bir rekonstrüksiyonla yeterli olmaktadır. Marx II derece, kulak kepçesinin belirgin biçimde küçük ve deforme olduğu, bazı anatomik yapıların kısmen tanınabildiği bir tablodur ve genellikle dış kulak yolunun daralması veya stenozu ile birliktedir. Marx III derece klinik pratikte en sık karşılaşılan ve klasik mikrotia olarak da bilinen formdur; kulak yerine yalnızca “fıstıkÔÇØ veya “sosisÔÇØ şekilli bir cilt-kıkırdak artığı bulunmakta ve dış kulak yolu tamamen kapalıdır. Marx IV derece ise anotia olarak da adlandırılan, kulak kepçesinin tamamen yok olduğu en ağır tablodur; bu durumda cerrahi rekonstrüksiyon için bölge dokuları tümüyle sıfırdan planlanmak zorundadır.
Mikrotia, izole bir anomali olarak karşımıza çıkabildiği gibi, kraniofasyal sendromların bir parçası olarak da görülebilmektedir. Goldenhar sendromu, Treacher Collins sendromu ve hemifasyal mikrosomi bu anomaliye eşlik edebilen sendromların başında gelmektedir. Bu nedenle mikrotia tespit edilen her çocuk, sadece kulak açısından değil, aynı zamanda maksillofasyal gelişim, işitme fonksiyonu, denge sistemi ve genel gelişim açısından bütüncül olarak değerlendirilmelidir. Erken dönemde yapılan ayrıntılı muayene ve genetik danışmanlık, ileride uygulanacak cerrahi tedavinin başarısını doğrudan etkileyen bir aşamadır.
Mikrotia Rekonstrüksiyonu İçin İdeal Yaş Aralığı Neden 8-10 Yaş Arasındadır?
Mikrotia rekonstrüksiyonu için ideal yaş aralığının belirlenmesi, hem çocuğun anatomik olgunluğu hem de psikososyal gelişimi göz önüne alınarak titizlikle yapılan bir karardır. Klasik yaklaşım 6-10 yaş arası bir zaman diliminde ameliyat planlamayı önermekteyse de, kaburga kıkırdağı temelli rekonstrüksiyon için 8-10 yaş dönemi altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu yaş penceresinin seçilmesinin birbiriyle iç içe geçmiş anatomik, biyomekanik ve gelişimsel gerekçeleri bulunmaktadır. Cerrahi planlama, sadece bir zaman aralığı değil, aynı zamanda büyüme eğrisinin ve kaburga kıkırdak matürasyonunun bireysel olarak takip edilmesini gerektirmektedir.
Anatomik açıdan, çocuğun sağlıklı olan karşı kulağı yedi yaşına kadar erişkin boyutunun yaklaşık yüzde 85’ine, on yaşında ise yüzde 90-95’ine ulaşmaktadır. Bu, cerrahın karşı kulağı örnek alarak simetrik bir rekonstrüksiyon yapmasını mümkün kılmakta ve büyüme farkından kaynaklanabilecek gelecekteki asimetrileri önemli ölçüde azaltmaktadır. Diğer yandan altıncı, yedinci ve sekizinci kaburgaların sinkondrozunda yer alan kıkırdak, sekiz yaşından önce sıklıkla yeterli hacim ve dayanıklılıkta değildir. Kulak iskeletinin oyularak şekillendirilmesi için hem yüzey alanı hem de kalınlığı yeterli, ancak aşırı kalsifiye olmayan bir kıkırdak dokusu gereklidir. Bu denge en iyi şekilde 8-10 yaş aralığında yakalanmaktadır.
Psikososyal boyutta ise okul çağındaki çocuklar sekiz yaş civarında kendi bedenlerine ilişkin farkındalık geliştirmeye başlamakta ve akranları tarafından fark edilen fiziksel farklılıklar özgüven kaybı, sosyal içine kapanma ve okul devamsızlığı gibi sorunlara yol açabilmektedir. Bu nedenle ideal cerrahi zamanlaması sadece kıkırdak kalitesinin değil, aynı zamanda çocuğun sosyal olgunluğunun, ameliyat sonrası bakıma uyumunun ve rehabilitasyon sürecine katılım isteğinin de değerlendirildiği bir kararı gerektirmektedir. Ergenlik öncesi tamamlanan rekonstrüksiyon, çocuğun ortaokul yaşamına daha kolay uyum sağlamasına destek olmakta; ergenlik sonrasına ertelenen vakalar ise pediatrik hastaya kıyasla daha fazla psikolojik destek ihtiyacı doğurmaktadır.
Kaburga Kıkırdağı ile Medpor İmplant Tekniği Arasındaki Farklar Nelerdir?
Mikrotia rekonstrüksiyonunda kulak iskeletinin oluşturulmasında iki temel yaklaşım bulunmaktadır: hastanın kendi kaburga kıkırdağının kullanıldığı otolog yöntemler ve poröz polietilen esaslı Medpor implantın kullanıldığı alloplastik yöntemler. Bu iki yaklaşım arasında estetik sonuçlar, doku uyumu, morbidite, dayanıklılık ve ideal cerrahi yaşı açısından belirgin farklar bulunmaktadır. Hangi yöntemin seçileceği kararı hem cerrahın deneyimine hem de hastanın anatomik ve gelişimsel özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir. Aile ile yapılan ayrıntılı danışma sürecinde her iki tekniğin uzun vadeli avantaj ve dezavantajları saydam biçimde paylaşılmalıdır.
Kaburga kıkırdağı ile yapılan rekonstrüksiyonda altıncı, yedinci ve sekizinci kaburgaların sinkondrozundan elde edilen kartilaj bloklar, mikroskop altında ve özel oyma bıçakları ile kulak iskeletine dönüştürülmektedir. Bu tekniğin en önemli üstünlüğü, kullanılan dokunun tümüyle otolog olmasıdır; enfeksiyon riski minimaldir, uzun vadede reddedilme veya migrasyon görülmez ve çocuğun büyümesi ile birlikte belirli ölçüde birlikte gelişim gösterebilmektedir. Ayrıca kaburga kıkırdak çerçevesi, uzun yıllar sonra dahi cildin altında sağlam ve palpe edilebilir bir kulak formu sağlamaktadır. Öte yandan kaburga bölgesinden greft alınması ek bir cerrahi alan, göğüs kafesinde ağrı ve nadir de olsa pnömotoraks riski doğurmakta, cerrahi süresi uzamaktadır.
Medpor implant ise yüksek yoğunluklu poröz polietilenden üretilmiş, mikroporları sayesinde konak dokusunun içeri doğru büyümesine olanak veren biyouyumlu bir malzemedir. Fabrika üretimi hazır kulak iskeleti şablonları mevcuttur ve cerrahi süresi kaburga tekniğine kıyasla yaklaşık üç ila dört saat daha kısadır. En önemli avantajı, ideal yaşın kaburga tekniğine kıyasla daha aşağı çekilebilmesi ve kaburga bölgesinde ek bir yara oluşmamasıdır. Ancak Medpor implantın en kritik dezavantajı ekspoze olma riskidir; cilt kalitesinin yetersiz kaldığı, travmaya maruz kalınan veya enfeksiyon geçirilen vakalarda implantın örtüsü hasar görebilmekte ve bu durum kısmi ya da total kaybe yol açabilmektedir. Bu nedenle Medpor implant, mutlaka temporoparyetal fasya flebi ve tam kalınlıklı deri grefti ile örtülmelidir.
Kulak Kepçesi Yeniden İnşası Kaç Aşamada ve Kaç Ayda Tamamlanır?
Kulak kepçesi rekonstrüksiyonu, tek seansta tamamlanabilen bir işlem değildir. Otolog kaburga kıkırdak yönteminde kabul gören yaklaşım, işlemin iki, üç veya dört aşamada yapılmasıdır. Klasik Brent tekniğinde dört ayrı seans planlanırken, Nagata modifikasyonunda bu sayı iki seansa indirilmektedir. Medpor tekniğinde ise iskelet, fasya ve deri örtüsü genellikle tek seansta konumlandırılmakta; sonraki dönemde yalnızca revizyon işlemleri gerekmektedir. Her aşamanın kendine özgü hedefleri, iyileşme süreleri ve dikkat edilmesi gereken bakım kuralları bulunmaktadır.
Brent tekniğinin ilk aşamasında kaburga kıkırdak greftleri alınarak kulak iskeleti oyulmakta ve cilt cebine yerleştirilmektedir. Bu aşama en uzun süren ve en fazla teknik hassasiyet gerektiren adımdır; genellikle altı ile sekiz saat sürmektedir. Aşamalar arasında minimum üç ila altı ay beklenmekte, çünkü dokuların iyileşmesi, ödemin çözülmesi ve yeni iskeletin cilt altında oturması gerekmektedir. İkinci aşamada lobül transpozisyonu yapılmakta; mevcut vestigial lobül döndürülerek yeni iskeletin lobül bölgesine bağlanmaktadır. Üçüncü aşamada kulağın başdan ayrılması yani elevasyonu gerçekleştirilmekte ve retroauriküler sulkus derinleştirilmektedir. Dördüncü ve son aşamada ise tragus rekonstrüksiyonu ve konka kavum derinleştirmesi tamamlanmaktadır.
Nagata iki aşamalı tekniğinde ise ilk seansta hem iskelet oyulup yerleştirilmekte hem de lobül transpozisyonu aynı anda yapılmakta; bu sayede seans sayısı azaltılmaktadır. İkinci ve son seansta ise elevasyon, temporoparyetal fasya flebi ile örtme ve tragus rekonstrüksiyonu tek seansta tamamlanmaktadır. Nagata tekniğinde iki aşama arasında en az altı ay bekleme süresi bulunmakta ve toplam rekonstrüksiyon süresi ortalama on iki ile on sekiz ay arasında değişmektedir. Brent tekniğinde ise toplam süre iki yıla kadar uzayabilmektedir. Hangi teknik seçilirse seçilsin, çocuğun düzenli poliklinik kontrolüne gelmesi ve önerilen bakım kurallarına uyması, uzun vadeli başarı için belirleyicidir.
Nagata ve Brent Teknikleri Arasında Cerrahi Yaklaşım Farkı Nasıldır?
Mikrotia rekonstrüksiyonunda otolog kaburga kıkırdağı ile yapılan cerrahi yaklaşımların iki büyük ekolü Brent ve Nagata teknikleridir. Amerikalı plastik cerrah Burt Brent tarafından 1970’lerin sonunda geliştirilen Brent tekniği, uluslararası literatüre uzun süreli takip sonuçları ile giren ilk sistematik yaklaşımdır. Japon cerrah Satoru Nagata ise 1990’ların başında Brent tekniğini modifiye ederek daha az sayıda ancak daha kapsamlı seanslarda tamamlanabilen bir protokol geliştirmiştir. Bu iki teknik arasındaki farklar hem seans sayısı hem de her seansta yapılan işlem kombinasyonu açısından belirgindir.
Brent tekniğinde işlemler kademeli ve ayrıntılı biçimde bölünmüştür. İlk seansta yalnızca iskelet yerleştirilmekte, sonraki seanslarda lobül transpozisyonu, elevasyon ve tragus rekonstrüksiyonu ayrı ayrı yapılmaktadır. Bu bölünmüş yaklaşım, her adımda dokuların iyileşmesine yeterli süre tanımakta ve tek seansta doku yükünün fazla artmasını engellemektedir. Brent tekniği, özellikle cilt kalitesi zayıf, öncesinde skar dokusu olan veya sendromik vakalarda düşük komplikasyon oranı ile öne çıkmaktadır. Ayrıca lobül transpozisyonu ikinci aşamaya bırakıldığı için ilk iskeletin cilt altında oturma süresi uzamaktadır.
Nagata tekniğinde ise iskelet oyma daha karmaşık ve üç boyutlu bir yapıya sahiptir; helix, antihelix, tragus ve antitragus bloklar ayrı ayrı hazırlanıp tel dikişlerle birleştirilmektedir. Bu sayede tek seansta hem iskelet hem de lobül transpozisyonu tamamlanabilmektedir. Nagata tekniğinin ikinci ve son seansında ise temporoparyetal fasya flebi ile tam kalınlıklı deri grefti kullanılarak elevasyon aynı seansta yapılmakta ve retroauriküler bölge tamamen kaplanmaktadır. Nagata tekniğinin avantajı, toplam iyileşme süresinin daha kısa olması ve estetik sonuçların üç boyutlu derinlik açısından daha üstün olmasıdır. Ancak bu teknik cerrahdan çok daha yüksek deneyim ve mikrocerrahi becerisi talep etmektedir.
Kaburga Kıkırdağının Şekillendirilerek Kulak İskeleti Nasıl Oluşturulur?
Otolog rekonstrüksiyonun kalbi, kaburga kıkırdağının milimetrik hassasiyetle işlenerek üç boyutlu bir kulak iskeletine dönüştürüldüğü aşamadır. Bu süreç, cerrahın estetik anatomi bilgisinin yanında oymacılık becerisini de gerektirmektedir. Kulak iskeleti tek parça değil, birden fazla parçanın bir araya getirilmesiyle oluşturulmaktadır. Karşı kulağın kalıbı alınarak röntgen filmi üzerinde ayrıntılı bir şablon çıkarılmakta ve bu şablon operasyon boyunca cerrahın rehberi olmaktadır. İskelet oyulurken yalnızca formun değil, dokunun elastikiyet ve dayanıklılığının da korunması gerekmektedir.
Genellikle altıncı, yedinci ve sekizinci kaburgaların birleşim bölgesindeki sinkondrozdan elde edilen büyük kartilaj bloğu, iskeletin ana gövdesi olan taban plağı olarak kullanılmaktadır. Bu plaka üzerinde helix rim, antihelix kompleksi, tragus ve antitragus için ayrı ayrı hazırlanan kartilaj parçaları paslanmaz çelik dikişler veya polidiaksonon tel ile birleştirilmektedir. Helix rim için genellikle sekizinci veya dokuzuncu kaburganın uzun ve narin kısımı tercih edilmekte, tel-dikişlerle rim boyunca sarılarak üç boyutlu kıvrım oluşturulmaktadır. Antihelix ise iki ayrı kartilaj parçasının Y şeklinde birleştirilmesi ile oluşturulmakta, bu sayede karakteristik derinlik ve gölge etkisi sağlanmaktadır.
Şekillendirme sırasında kartilajın yüzeyinde milimetrik oluklar açılmakta, dış yüzeyler yumuşatılmakta ve tel dikişler kartilajın içine gizlenerek cildin altında palpe edilmeyecek biçimde konumlandırılmaktadır. İskelet tamamlandıktan sonra karşı kulağın şablonu ile yeniden karşılaştırılmakta ve gerekli düzeltmeler yapılmaktadır. Ardından cilt cebi hazırlanmakta ve iskelet vakum drenaj eşliğinde bu cebe yerleştirilmektedir. Vakum drenaj, iyileşme sürecinde cildin oyulmuş iskelet konturlarına tam olarak yapışmasını sağlamakta ve estetik derinliği belirginleştirmektedir. Bu süreç oyma bıçakları, elektrik keskisi olmayan cerrahi setler ve büyütmeli gözlükler eşliğinde yapılmaktadır.
Mikrotia ile Birlikte Atrezi Varsa İşitme Cerrahisi Aynı Seansta Yapılır mı?
Mikrotia vakalarının önemli bir bölümüne aural atrezi yani dış kulak yolunun doğuştan kapalı olması eşlik etmektedir. Bu tablo tek taraflı vakalarda yaklaşık yüzde 70-90, çift taraflı vakalarda ise yaklaşık yüzde 90 oranında görülmektedir. Aural atrezi, kulak zarı, kemikçikler, timpanik boşluk ve fasial sinir anatomisini etkileyen kompleks bir durumdur ve işitme kaybının derecesi genellikle 50-70 dB arasında iletim tipi bir kayıp olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle mikrotia hastalarında estetik rekonstrüksiyonun yanı sıra işitme rehabilitasyonu da eş zamanlı planlanması gereken bir başlıktır.
Aural atrezi cerrahisi, kanaloplasti olarak da bilinen bir işlemdir ve yeni bir dış kulak yolunun kemik dokusu içinde açılmasını, timpanik membran neoformasyonunu ve kemikçik zincirinin rekonstrüksiyonunu içermektedir. Ancak günümüzde büyük merkezlerin kabul ettiği yaklaşım, aural atrezi cerrahisinin mikrotia rekonstrüksiyonu ile aynı seansta yapılmamasıdır. Bunun temel sebebi, kanaloplasti sırasında bölge dokularının önemli ölçüde travmatize olmasıdır. Vasküler dolaşımı bozulmuş cilt üzerine yerleştirilen kartilaj iskelet, iskemik hasara ve ekspoze olmaya çok daha yatkındır. Bu nedenle ideal yaklaşım, önce estetik rekonstrüksiyonun tamamlanması ve ardından belirli bir bekleme süresinin sonunda kanaloplasti yapılmasıdır.
Ayrıca her mikrotia hastası kanaloplastiye uygun aday değildir. Jahrsdoerfer skorlama sistemi bu değerlendirmede altın standarttır; on üzerinden puanlanan bu sistemde stapes varlığı, oval pencere açıklığı, orta kulak hacmi, fasial sinir seyri, tegmen tympani, dış kulak görünümü ve iç kulak anatomisi ayrı ayrı puanlanmaktadır. Yedi ve üzeri skor alan hastalarda kanaloplasti sonrası anlamlı işitme kazanımı elde edilme olasılığı yüksektir; bu skorun altındaki vakalarda ise Bone Anchored Hearing Aid yani BAHA gibi kemik ileti işitme cihazları çok daha güvenli ve etkili bir alternatiftir. BAHA sistemi, kafatası kemiğine osseointegre bir implant ile bağlanmakta ve iç kulağa doğrudan kemik yoluyla ses iletmektedir; kanaloplastiye kıyasla komplikasyon oranı belirgin biçimde düşüktür.
Rekonstrüksiyon Sonrası Yeni Kulak Kepçesi Büyümeye Devam Eder mi?
Aileler tarafından en sık sorulan sorulardan biri, yerleştirilen yeni kulağın çocuğun büyümesi ile birlikte gelişip gelişmeyeceğidir. Bu sorunun yanıtı hem kullanılan cerrahi malzemeye hem de hastanın yaşına göre değişmektedir. Kaburga kıkırdağı ile yapılan otolog rekonstrüksiyonlarda kartilaj dokusunun sınırlı da olsa canlılık göstermeye devam ettiği ve büyüme potansiyeli koruduğu bilinmektedir. Ancak bu büyüme, karşı sağlıklı kulakla birebir orantılı değildir ve zaman içinde belirli ölçüde asimetri gelişebilmektedir.
Literatürde yapılan uzun süreli takip çalışmalarında, sekiz yaşında rekonstrüksiyona alınan çocuklarda erişkin yaşta yeni kulağın karşı kulağa oranla ortalama yüzde 2-6 daha küçük kaldığı bildirilmiştir. Bu fark klinik olarak genellikle fark edilebilir düzeyde değildir ve çoğunlukla ek revizyon gerektirmemektedir. Karşı kulağın yedi yaşında zaten yüzde 85 boyutuna ulaşması nedeniyle bu yaş sonrası yapılan rekonstrüksiyonlarda büyüme farkı öngörülebilir sınırlar içinde kalmaktadır. Bununla birlikte hastanın 15-16 yaşına kadar düzenli poliklinik takibi ile boyut simetrisi ve konum değişiklikleri açısından izlenmesi önerilmektedir.
Medpor implant ile yapılan rekonstrüksiyonlarda ise implant boyutu sabittir ve çocuk büyüdükçe bu implant kendiliğinden genişlemez. Bu nedenle Medpor implant kullanılan vakalarda, erişkin dönemde boyut asimetrisi daha belirgin ortaya çıkabilmektedir. Fabrika üretimi implantlar farklı boyutlarda mevcut olduğu için, cerrah büyüme potansiyelini de göz önüne alarak biraz daha büyük boyutta bir implant tercih edebilmektedir. Buna karşın Medpor implantın diğer avantajı, yerleştirildiği ilk günden itibaren nihai formunda olması ve şekil değişikliği göstermemesidir. Aile ile yapılan preoperatif görüşmede, hangi teknik seçilirse seçilsin ergenlik döneminde küçük asimetrilerin gelişebileceği ve bunların gerekirse minör revizyonlarla giderilebileceği açıkça paylaşılmalıdır.
İkinci Aşamada Kulağın Başdan Ayrılması (Elevasyon) Nasıl Yapılır?
Rekonstrüksiyonun estetik başarısını belirleyen en kritik aşamalardan biri, yeni kulağın başdan ayrılması yani elevasyon aşamasıdır. Bu adım öncesinde kulak iskeleti başa yaslanmış konumda cilt cebinin içinde iyileşmiş durumdadır ve yüzeyel olarak formu belirgin görünse de kulak arkası oluğu yani retroauriküler sulkus henüz oluşmamıştır. Elevasyon aşaması, kulağın üç boyutlu formuna kavuşması ve karşı kulakla simetrik protraksiyon açısı yakalaması açısından belirleyicidir. Bu aşama ilk aşamadan en az altı ay sonra yapılmakta ve genellikle üç ile dört saat sürmektedir.
Cerrahi teknikte kulak arkasındaki cilt yeni iskeletin arkasına doğru kesilerek kulak başdan yavaşça ayrılmaktadır. Yeni oluşturulan bu boşluğa yani retroauriküler sulkusa yeterli derinlik ve stabilite kazandırılması gerekmektedir. Bunun için farklı yaklaşımlar mevcuttur. Brent tekniğinde bu bölgeye ek bir kaburga kartilaj destek grefti yerleştirilmekte ve tam kalınlıklı deri grefti ile örtülmektedir. Nagata tekniğinde ise temporoparyetal fasya flebi, yeni iskeletin arka yüzü ve kulak arkasındaki taze yara alanı üzerine döndürülmekte, ardından tam kalınlıklı deri grefti ile kaplanmaktadır. Temporoparyetal fasya flebi zengin damarlanması sayesinde greftin sağkalımını belirgin biçimde artırmaktadır.
Tam kalınlıklı deri grefti genellikle inguinal bölgeden yani kasık kıvrımından alınmakta, saçlı bölgeye göre daha ince ve estetik olarak daha uygun bir sonuç sağlamaktadır. Bazı vakalarda ise saçlı deri arkasındaki bölgeden veya karşı retroauriküler alandan greft alınabilmektedir. Elevasyon sonrasında uygun sulkus açısının korunması için özel silikon veya poliüretan konformerler kulak arkasına yerleştirilmekte ve birkaç hafta boyunca kullanılmaktadır. Bu konformerler, cilt greftinin sulkus derinliğini kaybetmesini önlemekte ve kulağın doğal protraksiyon açısında sabitlenmesini sağlamaktadır.
Kaburga Bölgesinde Alınan Kıkırdak Göğüs Kafesi Deformitesine Yol Açar mı?
Otolog kaburga kıkırdak rekonstrüksiyonunun en fazla endişe uyandıran yönlerinden biri, göğüs kafesinden yaklaşık üç kaburga kıkırdağı alınmasının uzun vadeli etkileridir. Aileler ve büyük çocuklar sıklıkla göğüs kafesinde deformite, nefes almada zorluk veya spor performansında düşüş gibi olası sonuçlar hakkında ayrıntılı bilgi talep etmektedir. Bu konuda yayınlanan uzun süreli takip çalışmaları, uygulanan tekniğin ve alınan kartilaj miktarının doğru planlanması durumunda ciddi kalıcı deformite riskinin oldukça düşük olduğunu göstermektedir.
Cerrahi teknikte kaburga kartilajı alınırken, kıkırdak-kemik geçişinin korunmasına özen gösterilmektedir. Alınan kartilaj bloğunun tamamı çıkarılmamakta, iç yüzey perikondriumu mümkün olduğunca yerinde bırakılmaktadır. Bu koruyucu yaklaşım, kartilajın kısmi rejenerasyonuna imkan tanımakta ve göğüs duvarında büyük bir boşluk oluşmasını engellemektedir. Bazı cerrahlar ek olarak absorbable mesh veya ince kartilaj yongaları ile bu bölgeyi desteklemektedir. Ameliyat sonrası dönemde göğüs duvarına lokal masaj, torakal solunum egzersizleri ve fizyoterapi uygulaması, göğüs kafesinin normal biyomekanik davranışına dönmesini kolaylaştırmaktadır.
Bununla birlikte, sekiz yaşından önce yapılan kaburga alımlarında yani kartilaj matürasyonunun yeterli olmadığı vakalarda hafif göğüs duvarı çöküklüğü, pektus benzeri deformite veya asimetri gelişme riski daha yüksektir. Bu risk, sekiz yaş sonrası cerrahi yapılan vakalarda anlamlı biçimde düşmektedir. Uzun vadeli çalışmalarda erişkin yaşa ulaşan hastaların büyük çoğunluğunda, kaburga bölgesindeki insizyon skarı dışında belirgin bir deformite bildirilmemiştir. Nadir olarak pnömotoraks, plevral yaralanma veya postoperatif atelektazi gibi akut komplikasyonlar görülebilmekte, ancak deneyimli merkezlerde bu risk yüzde bir düzeyinin altında kalmaktadır. Aile ile yapılan bilgilendirme, hem risklerin hem de bunlara karşı alınan önlemlerin ayrıntılı biçimde paylaşılmasını içermelidir.
Medpor İmplantın Ekspoze Olma Riski Kaburga Kıkırdağına Kıyasla Nasıldır?
Medpor yani yüksek yoğunluklu poröz polietilen implantın en fazla tartışılan yönü, ekspoze olma yani cilt bütünlüğünün bozularak implantın dışarı çıkma riskidir. Kaburga kıkırdak rekonstrüksiyonunda otolog dokunun canlı olması ve konak dokusuyla kaynaşması sayesinde ekspozür riski oldukça düşüktür. Buna karşın alloplastik bir malzeme olan Medpor implantın uzun vadeli takibinde bu risk kaburga tekniğine göre belirgin biçimde yüksektir. Literatürde ekspoze olma oranları, cerrahın deneyimine ve örtme tekniğine göre yüzde 5 ile yüzde 15 arasında değişmektedir.
Medpor implantın ekspoze olma riskini artıran temel faktörler; ince cilt örtüsü, yetersiz vasküler perfüzyon, travma, enfeksiyon ve implant üzerindeki yüksek gerilim olarak sıralanmaktadır. Bu riski minimize etmek için altın standart yaklaşım, implantın mutlaka temporoparyetal fasya flebi ile örtülmesi ve üzerine tam kalınlıklı deri grefti uygulanmasıdır. Temporoparyetal fasya, süperfisyel temporal arter aksisinden beslenen zengin damarlanmaya sahip bir flep olduğu için implanta gerekli vasküler desteği sağlamaktadır. Ayrıca implantın sivri veya keskin köşelerinin bulunmaması, konak dokusuna baskı yapmaması için özenli bir konturlamaya ihtiyaç bulunmaktadır.
Ekspoze olma vakalarında müdahale erken dönemde yapılmalıdır. Küçük alanda ekspozür varsa lokal doku flepleri veya yeni bir cilt grefti ile örtülebilmektedir. Ancak enfeksiyon eklendiyse veya ekspozür geniş bir alanı kapsıyorsa implantın çıkarılması ve rekonstrüksiyonun otolog kartilaj ile yeniden yapılması gerekmektedir. Bu nedenle Medpor implant tercih edilen vakalarda, aile ve çocuğa uzun vadeli travma korunmasının önemi vurgulanmalıdır. Kulak bölgesine gelebilecek darbelerin, sivri saç toplarının, dar başlıkların ve ağır kulaklıkların uzun süreli kullanımının riskleri artırdığı hatırlatılmalıdır. Karşılaştırmalı çalışmalarda uzun dönem tatmin oranı kaburga kıkırdak yönteminde daha yüksek bulunmaktadır; ancak Medpor tekniği daha erken yaşta cerrahiye olanak tanıması ve göğüs kafesinde ek yara oluşturmaması nedeniyle seçilmiş vakalarda değerli bir alternatif olmaya devam etmektedir.
Tragus ve Konka Bölgesi Rekonstrüksiyonun Hangi Aşamasında Şekillendirilir?
Kulak kepçesinin estetik derinliği ve doğal görünümü, tragus ve konka bölgesinin ayrıntılı biçimde şekillendirilmesine bağlıdır. Tragus, dış kulak yolunun girişinde yer alan küçük ancak karakteristik bir kartilaj çıkıntısıdır ve gölge etkisi ile kulağın üç boyutlu algısına önemli katkı sağlamaktadır. Konka ise kulak kepçesinin merkezindeki büyük çukurluktur ve dış kulak yolu ile birleşim bölgesinde doğal bir derinlik sağlamaktadır. Bu iki yapının rekonstrüksiyonu, cerrahi planlamada özel bir aşama olarak ele alınmaktadır.
Brent tekniğinde tragus rekonstrüksiyonu, dört seanslı programın son aşamasında yapılmaktadır. Bu aşamada karşı kulak konka kartilajından veya kalan kaburga kartilajından küçük bir parça hazırlanmakta ve tragus bölgesine yerleştirilmektedir. Karşı konkadan alınan kartilaj, hem doku uyumu hem de anatomik benzerlik açısından ideal bir donör olarak kabul edilmektedir. Bu adımda ayrıca konka bölgesindeki derinlik artırılmakta ve dış kulak yolu girişini taklit eden bir çukurluk oluşturulmaktadır. Bazı vakalarda konka derinliğinin artırılması için kartilaj greftinin arkasına destek dikişleri konulmaktadır.
Nagata tekniğinde ise tragus şekillendirmesi, iki aşamalı planın ikinci ve son seansında elevasyon ile aynı seansta yapılmaktadır. Bu daha çok işlem gerektiren bir seans olduğu için hem iskelet kaplama hem de tragus rekonstrüksiyonu tek operasyonda tamamlanmaktadır. Konka bölgesinde ise yeni oluşturulan derinliğin uzun vadede kaybolmaması için silikon konformerler veya kulak kalıpları birkaç ay boyunca kullanılmaktadır. Konka ve tragusun iyi şekillenmesi, çocuğun ileride kulaklık takması, kulağa dokunuşta doğal his alması ve kişisel bakım işlemlerinin kolaylaşması açısından önem taşımaktadır. Estetik olarak da bu iki yapının doğal olmadığı durumlarda kulak yapay bir görünüm kazanabilmekte, aile ve çocuk tatmin oranı düşebilmektedir.
Ameliyat Sonrası Çocuğun Okul ve Sosyal Yaşama Dönüş Süresi Ne Kadardır?
Mikrotia cerrahisi geçiren çocukların okul ve sosyal yaşama ne zaman dönebileceği, aileler için en önemli günlük yaşam sorularından biridir. Bu süre hem cerrahi aşamanın türüne hem de çocuğun genel iyileşme sürecine göre değişmektedir. Kaburga kıkırdak alımını içeren ilk aşama en yorucu operasyondur ve iyileşme süresi diğer aşamalara kıyasla daha uzun sürmektedir. Genel prensip olarak çocuğun okula, ağır fiziksel aktivite içermeyen görevlerle sınırlı biçimde iki hafta içinde dönmesi mümkündür; ancak beden eğitimi, yüzme ve temaslı sporlar için altı ile sekiz haftalık bir bekleme süresi önerilmektedir.
Ameliyat sonrası ilk üç ile beş gün, çocuk hastanede yakın gözlem altında tutulmakta; kaburga bölgesindeki ağrı için ağrı kontrolü sağlanmakta ve antibiyotik profilaksisi uygulanmaktadır. Kulak arkasında vakum drenaj sistemi ilk üç ile beş gün boyunca çalışmakta ve iskeletin cilt konturuna tam olarak yapışması sağlanmaktadır. Yaklaşık on gün sonra kulak koruyucu bandaj çıkarılmakta ancak çocuğun uyku sırasında kulağın üzerine yatmaması için özel yastıklar veya bantlar önerilmektedir. Bu süre içinde çocuk günlük aktivitelerine kademeli olarak dönmekte, saç yıkama, ders çalışma ve okul devamlılığı sağlanabilmektedir.
Sosyal yaşama dönüş konusunda psikolojik hazırlık cerrahi hazırlık kadar önemlidir. Ameliyat öncesi görüşmelerde çocuk ve aile, cerrahi sürecin fotoğraflarla açıklandığı, iyileşme sürecinin gerçekçi biçimde anlatıldığı bir psikoterapi desteği alabilmektedir. Okulda öğretmen ve arkadaşlara nasıl açıklama yapılabileceği, kulağın üzerine gelmeyecek kıyafet ve saç modellerinin nasıl tercih edileceği, ilk günlerde yaşanabilecek utangaçlığa nasıl yaklaşılacağı gibi konular önceden konuşulmaktadır. Elevasyon ve tragus şekillendirmesi gibi daha kısa süren sonraki aşamalarda okula dönüş süresi bir haftaya kadar inebilmektedir. Ancak spor aktiviteleri, özellikle top oyunları, güreş, judo ve karate gibi kulak bölgesine travma riski taşıyan sporlar için altı aylık bir kısıtlama önerilmektedir.
Tek Taraflı ve Çift Taraflı Mikrotia Vakalarında Cerrahi Planlama Nasıl Değişir?
Mikrotia vakalarının yaklaşık yüzde 80’i tek taraflı, kalan yüzde 20’si ise çift taraflıdır. Bu iki grup arasında hem estetik hem de fonksiyonel açıdan cerrahi planlama farklılıkları bulunmaktadır. Tek taraflı vakalarda cerrahın önündeki en büyük avantaj, karşı sağlam kulağın simetri referansı olarak kullanılabilmesidir. Karşı kulağın büyüklüğü, açısı, protraksiyon konumu ve saç çizgisine olan mesafesi film üzerinde kalıplanarak yeni iskeletin ölçüleri belirlenmektedir. Bu vakalarda estetik sonuç genellikle daha öngörülebilir ve tatmin edicidir.
Çift taraflı vakalarda ise böyle bir referans mevcut değildir ve cerrah standart antropometrik ölçülere, hastanın yüz oranlarına ve baş büyüklüğüne göre bir plan çıkarmaktadır. Bu vakalarda kulak konumu belirlenirken yüz orta hattı, göz köşesi, ağız köşesi ve saç çizgisi referans olarak kullanılmakta; kulakların birbirine simetrik yerleşimi hassas biçimde işaretlenmektedir. Ayrıca çift taraflı vakalarda genellikle bilateral aural atrezi de eşlik ettiği için işitme rehabilitasyonu çok daha erken yaşta ve çok daha önemli bir öncelik olarak öne çıkmaktadır. Bu vakalarda konvansiyonel işitme cihazlarının veya BAHA sisteminin altıncı aya kadar başlanması, dil gelişiminin desteklenmesi açısından hayati önem taşımaktadır.
Cerrahi planlama açısından çift taraflı vakalarda genellikle bir yıl aralıklı iki ayrı rekonstrüksiyon protokolü uygulanmakta; her iki kulak aynı seansta yapılmamaktadır. Bunun nedeni hem kaburga kartilaj miktarının yeterli olmayabilmesi hem de iyileşme sırasında çocuğun kulaklarının her ikisine birden bası uygulanmaması gerekliliğidir. Aile ile yapılan görüşmede, çift taraflı vakalarda toplam tedavi süresinin iki katına çıkabileceği ve psikososyal hazırlığın çok daha kapsamlı olması gerektiği açıklanmaktadır. Genetik danışmanlık, gelecek nesillere geçiş olasılıkları ve olası eşlik eden sendromik durumların taraması bu vakalarda özellikle daha ayrıntılı yapılmaktadır. Çift taraflı vakalarda estetik başarı, tek taraflılara kıyasla daha az öngörülebilir olmakla birlikte hasta memnuniyeti genellikle en az onun kadar yüksektir çünkü çocuk ilk kez tanınabilir kulak formuna kavuşmaktadır.
Koru Hastanesi Kulak Burun Boğaz kliniği, mikrotia rekonstrüksiyonu alanında plastik ve rekonstrüktif cerrahi ile kulak burun boğaz uzmanlarının ortak protokoller ile çalıştığı, çocuk hastanın hem estetik hem işitsel hem de psikososyal ihtiyaçlarını bütüncül bir yaklaşım ile ele alan bir merkezdir. Marx derecelendirmesinin ayrıntılı biçimde yapılması, ideal cerrahi yaşın belirlenmesi, Brent veya Nagata teknikleri arasında hastaya uygun protokolün seçilmesi, Medpor implant alternatifinin değerlendirilmesi, aural atrezinin Jahrsdoerfer skoru ile puanlanması ve gerektiğinde BAHA sisteminin devreye alınması gibi tüm kritik kararlar multidisipliner bir konsey ile alınmaktadır. Rekonstrüksiyon süreci sadece cerrahi bir sekans değil, çocuğun okul ve sosyal yaşamına da eş zamanlı hazırlandığı, aileye rehberlik edildiği kapsamlı bir bakım yolculuğudur. Bu yolculuk boyunca psikolojik destek, konuşma ve dil terapisi, odyolojik takip ve fiziksel rehabilitasyon eş güdüm içinde yürütülmektedir.
Bu içerikte paylaşılan bilgiler, mikrotia rekonstrüksiyonu hakkında genel bir farkındalık sağlamak amacıyla hazırlanmış olup hiçbir şekilde bireysel tıbbi değerlendirmenin, yüz yüze muayenenin veya hekim önerisinin yerini tutmaz. Her çocuğun anatomik yapısı, mikrotia derecesi, eşlik eden sendromik durumlar, kaburga kıkırdak kalitesi ve psikososyal durumu birbirinden farklıdır ve bu farklılıklar cerrahi kararın bireyselleştirilmesini zorunlu kılmaktadır. Çocuğunuzda kulak yapısına ilişkin bir farklılık gözlemliyorsanız veya işitme fonksiyonuna dair bir endişeniz bulunuyorsa erken dönemde bir kulak burun boğaz uzmanına ve plastik rekonstrüktif cerraha başvurmanız, hem estetik hem de fonksiyonel sonuçların en iyi düzeyde elde edilmesi için belirleyicidir. Ayrıntılı değerlendirme, cerrahi planlama ve tüm tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi için mutlaka hekiminizle görüşünüz.
