Non-tüberküloz mikobakteriler, tüberküloz basili ve lepra etkeni dışında kalan, doğada yaygın biçimde bulunan mikobakteri türlerini kapsayan geniş bir mikroorganizma grubudur. Çevresel mikobakteriler ya da atipik mikobakteriler olarak da adlandırılan bu grup, toprakta, musluk suyunda, doğal su kaynaklarında, duş başlıklarında, kaplıcalarda, havalandırma sistemlerinde ve toz zerreciklerinde uzun süre canlılığını koruyabilmektedir. Söz konusu mikroorganizmaların çoğu sağlıklı yetişkinlerde belirgin bir hastalık tablosu oluşturmamakta; ancak akciğer yapısı hasarlı bireylerde, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ve belirli genetik yatkınlıkları bulunan kişilerde önemli klinik sorunlara yol açabilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, NTM enfeksiyonlarının görülme sıklığının dünya genelinde arttığını ve göğüs hastalıkları pratiğinde giderek daha fazla yer tuttuğunu ortaya koymaktadır.
Non-tüberküloz mikobakteri grubu içerisinde bugüne kadar yüzden fazla tür tanımlanmış olup bunların yalnızca bir bölümü insan sağlığı açısından anlamlı hastalık tablolarıyla ilişkilendirilmiştir. Klinik pratikte en sık karşılaşılan türler arasında Mycobacterium avium kompleksi, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium malmoense ve Mycobacterium fortuitum bulunmaktadır. Bu türler, üreme hızlarına göre yavaş üreyenler ve hızlı üreyenler olarak iki ana kategoride sınıflandırılmaktadır. Yavaş üreyen türler genellikle kronik akciğer tutulumu ile seyrederken, hızlı üreyen grup daha çok cilt, yumuşak doku ve cerrahi girişim sonrası enfeksiyonlarla ilişkilendirilmektedir. Tür ayrımı, uygulanacak yaklaşımın seçiminde belirleyici olduğundan mikrobiyolojik incelemenin doğru yapılması büyük önem taşımaktadır.
Bu enfeksiyonların bulaş yolu, tüberkülozdan belirgin biçimde farklıdır. Tüberkülozda insandan insana damlacık yoluyla geçiş temel yolu oluştururken, non-tüberküloz mikobakterilerde kişiden kişiye bulaş nadiren bildirilmektedir. Bulaşın büyük çoğunluğu çevresel kaynaklardan gerçekleşmekte; kontamine su sistemleri, aerosol oluşturan cihazlar, tarımsal faaliyetler sırasında solunan toz partikülleri ve bazı invaziv tıbbi girişimler risk oluşturmaktadır. Kistik fibrozis hastalarında ise M. abscessus için sınırlı sayıda kişiden kişiye geçiş vakası tanımlanmış olup bu durum enfeksiyon kontrol önlemlerinin gözden geçirilmesine yol açmıştır. Bulaşın çevresel kökenli olması, kesin bir korunma stratejisi geliştirmeyi güçleştirmekte; bunun yerine risk gruplarında maruziyet azaltıcı önlemler ön plana çıkmaktadır.
NTM akciğer hastalığı için belirlenmiş çeşitli risk etkenleri bulunmaktadır. Bronşektazi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, önceden geçirilmiş tüberküloz, pnömokonyoz, kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği ve interstisyel akciğer hastalıkları zemininde bu enfeksiyonların yerleşme olasılığı belirgin biçimde artmaktadır. Uzun süreli inhale steroid kullanımı, gastroözofageal reflü, aspirasyon eğilimi ve göğüs duvarı deformiteleri de kolaylaştırıcı etkenler arasında sayılmaktadır. Bağışıklık sistemini baskılayan biyolojik ajanlar, organ nakli sonrası kullanılan ilaçlar, ileri evre HIV enfeksiyonu ve interferon-gama sinyal yolağındaki genetik bozukluklar da özellikle dissemine formların gelişmesinde belirleyici rol oynamaktadır. Ayrıca bir bölümü zayıf, uzun boylu, skolyoz ya da mitral valv prolapsusu bulunan orta yaş üzeri kadınlarda görülen ve literatürde Lady Windermere sendromu olarak adlandırılan tabloya ilişkin özgün bir yatkınlık profili tanımlanmıştır.
Klinik belirtiler, tüberküloz tablosu ile önemli benzerlikler taşıdığından tanı sürecinde ayırıcı değerlendirme büyük özen gerektirmektedir. Haftalar ya da aylar içinde giderek kötüleşen inatçı öksürük, balgam çıkarma, zaman zaman kanlı balgam, halsizlik, iştahsızlık, istem dışı kilo kaybı, gece terlemeleri ve efor sırasında nefes darlığı en sık gözlenen yakınmalar arasındadır. Ateş her hastada belirgin olmayabilmekte; bulguların sinsi başlangıçlı olması nedeniyle tanı zaman zaman gecikebilmektedir. Yaşlı bireylerde ve altta yatan akciğer hastalığı bulunanlarda mevcut yakınmaların şiddetlenmesi biçiminde de kendini gösterebilmektedir. Bağışıklığı ileri düzeyde baskılanmış hastalarda ise ateş, kilo kaybı, hepatosplenomegali, kansızlık ve karın ağrısı gibi sistemik bulgularla seyreden dissemine tablolar ortaya çıkabilmektedir.
Akciğer tutulumu radyolojik açıdan iki temel formda değerlendirilmektedir. Klasik fibrokaviter form daha çok orta yaş ve üzeri erkeklerde, altta yatan kronik akciğer hastalığı zemininde görülmekte olup üst loblarda kavite oluşumu, plevral kalınlaşma ve fibrotik değişikliklerle karakterize bir tablo sergilemektedir. Nodüler bronşektatik form ise özellikle orta yaş üzeri kadınlarda, sağ orta lob ve linguladan başlayan bronşektazi, sentrilobüler nodüller, tomurcuklu ağaç görünümü ve zaman içinde ilerleyen mozaik perfüzyon paterni ile dikkat çekmektedir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, hastalığın yaygınlığını, aktivitesini ve zaman içindeki değişimini ortaya koymak için gerekli bir görüntüleme aracı olarak kullanılmaktadır. Radyolojik bulguların tek başına tanı koydurucu olmadığı, klinik ve mikrobiyolojik verilerle birlikte değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Amerikan Toraks Derneği ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği tarafından yayımlanan güncel rehberler, NTM akciğer hastalığı tanısı için klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik ölçütlerin birlikte karşılanmasını önermektedir. Klinik olarak uygun yakınmaların bulunması, radyolojik açıdan tomografi ya da akciğer grafisinde nodüler bronşektatik ya da kaviter değişikliklerin gösterilmesi ve diğer olası tanıların dışlanmış olması gerekmektedir. Mikrobiyolojik açıdan en az iki ayrı balgam örneğinde aynı türün üretilmesi ya da bronkoalveolar lavaj örneğinde üreme saptanması ölçütlerden biri olarak yer almaktadır. Transbronşiyal ya da akciğer biyopsi materyalinde granülomatöz iltihap ile birlikte üreme gösterilmesi de tanısal değere sahiptir. Örnek kontaminasyonu, kolonizasyon ve gerçek enfeksiyon arasındaki ayrımın yapılması, gereksiz ilaç kullanımının önlenmesi açısından titizlikle ele alınmaktadır.
Mikrobiyolojik tanı sürecinde yaymada asidorezistan basil aranması ilk basamağı oluşturmakta; ancak tür ayrımı yalnızca kültür ve moleküler yöntemlerle mümkün olmaktadır. Katı ve sıvı besiyerlerinde yapılan kültürler, hızlı üreyen türlerde birkaç gün, yavaş üreyen türlerde altı-sekiz haftaya uzayan bir süreç gerektirebilmektedir. Tür düzeyinde tanımlama için nükleik asit hibridizasyon probları, MALDI-TOF kütle spektrometrisi ve gen dizi analizi gibi ileri yöntemler kullanılmaktadır. Ayrıca antimikrobiyal duyarlılık testleri, özellikle M. avium kompleksi için makrolid, M. kansasii için rifampin ve M. abscessus için makrolid ile amikasin duyarlılığı açısından yönlendirici bilgiler sunmaktadır. Duyarlılık sonuçları, seçilecek ilaç kombinasyonunun şekillendirilmesinde belirleyici bir yere sahiptir.
Ayırıcı tanı açısından tüberküloz, akciğer kanseri, invaziv mantar enfeksiyonları, kronik pnömoniler, sarkoidoz, alerjik bronkopulmoner aspergilloz, hipersensitivite pnömonisi ve immünsupresif hastalıklara bağlı fırsatçı enfeksiyonlar dikkatle gözden geçirilmektedir. Özellikle tüberküloz insidansının yüksek olduğu bölgelerde iki tablonun karışabildiği, hatta birlikte bulunabildiği bilinmektedir. Bu nedenle asidorezistan basil pozitifliği saptandığında tür ayrımının netleşmesine kadar başlangıç yaklaşımı olası tüberküloz kabul edilerek düzenlenmekte, ardından mikrobiyolojik sonuçlara göre plan güncellenmektedir. Yanlış tanı, hem gereksiz uzun süreli ilaç maruziyetine hem de gerçek etkene yönelik yaklaşımın gecikmesine neden olabildiğinden bu aşama özel bir titizlikle ele alınmaktadır.
Yaklaşım kararı verilirken hastanın klinik durumu, radyolojik yaygınlık, izole edilen tür, duyarlılık profili, eşlik eden hastalıklar, yaş, ilaç etkileşimleri ve olası yan etki riski birlikte değerlendirilmektedir. Kolonizasyonun enfeksiyondan ayırt edildiği bazı durumlarda, özellikle hafif seyirli nodüler bronşektatik formda, ilaç başlanmadan yakın klinik ve radyolojik izlem tercih edilebilmektedir. İlerleyici, kaviter ya da sistemik bulguları belirgin tablolarda ise çoklu ilaç kombinasyonlarıyla yönetilen uzun süreli bir süreç gündeme gelmektedir. Genel yaklaşımda balgam kültürünün negatifleştiği tarihten itibaren en az on iki ay ilaç kullanımı önerilmekte; toplam süre çoğu durumda on sekiz aya kadar uzayabilmektedir. Süreç boyunca ilaç uyumu, yan etkilerin izlenmesi ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.
Mycobacterium avium kompleksi enfeksiyonlarında makrolid temelli üçlü kombinasyonlar çekirdek yaklaşımı oluşturmakta; azitromisin ya da klaritromisin ile birlikte rifampin ve etambutol tercih edilmektedir. Kaviter ya da ağır tablolarda başlangıç döneminde damar yoluyla verilen aminoglikozid eklenmesi düşünülebilmektedir. Son yıllarda dirençli ya da yanıtsız olgularda inhale amikasin lipozom süspansiyonu, ek bir seçenek olarak yerini almıştır. Mycobacterium kansasii enfeksiyonlarında ise izoniyazid, rifampin ve etambutol kombinasyonu genellikle yeterli klinik yanıt sağlamakta; süre bakımından daha kısa bir plan uygulanabilmektedir. Mycobacterium abscessus enfeksiyonları, çoklu ilaca doğal direnç eğilimi nedeniyle en zorlu grubu oluşturmakta; başlangıç döneminde damar yoluyla verilen ajanların da yer aldığı yoğun bir kombinasyonla yönetilmekte, ardından oral idame aşamasına geçilmektedir.
Uzun süreli ilaç kullanımı, göz ardı edilmemesi gereken çeşitli yan etkilerle birlikte seyredebilmektedir. Makrolidler duyma kaybı, karaciğer enzim yüksekliği, QT aralığı uzaması ve gastrointestinal yakınmalara yol açabilmekte; rifampin ilaç etkileşimleri, karaciğer yüklenmesi ve turuncu renkli vücut sıvıları oluşturabilmekte; etambutol optik nörit riski taşımakta; aminoglikozidler ise böbrek ve iç kulak açısından dikkatli izlem gerektirmektedir. Bu nedenle sürecin başlangıcında ayrıntılı işitme testi, göz muayenesi, karaciğer ve böbrek işlev testleri, elektrokardiyografi ve ilaç etkileşim taraması yapılmakta; izlem sırasında bu değerlendirmeler belirli aralıklarla yenilenmektedir. Yan etki gelişmesi durumunda ilacın dozunun azaltılması, geçici olarak kesilmesi ya da alternatif bir ajanla değiştirilmesi klinik durum çerçevesinde planlanmaktadır.
Bazı seçilmiş olgularda cerrahi yaklaşım da tamamlayıcı bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Sınırlı lokalize kaviter hastalığı bulunan, ilaç yanıtı yetersiz kalan, tekrarlayan hemoptizi ya da dirençli tür ile enfekte olan hastalarda, deneyimli göğüs cerrahisi merkezlerinde yapılan segmenter ya da lober rezeksiyonlar toplam sonucu iyileştirebilmektedir. Cerrahi kararı; hastanın solunum rezervi, eşlik eden hastalıkları, hastalığın yaygınlığı ve mikrobiyolojik profil dikkate alınarak çok disiplinli bir yaklaşımla verilmektedir. Cerrahi öncesi ve sonrası dönemde ilaç kullanımının sürdürülmesi, klinik yanıtın kalıcılığı açısından belirleyici bir unsur olarak öne çıkmaktadır. Böylece cerrahi ve tıbbi yaklaşım birbirini destekleyen bileşenler olarak değerlendirilmektedir.
Akciğer dışı tutulum biçimleri de klinik pratikte yer bulan tablolar arasındadır. Çocuklarda tek taraflı ağrısız servikal lenfadenit, özellikle küçük yaş grubunda M. avium ve M. scrofulaceum gibi türler ile ilişkilendirilmekte; bu grupta çoğu durumda cerrahi eksizyon ön planda düşünülmektedir. Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, yüzme havuzu, akvaryum temizliği, dövme, akupunktur, kozmetik girişimler ve cerrahi işlemler sonrası ortaya çıkabilmekte; M. marinum, M. chelonae, M. abscessus ve M. fortuitum bu tabloların başlıca etkenleri arasında yer almaktadır. Kateter ilişkili enfeksiyonlar, protez kapak ve protez eklem enfeksiyonları, göz enfeksiyonları ve dissemine hastalık ise seyrek ancak ağır seyirli biçimler olarak literatürde tanımlanmıştır. Her bir tabloda tür ayrımı, lokalizasyon ve konak durumu birlikte değerlendirilerek özgün bir yaklaşım geliştirilmektedir.
Süreç boyunca hastanın çok yönlü desteklenmesi, klinik seyrin olumlu yönde ilerlemesine katkı sağlamaktadır. Beslenme durumunun düzenlenmesi, yeterli protein ve enerji alımının sağlanması, D vitamini eksikliğinin giderilmesi, sigara kullanımının bırakılması, alkol tüketiminin azaltılması ve aşı takviminin güncellenmesi göz önünde bulundurulmaktadır. Pulmoner rehabilitasyon programları, bronşektazi zemininde gelişen olgularda hava yolu temizliği tekniklerinin öğrenilmesine, egzersiz kapasitesinin korunmasına ve yaşam kalitesinin desteklenmesine katkıda bulunmaktadır. Ayrıca eşlik eden reflü, sinüzit ve bağışıklık bozuklukları gibi tabloların birlikte ele alınması, klinik yanıtın sürdürülebilirliği açısından önem taşımaktadır. Ruhsal destek de uzun süreli izlem gerektiren bu hastalarda göz ardı edilmemesi gereken bir unsurdur.
Korunma açısından belirli maruziyet azaltıcı yaklaşımlar öne çıkmaktadır. Risk grubundaki bireylerin sıcak duş buharına yoğun biçimde maruz kalmaması, duş başlıklarının belirli aralıklarla dezenfekte edilmesi ya da değiştirilmesi, ev içi su sistemlerinin yeterli sıcaklıkta tutulması ve buhar oluşturan cihazların bakımının düzenli yapılması önerilmektedir. Toprak ve organik gübre ile yakın temas gerektiren bahçe işleri sırasında maske kullanılması, kaplıca ve sıcak havuz maruziyetinin sınırlandırılması, akvaryum bakımında eldiven tercih edilmesi ek koruyucu önlemler arasında yer almaktadır. Bronşektazi ve kistik fibrozis izleminde düzenli balgam kültürlerinin yapılması, erken kolonizasyonun saptanmasına ve gerektiğinde daha erken müdahale planlanmasına olanak sağlamaktadır. Bu çok bileşenli yaklaşımın, hastanın genel klinik durumunun iyileşmeye katkı sağlanması sürecinde uzun vadeli değer taşıdığı düşünülmektedir.
Sonuç olarak non-tüberküloz mikobakteri enfeksiyonları, doğru tür ayrımı, kapsamlı klinik değerlendirme, çok disiplinli bir yaklaşım ve uzun süreli izlem gerektiren, giderek daha sık karşılaşılan bir sağlık sorunu olarak öne çıkmaktadır. Göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, radyoloji, mikrobiyoloji, göğüs cerrahisi ve pulmoner rehabilitasyon birimlerinin uyumlu çalışması, süreç yönetiminin niteliğini belirleyen temel unsurlar arasında yer almaktadır. Erken tanı, doğru mikrobiyolojik tanımlama, uygun kombinasyon seçimi, yan etkilerin yakın izlemi ve maruziyet azaltıcı önlemlerin birlikte ele alınması, klinik seyrin öngörülebilir biçimde ilerlemesine önemli katkılar sunmaktadır. Bu bilgiler genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup her hastanın bireysel değerlendirmesi göğüs hastalıkları uzmanı tarafından yapılmaktadır.
