Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) является важнейшим методом диагностики нарушений сердечного ритма. Это процедура, позволяющая выявить причину сердцебиения в тех случаях, когда суточное мониторирование по Холтеру или портативные регистраторы не позволяют поставить точный диагноз. ЭФИ — это диагностический тест, проводимый для определения причины аномального ритма сердца. Подобно катетеризации сердца и ангиографии, ЭФИ выполняется под местной анестезией в области паха и/или шеи, а в некоторых особых случаях — под общей анестезией. Абляция — это процедура, при которой область, определенная во время ЭФИ как источник нарушения ритма, устраняется, как правило, путем воздействия радиочастотной энергии. Таким образом, это метод радикального лечения аритмии.
Кому показано кардиологическое электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и абляция, и для лечения каких заболеваний они используются?
Знаете ли вы, что система вашего сердца похожа на электрическую сеть города? В норме импульсы, исходящие из главного центра в правом предсердии (синусовый узел), после кратковременной задержки в промежуточной станции между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярный узел) распространяются по специализированным проводящим путям к желудочкам. Таким образом, электрический импульс, выработанный в главном центре, передается всем клеткам сердечной мышцы, обеспечивая сокращение сердца. По разным причинам в этой нормальной системе возбуждения и проводимости сердца могут возникать сбои. Иногда врожденные дополнительные пути могут приводить к своего рода «короткому замыканию», вызывая учащенное сердцебиение, называемое тахикардией.
Кроме того, иногда из любого отдела сердца может исходить импульс вне контроля вышеупомянутого главного центра, что также приводит к учащенному сердцебиению. Не все нарушения ритма опасны для жизни. У большинства пациентов они вызывают лишь чувство дискомфорта. Однако некоторые редкие виды аритмий несут риск обморока и летального исхода. Именно с помощью диагностического метода, называемого электрофизиологическим исследованием, через тонкие катетеры-электроды, введенные в сосуды через пах и/или шею к сердцу, электрические сигналы, полученные непосредственно изнутри сердца, анализируются с помощью современного компьютера для выявления отклонений от нормы. Это позволяет понять, правильно ли работает главный центр возбуждения сердца и исправно ли функционирует проводящая система.
Чаще всего у пациентов с жалобами на учащенное сердцебиение причина недомогания исследуется путем воспроизведения этих быстрых сокращений с помощью специальных методов — подачи импульсов через введенные в сердце электроды (в зависимости от цели исследования и типа аритмии используется от 2 до 4 электродов). Если таким образом обнаруживается наличие «коротких замыканий», сердцебиение полностью излечивается путем точечного воздействия радиоволн, либо, если выявлен очаг, вызывающий аритмию, он также устраняется с помощью радиочастотной энергии. Это называется катетерной абляцией. В настоящее время оборудование, используемое при электрофизиологических исследованиях, значительно усовершенствовано, и в практику внедрены новые методы. Помимо традиционного ЭФИ, стали возможны процедуры с использованием 3D-технологий, а также лечение не только путем нагревания, но и путем охлаждения/замораживания (криоабляция).
При подобных вмешательствах может потребоваться общая/поверхностная анестезия, проведение чреспищеводной ЭхоКГ и использование дополнительных инструментов для прохождения из правого предсердия в левое через прокол. Несмотря на то, что эти методы позволили лечить ряд ранее неизлечимых нарушений ритма, они сопряжены с рисками для пациента: кровотечение, эмболия (образование тромбов), перфорация камер сердца, требующая хирургического вмешательства. Сегодня благодаря электрофизиологическому исследованию стало возможным радикальное лечение большинства видов учащенного сердцебиения (тахикардии).
Как работают системы 3D-картирования?
Системы 3D-электроанатомического навигационного картирования позволяют визуализировать положение катетеров в режиме реального времени на экране компьютера и реконструировать детальную 3D-анатомию поверхности конкретной камеры сердца. В то же время они маркируют эту реконструированную эндокардиальную или эпикардиальную геометрию поверхности (выглядит как оболочка в виртуальном 3D-пространстве) локальной электрофизиологической информацией, такой как время активации (тайминг локальной активации), амплитуда униполярного или биполярного напряжения (наличие здоровых тканей или рубцов), а также наличие фракционированных комплексных электрокардиограмм или поздних потенциалов в случае фибрилляции предсердий или желудочковой тахикардии.
В настоящее время на рынке представлены и широко используются медицинским сообществом только три крупные системы комплексного картирования: CARTO®, EnSite и RHYTHMIA.
Система CARTO
В этой системе, впервые предложенной в 1996 году, для электроанатомической навигации и реконструкции геометрии используются искусственные магнитные поля. Для создания карт в этой системе требуются специально изготовленные катетеры с магнитными датчиками (в виде трех миниатюрных катушек) на концах. Как и в других системах, путем перемещения катетера по эндокардиальной/эпикардиальной поверхности, со сбором или без сбора электрической информации в каждой точке, воссоздается 3D-геометрия всей камеры сердца. Время активации в каждой записанной точке карты сравнивается с эталонным временем (внутрисердечная или поверхностная электрокардиограмма на референсном катетере), а затем кодируется цветом (от красного к фиолетовому, от желтого к зеленому и синему) в начале и конце заранее определенного «окна интереса», что позволяет выявить контур повторного входа (re-entry) или очаговые источники активации.
С помощью карты, созданной системой картирования, при желании можно объединить данные компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии интересующей камеры сердца, что позволяет улучшить детализацию анатомических точек для более полной карты и в определенной степени исправить геометрические ошибки. Точность этих методов совмещения составляет около 2-3 мм. Система предоставляет оператору информацию о расстоянии и эффективности применяемого лечения в тканях в 3D-среде с поддержкой искусственного интеллекта. В этом отношении система CARTO остается самой передовой технологией в мире в данной области.
Система предоставляет врачу карту в реальном времени, обеспечивающую анатомическую геометрию, карту активации, показывающую ход электрической волны по мышце, и карту напряжения, дающую информацию о жизнеспособности ткани. Кроме того, карта стимуляции (pace mapping), позволяющая сравнивать сигнал, возникающий при стимуляции мышцы, с сигналом, возникающим при спонтанном возбуждении, также очень полезна для планирования эффективного лечения врачом.
Продолжается ли общение между пациентом и врачом во время процедуры?
Во время электрофизиологического исследования при подаче тестовых импульсов изнутри сердца вы можете почувствовать сердцебиение, или же вы можете ощутить те же симптомы, что и при вашем основном заболевании, когда импульсы провоцируют вашу аритмию. Иногда после провокации учащенного сердцебиения может потребоваться электрический разряд для его устранения. Поскольку перед процедурой разряда вам, скорее всего, дадут препарат, чтобы вы уснули, вы не почувствуете боли.
Электрофизиологические исследования в диагностических целях длятся 30-60 минут. Если требуется лечебное вмешательство, процедуры могут длиться от 1 до 4 часов. Во время этой процедуры медицинская бригада и пациент подвергаются определенной дозе рентгеновского излучения. В случае беременности необходимо обязательно сообщить об этом врачу до начала процедуры. В целом, это процедуры с низким уровнем риска. Однако, как и любое вмешательство, они могут повлечь за собой некоторые проблемы. Вероятность летального исхода крайне мала. В редких случаях из-за перфорации сердечной мышцы во время процедуры кровь может просочиться в околосердечную сумку. Также редко во время лечебных процедур (абляции), из-за того что «короткое замыкание», вызывающее аритмию, находится очень близко к нормальной проводящей системе сердца, при подаче радиочастотной энергии могут возникнуть блокады проводящей системы. В таких случаях может потребоваться установка постоянного кардиостимулятора. В 2-3% случаев в местах введения катетеров могут возникнуть кровотечения, подкожные гематомы, сопровождающиеся отеком и болью. Однако чаще всего они не представляют серьезной проблемы и проходят самостоятельно. Хотя это случается редко, из-за инвазивного характера процедуры возможны попадание воздуха или крови в плевральную полость, а также эмболия сосудов легких или других органов. Эти осложнения встречаются крайне редко и будут надлежащим образом купированы оператором.
Данные, полученные с помощью электрофизиологического исследования, невозможно получить никаким другим диагностическим методом. Чаще всего оно применяется, когда другие методы диагностики оказываются недостаточными. Лечение нарушений ритма методом катетерной абляции с использованием радиоволн применяется при аритмиях, которые не поддаются контролю лекарственными препаратами, или если пациенты не хотят принимать лекарства всю жизнь. В некоторых случаях нарушение ритма может быть опасным для жизни. В таких ситуациях может потребоваться прямое применение метода катетерной абляции. Вероятность успеха катетерной абляции при учащенном сердцебиении варьируется от 70% до 95% в зависимости от типа аритмии и расположения «короткого замыкания». Под успехом понимается полное устранение сердцебиения без возможности его повторного возникновения. Вероятность рецидива после успешной процедуры зависит от типа нарушения ритма. Например, при сердцебиениях, связанных с «короткими замыканиями» в сердце, эта вероятность составляет 5-8%.
Процедура в основном проводится под местной анестезией с обезболиванием мест введения игл, в некоторых случаях — под общей анестезией; для вашего комфорта во время процедуры могут быть введены успокоительные препараты. После процедур вам может потребоваться лежать, не двигая ногами, чтобы предотвратить кровотечение.
Благодаря системе Carto 3 многие аритмии со сложным механизмом стали излечимыми за более короткое время и с более высокими показателями успеха по сравнению с традиционным ЭФИ. Это позволило объединить мастерство с технологиями и обеспечить нашим пациентам наилучшее лечение.
Проф. д-р Синан Алтан КОДЖАМАН
Специалист по сердечно-сосудистым заболеваниям и нарушениям ритма
Интервенционный кардиолог и электрофизиолог
