İnsan papilloma virüsü, kısaltmasıyla HPV, dünya genelinde en sık karşılaşılan cinsel yolla bulaşan etkenlerin başında yer almaktadır. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji perspektifinden değerlendirildiğinde, bu virüs ailesinin iki yüzü aşkın alt tipi tanımlanmış olup bunların bir bölümü düşük riskli, bir bölümü ise yüksek riskli olarak sınıflandırılmaktadır. Yüksek riskli tipler arasında özellikle 16 ve 18 numaralı suşlar, serviks kanseri başta olmak üzere anogenital bölge kanserleri ve orofarengeal kanserlerle güçlü bir ilişki içindedir. Düşük riskli tipler ise sıklıkla anogenital siğillerin ortaya çıkışıyla bağlantılıdır. HPV aşısı, bu virüs tiplerinin sebep olduğu enfeksiyonların ve bunlara bağlı gelişebilecek prekanseröz lezyonların önlenmesinde koruyucu tıbbın önemli araçlarından biri olarak değerlendirilmektedir.
HPV aşısının geliştirilme sürecinde temel amaç, virüsün konak hücrelere girişini sağlayan yüzey proteinlerine karşı bağışıklık sisteminin nötralizan antikor üretmesini sağlamaktır. Aşı içeriğinde canlı virüs veya viral DNA bulunmamakta; bunun yerine rekombinant teknoloji kullanılarak üretilmiş, virüs benzeri partiküller (VLP) yer almaktadır. Bu partiküller, virüsün L1 kapsit proteininden meydana gelmektedir ve genetik materyal içermediği için enfeksiyöz özellik taşımamaktadır. Bağışıklık sistemi, bu yapıları gerçek virüsmüş gibi algılayarak spesifik antikor yanıtı geliştirmekte ve olası bir gerçek maruziyet karşısında hızlı ve etkili bir savunma sağlanabilmektedir. Bu bilimsel altyapı, aşının güvenlik profili açısından da önemli bir zemin oluşturmaktadır.
Piyasada bulunan HPV aşıları içerdikleri suş sayısına göre farklılık göstermektedir. Bivalan formülasyon 16 ve 18 numaralı yüksek riskli tiplere karşı koruma sağlarken, kuadrivalan formülasyon bu ikisine ek olarak düşük riskli 6 ve 11 numaralı tiplere karşı da bağışıklık geliştirmektedir. Dokuz değerli (nonavalan) aşı ise 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 numaralı suşları kapsayacak biçimde daha geniş bir koruma yelpazesi sunmaktadır. Klinik pratikte tercih edilen formülasyon; bölgesel epidemiyoloji, ulaşılabilirlik, yaş grubu ve hekim değerlendirmesine göre belirlenmektedir. Genişletilmiş kapsamlı aşıların, özellikle serviks kanserine yol açtığı bilinen ek yüksek riskli tiplere karşı koruma sağlaması nedeniyle son yıllarda öne çıktığı görülmektedir.
Aşının uygulanması için önerilen yaş aralığı, ulusal ve uluslararası kılavuzlarda büyük ölçüde örtüşmektedir. Dünya Sağlık Örgütü ve pek çok bilimsel topluluk, HPV aşısının 9-14 yaş grubundaki kız ve erkek çocuklara cinsel aktivite başlamadan uygulanmasını önermektedir. Bu yaş aralığındaki bireylerde bağışıklık yanıtı daha güçlü olduğu için iki doz uygulama şeması yeterli görülmektedir. Cinsel aktivitenin başladığı 15 yaş ve sonrasında ise üç dozluk şema tercih edilmekte, dozlar arası aralık üretici firmanın önerileri doğrultusunda planlanmaktadır. İmmün sistemi baskılanmış bireylerde yaş sınırından bağımsız olarak üç doz uygulama önerilmektedir. Bu yaklaşım, koruyucu antikor düzeylerinin yeterli süre boyunca korunmasına katkı sağlamaktadır.
HPV aşısının yalnızca kız çocuklarına yönelik olduğu yönündeki eski algı, güncel bilimsel veriler ışığında değişime uğramıştır. Erkeklerde de HPV enfeksiyonuna bağlı anal kanser, penil kanser, orofarengeal kanser ve genital siğiller gelişebilmektedir. Ayrıca erkeklerin aşılanması, toplumsal bağışıklığın oluşmasına ve virüsün yayılım zincirinin kırılmasına doğrudan etki etmektedir. Bu nedenle güncel kılavuzlarda cinsiyetten bağımsız evrensel aşılama politikası benimsenmektedir. Erkek bireylerin aşılanması, hem bireysel koruma hem de partnerlerin dolaylı korunması açısından değerli bir halk sağlığı stratejisi olarak öne çıkmaktadır.
Aşılamanın koruyucu etkisi büyük ölçüde maruziyet öncesi uygulama ile ilişkilendirilmektedir. Ancak cinsel aktivitenin başlamış olması, aşılamayı tümüyle dışlayan bir durum olarak kabul edilmemektedir. Aşı, temas edilmemiş suşlara karşı da koruma sağlayabildiği için 26 yaşına kadar tüm bireylerde uygulanması önerilmekte; 27-45 yaş arasındaki bireylerde ise hekim ile birlikte yapılan bireysel risk değerlendirmesi sonrasında kararlaştırılmaktadır. Bu yaş grubunda beklenen fayda, önceki maruziyet öyküsü, mevcut cinsel yaşam durumu ve genel sağlık profili göz önünde bulundurularak belirlenmektedir. Geç dönem uygulamalarda dahi yeni suşlara karşı bağışıklık oluşturulmasına katkı sağlanabilmektedir.
HPV aşısının güvenlik profili, geniş ölçekli klinik araştırmalar ve on beş yılı aşkın süredir devam eden gözetim çalışmalarıyla ayrıntılı biçimde incelenmiştir. Milyonlarca doz uygulama sonrasında elde edilen veriler, aşının ciddi yan etki oranının oldukça düşük olduğunu göstermektedir. En sık bildirilen yan etkiler enjeksiyon bölgesinde ağrı, kızarıklık, hafif şişlik ve geçici bir sızıntı hissi biçimindedir. Sistemik yan etkiler arasında hafif ateş, baş ağrısı, halsizlik ve kas ağrısı yer almakta; bu belirtiler genellikle bir iki gün içerisinde kendiliğinden gerilemektedir. Nadiren senkop tablosu gözlenebildiği için aşı sonrası on beş dakikalık gözlem süresi önerilmektedir.
Toplumda zaman zaman gündeme getirilen infertilite, otoimmün hastalık ve nörolojik komplikasyon iddiaları, bilimsel çalışmalarla doğrulanamamıştır. Aksine büyük kohort çalışmaları, HPV aşısı uygulanan bireylerde bu tabloların görülme sıklığının aşılanmamış nüfusla karşılaştırıldığında farklılık göstermediğini ortaya koymaktadır. Sağlık otoriteleri ve bilimsel topluluklar tarafından yürütülen düzenli farmakovijilans faaliyetleri, aşının güvenlik verilerinin şeffaf biçimde takip edilmesini sağlamaktadır. Bu güncel bilgiler, hekim-hasta iletişiminde önemli bir yer tutmakta ve karar sürecinde bilimsel kanıtların ön planda tutulmasına olanak tanımaktadır.
Aşının uygulanmaması gereken durumlar oldukça sınırlıdır. Aşı bileşenlerinden herhangi birine karşı ciddi alerjik reaksiyon öyküsü bulunan bireylerde uygulama önerilmemektedir. Maya alerjisi olan hastalarda kuadrivalan ve nonavalan formülasyonların dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir. Akut orta ya da ağır seyirli hastalık durumunda aşılama, klinik tablonun düzelmesine kadar ertelenmektedir. Hafif üst solunum yolu enfeksiyonları veya düşük dereceli ateş, aşılama için kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Gebelik döneminde aşı uygulaması önerilmemekte; ancak yanlışlıkla uygulanmış olması durumunda gebeliğin sonlandırılmasına gerek bulunmadığı belirtilmektedir. Emzirme döneminde ise aşı güvenli kabul edilmektedir.
HPV aşısının serviks kanseri ve prekanseröz lezyonların önlenmesindeki katkısı, birçok ülkede gerçekleştirilen ulusal aşılama programlarının sonuçlarıyla belgelenmiştir. Aşılama oranlarının yüksek tutulduğu bölgelerde CIN 2 ve CIN 3 olarak tanımlanan yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplazi vakalarının belirgin biçimde azaldığı bildirilmektedir. Anal, vulvar ve vajinal prekanseröz lezyonlarda da benzer bir eğilim gözlenmektedir. Genital siğillerin sıklığında ise özellikle kuadrivalan aşı uygulamasının yaygınlaştığı toplumlarda hızlı ve belirgin bir düşüş kaydedilmiştir. Bu veriler, aşılamanın yalnızca bireysel değil aynı zamanda toplumsal düzeyde koruyucu bir strateji olduğunu ortaya koymaktadır.
Aşılama, servikal kanser tarama programlarının yerine geçen bir uygulama olarak değerlendirilmemektedir. Aşı uygulanmış bireylerde de düzenli aralıklarla yapılan smear ve HPV DNA testleriyle takip önerilmektedir. Çünkü aşı, tüm HPV suşlarını değil yalnızca içeriğinde bulunan tiplere karşı bağışıklık geliştirmektedir. Ayrıca aşılamadan önce edinilmiş enfeksiyonlar üzerinde geriye dönük etkinliği bulunmamaktadır. Bu nedenle koruyucu aşılama ile tarama programlarının birlikte yürütülmesi, servikal kanser mortalitesinin düşürülmesinde tamamlayıcı bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. İki stratejinin bütüncül biçimde uygulanması, uzun vadeli halk sağlığı hedeflerine ulaşılmasında belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Aşı takviminin tamamlanması, koruyucu etkinliğin sürdürülebilmesi açısından dikkate alınmaktadır. Herhangi bir dozun atlanması durumunda takvimin baştan başlatılmasına gerek bulunmamakta; yalnızca eksik dozlar tamamlanmaktadır. İki farklı marka aşının bir arada kullanımı önerilmemekle birlikte, kaçınılmaz durumlarda karma uygulama kabul edilebilir bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. Aşı sonrası koruyucu antikor düzeyleri uzun yıllar boyunca yüksek seyretmekte; şu ana kadar rutin bir rapel dozuna gereksinim duyulduğuna dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak uzun vadeli takip çalışmaları devam etmekte olup gelecekte kılavuzların bu doğrultuda güncellenmesi söz konusu olabilir.
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji polikliniğinde HPV aşısı değerlendirmesi yapılan bireyler için ayrıntılı bir öykü alınmakta ve gerekli görüldüğünde ek tetkikler planlanmaktadır. Cinsel yolla bulaşan diğer enfeksiyonların taranması, immün yetmezlik durumlarının değerlendirilmesi ve önceki HPV enfeksiyonu öyküsünün sorgulanması bu sürecin parçasıdır. Bağışıklık sistemi baskılanmış olan HIV pozitif bireyler, organ nakli alıcıları ve uzun süreli immünsüpresif tedavi alan hastalarda aşılama şeması bireysel olarak planlanmaktadır. Bu bireylerde bağışıklık yanıtının düşük olabileceği göz önünde bulundurularak izlem sıklığı da farklılaştırılmaktadır.
HPV aşısının halk sağlığı açısından bir başka önemli boyutu, servikal kanserin küresel ölçekte elimine edilmesi hedefiyle bağlantılıdır. Dünya Sağlık Örgütü, 2030 yılına yönelik olarak servikal kanserin ortadan kaldırılmasına yönelik stratejik bir yol haritası oluşturmuştur. Bu hedefe ulaşılmasında 15 yaşına kadar kız çocuklarının yüzde doksanının aşılanması, otuz beş ve kırk beş yaşlarında iki kez tarama uygulanması ve tespit edilen prekanseröz lezyonların yüzde doksanının etkin biçimde yönetilmesi temel bileşenler olarak tanımlanmaktadır. Bu kapsamlı program, uzun soluklu bir sürecin adımlarını oluşturmaktadır.
Aşı sonrası koruyuculuğun tam olarak sağlanabilmesi için son dozun tamamlanmasının ardından yeterli sürenin geçmesi beklenmektedir. Bağışıklık yanıtı, aşılamanın tamamlanmasından yaklaşık bir ay sonra en yüksek düzeyine ulaşmaktadır. Bu dönemden itibaren aşının içeriğinde bulunan HPV suşlarına karşı güçlü ve uzun süreli bir bağışıklık oluşmaktadır. Ancak bu koruma, cinsel yolla bulaşan diğer enfeksiyonlara karşı geçerli değildir. Bu nedenle bariyer yöntem kullanımı, düzenli sağlık kontrolleri ve partner sayısı gibi genel önlemlerin bütüncül olarak sürdürülmesi önerilmektedir. Aşılamanın sağladığı katkı, bu tamamlayıcı önlemlerle birlikte değerlendirildiğinde daha anlamlı hale gelmektedir.
Sonuç olarak HPV aşısı, günümüz koruyucu tıp uygulamaları içerisinde önemli bir yer tutmakta ve serviks kanseri başta olmak üzere pek çok HPV ilişkili hastalığın önlenmesine katkı sağlamaktadır. Bilimsel çalışmalarla desteklenmiş güvenlik profili, geniş yaş aralığına yönelik uygulanabilirliği ve toplumsal düzeydeki koruyucu etkisi göz önünde bulundurulduğunda, aşının bireysel karar sürecinde hekim değerlendirmesiyle birlikte ele alınması önerilmektedir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümünde yürütülen değerlendirme süreçlerinde, güncel kılavuzlar doğrultusunda bireye özel planlamalar oluşturulmakta ve aşılama sürecinin uygun biçimde tamamlanması amaçlanmaktadır.
