Sıtma, Plasmodium cinsi tek hücreli parazitlerin dişi Anopheles sivrisinekleri aracılığıyla insana bulaşmasıyla ortaya çıkan, tropikal ve subtropikal bölgelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olmayı sürdüren enfeksiyon hastalığıdır. Dünya Sağlık Örgütü verileri, hastalığın Sahra Altı Afrika, Güney ve Güneydoğu Asya, Orta ve Güney Amerika ile Okyanusya'nın belirli bölgelerinde yoğun biçimde görüldüğünü ortaya koymaktadır. Türkiye'de yerli sıtma olguları uzun yıllardır bildirilmemekle birlikte, endemik bölgelere iş, turizm, misyoner çalışması, akademik araştırma veya aile ziyareti gibi nedenlerle yapılan seyahatler sonrasında yurt içine taşınan olgular klinik pratikte düzenli olarak karşılaşılan bir durumdur. Bu nedenle risk taşıyan coğrafyalara yolculuk planlayan bireylerin, seyahat öncesinde kapsamlı bir sağlık danışmanlığı alması ve bilimsel temellere dayanan koruyucu önlemleri eksiksiz uygulaması, yolculuğun güvenli biçimde tamamlanabilmesi açısından belirleyici bir öneme sahiptir.
Seyahat öncesi sıtma korunmasının çerçevesi, üç ana bileşen üzerine kurulmaktadır. Bunların ilki, gidilecek ülkenin ve bölgenin epidemiyolojik profilinin ayrıntılı biçimde değerlendirilmesidir. İkinci bileşen, sivrisinek ısırıklarından fiziksel ve kimyasal yöntemlerle korunmayı hedefleyen kişisel önlemlerdir. Üçüncü bileşen ise kemoproflaksi adı verilen ve hekim tarafından reçete edilen ilaçların düzenli kullanımıyla parazitin klinik hastalığa yol açmasının engellenmesini amaçlayan yaklaşımdır. Bu üç bileşenin birbirini tamamlayıcı biçimde uygulanması, kişisel risk düzeyinin belirgin ölçüde azaltılmasına katkı sağlar. Söz konusu bileşenlerden yalnızca birine güvenmek, koruyucu şemsiyede boşluk oluşmasına ve dolayısıyla enfeksiyon riskinin yükselmesine neden olabilir.
Risk değerlendirmesi aşamasında yalnızca ülke düzeyinde değil, seyahatin gerçekleşeceği il, kırsal alan, rakım, mevsim ve konaklama koşulları düzeyinde de bilgi toplanması gereklidir. Örneğin bazı Afrika ülkelerinde başkent merkezlerinde bulaş riski düşük düzeyde seyrederken, aynı ülkenin kırsal bölgelerinde yağış mevsiminde risk oldukça yüksek biçimde artabilmektedir. Benzer şekilde, deniz seviyesinden yüksek rakımlı bölgelerde vektör sivrisineklerin popülasyonu genellikle sınırlı kalmakta, buna karşın nehir kenarları, sulak araziler ve pirinç tarlalarının yakın çevresinde risk yoğunlaşmaktadır. Seyahat süresi, gece dışarıda geçirilecek zaman, konaklama tesisinin cibinlik ve sineklik olanakları ile yolcunun gebelik, immünsüpresyon veya kronik hastalık gibi bireysel özellikleri de değerlendirmenin ayrılmaz parçaları arasında yer almaktadır.
Sıtma etkenlerinin başlıcaları Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae ve Plasmodium knowlesi türleridir. Bu türler arasında en ağır klinik tabloya yol açan ve ölümcül seyredebilen form, Plasmodium falciparum enfeksiyonudur. Söz konusu parazit, özellikle Sahra Altı Afrika'da baskın olarak görülmekte ve ilaç dirençli suşların yayılımı bakımından da dikkat çekmektedir. Plasmodium vivax ise Asya, Orta Amerika ve bazı Afrika bölgelerinde sık karşılaşılan bir türdür; karaciğerde hipnozoit adı verilen uykuda kalan formlar oluşturarak aylar hatta yıllar sonra nüks tablolarına neden olabilmesi nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Plasmodium knowlesi ise Güneydoğu Asya'nın orman içi bölgelerinde maymunlardan insana geçebilen zoonotik bir türdür ve hızlı klinik ilerleme gösterebildiği için ihmal edilmemesi gereken bir etken olarak değerlendirilir.
Sivrisinek ısırıklarından korunmaya yönelik kişisel önlemler, kemoproflaksi kullanılsın veya kullanılmasın tüm yolcular için önerilen temel uygulamalar arasında yer almaktadır. Anopheles cinsi sivrisinekler genellikle gün batımından şafağa kadar olan zaman diliminde aktif olduğundan, bu saatlerde açık alanlarda geçirilen sürenin sınırlandırılması önem taşır. Açık alanda bulunmanın kaçınılmaz olduğu durumlarda uzun kollu üst giysi, uzun pantolon, kapalı ayakkabı ve açık renkli kıyafet tercih edilmesi önerilmektedir. Cildin açıkta kalan bölgelerine, etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış böcek kovucuların uygulanması güçlü biçimde önerilen bir uygulamadır. Bu ürünler arasında DEET, ikaridin, IR3535 ve limon okaliptüs yağı türevi PMD etken maddeleri sayılabilir. Ürün seçimi yaparken cilt tipi, yaş grubu ve gebelik durumu gibi bireysel değişkenlerin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Konaklama koşulları da bulaş riskini doğrudan etkileyen etkenlerin başında gelmektedir. Klimalı ve sineklikli odalar tercih edildiğinde, sivrisineklerin yaşam alanına girmesi belirgin ölçüde azaltılabilir. Bu tür konforun sağlanamadığı durumlarda, piretroid içeren insektisitle işlenmiş cibinlik kullanımı güçlü biçimde önerilir. Cibinliklerin yatağın tüm çevresini kapatacak biçimde asılması, alt kenarlarının yatağın altına sıkıştırılması ve delik ya da yırtık bulunmaması, koruma etkinliği açısından belirleyicidir. Oda içinde elektrikli buhurdanlıklar, insektisit spreyler ve piretroid emdirilmiş bobinler gibi ek önlemler de sivrisinek yoğunluğunu azaltmaya yardımcı olabilmektedir. Kapı ve pencere önlerine yerleştirilen sinekliklerin bütünlüğü, konaklama seçilirken önceden sorgulanması gereken bir husustur.
Kemoproflaksi seçimi, seyahat edilecek bölgedeki parazit türüne, ilaç direnç örüntüsüne, yolcunun yaşına, gebelik durumuna, eşlik eden kronik hastalıklarına ve kullandığı diğer ilaçlara göre bireyselleştirilir. Günümüzde en sık başvurulan seçenekler arasında atovakuon-proguanil kombinasyonu, doksisiklin ve meflokin bulunmaktadır. Bazı bölgelerde kloroküne duyarlı Plasmodium suşları görülmeye devam ettiğinden, seçilmiş coğrafyalarda kloroküne dayalı şemalar da h├ól├ó geçerliliğini korumaktadır. Plasmodium vivax ve Plasmodium ovale enfeksiyonlarında karaciğerdeki hipnozoit formlara yönelik olarak primakin veya tafenokin ile radikal küratif yaklaşımlar gündeme gelebilmektedir; ancak bu ilaçların başlanabilmesi için glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim düzeyinin önceden ölçülmesi gerekmektedir çünkü enzim eksikliği olan bireylerde ciddi hemolitik tablolar gelişebilmektedir.
Atovakuon-proguanil kombinasyonu, seyahat öncesi bir ya da iki gün başlanıp dönüş sonrası yaklaşık bir hafta sürdürülen kısa proflaksi süresi nedeniyle çok sayıda yolcu tarafından tercih edilmektedir. Doksisiklin ise geniş etki alanı, düşük ekonomik yüki ve yaygın erişilebilirliği ile öne çıkmakla birlikte, güneş ışığına karşı fotosensitivite artışı, özofagus tahrişi ve gastrointestinal yakınmalar gibi olası yan etkiler açısından bilgilendirme gerektirmektedir. Meflokin, haftalık kullanım kolaylığı sağlamasına karşın nöropsikiyatrik yan etki potansiyeli nedeniyle depresyon, anksiyete bozukluğu, epilepsi ve psikiyatrik öykü bulunan bireylerde önerilmemektedir. Her üç seçenek için de proflaksinin seyahat öncesinde başlanması, seyahat boyunca aksatılmadan sürdürülmesi ve dönüş sonrasında önerilen süre boyunca devam ettirilmesi, koruyucu etkinliğin sağlanabilmesi açısından belirleyicidir.
Gebelik dönemi, sıtma açısından özel bir dikkat gerektiren durumdur. Gebelerde sıtma enfeksiyonu, düşük doğum ağırlığı, prematüre doğum, anne ölümü ve fetal kayıp gibi ciddi sonuçlarla ilişkilendirilmektedir. Bu nedenle gebe bireylerin, gerçekten zorunlu olmadıkça yüksek riskli sıtma bölgelerine seyahat etmemesi genel bir öneri olarak dile getirilmektedir. Seyahatin ertelenemediği durumlarda proflaksi seçimi trimestir dönemine ve bölgedeki direnç örüntüsüne göre yapılır; belirli haftalarda güvenli kabul edilen ilaçların dışına çıkılmaması gerekmektedir. Emziren annelerde ise anne sütüne geçen ilaç miktarının bebeği koruyucu düzeyde olmadığı için bebeğe ayrıca yaşına uygun proflaksi verilmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Küçük çocuklarda ise doz ayarlaması vücut ağırlığına göre yapılmakta ve bazı ilaçlar belirli yaş sınırlarının altında önerilmemektedir.
Bağışıklık sistemi baskılanmış bireyler, organ nakli alıcıları, ileri evre HIV enfeksiyonu bulunanlar, kemoterapi alan onkoloji hastaları ve biyolojik ajan kullanan romatolojik hasta grupları, seyahat öncesi değerlendirmede özel bir dikkat gerektirir. Bu bireylerde parazitin klinik yansımaları daha ağır seyredebilmekte ve komplikasyon oranı yükselebilmektedir. Ayrıca kullanılan immünsüpresif ilaçlarla proflaksi seçenekleri arasında etkileşim potansiyeli değerlendirilmeli, doz ayarlaması gerekiyorsa önceden planlanmalıdır. Splenektomi öyküsü bulunan bireylerde parazitin kandaki dolaşımı sırasında dalağın filtreleyici işlevinin devre dışı kalması, hastalık şiddetinin artmasına zemin hazırlayabilmektedir. Bu grup hastalarda seyahat kararı, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı ile ayrıntılı biçimde görüşülerek verilmelidir.
Seyahat öncesi başvuru zamanlaması, proflaksinin doğru biçimde başlatılabilmesi açısından belirleyici bir unsurdur. İdeal olan, planlanan yolculuktan en az dört ila altı hafta önce hekim değerlendirmesinin yapılmasıdır. Bu süre, hem gerekli aşıların planlanabilmesi hem de kemoproflaksinin bölgeye uygun biçimde seçilmesi ve tolerabilitesinin gözlenebilmesi için gerekli aralığı sağlar. Son dakika başvurularında dahi bazı önlemler alınabilmekle birlikte, koruyucu etkinliğin tam anlamıyla sağlanabilmesi için önceden planlama önem taşımaktadır. Seyahat kliniği hizmeti veren merkezlerde, gidilecek bölgeye özgü aşı takvimi, kemoproflaksi seçimi, seyahat çantasında bulundurulması önerilen tıbbi malzemeler ve dönüş sonrası izlem ilkeleri kapsamlı biçimde ele alınır.
Kliniği erken tanımak, seyahat sonrası dönemde belki de en kritik başlıklardan biridir. Sıtma tipik olarak ateş, titreme, terleme, kas ağrısı, baş ağrısı, halsizlik ve bulantı gibi özgül olmayan belirtilerle ortaya çıkabilmektedir. Nöbet biçimindeki ateş yükselmeleri, hastalığın klasik olarak tarif edilen görünümü olmakla birlikte, özellikle Plasmodium falciparum enfeksiyonlarında belirtiler daha karmaşık ve düzensiz seyredebilmektedir. Endemik bölgeden dönüşten sonraki günlerde, haftalarda hatta bazı türler açısından aylar içinde ateş gelişen her bireyde sıtma olasılığının değerlendirilmesi klinik yaklaşımın vazgeçilmesi mümkün olmayan bir bileşenidir. Yolcuların, hekime başvurduklarında seyahat öyküsünü açıkça belirtmesi, tanı sürecinin hızlandırılmasına önemli katkı sağlar.
Sıtma tanısı, kan yaymalarının mikroskobik incelemesi, hızlı tanı testleri ve moleküler yöntemlerle konulmaktadır. Kalın ve ince kan yayması h├ól├ó altın standart olarak kabul edilmekte, tür tayini ve parazit yoğunluğunun belirlenmesine olanak sağlamaktadır. Hızlı tanı testleri, sahra koşullarında veya laboratuvar altyapısının sınırlı olduğu bölgelerde önemli bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Moleküler yöntemler ise düşük parazit yoğunluklarında ve tür ayrımı gerektiren olgularda tanı gücünü artırmaktadır. Şüphe edilen olgularda tek bir negatif sonuçla tanının dışlanmaması, gerekli görüldüğünde tetkiklerin belirli aralıklarla tekrar edilmesi klinik yaklaşımın temel ilkeleri arasında yer almaktadır. Ağır seyirli olgularda organ tutulumu bulguları, hematolojik parametrelerdeki değişiklikler ve biyokimyasal göstergeler de değerlendirmenin bir parçası olarak ele alınmaktadır.
Seyahat sırasında dikkat edilmesi önerilen bir diğer başlık, kemoproflaksi ilaçlarının aksatılmadan ve doğru zamanlarda alınmasıdır. Uçuş takvimindeki saat farkları, ilaç saatlerinin şaşırılmasına yol açabildiğinden, cep telefonu hatırlatıcıları veya günlük ilaç kutularının kullanılması yararlı olmaktadır. İlaçların orijinal ambalajında ve reçete ile birlikte taşınması, gümrük geçişlerinde sorun yaşanmasının önüne geçilmesine yardımcı olur. Gastrointestinal yakınmalar nedeniyle kusma yaşanan durumlarda dozun tekrar alınıp alınmayacağı hususunda önceden bilgilendirme yapılması, yolcunun tereddüt yaşamadan hareket edebilmesini sağlar. Bunun yanı sıra proflaksinin, sıtmadan tam korunma sağlamadığı, yalnızca hastalık gelişme olasılığını belirgin biçimde azalttığı bilgisinin yolcuya sade bir dille aktarılması gerekmektedir. Bu bilgi, sivrisinek ısırıklarından korunma önlemlerinin ihmal edilmemesi açısından ayrıca önem taşımaktadır.
Uzun süreli seyahat planlayan bireyler, misyoner çalışması yapanlar, uluslararası kuruluş görevlileri ve akademik saha araştırmacıları için proflaksinin sürdürülebilirliği ayrı bir başlık olarak ele alınmaktadır. Aylarca sürecek bir kalışta günlük veya haftalık ilaç kullanımının uyumu düşebilmekte, yan etki toleransı azalabilmekte ve ekonomik yük açısından ek yük oluşabilmektedir. Bu tür durumlarda uzun süreli kullanım için uygun kabul edilen ilaç seçenekleri değerlendirilir, düzenli klinik ve laboratuvar izlem planı oluşturulur ve gerektiğinde ilaç rotasyonu gündeme alınır. Endemik bölgede uzun süre yaşayan bireylerin, hastalık belirtisi göstermeksizin taşıyıcı konumuna geçebileceği ve dönüşten sonra klinik tabloların ortaya çıkabileceği bilgisi de dikkate alınmalıdır.
Halk sağlığı boyutunda değerlendirildiğinde, seyahat kaynaklı sıtma olgularının erken tanınması ve doğru yönetilmesi, hem bireysel sonuçlar hem de olası ikincil bulaş riski açısından önem taşımaktadır. Yerli Anopheles türlerinin bulunduğu bölgelerde, dışarıdan getirilen olguların yerel vektör popülasyonuna bulaş kaynağı oluşturma olasılığı düşük olmakla birlikte tümüyle göz ardı edilebilir değildir. Bu nedenle bildirimi zorunlu bir enfeksiyon olan sıtmanın, ilgili sağlık otoritelerine düzenli biçimde raporlanması, saha epidemiyolojisinin sürdürülebilmesine katkı sağlar. Kan bağışı öyküsü de değerlendirilmesi gereken bir başlıktır; endemik bölgeden döndükten sonra belirli bir süre boyunca kan bağışı yapılmaması genel bir öneri olarak dile getirilmektedir.
Sonuç olarak, seyahat öncesi sıtma korunması yalnızca ilaç yazılmasından ibaret bir uygulama değil, epidemiyolojik değerlendirme, bireysel risk analizi, sivrisinek ısırıklarından korunma önlemleri, uygun kemoproflaksi seçimi, seyahat sırasında uyum ve dönüş sonrasında klinik farkındalığın bir araya geldiği çok bileşenli bir süreçtir. Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanlarınca yürütülen kapsamlı bir danışmanlıkla, endemik bölgelere yapılan yolculukların büyük çoğunluğu güvenli biçimde tamamlanabilmektedir. Yolcuların, gidecekleri bölgeye özgü güncel bilgileri seyahat öncesi bir sağlık kuruluşundan alması, koruyucu önlemleri eksiksiz uygulaması ve dönüş sonrası ortaya çıkabilecek belirtilerde geç kalmadan başvuruda bulunması, sıtmaya bağlı klinik yükün en aza indirilmesine önemli katkı sağlamaktadır.
