Sistemik lupus eritematozus, bağışıklık sisteminin kendi dokularını yabancı olarak algılayıp hedef alması sonucu ortaya çıkan, çok sayıda organ ve sistemi birden etkileyebilen kronik otoimmün bir hastalıktır. Çocuk romatoloji pratiğinde sıklıkla karşılaşılan bu tablonun en dikkat çekici ve seyri belirleyici tutulumlarından biri, sinir sisteminin etkilenmesiyle ortaya çıkan nörolojik tablodur. Nörolupus olarak adlandırılan bu durum, merkezi sinir sistemi ile periferik sinir sisteminin farklı düzeylerde etkilenmesini kapsar ve klinik görünümü oldukça geniş bir yelpazede karşımıza çıkar. Çocukluk çağında başlayan SLE olgularının erişkinlere kıyasla daha ağır seyrettiği, organ tutulumunun daha sık ve yaygın olduğu bilinmektedir; bu nedenle pediatrik yaş grubunda nörolojik tutulumun erken fark edilmesi büyük önem taşır.
Amerikan Romatoloji Koleji tarafından tanımlanan ve nöropsikiyatrik lupus başlığı altında toplanan tablolar, on dokuz farklı klinik sendromu kapsamaktadır. Bu sendromlar; nöbet bozuklukları, serebrovasküler olaylar, demiyelinizan sendromlar, baş ağrısı, hareket bozuklukları, miyelopati, akut konfüzyonel durum, anksiyete bozuklukları, kognitif disfonksiyon, duygudurum bozuklukları ve psikoz gibi merkezi sinir sistemi tablolarını içermektedir. Periferik sinir sistemi tarafında ise Guillain-Barr├® benzeri akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati, otonom nöropati, mononöropati, miyastenia gravis benzeri tablo, kraniyal nöropati, pleksopati ve polinöropati görülebilmektedir. Bu kadar geniş bir tablonun varlığı, nörolupusun tanı sürecini güçleştirmekte ve multidisipliner bir değerlendirme gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Pediatrik SLE olgularında nörolojik tutulum sıklığı yapılan çalışmalarda yüzde yirmi beş ile yüzde yetmiş arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Bu geniş aralık, kullanılan tanı kriterleri, izlem süresi ve değerlendirilen klinik tabloların farklılığından kaynaklanmaktadır. Çocukluk çağında en sık karşılaşılan nöropsikiyatrik bulgular arasında baş ağrısı, kognitif işlevlerde bozulma, duygudurum dalgalanmaları, nöbetler ve psikoz yer almaktadır. Lupus tanısı konulduktan sonraki ilk bir yıl içinde nörolojik tabloların büyük bölümünün ortaya çıktığı gözlenmiş olup bu durum erken dönem izleminin titizlikle planlanmasını gerekli kılmaktadır. Bazı hastalarda nörolojik bulgular hastalığın ilk başvuru nedeni olabilmekte, sistemik bulgular daha sonra eklenebilmektedir.
Nörolupusun altında yatan mekanizmalar tek bir başlık altında açıklanamayacak kadar karmaşıktır. İmmün aracılı vasküler hasar, otoantikor aracılı nöronal disfonksiyon, sitokin kaynaklı inflamasyon ve mikrotromboz gibi farklı süreçler bir arada rol oynayabilmektedir. Antifosfolipid antikorlarının varlığı tromboembolik olaylar açısından risk oluştururken, antiribozomal P, anti-NMDA reseptörü ve antinöronal antikorlar gibi belirli otoantikorların kognitif bozukluk, psikoz ve duygudurum bulguları ile ilişkilendirildiği gösterilmiştir. Kan-beyin bariyerinin geçirgenliğinin artması, periferik immün sistemden köken alan sitokin ve antikorların sinir dokusuna ulaşmasına zemin hazırlamakta, bu da çok yönlü klinik tabloların ortaya çıkmasına katkıda bulunmaktadır.
Baş ağrısı, pediatrik nörolupusun en sık karşılaşılan ancak tanısal açıdan en zorlu bulgularından biridir. Migren benzeri zonklayıcı ağrılar, gerilim tipi ağrılar veya yüksek intrakraniyal basınca işaret eden inatçı tablolar görülebilmektedir. Baş ağrısının lupusa özgü mü yoksa bağımsız bir tablo olarak mı bulunduğunun ayırımı, ayrıntılı sorgulama ve görüntüleme bulgularının birlikte değerlendirilmesini gerektirir. Eşlik eden bulantı, görme değişiklikleri, papil ödemi veya bilinç değişikliği gibi bulgular varlığında serebral venöz sinüs trombozu, psödotümör serebri veya aseptik menenjit gibi tabloların dışlanması önem kazanır. Pediatrik yaş grubunda bu ayırımın doğru yapılması, uygun yönetim planının oluşturulması açısından belirleyicidir.
Nöbetler, çocukluk çağı nörolupusunda görece sık karşılaşılan bir tablo olup hem hastalığın başlangıcında hem de seyri boyunca ortaya çıkabilmektedir. Jeneralize tonik-klonik nöbetler en sık görülen tip olmakla birlikte fokal nöbetler de bildirilmektedir. Nöbetlerin aktif hastalık döneminde ortaya çıkması, altta yatan inflamatuar veya iskemik bir sürecin habercisi olabilir. Bu nedenle yeni başlangıçlı nöbet öyküsü bulunan SLE hastalarında manyetik rezonans görüntüleme, elektroensefalografi ve beyin omurilik sıvısı incelemesi titizlikle planlanmalıdır. İlerleyici epileptik tabloların önlenmesinde altta yatan immünolojik aktivitenin kontrol altına alınması belirleyici bir rol oynamaktadır.
Serebrovasküler olaylar, nörolupusun en ciddi tablolarından biri olarak değerlendirilir ve hem iskemik hem de hemorajik biçimlerde ortaya çıkabilir. Antifosfolipid sendromu eşlik eden olgularda tromboembolik olay riski belirgin biçimde artmaktadır. Çocuklarda ani gelişen güçsüzlük, konuşma bozukluğu, görme kaybı ya da denge kusuru gibi tabloların lupus tanısı bulunan bir hastada ortaya çıkması durumunda acil görüntüleme zorunludur. Vaskülit zemininde gelişen iskemiler, makro damar tutulumundan çok küçük damar hasarı şeklinde görülmekte ve manyetik rezonans görüntülemede yaygın küçük noktasal lezyonlar olarak izlenebilmektedir. Bu tablolarda hem altta yatan otoimmün aktivitenin baskılanmasına hem de tromboz riskinin yönetilmesine yönelik bütüncül bir yaklaşım izlenir.
Kognitif disfonksiyon, pediatrik nörolupusta sıklıkla göz ardı edilen ancak yaşam kalitesi ve okul başarısı üzerinde önemli etkileri olan bir tablodur. Dikkat süresinde azalma, çalışma belleğinde zayıflama, bilgi işleme hızında yavaşlama, yürütücü işlevlerde bozulma ve sözel akıcılıkta gerileme gibi bulgular gözlenebilmektedir. Bu değişiklikler çoğu durumda belirgin nörolojik bulgularla birlikte gitmediği için ancak detaylı nöropsikolojik değerlendirme ile ortaya konulabilmektedir. Çocuk ve ergen yaş grubunda akademik performansta açıklanamayan düşüşler, davranışsal değişiklikler veya konsantrasyon güçlüğü, altta yatan kognitif tutulumun habercisi olabileceğinden ayrıntılı değerlendirmeye yönlendirilir.
Psikiyatrik tablolar, nörolupusun klinik çeşitliliği içinde önemli bir yer tutmaktadır. Anksiyete bozuklukları, depresyon, mani, akut konfüzyonel durum ve psikoz gibi tablolar farklı dönemlerde ortaya çıkabilmektedir. Psikotik bulgular arasında işitsel veya görsel halüsinasyonlar, paranoid düşünceler ve düşünce organizasyonunda bozulma yer alabilir. Bu tabloların kortikosteroid tedavisinin yan etkisi mi yoksa hastalığın doğrudan bir bulgusu mu olduğunun ayırt edilmesi büyük önem taşır; çünkü iki durumda izlenecek yol birbirinden farklıdır. Bu ayırımın yapılabilmesi için hastalık aktivite göstergeleri, görüntüleme bulguları ve klinik seyrin bir bütün olarak değerlendirilmesi gerekir.
Hareket bozuklukları içinde en sık karşılaşılan tablo koredir. Lupus koresi, antifosfolipid antikorlarının varlığıyla yakın ilişkili bulunmuş olup özellikle ergen kız hastalarda dikkat çekmektedir. İstemsiz, hızlı, düzensiz hareketlerle karakterize bu tablo, bazen lupusun ilk bulgusu olarak da ortaya çıkabilmektedir. Distoni, parkinsonizm ve serebellar ataksi gibi diğer hareket bozuklukları nadir olmakla birlikte bildirilmiştir. Demiyelinizan sendromlar, akut transvers miyelit ve optik nörit gibi tablolarla ortaya çıkabilir; bu durumlarda multipl skleroz başta olmak üzere diğer demiyelinizan hastalıklarla ayırıcı tanı yapılması gerekir. Akut transvers miyelit, hızla gelişen alt ekstremite güçsüzlüğü, duyu kaybı ve sfinkter işlev bozukluğu ile başvurabilen ciddi bir tablodur ve erken müdahale gerektirir.
Aseptik menenjit, nörolupusta görece nadir bir tablo olsa da pediatrik olgularda dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Ateş, baş ağrısı, ense sertliği ve fotofobi ile başvuran hastalarda enfeksiyöz nedenler dışlandıktan sonra immün aracılı bir süreç düşünülür. Bazı nonsteroid antiinflamatuar ilaçların ve intravenöz immünoglobulin uygulamalarının da aseptik menenjit tablosuna yol açabildiği bilinmektedir; bu nedenle ilaç öyküsünün ayrıntılı sorgulanması gerekir. Posterior reversibl ensefalopati sendromu, özellikle yüksek doz kortikosteroid alan veya hipertansif epizodlar yaşayan hastalarda görülebilen, baş ağrısı, görme bozukluğu, nöbet ve bilinç değişikliği ile karakterize bir tablodur; manyetik rezonans görüntüleme bulguları tanı koydurucu nitelikte olabilmektedir.
Tanısal yaklaşımda öncelikli adım, ayrıntılı klinik öykü ve nörolojik muayenedir. Sonraki aşamada manyetik rezonans görüntüleme, kontrastlı incelemeler ve gerekli durumlarda manyetik rezonans anjiyografi ile venografi planlanır. Elektroensefalografi, nöbet veya akut konfüzyonel tablo varlığında bilgi sağlar. Beyin omurilik sıvısı incelemesi, enfeksiyöz nedenlerin dışlanması ve oligoklonal bant, IgG indeksi gibi parametrelerin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Antifosfolipid antikor paneli, kompleman düzeyleri, anti-dsDNA, antiribozomal P antikoru ve diğer otoantikor incelemeleri laboratuvar değerlendirmesinin temel bileşenleri arasında yer alır. Nöropsikolojik testler, kognitif disfonksiyonun objektif biçimde belgelenmesinde kullanılır. Bu kapsamlı değerlendirme, tabloların ayırıcı tanısının yapılmasında ve uygun yönetim planının oluşturulmasında belirleyici olmaktadır.
Nörolupus yönetiminde altta yatan immünolojik aktivitenin kontrol altına alınması, tabloya özgü destekleyici yaklaşımlarla birlikte ele alınır. Ciddi merkezi sinir sistemi tutulumlarında yüksek doz kortikosteroid uygulamaları ve siklofosfamid, mikofenolat mofetil, azatioprin gibi immünsüpresif ilaçlar farklı protokoller çerçevesinde değerlendirilmektedir. Antifosfolipid antikor pozitifliği bulunan ve tromboembolik olay geçiren hastalarda antikoagülan kullanımı gündeme gelir. Biyolojik ajanlardan rituksimab, dirençli olgularda seçeneklerden biri olarak yer almaktadır. Nöbet kontrolünde antiepileptik ilaçlar, psikiyatrik tablolarda ise hastaya özgü psikiyatrik destek gerekli görüldüğünde yaklaşıma eklenir. Tüm bu adımların pediatrik yaş grubuna uygun dozlarda, büyüme ve gelişme süreçleri gözetilerek bireyselleştirilmiş biçimde planlanması gerekmektedir.
Uzun dönem izlemde nörolojik bulguların yeniden alevlenme olasılığı, kognitif işlevlerin korunması ve okul başarısının desteklenmesi öncelikli başlıklar arasındadır. Düzenli aralıklarla nöropsikolojik değerlendirme yapılması, gerektiğinde rehabilitasyon ve eğitsel destek programlarına yönlendirme önerilir. Aile ve hastanın hastalık süreci hakkında bilgilendirilmesi, uyum ve takibin sürdürülmesi açısından önemlidir. Çocuk romatoloji, çocuk nöroloji, çocuk psikiyatrisi, radyoloji ve rehabilitasyon ekiplerinin koordineli çalıştığı bir izlem modeli, pediatrik nörolupusta uzun dönem sonuçların iyileşmeye katkı sağlanmasında belirleyici bir yere sahiptir. Hastalığın bireyselleşmiş seyri göz önünde bulundurularak her olgunun klinik, laboratuvar ve görüntüleme verileriyle birlikte bütüncül biçimde ele alınması, yaşam kalitesinin korunmasında temel bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır.
Pediatrik SLE olgularında nörolojik tutulumun prognozu, tutulum biçimine, başlangıç şiddetine, tanı ve yönetime başlama süresine, eşlik eden organ tutulumlarına ve antifosfolipid antikor profiline bağlı olarak değişkenlik gösterir. Akut konfüzyonel durum, psikoz, miyelopati ve serebrovasküler olaylar gibi ağır tablolar daha yakın izlem ve yoğun yaklaşım gerektirir. Buna karşılık baş ağrısı ve hafif kognitif değişiklikler gibi tabloların seyri çoğu durumda daha olumlu seyredebilir. Hastalık alevlenmelerinin erken fark edilmesi, kontrol vizitlerinin düzenli sürdürülmesi ve laboratuvar göstergelerinin yakından izlenmesi, nörolojik komplikasyonların gelişimini sınırlandırmada kritik rol oynar. Çocukluk çağında başlayan SLE ve eşlik eden nörolojik tutulumun yönetimi, deneyimli pediatrik romatoloji ekipleri tarafından yürütüldüğünde uzun dönem sonuçların daha tutarlı biçimde değerlendirilebildiği gösterilmiştir.