Y-90 radyoembolizasyon, karaciğere yerleşmiş primer ya da metastatik tümörlerin lokal-bölgesel yönetiminde kullanılan bir nükleer tıp uygulamasıdır. Yttrium-90 izotopu ile yüklenmiş mikrokürelerin, hepatik arter yoluyla tümörü besleyen damar yatağına selektif biçimde iletilmesi esasına dayanır. Karaciğerin çift kanlanma özelliği sayesinde, malign lezyonların büyük oranda hepatik arterden beslendiği, sağlıklı parankimin ise ağırlıklı olarak portal ven aracılığıyla kanlandığı bilinmektedir. Bu farklılık, radyoaktif mikrokürelerin tümör dokusunda yoğunlaşmasına ve çevre karaciğer dokusunun görece korunmasına olanak tanır. Ancak bu hedefli yaklaşımın güvenli biçimde uygulanabilmesi, işlem öncesi yürütülen kapsamlı preoperatif değerlendirme sürecinin titizlikle tamamlanmasına bağlıdır. Hastanın klinik durumu, tümör biyolojisi, karaciğer fonksiyon rezervi, damarsal anatomi ve olası akciğer şantı gibi pek çok değişken, işlem planlamasının belirleyici bileşenleri olarak öne çıkar.
Preoperatif değerlendirme sürecinin ilk basamağını, multidisipliner konsey kararı oluşturur. Girişimsel radyoloji, nükleer tıp, medikal onkoloji, hepatoloji, cerrahi ve radyoterapi uzmanlarının katılımıyla yürütülen bu toplantılarda hastanın onkolojik tanısı, evrelemesi, önceki tedavi öyküsü ve genel performans durumu ayrıntılı biçimde ele alınır. Hepatosellüler karsinom, kolorektal karaciğer metastazı, nöroendokrin tümör metastazı ve kolanjiokarsinom gibi endikasyonlarda Y-90 radyoembolizasyonun uygun bir seçenek olup olmadığı, kanıta dayalı algoritmalar çerçevesinde tartışılır. Konsey aşamasında yalnızca teknik uygunluk değil; hastanın yaşam beklentisi, komorbiditeleri, beslenme durumu ve tedaviye uyum potansiyeli de bütüncül olarak değerlendirilir. Bu yaklaşım, işlemden en yüksek yararı sağlayabilecek hasta profilinin belirlenmesine katkı sunar.
Klinik değerlendirmenin ikinci ayağını, kapsamlı öykü alma ve fizik muayene oluşturur. Hastanın kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, karın ağrısı, ikter, karında şişlik gibi semptomları ayrıntılı biçimde sorgulanır. Kronik viral hepatit, alkol kullanımı, non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı ve otoimmün karaciğer hastalıkları gibi zeminde yer alabilecek kronik parankim hastalıklarının varlığı araştırılır. Önceden uygulanmış sistemik kemoterapi, transarteriyel kemoembolizasyon, cerrahi rezeksiyon veya ablasyon öyküsü, hepatik damarsal anatominin ve fonksiyon rezervinin değişmiş olabileceğine işaret eder. Fizik muayenede hepatomegali, splenomegali, asit varlığı, spider anjiom, palmar eritem, ikter ve ansefalopati bulguları özellikle irdelenir. Bu bulguların bir arada bulunması, ileri düzeyde siroz ve portal hipertansiyon şüphesini artırarak ek görüntüleme ve laboratuvar tetkiklerinin planlanmasına yön verir.
Laboratuvar değerlendirmesi, karaciğerin sentetik ve ekskretuar fonksiyonlarının ayrıntılı biçimde ölçümlenmesini amaçlar. Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, koagülasyon profili, elektrolitler ve tümör belirteçleri istenir. Toplam bilirubin düzeyinin yüksek olması, radyoembolizasyon sonrası indüklenmiş karaciğer hastalığı riskini belirgin biçimde artıran bir parametre olarak öne çıkar. Serum albümin, protrombin zamanı ve trombosit sayısı, karaciğer fonksiyon rezervinin ve portal hipertansiyon derecesinin dolaylı göstergeleri olarak kullanılır. Hepatosellüler karsinomda alfa-fetoprotein, kolorektal metastazda karsinoembriyonik antijen, kolanjiokarsinomda CA 19-9 gibi tümör belirteçlerinin baseline düzeyleri, işlem sonrası yanıt izlemi açısından da referans değer oluşturur. Nöroendokrin tümör metastazlarında kromogranin A ve 5-hidroksiindolasetik asit ölçümleri, hormonal aktivitenin belirlenmesine katkı sağlar.
Karaciğer fonksiyon rezervinin sınıflandırılması, preoperatif dönemin belirleyici basamaklarından biri kabul edilir. Bu amaçla en sık Child-Pugh sınıflaması ve ALBI skoru kullanılır. Child-Pugh A grubunda yer alan hastalar Y-90 radyoembolizasyon için uygun aday olarak kabul edilirken, Child-Pugh B grubunda seçilmiş olgularda dikkatli değerlendirme ile uygulama gündeme gelebilir. Child-Pugh C grubunda ise ileri karaciğer yetmezliği nedeniyle işlem genellikle uygun görülmez. ALBI skoru, albümin ve bilirubine dayalı objektif bir hesaplama sunarak Child-Pugh sınıflamasının subjektif bileşenlerini tamamlayıcı bilgi sağlar. MELD skoru, karaciğer nakli sıralamasında olduğu kadar radyoembolizasyon öncesi risk sınıflamasında da değerlendirilir. Ek olarak hepatosellüler karsinomlu olgularda BCLC evrelemesi, tümör yükü, portal ven trombozu varlığı ve performans durumu ile birlikte tedavi kararına yön verir.
Görüntüleme değerlendirmesi, preoperatif sürecin en kapsamlı bileşenlerinden birini oluşturur. Üç fazlı bilgisayarlı tomografi veya dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme, tümör sayısı, boyutu, dağılımı ve damarsal invazyon paterninin belirlenmesinde temel yöntemler olarak öne çıkar. Karaciğer parankiminin heterojenitesi, siroz bulguları, portal ven ve hepatik ven açıklığı ile ekstrahepatik yayılım varlığı bu incelemelerde ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans sekansları ve hepatosit spesifik kontrast maddeler, küçük lezyonların saptanmasına ve karaciğer fonksiyonel görüntülenmesine katkı sunar. Bazı olgularda pozitron emisyon tomografi ile ekstrahepatik metastazların dışlanması gerekli görülür. Nöroendokrin tümörlerde somatostatin reseptör görüntülemesi ile lezyonların reseptör ekspresyonu ve yayılım paterni belirlenir. Bu görüntüleme verilerinin bütüncül biçimde yorumlanması, uygun hasta seçimine ve doz planlamasına önemli katkı sağlar.
Hepatik arter anatomisinin ayrıntılı biçimde ortaya konması, radyoembolizasyon planlamasının en kritik aşamalarındandır. Standart hepatik arter anatomisi olguların yaklaşık yarısında görülür; kalan hastalarda çeşitli varyasyonlar bulunabilir. Aksesuar sağ ya da sol hepatik arter varlığı, replase hepatik arter köken varyasyonları, sağ gastrik arter, sağ inferior frenik arter ve falsiform arter gibi ekstrahepatik dallanmalar, mikroküre kaçağı riskinin belirlenmesinde yol gösterici olur. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi, damarsal haritanın ön değerlendirmesi için sıklıkla kullanılır. Ancak asıl belirleyici inceleme, planlama sırasında yapılan dijital subtraksiyon anjiyografidir. Bu inceleme sırasında selektif ve süperselektif kateterizasyon ile tümörü besleyen dallar tanımlanır, ekstrahepatik akış yolları haritalanır ve gerektiğinde profilaktik koil embolizasyon uygulanır. Amaç, mikrokürelerin gastroduodenal bölge, safra kesesi ve diğer ekstrahepatik alanlara istenmeyen dağılımını önlemektir.
Y-90 radyoembolizasyonun preoperatif değerlendirmesinde en belirleyici adımlardan biri, teknesyum-99m makroagrege albümin ile yapılan simülasyon çalışmasıdır. Bu inceleme, planlanan tedavi bölgesine mikroküre büyüklüğüne benzer partiküllerin verilmesini ve ardından tüm vücut sintigrafisi ile birlikte SPECT/BT görüntülemesi yapılmasını içerir. İncelemede iki temel parametre değerlendirilir. Birincisi, pulmoner şant fraksiyonudur; yani mikrokürelerin akciğerlere kaçış oranıdır. Şant fraksiyonunun yüksek olması, radyasyon pnömoniti riskini artırdığı için doz azaltılması ya da işlemin uygun olmadığı sonucuna ulaşılmasını gerektirebilir. Genel olarak yirmi Gy üzerindeki kümülatif akciğer dozu risk sınırı olarak kabul edilir. İkinci parametre ekstrahepatik depolanmanın varlığıdır. Mide, duodenum, safra kesesi veya pankreas gibi bölgelerde saptanan tutulum, ciddi radyasyon hasarı potansiyeli nedeniyle ek anjiyografik girişim planlanmasına yol açar.
Doz hesaplamasında farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. Vücut yüzey alanı yöntemi, MIRD yöntemi ve tümör-normal parankim kompartman bazlı yöntemler arasında hastaya özgü seçim yapılır. Cam ve reçine bazlı mikrokürelerin farmakokinetik özellikleri, aktivite dağılımı ve doz-yanıt profilleri birbirinden farklılık gösterdiği için hesaplama modeli de buna göre uyarlanır. Kişiselleştirilmiş dozimetri yaklaşımı, tümör dozunun etkin biçimde artırılmasına, sağlıklı karaciğer dozunun ise güvenli aralıkta kalmasına katkı sunar. Bu bağlamda hedef tümör dozu, sağlıklı karaciğer tolerans dozu, önceki radyoterapi öyküsü ve mevcut karaciğer fonksiyon rezervi bir arada değerlendirilir. Radyasyona bağlı karaciğer hastalığı riskinin sınırlanabilmesi için, siroz zemininde uygulanan işlemlerde daha muhafazak├ór doz eşikleri tercih edilir. Preoperatif doz planlamasının doğruluğu, işlem sonrası klinik yanıtın en önemli belirleyicilerinden biri olarak kabul edilmektedir.
Hasta seçimi sırasında dikkate alınan kontrendikasyonlar, işlemin güvenliği açısından titizlikle gözden geçirilir. Refrakter asit, ensefalopati, ileri karaciğer yetmezliği, düzeltilemeyen koagülopati ve düşürülemeyen pulmoner şant fraksiyonu, mutlak kontrendikasyon başlıkları arasında yer alır. Aktif enfeksiyon, kontrol altına alınmamış böbrek yetmezliği, ileri kaşeksi, düşük performans durumu ve gebelik göreceli kontrendikasyon olarak sıralanabilir. Portal ven trombozunun varlığı tek başına mutlak kontrendikasyon oluşturmaz; ancak trombozun yaygınlığı, tümörle ilişkisi ve karaciğer fonksiyon rezervi bir bütün olarak değerlendirilir. Daha önce safra yollarına yönelik cerrahi girişim geçirmiş olan hastalarda enfeksiyon riskinin yüksek olduğu bildirildiğinden, uygun antibiyotik profilaksisi ve ek biliyer değerlendirme gereklidir. Peptik ülser öyküsü olan olgularda mide-duodenum kaçağı riskine karşı özel önlemler alınır.
Preoperatif dönemde ilaç yönetimi de büyük önem taşır. Antikoagülan ve antiagregan kullanan hastalarda ilaçların kesilmesi ya da köprüleme tedavisi, kanama ve tromboz risk dengesine göre planlanır. Nefrotoksik ilaçlar, kontrast madde uygulaması öncesinde gözden geçirilir ve gerektiğinde geçici olarak kesilir. Diyabeti olan hastalarda metformin ve benzeri ajanların yönetimi ile ilgili güncel kılavuz önerileri uygulanır. Sistemik antitümöral tedavi alan olgularda, hedefe yönelik ajanların ve immünoterapinin planlanan işlem ile etkileşimi göz önünde bulundurularak zamanlama düzenlenir. Bevacizumab gibi anti-VEGF ajanlarının kesilme süresi, damar iyileşmesi ve komplikasyon riskleri açısından belirleyicidir. Beslenme durumunun iyileştirilmesi, sarkopeninin önlenmesi ve elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi, işlem toleransını olumlu yönde etkileyen faktörler arasında sayılır.
Hastanın psikososyal değerlendirmesi, teknik parametreler kadar önem taşır. Onkolojik süreçte yaşanan kaygı, depresyon ve tükenmişlik hisleri, tedavi uyumunu ve iyileşme sürecini doğrudan etkileyebilir. Preoperatif eğitim seansları, işlemin amacı, süreci, olası etkileri ve iyileşme dönemi hakkında hastaya ve yakınlarına ayrıntılı bilgi verilmesini içerir. Aydınlatılmış onam süreci, sadece bir belge imzalatma işlemi olarak değil; hasta ile hekim arasında karşılıklı anlayışın oluşturulduğu bir görüşme olarak yürütülür. İşlem sonrası ortaya çıkabilecek yorgunluk, hafif ateş, karın ağrısı ve iştahsızlık gibi post-radyoembolizasyon sendromu bulguları, doz azaltılması gerektiren durumlar ve nadir görülen ciddi komplikasyonlar hakkında bilgi paylaşılır. Bu iletişim, sürecin tüm aşamalarında hastanın kendini güvende hissetmesine katkı sağlar.
Y-90 radyoembolizasyon öncesi değerlendirmenin bir diğer bileşeni, işlem sonrası dönem için yol haritasının şekillendirilmesidir. İlk kontrol görüntülemesinin zamanlaması, kullanılacak modalite, yanıt değerlendirme kriterleri ve gerekirse ek işlem planı, preoperatif dönemde ana hatlarıyla belirlenir. Hepatosellüler karsinom olgularında modifiye RECIST veya LI-RADS yanıt kriterleri, metastatik hastalıklarda ise standart RECIST kriterleri kullanılır. Tümör belirteçlerinin ve karaciğer fonksiyon testlerinin izlem sıklığı belirlenerek uzun dönem takibin yapılandırılması sağlanır. Multidisipliner ekip, olası ek lokal-bölgesel ya da sistemik yaklaşımlar için erken planlama yapabilmek amacıyla hasta ile düzenli aralıklarla iletişimde kalır. Bu bütüncül yaklaşım, hastalık yönetiminin sürdürülebilir biçimde ilerlemesine katkı sunar.
Sonuç olarak Y-90 radyoembolizasyonda preoperatif değerlendirme, tek bir tetkik ya da parametre üzerinden yürütülen bir süreç değildir. Klinik öykü, fizik muayene, laboratuvar analizleri, çok modaliteli görüntüleme, hepatik arter anjiyografisi, Tc-99m makroagrege albümin simülasyonu, dozimetrik hesaplamalar ve psikososyal değerlendirmenin bir arada yorumlanmasıyla şekillenen kapsamlı bir süreçtir. Bu değerlendirme sürecinin özenle yürütülmesi, hem etkinliğin artırılmasına hem de olası komplikasyonların azaltılmasına katkı sağlar. Nükleer tıp uygulamalarındaki gelişmeler, kişiselleştirilmiş dozimetri, ileri görüntüleme yöntemleri ve yapay zeka destekli planlama araçlarının klinik pratiğe entegrasyonu ile birlikte preoperatif değerlendirmenin ayrıntı düzeyi giderek artmaktadır. Multidisipliner ekibin uyumlu çalışması ve hasta odaklı yaklaşım, sürecin başarısını belirleyen temel unsurlar olarak öne çıkmaya devam etmektedir.
