Çocuklarda Spastik Serebral Palsi

Çocuklarda spastik serebral palsi, beynin hareket ve duruşu kontrol eden alanlarında doğum öncesi, doğum sırasında ya da erken bebeklik döneminde meydana gelen hasarın yol açtığı kalıcı bir nörolojik tablodur. Kaslarda artmış gerginlik yani spastisite ile kendini gösterir ve çocuğun yürüme, oturma, kavrama gibi günlük becerilerinde belirgin zorluklara neden olur. Aileler çoğunlukla bebeklerinde fark ettikleri sertlik, geç oturma ya da bir tarafı daha az kullanma gibi bulgular nedeniyle hekime başvurur ve bu süreçte erken yönlendirme çocuğun ileriki yaşamı için belirleyici bir adım olur.

Serebral palsinin en sık karşılaşılan biçimi spastik tiptir ve tüm vakaların yaklaşık dörtte üçünü oluşturur. Beyindeki hasar ilerleyici değildir, ancak çocuğun büyümesiyle birlikte kas iskelet sistemi üzerindeki etkileri farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. Bu nedenle süreç tek bir muayeneyle sınırlı kalmaz; uzun soluklu bir takip, fizik tedavi desteği ve gerektiğinde cerrahi yaklaşımlar bir arada planlanır. Doğru bilgilendirilen ailelerin sürece katılımı, çocuğun bağımsızlık düzeyinin artmasında önemli bir rol üstlenir.

Kimlerde Görülür?

Spastik serebral palsi, dünya genelinde her bin canlı doğumda yaklaşık iki ila üç çocuğu etkileyen bir tablodur. Erken doğan bebeklerde, özellikle 32 haftadan önce doğanlarda ve doğum ağırlığı 1500 gramın altında olanlarda görülme sıklığı belirgin biçimde artar. Bunun nedeni prematüre bebeklerin beyninde henüz tam olgunlaşmamış olan beyaz cevherin oksijensizliğe ve kanamalara karşı çok daha kırılgan olmasıdır. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde uzun süre kalan bebeklerin nörolojik gelişimi bu nedenle yakından izlenir.

Çoğul gebelikler, yani ikiz ya da üçüz doğumlar da risk faktörleri arasında öne çıkar. Anne karnında paylaşılan plasenta dengesizlikleri, erken doğum olasılığının yüksek olması ve bebeklerden birinin kaybedilmesi durumlarında diğer bebekte serebral palsi riski artabilir. Ayrıca annenin gebelik sürecinde geçirdiği ciddi enfeksiyonlar, kontrolsüz şeker hastalığı, yüksek tansiyon ve tiroid sorunları da bebeğin beyin gelişimini olumsuz etkileyebilen durumlar arasında yer alır.

Doğum sırasında uzun süren zor doğum, kordon dolanması, plasenta dekolmanı yani plasentanın erken ayrılması gibi olaylar bebeğin beynine giden oksijeni azaltarak hasara yol açabilir. Doğum sonrası ilk aylarda geçirilen menenjit, ensefalit gibi merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, ağır sarılık tabloları ve ciddi kafa travmaları da risk grubunu genişletir. Erkek bebeklerde görülme oranı kız bebeklere kıyasla bir miktar daha yüksektir, ancak bu fark belirleyici düzeyde değildir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Spastik serebral palsinin en belirgin özelliği kaslardaki artmış gerginliktir. Bebek kucağa alındığında olağandan daha sert hissedilir, bacakları makas gibi çapraz durabilir ve ayak parmakları aşağı doğru gergin biçimde uzanabilir. Aileler bazen bebeklerini giydirirken kolların ya da bacakların açılmadığını, banyo yaptırırken bebeğin gövdesini gevşetmekte zorlandıklarını fark eder. Bu sertlik özellikle hızlı hareket ettirildiğinde belirginleşir ve çocuk büyüdükçe duruş bozukluklarına dönüşebilir.

Motor gelişim basamaklarında gecikme tabloyu erkenden düşündüren bulgular arasındadır. Başını dik tutma, destekli oturma, emekleme ve yürüme gibi becerilerin yaşıtlarına göre belirgin biçimde geç kazanılması ailelerin en sık dile getirdiği endişelerdir. Bebek tek elini diğerine göre çok daha az kullanıyor, beslenirken yutma güçlüğü çekiyor, sürekli salyası akıyor ya da sesli uyaranlara beklenen tepkileri vermiyorsa nörolojik değerlendirme gecikmeden planlanmalıdır.

Klinik tablo çocuktan çocuğa büyük farklılıklar gösterir. Bazı çocuklarda sadece tek taraf etkilenir ve buna hemiparezi denir; bu çocuklar genellikle yürür ancak etkilenen tarafta hafif aksaklık ve elde ince beceri kaybı kalır. Diparezi tablosunda iki bacak ön planda etkilenir ve çocuk parmak uçlarında yürüme eğilimi gösterir. Kuadriparezi denilen en ağır biçimde ise hem kollar hem bacaklar ileri düzeyde tutulur; bu çocukların önemli bir kısmında oturma ve yürüme becerileri sınırlı kalır.

Hareket sistemi dışında eşlik eden bulgular da sık karşılaşılan durumlardır. Epileptik nöbetler, çocukların yaklaşık üçte birinde görülebilir ve farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. Görme bozuklukları, şaşılık, işitme kayıpları, konuşma güçlükleri ve öğrenme problemleri tabloya eşlik edebilir. Bazı çocuklarda mide içeriğinin yemek borusuna kaçması, kabızlık ve uyku düzensizlikleri günlük yaşamı zorlaştıran ek sorunlar olarak öne çıkar.

Nedenleri Nelerdir?

Spastik serebral palsi, beynin motor korteks ve piramidal yollar olarak adlandırılan bölgelerinde meydana gelen hasarın sonucudur. Bu hasarın altında yatan en sık neden, gelişmekte olan beyne yetersiz oksijen ya da kan gitmesidir. Özellikle prematüre bebeklerde beyin ventriküllerinin çevresindeki beyaz cevherde gelişen periventriküler lökomalazi adı verilen tablo, spastik diparezinin en bilinen zeminini oluşturur. Bu durum doğum öncesi haftalarda dahi başlamış olabilir.

Doğum öncesi dönemde annenin geçirdiği toksoplazma, sitomegalovirüs, kızamıkçık gibi enfeksiyonlar bebeğin merkezi sinir sistemini doğrudan etkileyebilir. Plasenta yetmezliği, kan grubu uyuşmazlıkları, kontrolsüz şeker hastalığı, ileri düzeyde anemi ve bazı genetik bozukluklar da bebeğin beyin gelişimini olumsuz etkileyen etmenler arasında sayılır. Gebelikte kullanılan bazı ilaçlar ve alkol, uyuşturucu gibi maddelerin de risk artırıcı etkisi bilinmektedir.

Doğum sırasında yaşanan zorluklar tabloya zemin hazırlayan bir diğer önemli başlıktır. Uzamış doğum eylemi, kordon sarkması, plasentanın erken ayrılması, makat geliş gibi durumlar bebeğin oksijenlenmesini bozabilir. Doğumdan sonraki ilk aylarda geçirilen yenidoğan menenjiti, ensefalit, ağır sarılık nedeniyle beyinde biriken bilirubinin yol açtığı kernikterus ve düşme, trafik kazası gibi kafa travmaları da postnatal dönemde karşılaşılan nedenlerdir.

Bazı durumlarda ayrıntılı incelemelere rağmen belirli bir neden ortaya konamaz. Son yıllarda yapılan genetik çalışmalar, daha önce nedeni bilinmeyen olarak sınıflandırılan vakaların bir kısmında belirli gen değişikliklerinin rol oynadığını göstermektedir. Bu bilgi, ailelerin sonraki gebelikleri için danışmanlık almasını ve bazı vakalarda daha hedefe yönelik tıbbi takip planlanmasını mümkün kılar.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci genellikle ailenin fark ettiği bir endişe ile başlar. Bebeğin yaşına uygun gelişim basamaklarını kazanamaması, kollarında ve bacaklarında belirgin sertlik olması ya da vücudunun bir tarafını daha az kullanması nedeniyle çocuk doktoru ve ardından çocuk nöroloğu sürece dahil olur. Ayrıntılı bir öykü alınır; gebelik seyri, doğum şekli, doğum haftası, doğum ağırlığı, yenidoğan döneminde yaşanan sorunlar ve aile öyküsü tek tek değerlendirilir.

Fizik ve nörolojik muayene tanının temel adımıdır. Hekim, bebeğin kas tonusunu, reflekslerini, postürünü ve istemli hareketlerini ayrıntılı biçimde inceler. Yenidoğan döneminde normalde bulunan ve belirli aylarda kaybolması gereken ilkel reflekslerin sebat etmesi önemli bir ipucu olabilir. Genel hareket değerlendirmesi denilen yöntem, küçük bebeklerde nörolojik gelişimi öngörebilen kıymetli bir araçtır.

Görüntüleme yöntemlerinin başında manyetik rezonans görüntüleme yani MR gelir. MR; beyinde hasarlı bölgenin yerini, yaygınlığını ve oluşum zamanını ortaya koyarak hem tanıyı destekler hem de altta yatan mekanizma hakkında bilgi verir. Erken bebeklik döneminde transfontanel ultrasonografi ile beyin görüntülenebilir; özellikle prematüre bebeklerde kanama ve beyaz cevher hasarının izlenmesinde sıklıkla kullanılır. Bilgisayarlı tomografi belirli durumlarda tercih edilir.

Bazı çocuklarda ek incelemeler gerekebilir. Nöbet şüphesi olan vakalarda elektroensefalografi yani EEG çekilir. Görme ve işitme değerlendirmeleri, konuşma ve yutma incelemeleri, gerektiğinde metabolik ve genetik testler süreci tamamlar. Tüm bu basamaklar tek bir hekim tarafından değil; çocuk nöroloğu, fizik tedavi uzmanı, ortopedi, göz, kulak burun boğaz hekimleri ve gelişim uzmanlarından oluşan bir ekip tarafından bir arada yürütülür.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Spastik serebral palsi, beyindeki hasar ilerlemese de büyüme ile birlikte kas iskelet sistemi üzerinde çeşitli ikincil sorunlara yol açabilir. Sürekli artmış kas tonusu, eklemler etrafındaki kasların kısalmasına ve kontraktür adı verilen kalıcı hareket kısıtlılıklarına neden olabilir. Kalça çıkığı, omurga eğriliği yani skolyoz, ayak deformiteleri ve diz çevresinde gelişen duruş bozuklukları en sık karşılaşılan ortopedik tablolardır. Bu sorunlar erken fark edildiğinde uygun yaklaşımlarla kontrol altında tutulabilir.

Hareket güçlüğüne bağlı olarak çocuğun beslenme süreci de etkilenebilir. Yutma kaslarındaki koordinasyon bozukluğu, sıvı ve katı gıdaların akciğerlere kaçmasına ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarına zemin hazırlayabilir. Yetersiz beslenme, büyüme geriliği ve kemik yoğunluğunda azalma gibi sorunlar gündeme gelebilir. Mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması, kabızlık ve idrar yolu sorunları da günlük yaşamı zorlaştıran komplikasyonlar arasındadır.

Eşlik eden nörolojik tablolar çocuğun gelişimini farklı düzeylerde etkileyebilir. Epileptik nöbetler, dikkat ve öğrenme güçlükleri, konuşma bozuklukları, görme ve işitme sorunları çocuğun okul başarısını ve sosyal uyumunu etkileyen başlıklardır. Bazı çocuklarda davranış sorunları ve uyku düzensizlikleri görülebilir. Ailenin yaşadığı tükenmişlik, kardeşler arasındaki ilişkiler ve sosyal destek sistemleri de sürecin bütününde göz önünde bulundurulması gereken konulardır.

• Eklem kısalması ve kontraktür gelişimi
• Skolyoz ve diğer omurga duruş bozuklukları
• Kalça çıkığı ve ayak deformiteleri
• Yutma güçlüğü ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
• Beslenme yetersizliği ve büyüme geriliği
• Epileptik nöbetler ve öğrenme güçlükleri

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Bebeğinizde yaşına uygun gelişim basamaklarında belirgin bir gecikme fark ediyorsanız vakit kaybetmeden çocuk doktoruna başvurmanız uygun olur. Dört aylıkken başını dik tutamayan, altı aylıkken destekli bile olsa oturamayan, bir yaşına geldiğinde ayağa kalkma girişiminde bulunmayan bebekler nörolojik açıdan değerlendirilmelidir. Bebeğinizi giydirirken kollarının ya da bacaklarının açılmasında belirgin bir zorluk hissediyorsanız bu bulguyu küçümsememeniz gerekir.

Bebeğinizin bir tarafını diğerine göre belirgin biçimde daha az kullanması, elini sürekli yumruk biçiminde kapalı tutması, ayak parmakları üzerinde sürekli gergin durması ya da emerken ve yutarken zorlanması da hekime başvurmayı gerektiren işaretlerdir. Sık tıkanma, beslenme sırasında morarmalar, anlamsız ve tekrarlayan kasılmalar gibi bulgular acil değerlendirme gerektirebilir. Erken tanı ve düzenli takip, çocuğunuzun bağımsızlık düzeyini artırmada belirleyici bir rol oynar.

Daha önce spastik serebral palsi tanısı almış bir çocuğunuz varsa; yeni başlayan nöbetler, yutma güçlüğünde belirgin artış, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, kalçada veya omurgada ortaya çıkan duruş değişiklikleri ve günlük bakımı zorlaştıran kas gerginliği artışları için kontrolünüzü öne almanız uygun olur. Düzenli aralıklarla yapılan çocuk nörolojisi, fizik tedavi ve ortopedi kontrolleri sayesinde olası sorunlar büyümeden fark edilebilir.

Son Değerlendirme

Çocuklarda spastik serebral palsi, beyindeki erken dönem hasarın hareket sistemine yansıyan kalıcı bir tablosudur. Ancak doğru zamanda konulan tanı, düzenli fizik tedavi, gerektiğinde uygulanan ilaç ve cerrahi yaklaşımlar ile çocuğun yaşam kalitesi belirgin biçimde desteklenebilir. Süreç ailenin aktif katılımı, çok disiplinli bir ekip çalışması ve uzun soluklu bir takip ile birlikte yürütüldüğünde çocukların büyük bölümü kendi potansiyelinin üst sınırına yaklaşabilir.

Koru Hastanesi Çocuk Nörolojisi bölümünde uzman hekimlerimiz, çocuklarda spastik serebral palsi gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.