Mikroinvaziv glokom cerrahisi, tıp literatüründe MIGS kısaltmasıyla anılan ve son on beş yılda glokom tedavisinin seyrini kökten değiştiren yeni nesil cerrahi yaklaşımların ortak adıdır. Bu yöntem, göz içi basıncının yükselmesine bağlı olarak optik sinirde ilerleyici hasar oluşturan glokom hastalığında; klasik trabekülektomi veya tüp şant ameliyatlarına kıyasla çok daha küçük kesilerle, konjonktivayı büyük ölçüde koruyarak ve iyileşme süresini kısaltarak uygulanabilen mikro düzeyde bir cerrahidir. iStent, Hydrus Microstent, Kahook Dual Blade ve XEN Gel Stent gibi farklı cihazlar bu ailenin başlıca üyeleridir. Amaç; hümör aközün gözden dışa akışını kolaylaştırmak, medikasyon yükünü azaltmak ve özellikle katarakt cerrahisi ile birleştirilerek tek seansta hem görme keskinliğini artırmak hem de glokomu kontrol altına almaktır. Bu sayfada MIGS cerrahisinin teknik ayrıntılarını, endikasyonlarını, başarı oranlarını, olası komplikasyonlarını ve uzun dönem sonuçlarını Koru Hastanesi Göz Hastalıkları bakış açısıyla ele alacağız.
MIGS Cerrahisi Klasik Trabekülektomiden Hangi Yönleriyle Ayrılır?
Klasik trabekülektomi, ondokuzuncu yüzyılın sonlarından itibaren geliştirilerek glokom cerrahisinin altın standardı haline gelmiş bir yöntemdir. Bu ameliyatta konjonktiva geniş bir alanda kaldırılır, skleral flep hazırlanır, altındaki dokudan bir pencere açılarak hümör aköz doğrudan subkonjonktival boşluğa yönlendirilir ve üst kapak altında filtration bleb adı verilen bir sızıntı yastığı oluşturulur. Bu yaklaşım göz içi basıncını çok belirgin şekilde düşürebilir; ancak konjonktivada geniş cerrahi alan gerektirmesi, uzun iyileşme süresi, hipotoni, koroidal efüzyon, bleb kaçağı, geç dönem bleb enfeksiyonu ve endoftalmi gibi ciddi komplikasyon risklerini beraberinde getirir. Hastanın günlük yaşama dönmesi haftalar sürebilir ve doku iyileşmesi tamamlanana kadar sık kontrol muayeneleri gerekir. MIGS ise felsefe olarak tamamen farklı bir düzlemde konumlanır. Bu yöntemde temel yaklaşım, gözün doğal drenaj yollarını yeniden işlevsel hale getirmek veya minimal düzeyde yeni bir çıkış rotası açmaktır. Cerrahi bir milimetreden küçük kesilerle, çoğunlukla katarakt ameliyatının aynı korneal kesisi kullanılarak gerçekleştirilir. Konjonktiva neredeyse hiç açılmaz; bu da ileride gerektiğinde trabekülektomi veya tüp şant için sağlam bir konjonktival rezerv bırakır. Ameliyat süresi çoğu vakada birkaç dakika ile sınırlıdır ve postoperatif ağrı son derece azdır. Klasik trabekülektominin hedeflediği agresif basınç düşüşüne kıyasla MIGS daha ölçülü bir hedef koyar; ancak medikasyon yükünü azaltma, hasta konforunu artırma ve komplikasyon profilini minimuma indirme açısından belirgin üstünlük sağlar. Bu iki yaklaşım birbirinin rakibi değil, hastalığın evresine ve hastanın profiline göre birbirini tamamlayan seçeneklerdir.
iStent Trabeküler Ağa Nasıl Yerleştirilir ve Kaç Adet Kullanılır?
iStent cerrahisi, hümör aközün trabeküler ağdan Schlemm kanalına akışının önündeki dirençli bölgeyi bypass ederek geçirmek amacıyla geliştirilmiştir. Cerrah, katarakt ameliyatında kullanılan iki milimetrelik saydam kornea kesisinden içeri girer. Hastanın başı kırk beş derece cerrahdan uzağa çevrilir ve mikroskop otuz derece eğilerek irido-korneal açının doğrudan görüntülenmesi sağlanır. Kornea yüzeyine viskoelastikle temaslı bir cerrahi gonyoskopi lensi yerleştirilir ve bu lens sayesinde trabeküler ağ, skleral mahmuz ve Schwalbe hattı canlı olarak görülür. Enjektörün ucundaki L şeklindeki titanyum stent, ilk kuşak iStentte tek adet olarak, ikinci kuşak iStent injectte ise iki adet olarak ardışık şekilde nazal kadranda trabeküler ağa itilerek Schlemm kanalının içine sabitlenir. Doğru yerleşim, ucundaki metalik parlamanın kanalın lümeninde net biçimde görülmesi ve etrafında dalgalanan hafif kan refluksu ile teyit edilir. İkinci kuşak iStent inject ürünlerinde stentler daha küçüktür ve iki adet yerleştirilmesi trabeküler ağın farklı kadranlarındaki kollektör kanallara ulaşmayı sağlar; böylece drenaj yüzeyi artırılır. Cerrahi tamamlandıktan sonra viskoelastik dikkatle yıkanır ve göz içi basınç normal aralığa getirilir. Yerleşim tekniğinin başarısı, cerrahın gonyoskopik anatomi bilgisine ve açı görüntüleme deneyimine doğrudan bağlıdır; bu nedenle iStent uygulaması ileri seviye ön segment cerrahisi eğitimi gerektiren bir işlemdir.
MIGS Hangi Glokom Evrelerinde ve Hangi Hastalarda Uygulanabilir?
MIGS cerrahisi, glokom hastalığının her evresi için uygun bir seçenek değildir; endikasyon çerçevesi oldukça net biçimde çizilmiştir. En uygun aday grubu, hafif ile orta evre primer açık açılı glokom tanısı almış, medikal tedavi altında göz içi basıncı hedef aralığın üzerinde seyreden veya damla yüküne bağlı yüzey hastalığı, alerjik konjonktivit ve uyum güçlüğü yaşayan hastalardır. Bu grupta MIGS, konservatif tedavi ile agresif cerrahi arasında bir orta yol sağlar. Katarakt ameliyatı planlanan glokomlu bireylerde iStent, Hydrus veya Kahook Dual Blade uygulamak, aynı seansta iki hastalığı da adreslemek açısından son derece rasyonel bir yaklaşımdır. Bunun dışında psödoeksfoliatif glokom, pigmenter glokom ve düşük hedef basınca ulaşamayan normotansif glokom vakaları da uygun adaylar arasında yer alabilir. Buna karşılık ileri evre glokom, çok yüksek başlangıç basınçları, üveitik glokom, neovasküler glokom veya travmatik açı hasarı bulunan durumlar MIGS için ideal aday grubunu oluşturmaz; bu vakalarda daha güçlü basınç düşüşü sağlayan trabekülektomi ya da tüp şant seçenekleri öne çıkar. Hasta seçiminde gonyoskopik açı derecesi, korneal endotel hücre sayısı, iridokorneal açının pigmentasyonu, önceki cerrahi öyküsü ve hedef basınç düzeyi ayrıntılı biçimde değerlendirilmelidir. Doğru endikasyonda uygulanan MIGS, hastanın yaşam kalitesini belirgin şekilde iyileştirirken ilerleyen dönemlerde daha büyük cerrahi seçenekleri de gündemde tutmaya olanak tanır.
İleri Evre Glokom Hastalarında iStent Neden Yeterli Basınç Düşüşü Sağlamaz?
İleri evre glokomda optik sinir başında ciddi doku kaybı gelişmiş ve görme alanı büyük ölçüde daralmıştır. Bu hastalarda kalan sinir liflerini korumak için hedef göz içi basıncı çok daha düşük düzeylere, çoğu zaman on iki milimetre cıva ve altına çekilmelidir. iStent ve benzeri trabeküler bypass cihazları ise fizyolojik açıdan Schlemm kanalı ile onun ötesindeki kollektör kanal ve episkleral venöz sistemin geçirgenliğine bağımlıdır. Bu sistemde episkleral venöz basınç yaklaşık sekiz ile on bir milimetre cıva arasında bir alt sınır oluşturur; teorik olarak trabeküler bypass cihazlarıyla ulaşılabilecek en düşük basınç bu değerin altına indirilemez. Dolayısıyla iStent tarzı cihazlarla elde edilebilecek düşüş fizyolojik olarak sınırlıdır ve genellikle iki ile dört milimetre cıva aralığında kalır. İleri evre bir hastanın başlangıç basıncı yirmi sekiz milimetre cıva ise, bu düşüşle bile hedeflenen on iki milimetrenin çok üzerinde bir seviyede kalınır ve optik sinir hasarı ilerlemeye devam eder. Ayrıca ileri evre glokomda çoğu zaman trabeküler ağın kendisi ve Schlemm kanalı da fibrotik değişikliklerden etkilenmiştir; bu da bypass cihazlarının etkisini daha da sınırlar. Bu nedenle ileri evre olgularda MIGS başlangıç cerrahi seçeneği olarak önerilmez. Bunun yerine trabekülektomi, Ahmed veya Baerveldt tüp şantları ya da subkonjonktival alana yönlendiren XEN ve PRESERFLO benzeri cihazlar tercih edilir. Klinik pratikte bu ayrım, hasta memnuniyetsizliği ve tekrar cerrahi ihtiyacını en aza indirmek açısından kritik önem taşır.
Katarakt Ameliyatı ile Birlikte iStent Uygulanmasının Avantajı Nedir?
Glokom ve katarakt, ileri yaş popülasyonunda oldukça sık birlikte görülen iki hastalıktır. Katarakt ameliyatının kendisi bile ön kamara derinliğini artırdığı ve iridokorneal açıyı bir miktar açtığı için göz içi basıncını ortalama iki ile üç milimetre cıva düşürebilir. Bu ameliyat sırasında iStent, Hydrus veya Kahook Dual Blade eklenmesi ise mevcut cerrahi kesiden ek olarak birkaç dakika içerisinde tamamlandığı için hastaya tek bir anestezi, tek bir iyileşme süreci ve tek bir hastane deneyimiyle iki farklı sorunu bir arada çözme fırsatı sunar. Kombine yaklaşımın en önemli avantajlarından biri sinerjidir. Katarakt sonrası açının derinleşmesi ile trabeküler bypass cihazının Schlemm kanalına akışı kolaylaştırması bir araya geldiğinde, basınç düşüşü tek başına katarakta veya tek başına MIGS uygulamasına kıyasla daha kalıcı bir sonuç sergiler. Ayrıca hasta ekonomik açıdan iki farklı cerrahi süreç yerine tek bir süreçle karşılaşır, iş gücü kaybı ve seyahat masrafları azalır. Postoperatif damla protokolünde de birleştirme sayesinde ortak antibiyotik ve steroid kullanımı iki ayrı süreç yerine tek bir kur olarak yürür. Görme keskinliğinin katarakt cerrahisi sayesinde net biçimde artması, hastanın glokom kontrolüne yönelik memnuniyetini de belirgin şekilde yükseltir. Bu nedenle günümüzde katarakt cerrahisi planlanan glokomlu bir hastada MIGS eklenmesi, hem etkinlik hem güvenlik hem de yaşam kalitesi açısından güçlü kanıtlarla desteklenen bir kombinasyondur.
iStent Sonrası Göz İçi Basıncı Ortalama Ne Kadar Düşer?
iStent sonrası basınç düşüşü, hastanın başlangıç basıncına, glokom evresine, kullandığı damla sayısına ve trabeküler ağın anatomik özelliklerine göre farklılık gösterir. Yapılan çok merkezli klinik çalışmalarda ve uzun süreli takip serilerinde iStent uygulamasının orta düzeyde ancak istikrarlı bir basınç düşüşü sağladığı belgelenmiştir. Ortalama olarak iStent inject uygulamasının ardından göz içi basıncında iki ile dört milimetre cıva arasında bir azalma gözlenir; ancak başlangıç basıncı yüksek olan hastalarda bu düşüş beş ile altı milimetre cıvaya kadar çıkabilir. Katarakt cerrahisi ile birleştirildiğinde bu etki genellikle daha belirgindir. Basınç düşüşünün mutlak değerinden çok, hedef basınca ulaşmak için gereken damla sayısındaki azalma klinik açıdan çok daha anlamlıdır. Çoğu hasta ameliyat öncesi üç veya dört farklı damla kullanırken ameliyat sonrası bir veya iki damlaya iner; bir grup hastada damlalar tamamen kesilebilir. Basınç düşüşü ameliyattan sonraki birkaç hafta içinde stabilize olur ve genellikle iki ile üç yıl boyunca istikrarlı seyreder. Uzun dönem izlemlerde stent etrafında zamanla oluşabilecek proteinöz birikimler veya fibrotik doku etkisiyle etkinlikte hafif bir azalma olabilirse de bu, ek medikasyon ile kolaylıkla kompanse edilebilecek düzeyde kalır. Sonuçların değerlendirilmesinde tek bir muayene değeri değil, farklı gün ve saatlerdeki basınç ölçümlerinden oluşan bir seri kullanılır; bu sayede diürnal dalgalanmalar da hesaba katılır.
MIGS Cerrahisi Sonrası Glokom Damlası Kullanımı Tamamen Bırakılabilir mi?
Hastaların büyük bir bölümü MIGS cerrahisine giderken damla kullanımından tamamen kurtulma beklentisi taşır. Bu beklenti kısmen gerçekleşebilir; ancak her hastada damlaların tümüyle bırakılması mümkün değildir. Damla azaltımının derecesi, hastanın glokom evresine, hedef basınca, cerrahide yerleştirilen cihazın tipine ve trabeküler ağ ile Schlemm kanalının kişisel anatomik yanıtına bağlıdır. Hafif evre primer açık açılı glokomda ve katarakt ile birlikte uygulanan iStent inject vakalarında hastaların önemli bir kısmında iki yıllık takipte tüm damlaların kesilebildiği bildirilmiştir. Bu grupta bile üç yıldan uzun dönem izlemlerde damlasız kalabilenlerin oranı bir miktar azalır. Orta evre glokomlu hastalarda genellikle damla sayısı üç veya dörtten bir veya ikiye iner; bu durum bile hastanın yüzey konforu, damla masrafı, uyum sıkıntısı ve alerjik reaksiyonlar açısından çok önemli bir kazanımdır. Tamamen damlasız kalınabilecek hastaları önceden kesin biçimde öngörmek güçtür; ancak başlangıç basıncı düşük, damla sayısı az, açı pigmentasyonu iyi ve endotel hücre yoğunluğu yüksek olan bireylerde bu olasılık daha yüksektir. Ameliyat sonrası damla kesim kararı asla hastanın kendisi tarafından verilmemelidir; her damla, hekim tarafından gonyoskopik muayene, görme alanı ve optik koherens tomografi bulgularıyla birlikte kademeli olarak sonlandırılır. Bu titiz süreç, ameliyatın kazançlarını kaybetmemek adına kritik önem taşır.
iStent Yerleştirilirken Gonyoskopi ile Açı Görüntüleme Neden Şarttır?
iStentin doğru işlev görebilmesi için Schlemm kanalının içine milimetrenin çok küçük bir kısmında hassasiyetle yerleştirilmesi gerekir. Bu yerleşimin doğru yapılabilmesi ise cerrahın irido-korneal açıyı ameliyat sırasında canlı olarak görebilmesine bağlıdır. Normal koşullarda kornea üzerinden bakıldığında iridokorneal açı total internal refleksiyon nedeniyle görülmez; ancak kornea yüzeyine yerleştirilen özel bir gonyoskopik lens ile bu optik bariyer aşılır ve trabeküler ağ, skleral mahmuz, siliyer bant ve Schwalbe hattı doğrudan görüntülenir. Bu görüntüleme olmadan enjektörün ucunun trabeküler ağın hangi bölgesine değdiğini, stentin doğru açıyla mı yoksa iride mi bastığını, kollektör kanal ağzının nerede olduğunu belirlemek olanaksızdır. Yanlış yerleştirilen bir stent trabeküler ağı geçemeyip ön kamaraya düşebilir, iride sürtünerek pigment dispersiyonuna yol açabilir veya kornea endoteline temas ederek bölgesel dekompansasyona neden olabilir. Ayrıca kanal ağzına iyi oturmayan bir stent, drenajı artırmak yerine olduğu yerde tıkanabilir ve beklenen basınç düşüşü elde edilemez. Bu nedenle MIGS cerrahisinde gonyoskopik görüntüleme cerrahinin olmazsa olmaz bileşenidir. Cerrah ameliyata girmeden önce hastanın açı anatomisini biyomikroskopik gonyoskopi ile ayrıntılı biçimde değerlendirmiş olmalıdır; kapalı veya dar açılı vakalar bu cihazlar için uygun değildir. Ameliyat sırasında lensin kornea üzerinde kaydırılmadan, sabit bir görüş verecek şekilde tutulması cerrahi başarının en kritik ayrıntılarındandır.
Mikro Stentin Tıkanması veya Yer Değiştirmesi Durumunda Ne Yapılır?
MIGS cihazları küçük boyutları nedeniyle nadir de olsa tıkanma, malpozisyon veya yer değiştirme sorunlarıyla karşılaşabilir. Stentin lümeninin trabeküler ağdaki iris kökü ile temas etmesi, kanama sonrası fibrin birikimi, ameliyat sonrası oluşan periferik anterior sineşi veya pigment tortuları en yaygın tıkanma nedenleridir. Tıkanma durumunda ilk klinik ipucu, ameliyat sonrası ilk haftalarda başarıyla düşürülmüş olan basıncın yeniden yükselmeye başlamasıdır. Bu durumda gonyoskopik muayene ile stentin uç kısmının açık olup olmadığı, iris dokusunun stent ağzını kapatıp kapatmadığı ve etrafındaki pigmentasyon incelenir. İris kökünün stent ağzına doğru itildiği vakalarda selektif lazer trabeküloplasti veya Nd-YAG lazer ile iridoplasti uygulanarak iris kökü açıdan uzaklaştırılabilir. Fibrin birikimi olan olgularda topikal steroidler yoğunlaştırılır ve gerektiğinde ön kamara içi doku plazminojen aktivatörü kullanılabilir. Stentin trabeküler ağdan tamamen çıkıp ön kamaraya düşmesi çok nadirdir; bu durumda vitreoretinal veya ön segment cerrahi ekibi tarafından mikro forsepslerle çıkarılması gerekebilir. Malpozisyondaki bir stentin çıkarılması yerine bazen ikinci bir stent farklı bir kadrana yerleştirilerek işlev telafi edilir. Kalıcı fonksiyon kaybı halinde ise klasik trabekülektomi veya tüp şant seçenekleri gündeme gelir. Bu olası senaryoların önlenmesi için titiz gonyoskopik yerleşim, uygun hasta seçimi ve yeterli deneyime sahip cerrahi ekip belirleyici rol oynar.
MIGS Sonrası Hipotoni ve Koroidal Efüzyon Riski Var mıdır?
Klasik trabekülektomide en korkulan komplikasyonlardan biri, ameliyat sonrası göz içi basıncının çok düşük düzeylere inmesi ile ortaya çıkan hipotoni ve buna bağlı koroidal efüzyon, makula ödemi ile görme kaybıdır. MIGS bu riskleri belirgin ölçüde azaltmak için tasarlanmıştır; ancak tümüyle ortadan kaldıramaz. Trabeküler bypass tipindeki iStent, Hydrus ve Kahook Dual Blade uygulamalarında hipotoni son derece nadirdir çünkü drenaj hala Schlemm kanalı ve episkleral venöz sisteme bağımlıdır; bu sistemin doğal alt sınırı basıncın belli bir seviyenin altına inmesine izin vermez. Bu nedenle bu grup cihazlarda hipotoniye bağlı koroidal efüzyon pratik olarak beklenen bir sonuç değildir. Subkonjonktival alana yönlendiren XEN Gel Stent veya PRESERFLO gibi cihazlarda ise hümör aköz doğrudan konjonktiva altına akıtıldığından erken dönemde geçici hipotoni gelişebilir. Bu genellikle ilk hafta içinde spontan olarak düzelir; ancak nadir bazı vakalarda koroidal efüzyon eşlik edebilir. Bu durumun tespiti için ön segment optik koherens tomografi, B mod ultrasonografi ve fundus muayenesi kullanılır. Sıvı efüzyonu tespit edilirse siklopleji, topikal steroid ve gerektiğinde ön kamara viskoelastik enjeksiyonu uygulanır; büyük efüzyonlarda drenaj gerekebilir. Genel olarak MIGS gruplarında hipotoni ve koroidal efüzyon oranı klasik trabekülektomiye göre çok düşüktür ve bu, MIGS felsefesinin en önemli kazançlarından biri olarak kabul edilir. Cerrahi öncesi yapılan detaylı ön segment optik koherens tomografi, ultrason biyomikroskopi ve gonyoskopik değerlendirme, hasta bazlı risk profilinin ortaya konulması ve uygun MIGS cihazının seçilmesi açısından belirleyicidir. Yüksek miyop, önceden koroidal efüzyon öyküsü, nanoftalmus ve uveal effüzyon sendromu bulunan bireylerde subkonjonktival yönlü MIGS uygulamaları planlanırken bu riskler cerrahi ekipte özel dikkat gerektirir; bu vakalarda profilaktik posterior sklerotomi hazırlığı ve postoperatif yakın izlem, güvenlik marjını artıran uygulamalardır.
iStent Uygulaması Sonrasında Görme Keskinliği Ne Zaman Netleşir?
iStent tek başına uygulandığında görme keskinliğinde belirgin bir değişiklik beklenmez çünkü ameliyat lens veya arka segment üzerinde bir değişiklik yapmaz. Ancak çoğu vakada iStent, katarakt ameliyatı ile birlikte uygulanır; bu durumda görme keskinliğinin toparlanma süreci esas olarak katarakt cerrahisinin iyileşme dönemine uyar. Ameliyatın ertesi günü ışık algısı, kornea saydamlığı arttıkça belirginleşir. İlk yirmi dört ile kırk sekiz saatte kornea ödemi ve viskoelastik artığına bağlı hafif bulanıklık, sisli görme veya halolar hissedilebilir. Üçüncü gün itibarıyla kornea saydamlaşır ve göz içi lens net görüntü sağlamaya başlar. Genellikle bir haftanın sonunda hasta günlük aktivitelerini rahatça yürütebilecek düzeyde bir görme keskinliğine ulaşır. Refraktif sonuçlar tam olarak dördüncü ile altıncı haftada stabilize olur; bu süreçte astigmatizmanın oturması ve arka kapsül üzerindeki refleksiyonların yerleşmesi tamamlanır. Bu dönemde numaralı gözlük reçetesi verilebilir. iStent uygulaması için ek olarak yapılan gonyoskopik manipülasyon ilk günlerde nadiren kornea kenarında geçici bir bulanıklığa yol açabilir; ancak bu bulgu genellikle kırk sekiz saat içinde kaybolur. Erken dönemde küçük bir hifema ve buna bağlı hafif bir görme dalgalanması gözlenebilir; bu bulgu da tipik olarak bir hafta içinde kendiliğinden geriler. Genel olarak iStent, görme keskinliği toparlanma sürecini geciktirmez ve hastalar katarakt cerrahisi ile benzer bir hızda net göreve dönebilir.
Psödoeksfoliatif ve Pigmenter Glokomda MIGS Başarısı Nasıldır?
Psödoeksfoliatif glokom, lens kapsülü üzerinde ve ön segment yapılarında biriken beyazımsı fibriler materyalin trabeküler ağı zamanla tıkamasıyla ortaya çıkan bir hastalıktır. Bu hastalarda trabeküler ağın kendisi tıkalı olduğundan iStent, Hydrus veya GATT gibi Schlemm kanalını doğrudan hedefleyen cihazlar mantıklı bir tedavi seçeneğidir. Yayınlanan klinik serilerde psödoeksfoliatif glokomda MIGS başarısının primer açık açılı glokoma kıyasla eşit hatta bir miktar daha yüksek olduğu bildirilmiştir çünkü tıkalı olan bariyer bypass edildiğinde hümör aköz drenajı belirgin şekilde artmaktadır. Pigmenter glokomda ise iris pigment epitelinin lens veya zonül ile mekanik teması sonucu pigment tanecikleri trabeküler ağa yayılır ve zamanla ağı tıkar. Bu hastalarda genellikle genç ve miyop bireyler etkilenir; trabeküler ağdaki pigment yükü çok yoğundur. iStent ve Kahook Dual Blade gibi trabeküler yaklaşımlar bu hasta grubunda da etkili sonuçlar verir. Kahook Dual Blade ile pigmentli trabeküler ağın bir bölümünün eksize edilmesi, Schlemm kanalının çıplak kalmasını ve daha rahat akışı sağlar. Her iki hastalıkta da tek fark, uzun dönemde birikim veya pigment yükünün devam etmesi durumunda etkinliğin bir miktar azalabileceğidir. Bu nedenle bu hastalarda cerrahiden bağımsız olarak günlük yaşam alışkanlıklarına dikkat, düzenli kontrol muayeneleri ve gerektiğinde ek medikasyon önemini korur. Doğru endikasyonda uygulanan MIGS, bu iki sekonder glokom formunda da anlamlı fayda sağlar.
iStent Başarısız Olursa Sonrasında Trabekülektomi veya Tüp Şant Uygulanabilir mi?
MIGS cerrahisinin en önemli avantajlarından biri, gelecekteki cerrahi seçenekleri sekteye uğratmamasıdır. Cihazlar konjonktivayı kesmediği ve skleral yüzeyde geniş bir alan işgal etmediği için ileride başarısızlık halinde klasik trabekülektomi, Ahmed veya Baerveldt tüp şantları, XEN Gel Stent, PRESERFLO veya siklofotokoagülasyon gibi seçenekler tam kapasiteyle uygulanabilir. iStent uygulanmış bir gözde ilerleyen dönemde göz içi basınç kontrolü kaybedilirse ilk adım gonyoskopik değerlendirmedir; stentin açıklığı ve konumu tespit edilir. Eğer stent açık ve işlevsel ancak basınç yükseliyorsa hastanın glokomu ilerlemiş demektir ve daha güçlü bir cerrahi seçeneğe geçilir. Konjonktiva rezervi iStent cerrahisi ile tümüyle korunduğu için trabekülektomi cerrahisi ilk kez uygulanmış gibi rahat biçimde yürütülebilir. Tüp şant uygulaması da konjonktival diseksiyon açısından herhangi bir güçlük çıkarmaz. Subkonjonktival alan cihazlarından XEN Gel Stent, hem primer hem de sekonder cerrahi olarak iStent sonrası devreye alınabilir; katarakt cerrahisi ile birleştirilerek uygulanabilir. Bu esneklik, MIGS cerrahisinin klinik pratikte tercih edilmesinin en önemli gerekçelerinden biridir. Aksine, klasik trabekülektomi sonrası oluşan skar dokusu ve konjonktival kısıtlılık, ikinci cerrahiyi çok daha zorlu hale getirir. Bu nedenle MIGS özellikle hafif ile orta evre hastalarda ilk basamak cerrahi olarak konumlandığında, hastalık ilerlediğinde de tüm rezerv cerrahi seçenekleri açık tutması nedeniyle çift yönlü fayda sunar.
MIGS Cerrahisinin Uzun Dönem Kalıcılığı ve Endotel Hücresi Üzerindeki Etkisi Nedir?
MIGS cerrahisinin uzun dönem sonuçları, cihaz tipine ve hastanın klinik profiline göre farklılık gösterir. iStent inject ile yapılan uzun süreli takip çalışmalarında beş yıllık kontrollerde bile başlangıç basınç düşüşünün büyük ölçüde korunduğu ve damla sayısındaki azalmanın devam ettiği gösterilmiştir. Hydrus Microstent ile yapılan çok merkezli randomize kontrollü çalışmalarda beş yıllık takipte katarakt cerrahisi ile birlikte uygulanan Hydrus grubunda hedef basınca ulaşma oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek kalmıştır. Kahook Dual Blade ve GATT gibi trabekülotomi tekniklerinde de uzun dönem başarı benzer düzeylerde seyretmektedir. Endotel hücreleri konusu MIGS cerrahisinin en dikkatle değerlendirilen alanlarından biridir çünkü tarihsel olarak supraciliary alana yerleştirilen bir cihaz olan CyPass, beş yıllık takipte belirgin endotel hücre kaybı gözlenmesi üzerine iki bin on sekiz yılında piyasadan geri çekilmiştir. Bu deneyim tüm MIGS cihazlarında endotel güvenliğinin ne kadar önemli olduğunu göstermiştir. Güncel iStent inject ve Hydrus çalışmalarında beş yıllık endotel hücre kaybı, tek başına katarakt cerrahisinin doğal kaybından anlamlı olarak farklı bulunmamıştır. Bu bulgu, mevcut trabeküler bypass ve trabekülotomi tipi MIGS uygulamalarının endotel açısından güvenli olduğunu ortaya koyar. Uzun dönem takipte hastalara yılda en az bir kez spekülar mikroskopi ile endotel hücre yoğunluğu takibi önerilir; bu sayede hem cerrahi güvenliği hem de kornea sağlığı zaman içinde belgelenir.
Mikroinvaziv glokom cerrahisi, glokom tedavisinin son yıllardaki en önemli paradigma değişikliklerinden birini temsil eder. Küçük kesiler, minimal doku hasarı, hızlı iyileşme, katarakt cerrahisi ile eş zamanlı uygulanabilirlik ve gelecekteki cerrahi seçenekleri koruma özelliği ile hafif ile orta evre glokomlu hastalar için oldukça avantajlı bir tedavi seçeneği sunar. iStent, Hydrus, Kahook Dual Blade ve XEN Gel Stent gibi farklı cihazlar farklı anatomik hedeflere yönelmekle birlikte, hepsi ortak bir felsefeyi paylaşır: gözün doğal yapılarını mümkün olduğunca koruyarak drenajı iyileştirmek, medikasyon yükünü azaltmak ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmek. Bu yöntemin başarısı doğru endikasyon, deneyimli cerrahi ekip, titiz gonyoskopik yerleşim ve düzenli uzun dönem takibe bağlıdır. Glokom teşhisi almış ya da ilerleyici bir göz içi basıncı sorunu bulunan bireyler, tedavi seçeneklerini ayrıntılı biçimde değerlendirmek için Koru Hastanesi Göz Hastalıkları bölümünde ileri düzey cihazlarla yapılan detaylı muayenelerden yararlanabilir ve kişisel klinik profillerine en uygun MIGS yaklaşımını hastanemiz ekibi ile birlikte belirleyebilir.
