Doğuştan kalça çıkığı ameliyatı, tıbbi terminolojide gelişimsel kalça displazisi olarak adlandırılan ve bebeklik ile erken çocukluk döneminde saptanan kalça ekleminin anatomik uyumsuzluğunu düzeltmek amacıyla uygulanan cerrahi bir müdahaledir. Gelişimsel kalça displazisi, femur başının asetabulum içindeki normal konumunu koruyamaması ve zaman içinde ilerleyici bir yapısal bozulmanın ortaya çıkması ile karakterize bir hastalıktır. Erken tanı ve konservatif yöntemlerle iyileşme sağlanamayan olgularda cerrahi tedavi kaçınılmaz hale gelir; Pemberton-Salter osteotomileri bu kapsamda uygulanan pelvik osteotomiler arasında en sık tercih edilen yöntemlerdir. Koru Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji ekibi olarak bu kılavuzda; gelişimsel kalça displazisinin patofizyolojisinden cerrahi tekniklere, ameliyat sonrası bakım süreçlerinden uzun dönem sonuçlara kadar tüm konuları detaylı biçimde ele alıyoruz.
Gelişimsel Kalça Displazisi Hangi Yaşta Cerrahi Gerektirir?
Gelişimsel kalça displazisi kavramı, geçmişte konjenital kalça çıkığı olarak bilinen tablonun günümüzdeki modern karşılığıdır. Bu terminolojik değişimin ardındaki temel neden, kalça ekleminin doğumda tamamen çıkık olması gerektiği inancının yanlış olduğunun anlaşılmasıdır. Doğumda tamamen normal görünen bir kalçanın ilerleyen aylarda instabiliteye ilerleyebildiği, bazı olgularda ise doğumda subluksasyon halinde bulunan kalçanın kendiliğinden normale döndüğü gözlemlenmiştir. Bu dinamik yapı, hastalığın statik konjenital bir defekt yerine gelişimsel bir spektrum olarak tanımlanmasına yol açmıştır. Gelişimsel kalça displazisinin insidansı canlı doğumlar arasında yaklaşık binde bir olarak bildirilmekle birlikte, hafif displazi ve instabilite tabloları dahil edildiğinde bu oran binde on beşe kadar çıkabilmektedir. Kız çocuklarında erkek çocuklara oranla dört ila sekiz kat daha sık görülür ve sol kalça sağ kalçaya kıyasla üç ila dört kat daha fazla etkilenir.
Cerrahi tedavi gereksinimi; hastalığın ciddiyeti kadar tanı konulan yaşa da bağlıdır. Sıfır ile altı ay arasında saptanan tam çıkık olgularında bile Pavlik bandajı ile konservatif yöntemler öncelikli olarak denenir ve büyük çoğunluğu ameliyat gerektirmez. Pavlik bandajı, kalçayı yüz derece fleksiyon ve orta hattan uzak abdüksiyon pozisyonunda tutarak femoral başın asetabuluma yönlendirilmesini sağlar. Bu yaş grubunda Pavlik bandajı ile başarı oranı yüzde seksen beş ile doksan beş arasında bildirilmektedir; ancak uygun kullanılmadığında Pavlik hastalığı olarak bilinen femoral baş avasküler nekrozuna neden olabilmektedir. Altı ile on sekiz ay arasında konservatif yöntemlerin başarısızlığı durumunda genel anestezi altında kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı ilk basamak cerrahi tedavi olarak uygulanır; bu yaş grubunda pelvik osteotomiye nadiren ihtiyaç duyulur çünkü asetabulum remodelasyon kapasitesi henüz yüksektir.
On sekiz ay üzerindeki her yaş grubunda açık redüksiyon ihtimali belirgin şekilde artar. İki yaş üzerinde açık redüksiyona ek olarak asetabuler remodelasyon potansiyelinin sınırlanması nedeniyle pelvik osteotomi de gündeme gelir. Bu yaş grubunda Salter osteotomisi veya Pemberton asetabuloplasti tercih edilir. Üç yaş üzerindeki çocuklarda ise femoral başın uzun süredir yüksek konumda olması nedeniyle redüksiyonun aşırı basınç oluşturması muhtemeldir; bu nedenle femoral kısaltma osteotomisi de aynı seansta eklenir. Sekiz yaş üzerinde tek taraflı gecikmiş olgularda tedavi kararı bireyselleştirilir. On iki yaş üzerinde iskelet olgunluğuna yaklaşan olgularda Ganz periasetabuler osteotomi seçeneği doğar. Erişkin yaşta ilk kez tanı konulan gelişimsel kalça displazisi olgularında ise ağrı ve kısıtlılık düzeyi total kalça artroplastisi kararında belirleyicidir.
Pemberton Osteotomisi ile Salter Osteotomisi Arasındaki Fark Nedir?
Pelvik osteotomiler arasında en sık uygulanan iki teknik olan Pemberton ve Salter osteotomileri; endikasyonları, teknik özellikleri ve yaş aralıkları bakımından belirgin farklılıklar gösterir. Salter innominat osteotomisi, ilium kanadının tam kat kesilmesi ve distal fragmanın simfizis pubis eksen alınarak öne ve dışa doğru rotasyonu esasına dayanır. Bu manevra sonucunda asetabulumun tamamı bir bütün halinde döndürülür ve femoral baş üzerinde anterolateral örtünme sağlanır. Distal fragmanı stabilize etmek için iliak kanattan alınan üçgen otograf yerleştirilir ve iki adet Kirschner teli ile fiksasyon uygulanır.
Pemberton asetabuloplasti ise ilium iç ve dış tabakalarının Y kıkırdağa doğru inkomplet kesilmesi ve asetabuler tavanın Y kıkırdağı menteşe olarak kullanarak aşağı ve dışa doğru bükülmesi esasına dayanır. Salter osteotomisinden farklı olarak yalnızca asetabuler tavanın oryantasyonu değişir; iskelet pelvisin bütünlüğü korunur ve simfizis pubis üzerinde açılma olmaz. Bu özellik nedeniyle Pemberton osteotomisi hemodinamik açıdan daha az stresli kabul edilir ve bilateral olgularda tek seansta iki tarafın da tedavisine olanak tanır.
Yaş aralıkları açısından Salter osteotomisi bir buçuk ile altı yaş arası çocuklarda tercih edilirken, Pemberton osteotomisi on sekiz aylıktan sekiz yaşa kadar geniş bir yelpazede uygulanabilir. Pemberton osteotomisinin yaş sınırının daha yüksek olmasının nedeni, tekniğin Y kıkırdağın açık olduğu her yaşta uygulanabilir olmasıdır; Y kıkırdak sekiz ile on iki yaş arasında kapanır ve bu noktadan sonra Pemberton uygulanamaz. Asetabulum yapısı açısından Salter en anterolateral örtünmeyi sağlarken, Pemberton hem superior hem lateral örtünmeyi artırır ve büyük asetabulumu küçültme kabiliyeti nedeniyle geniş kaviteli olgularda üstündür.
Açık Redüksiyon Kapalı Redüksiyondan Ne Zaman Üstündür?
Kapalı redüksiyon ile açık redüksiyon arasındaki tercih; hastanın yaşı, intraartiküler engellerin varlığı, önceki tedavi girişimleri ve radyolojik bulgular temel alınarak yapılır. On sekiz aydan büyük çocuklarda intraartiküler engeller kalıcı hale gelmiştir ve kapalı yöntemle stabil bir redüksiyon elde etmek genellikle mümkün değildir. Bu yaş grubunda ligamentum teresin hipertrofisi femoral başın asetabuluma tam oturmasını engeller; transvers asetabuler ligament ve inverte limbus mekanik bariyer oluşturur; pulvinar dokusu asetabulum tabanını doldurur.
Kapalı redüksiyonun başarısız olduğu durumların temel göstergeleri; artrogram sonrasında kontrast maddenin femoral baş ile asetabulum tabanı arasında dört milimetreden fazla mesafede kalması, femoral başın konsantrik redükte edilememesi ve redüksiyonun ancak aşırı abdüksiyon pozisyonunda sürdürülebilmesidir. Aşırı abdüksiyon femoral başın avasküler nekrozu için ana risk faktörü olduğundan, safe zone denilen güvenli abdüksiyon aralığı kırk beş dereceden dar olan olgularda kapalı redüksiyondan vazgeçilir.
Açık redüksiyonun sağladığı avantajlar; intraartiküler engellerin doğrudan görülerek çıkarılabilmesi, kapsulorafi ile stabilizasyonun anatomik olarak sağlanması ve gerektiğinde pelvik veya femoral osteotominin aynı seansta eklenebilmesidir. Açık redüksiyon genellikle Smith-Petersen yaklaşımı ile önden gerçekleştirilir; bu yaklaşım hem asetabulum ön duvarı hem de iliak kanat üzerinde çalışma alanı sağlar. Bikini insizyonu adı verilen inguinal deri kıvrımını takip eden estetik kesi ile skar en aza indirilir. Medial yaklaşım ise Ludloff tarafından tanımlanmış olup adduktör kaslar arasından girilir ve on iki aydan küçük bebeklerde tercih edilebilir.
Asetabuler İndeks Kaç Derece Üzerinde Pelvik Osteotomi Endikasyonu Doğar?
Asetabuler indeks; asetabulum tavanının horizontal Hilgenreiner çizgisi ile yaptığı açı olup gelişimsel kalça displazisinin ciddiyet düzeyini ve tedavi kararını belirleyen en önemli radyolojik parametrelerden biridir. Yenidoğan döneminde asetabuler indeksin otuz derece civarında olması normal kabul edilirken bu değer altı ayda yirmi beş derece, iki yaşta yirmi derece ve sekiz yaşta on beş derecenin altına inmelidir. Bu doğal gerileme sağlanmadığında rezidüel asetabuler displazi tanısı konur.
Cerrahi karar açısından iki yaş üzerinde asetabuler indeksin otuz derecenin üzerinde seyretmesi pelvik osteotomi endikasyonu doğurur. Dört yaş üzerinde bu sınır yirmi beş dereceye düşer; sekiz yaş üzerinde ise yirmi derecenin üzerindeki değerler cerrahi düşündürür. Asetabuler indeksin yanı sıra santral edge açısı da önemli bir kriterdir; beş yaş üzerindeki çocuklarda santral edge açısının yirmi derecenin altında olması kalça instabilitesini ve gelecekteki osteoartrit riskini göstermektedir.
Migrasyon perscanteji, femoral başın Perkin çizgisinin dışında kalan yüzdesini ifade eder; yüzde on beşin üzerindeki değerler subluksasyon, yüzde kırk üzerindeki değerler ise dislokasyon anlamına gelir. Cerrahi kararda bu üç parametre birlikte değerlendirilir. Ayrıca asetabuler derinlik oranı, teardrop mesafesi ve Wiberg santral edge açısı gibi ek ölçümler tedavi başarısının uzun dönem takibinde kullanılır. Preoperatif değerlendirmede üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ile asetabuler versiyon açısı ölçülür ve osteotominin ne yönde rotasyona ihtiyaç duyacağı planlanır.
Pemberton Osteotomisi Sonrası Pelvipedal Alçı Ne Kadar Süre Kalır?
Pelvipedal alçı, doğuştan kalça çıkığı cerrahisi sonrası kritik bir immobilizasyon ve redüksiyon koruma aracıdır. Alçı, iliak kanattan başlayıp ameliyatlı taraftaki bacağın parmak uçlarına, karşı taraftaki bacağın diz üstüne kadar uzanır ve human pozisyon adı verilen kalça altmış derece fleksiyon, altmış derece abdüksiyon ve on beş derece iç rotasyonda uygulanır. Ameliyat sonrası ilk altı hafta alçı hiç değiştirilmez; bu süre içerisinde radyolojik kontrollerle redüksiyonun sürdüğü doğrulanır.
Altıncı haftada genel anestezi altında alçı sökülerek osteotomi kaynamasi ve redüksiyon kontrolü yapılır. Eğer kaynama tam sağlanmış ve kalça stabil ise ikinci bir alçı iki ila altı hafta daha uygulanır. Bu ikinci alçı genellikle daha rahat pozisyonda hazırlanır ve çocuğun günlük yaşamına daha kolay uyum sağlamasına olanak tanır. Toplamda alçı süresi altı ile on iki hafta arasında değişir; iki yaşından küçük çocuklarda daha uzun süre gerekirken beş yaş üzeri çocuklarda alçı süresi kısaltılabilir.
Alçı döneminde bakımı sağlamak önemli bir konudur. Alçı çevresinde deri temizliği düzenli olarak yapılmalı, bebek bezinin alçı içine kaymasına izin verilmemelidir. Alçı kenarlarında oluşabilecek deri tahrişi için pamuk pedler kullanılabilir. Çocuğun beslenmesi sırasında yüksek yastık desteği verilerek reflü riski azaltılır. Uyku sırasında yatak başının hafif yüksek tutulması önerilir. Kirschner telleri genellikle alçı ile aynı seansta çıkarılır ancak bazı olgularda telin cilt altında bırakılıp daha sonra ayrı bir seansta çıkarılması tercih edilebilir.
Ameliyat Sonrası Femur Başı Avasküler Nekrozu Riski Nedir?
Femoral baş avasküler nekrozu; gelişimsel kalça displazisi cerrahisinin en ciddi komplikasyonu ve uzun dönem sonuçlarını belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Femoral başın kanlanması medial sirkumfleks femoral arter ve lateral sirkumfleks femoral arterden köken alan posterior superior ve posterior inferior retinaküler arterlerle sağlanır. Cerrahi manipülasyon sırasında bu damarların gerilmesi, kompresyonu veya doğrudan yaralanması avasküler nekroz gelişimine yol açar. Küçük yaş grubunda femoral başın kartilajinöz olması radyolojik tanıyı geciktirir; nekroz genellikle aylar veya yıllar sonra ossifikasyon merkezinin gelişim gecikmesi ile fark edilir.
Avasküler nekroz insidansı literatürde yüzde beş ile yirmi beş arasında bildirilmektedir. Bu oran yaşa, cerrahi tekniğe ve postoperatif immobilizasyon pozisyonuna göre değişir. On sekiz aydan küçük çocuklarda oran daha düşükken üç yaş üzerinde belirgin artış görülür. Aşırı abdüksiyon pozisyonunda alçılama, safe zone dışında redüksiyon ve travmatik açık redüksiyon avasküler nekroz için ana risk faktörleridir. Femoral kısaltma osteotomisi eklenmesi başa gelen basıncı azaltarak avasküler nekroz riskini düşürür.
Kalchbrenner ve Kalamchi sınıflaması avasküler nekrozu dört gruba ayırır. Tip bir ossifikasyon merkezinin geçici gecikmesi olup en iyi prognoza sahiptir. Tip iki büyüme plağının lateral kısmının etkilenmesi ile karakterizedir ve trokanterik büyüme devam ederken femoral başın büyümesi durur; sonuçta koksa vara ve trendelenburg yürüyüşü gelişir. Tip üç santral fizeal etkilenme olup femoral boyun kısalması ile sonuçlanır. Tip dört tüm epifiz ve fizisi kapsayan en ağır form olup şiddetli femur başı deformitesi ve erken kalça artrozuna yol açar.
İki Taraflı Kalça Çıkığında Ameliyatlar Aynı Seansda mı Yapılır?
İki taraflı gelişimsel kalça displazisi olgularında cerrahi zamanlaması, cerrah tecrübesi, ameliyat süresi kısıtlamaları, hastanın genel durumu ve seçilen tekniğe göre belirlenir. Bilateral olgular gelişimsel kalça displazisinin yaklaşık yüzde yirmisini oluşturur ve tanısı sıklıkla gecikir çünkü bilateral çıkıklarda bacak uzunluk asimetrisi olmadığından erken tanı bulguları maskelenir. Bilateral olgularda ördekvari çift taraflı yürüyüş ve aşırı lomber lordoz belirgin bulgulardır.
Salter osteotomisi ile iki tarafın aynı seansta yapılması pelvik ring stabilitesini ciddi biçimde etkilediği için genellikle önerilmez; her iki tarafta simfizis pubis üzerinde belirgin açılma oluşur ve postoperatif dönemde ciddi ağrı ve kanama riski artar. Bu nedenle iki taraflı Salter osteotomisi için iki ile üç ay ara ile aşamalı ameliyat tercih edilir. Bu süre içinde ilk taraftaki osteotomi kaynar ve pelvik stabilite yeniden sağlanır.
Pemberton asetabuloplasti iki taraflı olgularda aynı seansta yapılabilir çünkü teknik pelvik ring bütünlüğünü korur ve simfizis pubis üzerinde açılma oluşturmaz. Bu avantaj Pemberton osteotomisini bilateral olgularda tercih edilen teknik haline getirir. Ancak Pemberton osteotomisinin süresi de uzun olduğundan iki tarafın toplam ameliyat süresi altı saati bulabilir; bu süre pediatrik anestezi açısından zorlu bir süreçtir ve hasta hemodinamik takibinin dikkatli yapılması gerekir. Bazı merkezler bilateral Pemberton için bile aşamalı yaklaşımı tercih eder ve altı hafta ara ile iki tarafı ameliyat eder.
Salter Osteotomisi Sonrası Bacak Uzunluk Farkı Gelişir mi?
Bacak uzunluk farkı; gelişimsel kalça displazisi cerrahisi sonrası hem ameliyata bağlı hem de altta yatan hastalığa bağlı olarak gelişebilen bir durumdur. Salter osteotomisi ameliyatlı bacağı ortalama üç ila sekiz milimetre uzatır; bu uzunluk artışı distal fragmanın öne ve aşağı rotasyonu ile ilişkilidir. Ancak bu artış çoğu olguda klinik olarak anlamlı sonuçlar doğurmaz ve büyüme sürecinde dengelenir. Pemberton osteotomisinde ise iliak kanadın bütünlüğü korunduğundan bacak uzunluk artışı Salter osteotomisine kıyasla daha az belirgindir.
Bacak uzunluk farkının değerlendirilmesi periyodik ölçümler ile yapılır. Klinik ölçümde umblikus ile medial malleolus arası mesafe ölçülür; radyolojik ölçüm için ise ortoradyografi veya bilgisayarlı tomografi tercih edilir. On milimetreye kadar olan farklar klinik olarak önemsizdir ve tedavi gerektirmez. On ile yirmi milimetre arası farklar ayakkabı içi topuk yükseltisi ile telafi edilir. Yirmi milimetreden büyük farklar cerrahi girişim gerektirir.
Bacak kısaldıysa uzatma cerrahisi düşünülebilir. Bacak uzadıysa büyüme plağı ablasyonu ile uzun bacağın büyümesi durdurulur. Bu ablasyon işlemi doğru zamanda yapıldığında iskelet olgunluğuna ulaşıldığında iki bacağın eşit uzunlukta olmasını sağlar. Zamanlaması için Green-Anderson tabloları veya Moseley düz çizgi grafiği kullanılır. Femoral kısaltma osteotomisi ile birlikte yapılan gelişimsel kalça displazisi cerrahisinde ise kısaltma miktarı iki ile üç santimetre arasında değişir ve gelecekteki bacak uzunluk farkı planlaması bu değere göre yapılır.
Femoral Kısaltma Osteotomisi Aynı Seansda Neden Eklenir?
Femoral kısaltma osteotomisi; üç yaş üzerindeki gelişimsel kalça displazisi olgularında açık redüksiyon ve pelvik osteotomiye eklenen kritik bir teknik basamaktır. Uzun süredir yüksek konumda bulunan femoral başın asetabuluma redükte edilmesi femoral kas ve sinir yapıları üzerinde belirgin gerilim oluşturur. Bu gerilim iki temel probleme yol açar; birincisi femoral başa gelen basıncın artması ile avasküler nekroz riskinin yükselmesi, ikincisi ise siyatik sinir üzerinde traksiyon oluşması ile nörolojik defisit riskinin doğmasıdır.
Femoral kısaltma osteotomisi femurun proksimal ve orta üçüncü bileşkesinde gerçekleştirilir. Bu bölgeden iki ila üç santimetre kemik segmenti çıkarılır ve kısaltılmış femur köşeli plak ile fiksasyonlanır. Aynı seansta femoral varizasyon ve derotasyon da yapılabilir. Gelişimsel kalça displazisi olgularında femoral antevers açısı normalden yüksek olduğundan derotasyon ile antevers açısı fizyolojik değere getirilir. Koksa valga durumunda ise varizasyon ile boyun cisim açısı normale çekilir.
Femoral kısaltma osteotomisi eklenmesi ile açık redüksiyon sırasında femoral başı asetabuluma yerleştirmek için traksiyon uygulanmasına gerek kalmaz; başın konumu spontan olarak asetabulum içine düşer. Bu yaklaşım hem avasküler nekroz oranlarını belirgin şekilde azaltır hem de kapsulorafi ve pelvik osteotominin daha rahat gerçekleştirilmesine olanak tanır. Postoperatif immobilizasyon açısından da avantaj sağlar; çünkü aşırı abdüksiyon pozisyonuna ihtiyaç kalmaz ve daha nötr bir pozisyonda alçı uygulanabilir.
Yürüme Fonksiyonu Ameliyattan Sonra Ne Zaman Normale Döner?
Yürüme fonksiyonunun geri kazanılması; alçı süreci, kas kuvvetinin toparlanması ve eklem hareketliliğinin restorasyonuna bağlı çok basamaklı bir süreçtir. Alçı çıkarıldıktan hemen sonra bacak kaslarında belirgin atrofi ve eklem hareketlerinde sertlik gözlenir. Bu dönemde çocuk henüz ayağa kalkamaz; ilk hedef eklem hareketliliğinin geri kazandırılması ve kas kuvvetinin başlangıç düzeyine getirilmesidir. İlk iki hafta içinde pasif hareket egzersizleri, hidroterapi ve masaj uygulanır.
Alçı çıkarıldıktan üç ile altı hafta sonra çocuk ayakta durmaya başlar. Bu dönemde yardımlı yürüme egzersizleri, paralel bar egzersizleri ve yürüteç kullanımı gündeme gelir. İlk yürüme denemelerinde belirgin topallama, Trendelenburg belirtisi ve kısa adım gözlenir; bu normal karşılanır. On ikinci haftada koltuk değneksiz yürüme genellikle mümkün hale gelir. Üç ile altı ay içinde yürüyüş belirgin şekilde iyileşir ancak tam normale dönüş bir yılı bulabilir.
Küçük yaş grubunda toparlanma büyük yaş grubuna kıyasla daha hızlıdır. İki yaş çocuğu genellikle altı ay içinde tamamen normale dönerken beş yaş üzerinde bir yıl gerekebilir. Bu süreçte fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarının düzenli takibi kritik önem taşır. Ev egzersiz programı ve aile eğitimi kalıcı sonuçların elde edilmesinde belirleyicidir. Spor faaliyetlerine dönüş genellikle altıncı ay sonrasında başlar; temaslı sporlara ise bir yıl sonunda izin verilir. Yüzme ve bisiklet gibi düşük etkili aktiviteler kalça rehabilitasyonuna erken dönemde katılabilir.
Alçı Çıkarıldıktan Sonra Fizik Tedavi Programı Nasıl İlerler?
Alçı çıkarıldıktan sonra uygulanacak fizik tedavi ve rehabilitasyon programı, ameliyat başarısının klinik yansımasını belirleyen en önemli süreçlerden biridir. Program yaşa, cerrahi teknik özelliklerine ve alçı süresi sonundaki fonksiyonel duruma göre bireyselleştirilir. İlk aşama olan koruyucu dönem, alçının çıkarılmasını takip eden ilk iki haftayı kapsar. Bu dönemde eklem hareket açıklığının pasif olarak korunması, yumuşak doku esnekliğinin sağlanması ve ağrının kontrolü hedeflenir.
İkinci aşama olan aktif rehabilitasyon dönemi ikinci ile altıncı hafta arasını kapsar. Bu dönemde aktif eklem hareket egzersizleri, kas kuvvetlendirme, propriosepsiyon eğitimi ve yürüme paterninin normalizasyonu çalışılır. Havuz terapisi bu dönemde altın standarttır; suda uygulanan hidroterapi eklem üzerindeki yük baskısını azaltırken kas kuvvetlendirme ve eklem hareketliliğine olanak tanır. Bisiklet egzersizleri ve step egzersizleri de bu dönemde kademeli olarak eklenir.
Üçüncü aşama olan fonksiyonel dönem altıncı haftadan altıncı aya kadar sürer. Bu dönemde koşma, atlama, merdiven inip çıkma gibi karmaşık motor beceriler kazandırılır. Denge ve koordinasyon egzersizleri, atletik hareket paternleri ve spora dönüş egzersizleri uygulanır. Dördüncü aşama olan spora dönüş dönemi altıncı ay sonrasını kapsar ve bireyselleştirilmiş spor spesifik egzersizleri içerir. Fizik tedavi seanslarının sıklığı başlangıçta haftada üç kez iken zamanla haftada bir seansa düşer ve altı ay sonunda evde bağımsız egzersiz programına geçilir.
Rezidüel Displazi veya Yeniden Çıkık Durumunda Ne Yapılır?
Rezidüel displazi ve yeniden çıkık; gelişimsel kalça displazisi cerrahisinin en zorlu geç komplikasyonları arasında yer alır. Rezidüel asetabuler displazi; ameliyat sonrası asetabuler indeksin yeterince düşmemesi ve santral edge açısının anormal kalması ile karakterizedir. Bu tablo cerrahi sonrası ilk yıllarda gözden kaçabilir ve büyüme ile birlikte belirgin hale gelir. Beş yaş sonrasında yapılan periyodik radyolojik kontrollerde rezidüel displazi tespit edildiğinde ek pelvik osteotomi gerekebilir.
Rezidüel displazi tedavisinde tercih edilen teknik hasta yaşına bağlıdır. Sekiz yaşa kadar tekrar Pemberton veya Salter osteotomisi uygulanabilir. Sekiz ile on iki yaş arası çocuklarda Dega osteotomisi tercih edilir; bu teknik asetabuler tavanı yeniden yönlendirir ve Y kıkırdak kapansa bile uygulanabilir. On yaş üzerinde iskelet olgunluğuna yaklaşan çocuklarda Ganz periasetabuler osteotomi yapılır; bu teknik asetabulumun bir bütün halinde üç düzlemde döndürülmesine olanak tanır ve yetişkin displazi cerrahisinin altın standardıdır.
Yeniden çıkık durumu ise daha ciddi bir komplikasyondur ve kapsulorafi yetersizliği, iliopsoas gerginliği veya cerrahi hata sonucu ortaya çıkabilir. Erken postoperatif dönemde tespit edilen redislokasyon acil revizyon cerrahi gerektirir. Geç dönemde saptanan çıkıklarda tekrar açık redüksiyon, kapsulorafi ve genellikle pelvik ve femoral osteotomi kombinasyonu uygulanır. Bu revizyon cerrahilerinin komplikasyon oranları primer cerrahiye kıyasla belirgin yüksektir; avasküler nekroz, siyatik sinir yaralanması ve rezidüel deformite riskleri artar.
Erişkin Yaşta Kalça Artrozu Riski Ameliyat Sonrası Azalır mı?
Gelişimsel kalça displazisi tedavi edilmediğinde veya suboptimal tedavi edildiğinde erken kalça artrozu için ana risk faktörüdür. Tedavi edilmemiş displazili kalçalarda otuz yaş öncesinde belirgin osteoartrit gelişebilir; ellili yaşlarda total kalça artroplastisi gereksinimi yüksektir. Cerrahi tedavi ile bu risk belirgin şekilde azalır ancak tamamen ortadan kalkmaz. Konsantrik redüksiyon sağlanmış ve normal asetabuler indeks elde edilmiş kalçalarda uzun dönem prognoz genel popülasyona yakın seyreder.
Uzun dönem sonuçları etkileyen ana faktörler; ameliyat yaşı, cerrahi tekniğin başarısı, avasküler nekroz varlığı ve rezidüel displazi düzeyidir. On sekiz aydan küçük ameliyat edilen çocuklarda otuz yıllık takip sonuçları yüzde doksan başarılı; iki ile üç yaş arası ameliyat edilenlerde yüzde seksen; dört yaş üzeri ameliyat edilenlerde yüzde altmış civarındadır. Bu başarı oranları normal kalça fonksiyonu, ağrısızlık ve radyolojik olarak evre iki osteoartrit veya daha az bulgu ile tanımlanır.
Kırk yaş sonrasında rezidüel displazisi olan olgularda total kalça artroplastisi ihtimali artar. Ancak modern kalça artroplastisi teknikleri ve implantları sayesinde bu operasyonun sonuçları oldukça başarılıdır. Gelişimsel kalça displazisi olan erişkinlerde total kalça artroplastisi teknik olarak zorlu bir cerrahidir; asetabulumun küçük ve sığ olması, femoral kanalın dar olması ve femoral antevers açısının artmış olması özel implant seçimi ve teknik modifikasyonlar gerektirir.
Uzun Dönem Radyolojik Takip Kaç Yıl Sürdürülür?
Doğuştan kalça çıkığı ameliyatı geçiren çocukların uzun dönem takibi iskelet olgunluğuna ulaşana kadar sürer ve bazı olgularda erişkin yaşa uzanır. Postoperatif ilk yıl içinde takip sıkı bir programda yapılır. Alçı çıkarıldıktan sonra ilk radyolojik kontrol dördüncü haftada, ikincisi ikinci ayda, üçüncüsü altıncı ayda gerçekleştirilir. Bu dönemde asetabuler indeks, santral edge açısı ve migrasyon perscanteji değerlendirilir; osteotomi kaynamasi kontrol edilir.
İlk yıldan sonra kontroller yılda bir kez sürdürülür. Bu takipler asetabuler remodelasyonun gerçekleşip gerçekleşmediğini, femoral baş epifizinin normal gelişip gelişmediğini ve avasküler nekroz bulgularının olup olmadığını değerlendirmek için önemlidir. Beş yaş sonrasında iki yıllık aralıklarla takip yeterli olabilir. On yaş sonrasında ergenlik dönemine giren çocuklarda kalça biyomekaniğinin değişimi ile latent rezidüel displazi bulguları ortaya çıkabileceğinden bu dönemde yıllık kontroller tekrar önem kazanır.
İskelet olgunluğuna ulaşıldıktan sonra takip periyodikliği azalır ancak devam eder. Otuz yaş civarında son klinik ve radyolojik kontrol yapılır; bu kontrol sonucunda hastalar kalıcı taburcu edilir. Ancak rezidüel bulgular saptananlar veya avasküler nekrozu olan hastalar erişkin yaşta da izlenmeye devam eder. Genetik ve aile öyküsü kapsamında hastanın çocuklarının da yenidoğan döneminde kalça ultrasonografisi ile taranması önerilir; çünkü gelişimsel kalça displazisi ailevi geçiş özellikleri göstermektedir.
Doğuştan kalça çıkığı ameliyatı; erken tanı, uygun cerrahi teknik seçimi, deneyimli ekip yaklaşımı ve titiz rehabilitasyon süreci ile son derece başarılı sonuçlar verebilen kompleks bir pediatrik ortopedi girişimidir. Pemberton ve Salter osteotomileri her biri kendine özgü endikasyon ve tekniğe sahip olan ve doğru olguda uygulandığında mükemmel sonuçlar sağlayan yöntemlerdir. Bu ameliyatların uzun dönem başarısı; cerrahın deneyimi kadar tam donanımlı bir sağlık kuruluşunda multidisipliner ekip yaklaşımı ile gerçekleştirilmesine bağlıdır. Hastanemizin ortopedi ve travmatoloji bölümünde pediatrik ortopedi uzmanlarımız, deneyimli anestezi ekibimiz, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarımız ile birlikte doğuştan kalça çıkığı olan çocuklarımıza tanıdan ameliyata, ameliyattan uzun dönem takibe kadar bütüncül bir bakım sunmaktadır. Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; her çocuğun durumu bireysel değerlendirme gerektirir. Ayrıntılı bilgi ve muayene randevusu için Koru Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji polikliniğimize başvurabilirsiniz.
