Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, kısa adıyla ECMO, kalp ve akciğer fonksiyonlarının konvansiyonel yoğun bakım tedavileriyle sürdürülemez hale geldiği durumlarda hastanın oksijenasyonunu ve dolaşımını vücut dışı bir sistemle geçici olarak sağlayan ileri düzey bir yaşam desteği modalitesidir. Ağır solunum yetmezliği, kardiyojenik şok, refrakter ventriküler aritmiler, akut miyokardit, masif pulmoner emboli ve postkardiyotomi düşük debi sendromu gibi hayatı tehdit eden tablolarda ECMO, hastaya geri dönüşümlü hasarın onarılması için zaman kazandıran köprü tedavisi olarak konumlanmaktadır. Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi ekibi, mekanik dolaşım desteğinde uzun yıllara dayanan deneyimini ECMO uygulamalarına da yansıtmakta; çok disiplinli bir yaklaşımla kardiyoloji, yoğun bakım, göğüs cerrahisi, anesteziyoloji ve perfüzyon ekipleri eşliğinde hasta seçiminden weaning sürecine kadar tüm aşamaları protokole bağlı olarak yürütmektedir. ECMO uygulaması, yalnızca bir cihazın devreye alınmasından ibaret bir işlem değil, kanül yerleşimi, antikoagülasyon yönetimi, günlük nörolojik değerlendirme, sol ventrikül distansiyonunun izlenmesi, oksijenatör performansının takibi ve komplikasyonların erken tanınmasını kapsayan karmaşık bir süreçtir. Bu yazıda ECMO tedavisinin endikasyonları, tipleri, kanülasyon stratejileri, devre bileşenleri, komplikasyonları ve weaning protokolleri klinik ayrıntılarıyla ele alınmaktadır.
ECMO Cihazı Hangi Durumlarda Devreye Alınır?
ECMO endikasyonları, konvansiyonel tedaviye yanıtsız kalp ve/veya akciğer yetmezliği tablolarını kapsamaktadır. Solunum sistemi açısından değerlendirildiğinde, koruyucu mekanik ventilasyon stratejilerine, yüksek pozitif ekspiryum sonu basınç ayarlarına, prone pozisyona, nöromusküler blokaja ve inhale pulmoner vazodilatatörlere rağmen düzelmeyen ağır akut respiratuvar distres sendromu tablosu en sık kabul edilen endikasyon grubunu oluşturmaktadır. PaO2/FiO2 oranının 80 mmHg'nin altında kalması, Murray skorunun 3'ün üzerinde seyretmesi ya da hiperkapnik solunum yetmezliğinde pH'ın 7,20'nin altına inmesi veno-venöz ECMO değerlendirmesi için tetikleyici parametreler arasında yer almaktadır. Bunun yanı sıra ağır astım krizi, aspirasyon pnömonisi, toksik akciğer hasarı, akciğer nakli sonrası primer greft disfonksiyonu ve akciğer nakli için köprü tedavisi de veno-venöz ECMO'nun tercih edildiği durumlardır.
Dolaşım açısından ise ana endikasyon kardiyojenik şoktur. Akut miyokard infarktüsüne bağlı ağır sol ventrikül disfonksiyonu, fulminan miyokardit, kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonu, postkardiyotomi düşük debi sendromu, refrakter ventriküler aritmiler, masif pulmoner emboli, primer greft disfonksiyonu ve kalp nakli bekleyen hastalarda köprü tedavisi başlıca senaryolardır. Ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon uygulaması, hastane içinde tanıklı kardiyak arrest gelişen, resüsitasyona rağmen spontan dolaşımı geri dönmeyen ve nedeni geri dönüşümlü olarak değerlendirilen olgularda veno-arteriyel ECMO'nun hızlı devreye alınmasını içermektedir. Bu uygulama, no-flow ve low-flow sürelerinin kısa tutulduğu, ekibin deneyimli olduğu merkezlerde nörolojik korunmuş sağkalım oranlarını anlamlı ölçüde artırmaktadır.
Extracorporeal Life Support Organization tarafından yayımlanan uluslararası rehberler, ECMO adayı hastaların seçiminde yaş, komorbidite yükü, mekanik ventilasyon süresi, çoklu organ yetmezliği varlığı ve altta yatan patolojinin geri dönüşümlü olup olmadığı gibi parametreleri dikkate almaktadır. Yedi günden uzun süreyle yüksek düzeyde mekanik ventilasyon almış hastalarda ECMO başarı oranı belirgin biçimde azalmakta, ileri yaş ve ilerlemiş çoklu organ yetmezliği tabloları göreli kontrendikasyon oluşturmaktadır. Bununla birlikte kronolojik yaş tek başına dışlama kriteri olarak kullanılmamakta; hastanın fizyolojik rezervi, frailty skoru ve altta yatan patolojinin niteliği bireysel karar verme sürecinde belirleyici olmaktadır. Endikasyon kararı, kardiyolog, kalp cerrahı, yoğun bakım uzmanı, göğüs hastalıkları uzmanı ve gerektiğinde etik kurulun katıldığı çok disiplinli bir kurulda alınmakta; hasta ve yakınlarına detaylı bilgilendirme yapılarak onam süreci titizlikle yürütülmektedir.
Veno-Venöz ECMO ile Veno-Arteriyel ECMO Arasında Ne Fark Vardır?
Veno-venöz ECMO, izole solunum yetmezliği bulunan ancak kalp fonksiyonu korunmuş hastalarda tercih edilen konfigürasyondur. Bu modda venöz dolaşımdan alınan kan, oksijenatörden geçirildikten sonra yine venöz sisteme geri döndürülmekte; hastanın kendi kalbi sistemik dolaşımı sürdürmektedir. Böylece ECMO devresi yalnızca gaz değişimi görevini üstlenmekte, hemodinamik desteği doğrudan sağlamamaktadır. Veno-venöz konfigürasyonda pulmoner arter kan basıncı düşürülebilmekte, sağ ventrikül yükü hafifletilebilmekte ve akciğer koruyucu ventilasyon stratejisine geçilerek ventilatöre bağlı akciğer hasarı en aza indirilebilmektedir. Bu konfigürasyonda arteriyel kanülasyon gerekmediği için ekstremite iskemisi, arteriyel diseksiyon ve inme gibi arteriyel taraflı komplikasyon riskleri belirgin şekilde düşüktür.
Veno-arteriyel ECMO ise hem oksijenasyon hem de dolaşım desteği sağlayan konfigürasyondur. Kan venöz sistemden alınıp oksijenatörden geçirildikten sonra arteriyel sisteme geri verilmekte, böylece kalbin pompa fonksiyonu kısmen ya da tamamen ECMO devresine devredilmektedir. Kardiyojenik şok, refrakter aritmiler, postkardiyotomi düşük debi sendromu ve ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon başlıca veno-arteriyel endikasyonlardır. Bu modda ortalama arter basıncının 65 mmHg'nin üzerinde tutulması, laktat düşüşünün izlenmesi ve pulse basıncının korunması hemodinamik hedeflerdir. Periferik veno-arteriyel ECMO'da özellikle femoral arter kanülasyonuna bağlı distal ekstremite iskemisi riski yüksek olduğundan distal reperfüzyon kateteri rutin olarak yerleştirilmektedir. Santral veno-arteriyel ECMO ise genellikle postkardiyotomi hastalarında sağ atriyum ve asendan aortadan kanülasyonla uygulanmakta, daha fizyolojik akım paterni sağlamakla birlikte mediasten kanaması ve enfeksiyon riskini artırmaktadır.
İki konfigürasyon arasında hemodinamik ve fizyolojik farklılıklar önemlidir. Veno-venöz ECMO'da retrograd akım olmadığından koroner ve serebral perfüzyon hastanın kendi kalbi tarafından sağlanmakta; oksijenlenmiş kan pulmoner dolaşımdan geçtikten sonra sistemik dolaşıma katılmaktadır. Veno-arteriyel modda ise özellikle femoral arter kanülasyonuyla oluşan retrograd aortik akım, hastanın kalbinin ejekte ettiği kanın nispeten hipoksemik olması durumunda üst vücut hipoksemisi tablosuna yol açabilmektedir. Bu durum literatürde Harlequin sendromu ya da North-South sendromu olarak adlandırılmakta ve sağ radial arter kan gazı takibi ile erken tanınmaktadır. Konfigürasyon seçimi, hastanın kalp ve akciğer fonksiyonlarının kombinasyonuna, hemodinamik durumuna, damar erişim koşullarına ve öngörülen destek süresine göre bireyselleştirilmektedir. Bazı hastalarda başlangıçta veno-venöz olarak başlatılan destek, dolaşım kötüleşmesi durumunda veno-arteriyel-venöz hibrit konfigürasyona çevrilebilmektedir.
ECMO Kanülleri Vücuda Nasıl ve Hangi Damarlardan Yerleştirilir?
ECMO kanülleri, kullanılan konfigürasyona ve seçilen damar erişim yoluna göre farklılık göstermekle birlikte, genel olarak drenaj kanülü ve dönüş kanülü olarak iki temel bileşenden oluşmaktadır. Veno-venöz ECMO'da klasik uygulama, sağ ve sol femoral venlerin ayrı ayrı kanüle edilmesiyle iki kanüllü konfigürasyonun oluşturulmasıdır. Drenaj kanülü inferior vena cavaya kadar ilerletilmekte, dönüş kanülü ise süperior vena cava-sağ atriyum bileşkesine yerleştirilerek oksijenlenmiş kanın triküspit kapaktan geçmesi sağlanmaktadır. Alternatif olarak sağ internal juguler venden yerleştirilen çift lümenli tek kanül konfigürasyonu, hastanın mobilizasyonunu kolaylaştırdığı, rekirkülasyon oranını düşürdüğü ve fizyoterapi olanaklarını artırdığı için son yıllarda giderek yaygınlaşmaktadır.
Veno-arteriyel ECMO'da periferik yerleşimde en sık kullanılan konfigürasyon, femoral ven ve femoral arterin kanüle edilmesidir. Femoral venden yerleştirilen drenaj kanülü sağ atriyum düzeyine ilerletilmekte, femoral arterden yerleştirilen dönüş kanülü ise iliak arter düzeyine kadar ulaşmaktadır. Aksiller arter kanülasyonu, üst vücut perfüzyonunu iyileştirmesi ve Harlequin sendromu riskini azaltması nedeniyle seçilmiş olgularda tercih edilmektedir. Bu yaklaşımda aksiller artere greft anastomozu yapılarak dönüş kanülü greft üzerinden yerleştirilmekte; bu sayede arterin akımı korunmakta ve distal ekstremite perfüzyonu sürdürülmektedir. Santral kanülasyon ise kardiyak cerrahi sonrası sternotomi h├ól├ó açıkken sağ atriyum ve asendan aortaya doğrudan yerleştirilen kanüllerle sağlanmakta; en fizyolojik akım paternini oluşturmakla birlikte mediastinit ve reoperasyon riskini artırmaktadır.
Kanülasyon işlemi, hem cerrahi kesi yoluyla hem de perkütan Seldinger tekniğiyle gerçekleştirilebilmektedir. Perkütan yaklaşım, transözofageal ekokardiyografi veya floroskopi eşliğinde yapıldığında güvenli ve hızlı uygulanabilmekte; damar diseksiyonu, retroperitoneal kanama ve yanlış yerleşim gibi komplikasyonlar deneyimli ellerde nadir görülmektedir. Kanül boyutu, hedeflenen akım hızına göre seçilmekte; erişkin hastalarda genellikle drenaj kanülü 21-25 French, dönüş kanülü ise 15-19 French aralığında olmaktadır. Kanül çapı, sağlanabilecek maksimum akıma doğrudan etki etmekte; küçük kanüller yüksek negatif basınç yaratıp hemoliz riskini artırmakta, yetersiz akım nedeniyle hedef desteği sağlayamamaktadır. Bu nedenle kanül seçimi hastanın beden ölçülerine, hedeflenen kardiyak indekse ve öngörülen destek süresine göre bireyselleştirilmektedir.
ECMO Desteği Sırasında Hastanın Kalbi ve Akciğerleri Ne Kadar Dinlenir?
ECMO'nun temel felsefesi, hastanın kalbine ve akciğerlerine iyileşme süreci için zaman kazandırmaktır. Solunum desteğinde ECMO devreye alındıktan sonra ventilatör ayarları koruyucu bir stratejiye çekilmekte; tidal volüm 3-4 ml/kg ideal vücut ağırlığına, plato basıncı 25 cmH2O'nun altına, sürüş basıncı 15 cmH2O'nun altına indirilmekte, solunum sayısı 4-10/dakika aralığına düşürülerek ventilatöre bağlı akciğer hasarı en aza indirilmektedir. Bu süper koruyucu ventilasyon stratejisi, alveollerin dinlenmesine, biyotravma yükünün azalmasına ve pulmoner iyileşme sürecinin desteklenmesine katkı sağlamaktadır. Pozitif ekspiryum sonu basınç ise atelektaziyi önlemek için 10-14 cmH2O düzeyinde tutulmakta; günlük prone pozisyon uygulaması bazı merkezlerde ECMO altında da sürdürülmektedir.
Kardiyak açıdan ise veno-arteriyel ECMO'da hastanın kendi kalbi büyük ölçüde bypass edilmekte, sistemik dolaşımın önemli bir kısmı ECMO devresi tarafından sağlanmaktadır. Ancak kalbin tamamen dinlenmesi her zaman istenen bir durum değildir; sol ventrikül ejeksiyonunun tamamen ortadan kalkması, kan stazı, tromboz oluşumu ve pulmoner ödem gelişimine yol açabilmektedir. Bu nedenle sol ventrikülün rezidü fonksiyonunun korunması, aort kapağının en az sistemde birkaç atımda açılması ve pulse basıncının 10-15 mmHg civarında tutulması hedeflenmektedir. Pulmoner arter kateteri veya seri ekokardiyografi ile sol ventrikül dolum basınçları izlenmekte, distansiyon bulguları gelişirse ilave venting stratejileri gündeme gelmektedir.
Dinlenme süresi, altta yatan patolojiye göre önemli ölçüde değişmektedir. Ağır ARDS tablosunda akciğer iyileşmesi 10-21 gün aralığında görülmekte, bazı olgularda 30 günün üzerine çıkabilmektedir. Fulminan miyokarditte kalp fonksiyonlarının geri dönüşü genellikle 5-10 gün içinde başlamakta, iki hafta içinde belirgin iyileşme sağlanabilmektedir. Postkardiyotomi düşük debi sendromunda ise iyileşme süreci daha kısa olup çoğunlukla 48-96 saat içinde miyokardiyal stunning'in gerilemesiyle destek sonlandırılabilmektedir. Bu süre boyunca hastanın günlük olarak ekokardiyografi, kan gazı, laktat, sonografi ve nörolojik muayeneyle değerlendirilmesi, iyileşme trendinin objektif olarak belgelenmesini sağlamaktadır.
Kardiyojenik Şokta ECMO Kararı Hangi Kriterlere Göre Verilir?
Kardiyojenik şok, sistemik hipoperfüzyona yol açan yeterli düzeyde primer kardiyak disfonksiyon olarak tanımlanmaktadır. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions sınıflamasında A'dan E'ye uzanan beş evrede ele alınan bu tablo, evre C'de yüksek doz inotrop-vazopresöre rağmen bozulan hemodinami, evre D'de kötüleşen çoklu organ yetmezliği ve evre E'de kardiyak arrest ya da refrakter şoku ifade etmektedir. ECMO endikasyonu genellikle evre D ve E hastalarında, ayrıca hızla kötüleşen evre C tablosunda gündeme gelmektedir. Karar sürecinde sistolik kan basıncının 90 mmHg altında sürdürülemez olması, yüksek doz noradrenalin ve dobutamin desteğine rağmen düşük kardiyak indeks, laktat düzeyinin 4 mmol/L üzerinde seyretmesi ve idrar çıkışının 0,5 ml/kg/saat altına düşmesi önemli tetikleyicilerdir.
Etyolojik değerlendirmede geri dönüşümlü nedenlerin tanınması kritik önem taşımaktadır. Akut miyokard infarktüsüne bağlı kardiyojenik şokta erken revaskülarizasyon şart olmakla birlikte, revaskülarizasyona rağmen düzelmeyen ağır tablolarda ECMO köprü olarak devreye girmektedir. Fulminan miyokarditte, altta yatan enflamasyonun immünosupresif ve destek tedaviyle gerileyeceği beklentisiyle ECMO iyileşmeye köprü olarak kullanılmaktadır. Masif pulmoner embolide, sistemik trombolitik tedaviyle birlikte veno-arteriyel ECMO sağ ventrikül yükünü azaltarak yaşam kurtarıcı olabilmektedir. İlaç intoksikasyonuna bağlı kardiyotoksisitede ise ilacın metabolize olması için gereken sürede ECMO desteği hastayı ayakta tutmaktadır.
Karar verme sürecinde kontrendikasyonların da tam olarak taranması gerekmektedir. Ağır aort yetersizliği, aort diseksiyonu, geri dönüşümsüz nörolojik hasar, terminal malignite, uzun süreli kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası anoksik beyin hasarı bulguları ve tedaviye yanıtsız çoklu organ yetmezliği relatif ya da mutlak kontrendikasyonlar arasındadır. Frailty skorunun yüksekliği, ileri yaş ve komorbidite yükü riskin yarar oranıyla dengelenerek değerlendirilmektedir. Karar, kalp cerrahı, kardiyoyoğun bakım uzmanı, girişimsel kardiyolog ve gerektiğinde etik danışmanın yer aldığı şok ekibi tarafından hızlı ancak titiz bir görüşme sonrasında alınmaktadır. ECMO'ya karar verildikten sonra tanı, hedef ve olası sonuçlar hasta yakınlarıyla açık biçimde paylaşılmakta; uzatılmış destek sonrası kalıcı destek cihazı ya da nakil senaryoları da gündeme getirilmektedir.
ECMO Devresinde Membran Oksijenatör Kanı Nasıl Oksijenlendirir?
ECMO devresinin kalbi, membran oksijenatör olarak adlandırılan gaz değişim ünitesidir. Modern oksijenatörler poli-4-metil-1-pentene esaslı içi boş fiber demetlerden oluşmakta, fiberlerin bir yüzeyinden kan akarken diğer yüzeyinden karışım gaz akmaktadır. Bu düzenek, akciğerdeki alveoler-kapiller membranın fonksiyonel eşdeğerini oluşturmakta; oksijenin kana difüzyonu ve karbondioksitin uzaklaştırılması eş zamanlı olarak sağlanmaktadır. Fiber yüzeyleri hidrofobik özellikte olup plazma sızıntısını uzun süre engelleyecek şekilde tasarlanmıştır. Bir modern erişkin oksijenatörünün gaz değişim yüzeyi 1,8-2,5 metrekare aralığında olup 7 litre/dakikanın üzerinde akım desteği verebilmektedir.
Oksijenasyon derecesi başlıca dört değişkenle belirlenmektedir. Bunlar oksijenatöre giden gazın oksijen fraksiyonu, kan akım hızı, kanın oksijenatöre giriş satürasyonu ve oksijenatörün gaz değişim etkinliğidir. FdO2 olarak adlandırılan oksijen fraksiyonu 0,21 ile 1,0 arasında ayarlanabilmekte; hedeflenen arteriyel oksijen parsiyel basıncına göre titre edilmektedir. Kan akımı arttıkça oksijenatörden geçen kan hacmi artmakta, ancak temas süresi kısalmaktadır. Karbondioksit eliminasyonu ise büyük ölçüde sweep gaz akım hızı ile kontrol edilmekte; sweep artırıldığında karbondioksit uzaklaştırılması artmakta, azaltıldığında hiperkapniye doğru kayma sağlanmaktadır. Bu bağımsız kontrol, oksijenasyon ve karbondioksit klerensinin ayrı ayrı yönetilebilmesine olanak tanımaktadır.
Oksijenatörün performansı zaman içinde azalabilmektedir. Fibrin birikimi, trombüs oluşumu ve plazma sızıntısı gibi nedenlerle oksijenatör verimliliği düşebilmekte; bu durum artan post-oksijenatör karbondioksit değerleri, düşen post-oksijenatör oksijen basıncı ve artan trans-membran basınç farkıyla kendini göstermektedir. Rutin izlemde günlük post-oksijenatör kan gazı, D-dimer, fibrinojen ve trombosit sayımı takip edilmekte; oksijenatör verimliliği kritik düzeyde azalırsa devre değişimi planlanmaktadır. Modern devrelerde heparin veya fosforilkolin kaplamalı yüzeyler kullanılmakta; bu kaplamalar, kan-yabancı yüzey teması sonucu tetiklenen enflamatuar ve koagülasyon kaskadlarını azaltmaktadır.
ECMO Takılı Hasta Uyanık Kalabilir ve Konuşabilir mi?
Awake ECMO olarak adlandırılan uyanık ECMO stratejisi, özellikle seçilmiş hasta gruplarında son yıllarda giderek daha fazla uygulanmaktadır. Endotrakeal entübasyonun geciktirildiği ya da hiç yapılmadığı bu yaklaşım, akciğer nakline köprü olarak ECMO alan hastalarda, kronik obstrüktif akciğer hastalığı akut alevlenmesinde ve seçilmiş ARDS olgularında değerlendirilmektedir. Uyanık ECMO'nun avantajları arasında ventilatörle ilişkili pnömoni riskinin azalması, sedasyona bağlı hemodinamik ve nörolojik komplikasyonların azalması, diyafragma disfonksiyonunun engellenmesi ve erken mobilizasyonun sağlanması yer almaktadır. Hastanın erken oturur pozisyona geçirilmesi, ayakta durması ve fizyoterapiye aktif katılımı, uzun süreli yatağa bağımlılığın önüne geçmektedir.
Uyanık ECMO uygulanan hastalarda çift lümenli tek kanül konfigürasyonu tercih edilmektedir. Sağ internal juguler venden yerleştirilen bu kanüllerle femoral bölge serbest kalmakta, hastanın rahatça hareket etmesi mümkün olmaktadır. Bu hastalarda hafif sedasyon protokolleri, hedefe yönelik ağrı kontrolü ve düzenli deliryum taraması uygulanmaktadır. Beslenme oral yol açık kaldığında normal diyetle sürdürülebilmekte; iletişim, sözel etkileşim ve psikolojik destek daha etkin biçimde sağlanabilmektedir. Ancak awake ECMO tüm hastalar için uygun değildir; ağır oksijenasyon bozukluğu, aşırı solunum işi, hasta uyumsuzluğu ve hemodinamik dengesizlik durumlarında entübasyon kaçınılmaz olabilmektedir.
Veno-arteriyel ECMO uygulanan kardiyak hastalarda da mümkün olduğunda erken uyandırma stratejisi benimsenmektedir. Nörolojik değerlendirme, günlük sedasyon tatili, ekstübasyon denemeleri ve fizyoterapi programı bu grup hastalarda da uygulanabilmektedir. Ancak femoral arteriyel kanülasyon bulunan hastalarda hareket kısıtlaması söz konusu olduğundan, mobilizasyon aksiller arter kanülasyonu olan hastalarda çok daha rahat sürdürülebilmektedir. Yatak başı fizik tedavi, üst ekstremite egzersizleri, oturur pozisyona geçiş ve gerekli durumda cihaz eşliğinde ayakta durma egzersizleri, uzun süreli ECMO desteğinde sarkopeninin önlenmesi açısından belirleyicidir.
ECMO Sırasında Antikoagülan Tedavi Neden Zorunludur ve Kanama Riski Nasıl Yönetilir?
ECMO devresinde kanın yabancı yüzeylerle sürekli teması, intrensek koagülasyon yolağını aktive ederek trombüs oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle sistemik antikoagülasyon uygulaması, devre trombozunu ve tromboembolik komplikasyonları önlemek için zorunlu bir tedavi bileşenidir. Standart uygulama, sürekli intravenöz fraksiyone olmayan heparin infüzyonudur. Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı 180-220 saniye, aktive parsiyel tromboplastin zamanı normalin 1,5-2 katı ve anti-faktör Xa düzeyi 0,3-0,7 IU/mL hedef aralıklarında tutulmaktadır. İzlem, her 4-6 saatte bir yapılmakta ve infüzyon dozu hedeflere göre titre edilmektedir.
Heparin ile indüklenen trombositopeni gelişen hastalarda alternatif olarak direkt trombin inhibitörleri, argatroban ya da bivalirudin kullanılmaktadır. Ağır kanama riski taşıyan seçilmiş olgularda, özellikle post-kardiyotomi ilk saatlerde ya da nöroşirürjik girişim geçirmiş hastalarda, düşük doz antikoagülasyon ya da geçici olarak antikoagülansız ECMO protokolleri uygulanabilmektedir. Ancak antikoagülansız yönetim, deneyimli merkezlerde ve heparin kaplı devrelerle sürdürülen sıkı monitorizasyon eşliğinde tercih edilmektedir. Bu yaklaşımda devre trombozu riski yakından izlenmekte, oksijenatör verimliliği ve trombosit sayımındaki değişimler günlük olarak değerlendirilmektedir.
Kanama, ECMO'nun en sık ve en ciddi komplikasyonlarından biridir. Kanülasyon bölgesinden kanama, gastrointestinal kanama, intrakraniyel kanama ve pulmoner kanama gelişebilmekte; bu durumların yönetimi antikoagülasyonun geçici olarak azaltılmasını ya da durdurulmasını gerektirebilmektedir. Fibrinojen düzeyinin 150-200 mg/dL üzerinde, trombositin 80.000 üzerinde tutulması genel yaklaşımdır. Antifibrinolitik ajanlar seçilmiş olgularda uygulanabilmektedir. Cerrahi kanamada re-eksplorasyon, endoskopik kanamada hemostatik girişim, intrakraniyel kanamada acil beyin cerrahisi konsültasyonu gündeme gelmektedir. Kanama-tromboz dengesinin yönetimi, ECMO'nun en zorlu klinik kararlarından birini oluşturmakta ve deneyimli bir ekip tarafından bireyselleştirilmiş biçimde yürütülmelidir.
Bacakta İskemi Gelişmesini Önlemek İçin Distal Perfüzyon Kateteri Nasıl Kullanılır?
Periferik veno-arteriyel ECMO'da femoral arter kanülasyonu, arter çapının önemli bir kısmının kanül tarafından kaplanmasına yol açmakta; bu durum distal alt ekstremite perfüzyonunu ciddi biçimde tehlikeye atmaktadır. Kanül çapının arter çapına oranı yüksek olduğunda, distal akım hızla azalmakta ve saatler içinde geri dönüşümsüz iskemi gelişebilmektedir. Bu riski azaltmak için distal reperfüzyon kateteri kullanımı, standart uygulama olarak benimsenmiştir. Distal perfüzyon kateteri, genellikle 5-8 French çapında ince bir kateter olup, femoral kanül yerleştirildikten sonra süperfisyel femoral artere antegrad yönde yerleştirilmekte; ECMO devresinden Y-konnektör aracılığıyla ayrılan oksijenlenmiş kan bu kateter üzerinden distal ekstremiteye yönlendirilmektedir.
Kateter yerleştirme işlemi ultrason eşliğinde perkütan olarak yapılabilmekte; bazen küçük bir cerrahi kesi ile arter cut-down tekniği kullanılabilmektedir. Yerleştirme sonrası distal perfüzyonun değerlendirilmesi için ekstremite ısısı, nabız muayenesi, near-infrared spektroskopi ile bölgesel doku oksijenasyonu, kompartman basıncı ve arteriyel doppler yatak başı ölçümleri yapılmaktadır. NIRS ile ölçülen bölgesel oksijen satürasyonunun kontralateral ekstremiteye göre yüzde on beşten fazla düşük olması, gelişmekte olan iskemiyi işaret etmekte ve kateter fonksiyonunun değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır.
Distal perfüzyon kateterine rağmen iskemi gelişen olgularda ilave girişimler gerekebilmektedir. Kateter tıkanıklığı, ilaçla veya mekanik trombektomi ile açılabilmekte; kalıcı iskemi durumunda kanülün başka bir arteriyel bölgeye taşınması, kompartman sendromu geliştiyse fasyotomi gündeme gelmektedir. Bacak iskemisinin geç tanınması, ampütasyon riskini önemli ölçüde artırmakta ve morbiditeyi katlamaktadır. Bu nedenle periferik veno-arteriyel ECMO alan her hastada saatlik ekstremite muayenesi, NIRS izlemi, laktat takibi ve gerektiğinde damar cerrahisi konsültasyonu rutin bakım programının parçasıdır. Alternatif stratejiler arasında endovasküler greft yerleştirme, aksiller arter kanülasyonuna geçiş ve santral kanülasyona dönüş de değerlendirilmektedir.
ECMO Desteği Ortalama Kaç Gün Sürdürülebilir?
ECMO desteğinin süresi, altta yatan patolojiye, hedefe ve komplikasyon profiline göre belirgin değişkenlik göstermektedir. Veno-venöz ECMO'da ARDS için ortalama destek süresi 10-15 gün aralığında olmakta; COVID-19 ilişkili ARDS'de bu süre 20-30 güne uzayabilmektedir. Bazı olgularda pulmoner iyileşme daha uzun sürdüğü için ECMO desteği 45-60 güne kadar taşınabilmekte, hatta özel durumlarda üç ayın üzerine çıkabilmektedir. Uluslararası kayıtlarda 200 günün üzerinde ECMO desteği alan olgular bildirilmiştir. Veno-arteriyel ECMO'da ise ortalama süre çok daha kısa olup kardiyojenik şokta 5-10 gün, postkardiyotomi düşük debi sendromunda 3-7 gün aralığında seyretmektedir. Uzun süreli veno-arteriyel destek gerektiren olgularda kalıcı ventrikül destek cihazına geçiş ya da nakil değerlendirilmelidir.
Süre belirlenirken en önemli değişken, altta yatan patolojinin iyileşme potansiyelidir. Geri dönüşümlü tabloların iyileşmesi için yeterli süre tanınırken, iyileşme belirtisi göstermeyen tablolarda köprü stratejisine geçilmektedir. Örneğin fulminan miyokarditte ECMO destek süresi 7-14 gün uzatılabilirken, iyileşme sağlanamayan olgularda kalıcı destek ya da nakil kararı alınmaktadır. ARDS'de akciğer fibrozisi yönünde ilerleme, uzun süreli ECMO desteğine rağmen weaning başarısızlığı ve akciğer nakli değerlendirmesini gündeme getirmektedir. Bu süreçler multidisipliner kurul kararlarıyla yönetilmekte; kaynakların, prognozun ve hasta hedeflerinin dengeli biçimde değerlendirilmesi önem taşımaktadır.
Uzun süreli ECMO desteğinde komplikasyon riski birikimli olarak artmaktadır. Kanama, enfeksiyon, tromboemboli, oksijenatör değişimi gereksinimi, sarkopeni ve deliryum sıklığı süreyle birlikte yükselmektedir. Bu nedenle her gün, hastanın iyileşme yönünde ilerleyip ilerlemediği ve destek stratejisinin sürdürülüp sürdürülmeyeceği ayrıntılı biçimde değerlendirilmektedir. Etik açıdan da uzatılmış destek zaman zaman zorluk yaratmakta; hasta yakınlarıyla yapılan açık görüşmeler, prognozun paylaşılması ve hedef değişikliklerinin tartışılması, sürecin bilinçli biçimde yönetilmesini sağlamaktadır. Weaning başarısız olduğunda ve iyileşme belirtisi bulunmadığında, hasta yakınlarıyla birlikte tedavi hedeflerinin gözden geçirilmesi ve palyatif yaklaşımların değerlendirilmesi gerekebilmektedir.
ECMO'dan Ayırma (Weaning) Protokolü Nasıl Uygulanır?
ECMO'dan ayırma süreci, altta yatan organ fonksiyonlarının yeterli düzeyde iyileşmesinin ardından yürütülen sistematik bir protokoldür. Veno-venöz ECMO weaning'inde, akciğer fonksiyonunun düzeldiğine dair göstergeler değerlendirilmektedir. Akciğer kompliyansının artması, akciğer grafisinde infiltrasyonların gerilemesi, koruyucu ventilasyon ayarlarında yeterli oksijenasyonun sağlanması ve karbondioksit klerensinin akciğer üzerinden yürütülebilir olması hedeflenen kriterlerdir. Weaning testinde sweep gaz akımı kademeli olarak azaltılmakta ve sıfırlanmaktadır. Sweep sıfırlandıktan sonra hastanın 4-24 saat boyunca ventilasyon ve oksijenasyon parametreleri stabil seyrederse dekanülasyon planlanmaktadır. Bu süreçte hastanın klinik durumu, kan gazları, hemodinamisi ve solunum işi yakından izlenmektedir.
Veno-arteriyel ECMO weaning'inde ise kardiyak fonksiyonun düzeldiğine dair objektif kanıtlar aranmaktadır. Pulse basıncının 20-25 mmHg'nin üzerinde olması, aort kapağının her atımda açılması, ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun yüzde 25-30 üzerine çıkması ve mitral kapak açılma zamanının uygun olması olumlu göstergelerdir. Weaning testinde ECMO akımı kademeli olarak azaltılmakta; 1,5 L/dk düzeyine kadar düşürülüp hastanın hemodinamik yanıtı değerlendirilmektedir. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül fonksiyonunun, sağ ventrikül fonksiyonunun ve valvüler fonksiyonların yeterli olduğu gösterilirse dekanülasyon yapılabilmektedir. Weaning sırasında laktat, mikst venöz oksijen satürasyonu, kardiyak indeks ve doldurma basınçları ayrıntılı olarak takip edilmektedir.
Dekanülasyon işlemi, konfigürasyona göre farklılık göstermektedir. Veno-venöz sistemde perkütan olarak yerleştirilen kanüller genellikle sıkı bası ve dikişle çıkarılabilmekte; venöz kanamalar el altında olup ciddi komplikasyon riski düşüktür. Veno-arteriyel sistemde ise femoral arter kanülü çıkarıldıktan sonra arteriyotomi cerrahi olarak onarılmaktadır. Perkütan kapatma cihazları da seçilmiş olgularda kullanılabilmekte; ancak yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranı için cerrahi onarım tercih edilmektedir. Aksiller ve santral kanülasyonlarda dekanülasyon cerrahi ekiplerin doğrudan girişimiyle yapılmaktadır. Dekanülasyon sonrası ilk 24-48 saat kritik izlem gerektirmekte; ekstremite iskemisi, kanama, tromboemboli ve hemodinamik bozulma açısından hasta yakından değerlendirilmektedir.
COVID-19 Kaynaklı ARDS Tablosunda ECMO Sonuçları Nasıldır?
COVID-19 pandemisi süresince ECMO uygulaması, ağır ve refrakter viral pnömoniye bağlı ARDS tablosunda yaşam kurtarıcı bir tedavi seçeneği olarak öne çıkmıştır. ELSO kayıtlarında COVID-19 nedeniyle ECMO desteği alan hastaların taburculuk oranı ilk dalgada yüzde 50-60 aralığında iken, tedavi deneyimi ve hasta seçimi kriterlerinin iyileşmesiyle sonraki dalgalarda değişkenlik göstermiştir. Delta ve Omikron dönemlerinde farklı sağkalım oranları bildirilmiştir. Genç, komorbiditesi az olan, mekanik ventilasyon süresi 7 günden kısa hastalarda çok daha yüksek sağkalım oranları elde edilmektedir. Merkezin ECMO deneyimi ve hasta sayısı da sonuçlar üzerinde belirleyici etkiye sahiptir.
COVID-19 ARDS'de ECMO endikasyonları, klasik ARDS'de olduğu gibi PaO2/FiO2 oranının düşük seyretmesi, refrakter hipoksemi ve karbondioksit retansiyonu üzerinden değerlendirilmektedir. Ancak COVID-19'da destek süresinin daha uzun olduğu, tromboembolik komplikasyonların daha sık gözlendiği ve bakteriyel süperenfeksiyonların prognozu belirlediği bilinmektedir. Bu hastalarda antikoagülasyon hedefleri daha sıkı tutulmakta; günlük D-dimer, fibrinojen, trombosit ve pulmoner emboli açısından değerlendirme yapılmaktadır. Sekonder enfeksiyonlar için düzenli mikrobiyolojik takip, hedefe yönelik antibiyotik kullanımı ve enfeksiyon kontrol önlemleri hayati öneme sahiptir.
Uzun süreli COVID-19 ECMO desteğinde akciğer fibrozis riski, weaning başarısızlığı ve akciğer nakline köprü senaryolarını gündeme getirmiştir. Aylar süren destekler sonrasında iyileşme sağlanamayan olgularda akciğer nakli değerlendirmesi yapılmış; seçilmiş hastalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Pandemi süreci, ECMO ekiplerinin dayanıklılığını, kaynak yönetimi kapasitesini ve etik karar verme becerisini de test etmiştir. Yatak sayısının kısıtlı olduğu dönemlerde triyaj kararlarının bilimsel ve etik çerçevede yürütülmesi, deneyimli merkezlerin sürece liderlik etmesi ve verinin sistematik biçimde derlenmesi, gelecekteki pandemi hazırlığı açısından önemli dersler bırakmıştır.
ECMO Sırasında Görülebilen Nörolojik Komplikasyonlar Nelerdir?
Nörolojik komplikasyonlar, ECMO sürecinde en korkulan ve prognozu doğrudan etkileyen olumsuzluklar arasında yer almaktadır. İskemik inme, intrakraniyel kanama, konvülziyon, hipoksik-iskemik ensefalopati, deliryum ve periferik nöropatiler görülebilmektedir. İskemik inme, veno-arteriyel ECMO'da özellikle ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası hastalarda daha sık görülmekte; sol ventrikül trombüsü, aort trombüsü ve devre kaynaklı tromboembolik olaylar başlıca mekanizmalardır. İntrakraniyel kanama ise antikoagülasyon yönetimi, trombosit düşüklüğü, hipertansiyon atakları ve serebral otoregülasyonun bozulmasıyla ilişkilendirilmektedir. İntrakraniyel kanama insidansı, veno-venöz sistemde yüzde 3-5, veno-arteriyel sistemde yüzde 5-8 civarında bildirilmektedir.
Serebral otoregülasyon, ECMO desteği altında ciddi biçimde bozulabilmektedir. Yüksek akımlı, pulsatil olmayan retrograd perfüzyon paterni, bölgesel beyin perfüzyonunda değişikliklere yol açmakta; hipokapni ve hipoksemi atakları serebral kan akımını doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle ECMO altındaki hastalarda karbondioksit değerlerinde ani düşüşlerden kaçınılmakta, ortalama arter basıncı 65-75 mmHg aralığında tutulmakta ve hemodinamik dalgalanmalar minimuma indirilmektedir. Uzun süreli ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası hastalarda hedefli sıcaklık yönetimi, seri nörolojik değerlendirme ve elektroansefalografi takibi yapılmaktadır.
Nörolojik izlem, klinik muayene, near-infrared spektroskopi ile serebral oksimetri, transkraniyel doppler ile serebral akım paterni değerlendirmesi ve gerektiğinde bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme üzerinden yürütülmektedir. Serebral oksimetri değerlerinin baseline'a göre yüzde on beşten fazla düşmesi tetikleyici olarak kabul edilmekte, hemodinamik parametrelerin ve kan gazının hızlı biçimde değerlendirilmesini gerektirmektedir. Deliryum, uzun süreli sedasyon, uyku bozukluğu ve immobilizasyonla ilişkili sık görülen bir tablo olup günlük sedasyon tatili, aile ziyaretleri, oryantasyon çabaları ve mümkün olduğunda erken mobilizasyon ile önlenmeye çalışılmaktadır. Nörolojik komplikasyon gelişen hastalarda beyin cerrahi ve nöroloji konsültasyonu ile ortak yönetim yürütülmektedir.
Kalp Nakli veya Ventrikül Destek Cihazına Köprü Olarak ECMO Ne Zaman Kullanılır?
ECMO, hem kalp nakline hem de kalıcı ventrikül destek cihazına köprü olarak kullanılan bir mekanik dolaşım desteği modalitesidir. Kısa vadede yaşam kurtarıcı olarak devreye alınan ECMO, uzun vadede iyileşme sağlanamadığında ya da miyokardiyal fonksiyonun geri dönüşümsüz olduğu durumlarda uzun süreli destek stratejilerine geçiş için köprü işlevi görmektedir. Bu yaklaşımda ECMO, hastanın çoklu organ yetmezliğinden kurtarılmasını, hemodinamik stabilitenin sağlanmasını ve nakil ya da kalıcı destek için uygun hale getirilmesini kolaylaştırmaktadır. Fulminan miyokardit iyileşmezse, ağır iskemik kardiyomiyopati revaskülarizasyona yanıt vermezse ve ilerlemiş kalp yetmezliği medikal tedaviyle stabilize edilemezse köprü stratejisi gündeme gelmektedir.
ECMO destekli hastalarda gözlenen sık sorunlardan biri sol ventrikül distansiyonudur. Veno-arteriyel ECMO'nun oluşturduğu yüksek arteriyel afterload, sol ventrikülün ejeksiyonunu daha da zorlaştırmakta; buna disfonksiyone miyokardın eklenmesiyle sol ventrikül gerginleşmekte, pulmoner konjesyon ve pulmoner ödem gelişebilmektedir. Bu durumda vent stratejileri gündeme gelmektedir. En sık uygulanan yaklaşım, İmpella cihazının ECMO devresine eklenmesidir. ECPELLA olarak adlandırılan bu kombinasyonda İmpella sol ventrikülü aktif olarak boşaltmakta, sol ventrikül dolum basınçlarını azaltmakta ve miyokardiyal iyileşmeye zemin hazırlamaktadır. Diğer venting stratejileri arasında intra-aortik balon pompası eklenmesi, atrial septostomi ve doğrudan sol ventrikül vent kateteri yerleştirilmesi yer almaktadır.
Uzun süreli ECMO desteğinde iyileşme sağlanamayan olgularda kalıcı ventrikül destek cihazına ya da acil kalp nakline geçiş kararı alınmaktadır. Kalıcı destek cihazları, uzun süreli ambülatuar dolaşım desteği sağlarken, kalp nakli en tam çözüm olmakla birlikte donör organı ve uygun aday koşullarını gerektirmektedir. Karar süreci, hastanın nakil için uygunluğunu, komorbidite yükünü, hedef organ fonksiyonlarını, immünolojik durumu ve sosyal desteği değerlendiren detaylı bir kurul çalışmasını içermektedir. Nakil listesinde bekleyen ECMO hastaları, listeleme öncelik statüsünde en üst düzeyde tutulmakta; ECMO desteğinin komplikasyon yükü nedeniyle bekleme süresi mümkün olduğunca kısa tutulmaya çalışılmaktadır. Köprü olarak ECMO alan hastalarda nakil sonrası sağkalım oranları, komplikasyonsuz nakle göre bir miktar düşük olsa da kabul edilebilir düzeylerde seyretmekte ve giderek iyileşmektedir.
Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümü, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu uygulamalarını çok disiplinli bir yaklaşımla yürütmekte; kardiyoloji, kardiyovasküler cerrahi, yoğun bakım, göğüs hastalıkları, nöroloji ve perfüzyon ekiplerinin eş güdümüyle hasta seçiminden weaning ve dekanülasyona kadar tüm aşamaları güncel uluslararası protokollere uygun biçimde planlamaktadır. Hasta seçiminde ELSO kriterleri esas alınmakta, endikasyon ve kontrendikasyonlar titizlikle değerlendirilmekte, hasta ve yakınları süreç boyunca aktif biçimde bilgilendirilmektedir. Ağır ARDS, kardiyojenik şok, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon, kalp nakline ve kalıcı destek cihazına köprü senaryolarında ECMO uygulaması, hastalarda yaşam kurtarıcı bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmekte; komplikasyonların erken tanınması ve hızlı müdahalesi için ekip 7 gün 24 saat hazır bulundurulmaktadır.
Bu içerik, ECMO tedavisi hakkında genel bilgi vermek amacıyla hazırlanmış olup hekim muayenesinin, klinik değerlendirmenin ve bireysel tıbbi kararın yerini tutmaz. Her hastanın kliniği, altta yatan patolojisi, komorbidite yükü, hemodinamik ve solunum durumu birbirinden farklıdır; bu nedenle endikasyon kararı, konfigürasyon seçimi, kanülasyon stratejisi, antikoagülasyon yönetimi ve weaning protokolü yalnızca bu alanda deneyimli bir ekip tarafından bireyselleştirilerek belirlenebilmektedir. Ağır solunum yetmezliği, kardiyojenik şok ya da mekanik dolaşım desteği gerektiren tabloların değerlendirilmesi için mutlaka kalp ve damar cerrahisi uzmanına ve yoğun bakım hekimine başvurunuz; kendi kendine tanı ya da tedavi yönlendirmesinden kaçınınız. Erken başvuru, doğru zamanlama ve deneyimli merkezde yönetim, sonucu belirleyen en önemli faktörlerdendir.
