Çocuklarda solunum sırasında duyulan ıslık benzeri ses olarak tanımlanan wheezing, tıbbi literatürde hışıltı adıyla da bilinmektedir. Küçük hava yollarının daralması, mukoza ödemi ya da salgı artışı sonucunda ortaya çıkan bu ses, özellikle nefes verme sırasında belirgin biçimde işitilebilmekte, bazı durumlarda ise stetoskop kullanılmadan da fark edilebilmektedir. Bebeklik ve erken çocukluk döneminde solunum yollarının anatomik olarak dar olması, mukoza dokusunun daha kolay ödemleşmesi ve bağışıklık sisteminin henüz gelişim sürecinde bulunması nedeniyle hışıltının bu yaş grubunda daha sık gözlendiği bilinmektedir. Bebeklerin önemli bir bölümünde ilk üç yaş içerisinde en az bir kez hışıltılı solunum epizodu yaşandığı, çeşitli epidemiyolojik çalışmalarla ortaya konmuştur.
Küçük yaş grubunda solunum sisteminin yapısal özellikleri, hışıltının neden bu kadar sık karşılaşılan bir bulgu olduğunu açıklamaktadır. Çocukların bronşiyol adı verilen küçük hava yolları, yetişkinlere kıyasla oldukça dar bir çap taşımaktadır. Bu darlık, salgı birikimi veya mukoza şişmesi durumunda hava akımının belirgin biçimde kısıtlanmasına yol açmaktadır. Ayrıca göğüs duvarının esnekliği, diyafram kaslarının henüz olgunlaşmamış yapısı ve öksürük refleksinin görece zayıf oluşu da salgıların temizlenmesini güçleştirmektedir. Söz konusu anatomik ve fizyolojik özellikler bir araya geldiğinde, viral enfeksiyonlar başta olmak üzere pek çok tetikleyici karşısında küçük hava yollarının kolayca daraldığı ve karakteristik hışıltı sesinin ortaya çıktığı görülmektedir.
Hışıltının ardında birbirinden farklı klinik tablolar yer alabilmektedir. En sık karşılaşılan nedenler arasında viral solunum yolu enfeksiyonları öne çıkmaktadır. Respiratuar sinsityal virüs, rinovirüs, parainfluenza ve influenza virüsleri gibi etkenler, özellikle iki yaş altı çocuklarda bronşiyolit tablosuyla belirgin hışıltıya neden olabilmektedir. Bronşiyolit, küçük hava yollarının viral iltihabı olarak tanımlanmakta ve çoğu durumda soğuk aylarda daha yoğun biçimde gözlenmektedir. Bunun yanı sıra astım, alerjik zeminde gelişen kronik bir hava yolu hastalığı olarak, tekrarlayan hışıltı epizodlarının önemli bir sebebi kabul edilmektedir. Yabancı cisim aspirasyonu, gastroözofageal reflü, kistik fibrozis, immün yetersizlikler, doğuştan hava yolu anomalileri ve nadir görülen bazı yapısal hastalıklar da klinik değerlendirme sırasında göz önünde bulundurulması gereken tanılar arasında yer almaktadır.
Bebeklerde ve küçük çocuklarda tekrarlayan hışıltı ataklarının değerlendirilmesinde fenotipik sınıflandırma yaklaşımı önemli bir yer tutmaktadır. Erken geçici hışıltı olarak adlandırılan grupta, çoğunlukla üç yaş öncesinde başlayan ve okul çağına doğru azalarak sönümlenen ataklar gözlenmektedir. Bu tabloda genellikle atopik zemin bulunmamakta ve viral enfeksiyonlar temel tetikleyici olarak öne çıkmaktadır. Persistan hışıltı olarak tanımlanan grupta ise atopik yatkınlık, ailede astım öyküsü, egzama veya alerjik rinit birlikteliği daha belirgin biçimde saptanmaktadır. Geç başlangıçlı hışıltı ise okul çağı sonrasında belirginleşmekte ve klasik astım tablosuyla yakın seyretmektedir. Söz konusu ayrım, uzun vadeli izlem planının şekillenmesi ve ailenin bilgilendirilmesi açısından yol gösterici olmaktadır.
Klinik tabloda hışıltının yanı sıra farklı bulgular da eşlik edebilmektedir. Solunum sayısında artış, burun kanatlarının solunuma katılması, göğüs kafesinde çekilmeler, öksürük, huzursuzluk, beslenme güçlüğü ve ileri durumlarda cilt renginde morarma gibi belirtiler dikkatle değerlendirilmesi gereken işaretler arasında yer almaktadır. Özellikle süt çocuklarında beslenmenin belirgin biçimde azalması, uyku düzeninin bozulması ve kilo alımının duraklaması, altta yatan solunum güçlüğünün önemli göstergeleri olarak kabul edilmektedir. Ateş yüksekliği, hırıltının aniden şiddetlenmesi ya da genel durumun hızla kötüleşmesi durumunda hekim değerlendirmesinin geciktirilmemesi önerilmektedir.
Tanı sürecinde ayrıntılı öykü alınması belirleyici bir rol üstlenmektedir. Hışıltının ne zaman başladığı, ne sıklıkla tekrarladığı, hangi durumlarda arttığı, beslenmeyle ilişkisinin bulunup bulunmadığı, ailede alerjik hastalık öyküsünün olup olmadığı ve çocuğun büyüme gelişme seyri, klinik değerlendirmenin temel unsurları arasında yer almaktadır. Fizik muayene sırasında akciğerlerin steteskopla dinlenmesi, solunum sayısının ölçülmesi, oksijen satürasyonunun değerlendirilmesi ve genel görünümün gözlenmesi gerekmektedir. Öykü ve muayene bulgularına göre akciğer grafisi, tam kan sayımı, alerji testleri, ter testi, solunum fonksiyon testleri ya da ileri görüntüleme yöntemleri gündeme alınabilmektedir. Beş yaş üzerindeki çocuklarda spirometri ile solunum fonksiyonlarının objektif biçimde ölçülmesi mümkün olabilmektedir.
Astım şüphesi bulunan olgularda tanı, tekrarlayan semptomların varlığı, ailesel yatkınlık, alerjik zemin ve solunum fonksiyon testlerindeki reversibl obstrüksiyon bulgularının birlikte değerlendirilmesiyle konulmaktadır. Küçük yaş grubunda solunum fonksiyon testlerinin uygulanamaması nedeniyle klinik izlem ve tetikleyicilere verilen yanıt, tanısal süreçte belirleyici olmaktadır. Alerjik zeminin ortaya konması amacıyla deri prick testleri veya kanda spesifik IgE ölçümü yapılabilmektedir. Ev tozu akarları, polenler, hayvan tüyü, küf mantarları ve bazı besin alerjenleri, çocukluk çağı hışıltı tablolarında sık karşılaşılan duyarlanma kaynakları arasında sayılmaktadır.
Ayırıcı tanıda yabancı cisim aspirasyonunun göz ardı edilmemesi büyük önem taşımaktadır. Özellikle bir ile üç yaş arası çocuklarda ani başlayan öksürük ve tek taraflı hışıltı öyküsü, mutlaka bu olasılığı akla getirmelidir. Kuruyemiş parçaları, oyuncak parçaları ve küçük gıda maddeleri, çocukların solunum yoluna kaçabildiği en sık karşılaşılan yabancı cisimler arasında yer almaktadır. Gastroözofageal reflü hastalığı da özellikle bebeklerde tekrarlayan hışıltı ve öksürüğün önemli nedenlerinden biri olarak değerlendirilmekte, beslenme sonrası artan semptomlar açısından dikkatle sorgulanmaktadır. Kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi ve bronkopulmoner displazi gibi kronik hastalıklar ise klinik seyrin beklenenden farklı ilerlediği durumlarda düşünülmesi gereken tanılar arasındadır.
Hışıltının yönetiminde altta yatan nedene yönelik yaklaşım belirleyici olmaktadır. Viral bronşiyolit tablosunda genellikle destek amaçlı bir izlem stratejisi uygulanmakta, sıvı dengesi ve oksijen ihtiyacı yakından takip edilmektedir. Astım zemininde gelişen hışıltı ataklarında ise kısa etkili bronş genişletici ilaçlar, kortikosteroid içeren inhaler tedaviler ve gerektiğinde ek koruyucu ilaçlar hekim tarafından planlanmaktadır. İlaçların doğru teknikle uygulanması, ölçülü doz inhalerlerin uygun aracılarla birlikte kullanılması ve nebülizatör cihazlarının hijyen kurallarına uygun biçimde temizlenmesi, klinik yanıtın alınabilmesi açısından önem taşımaktadır. Küçük çocuklarda maskeli aracı hazneler tercih edilirken, daha büyük yaş grubunda ağızlıklı sistemler kullanılabilmektedir.
Çevresel tetikleyicilerin uzaklaştırılması, tekrarlayan hışıltı epizodlarının azaltılmasında önemli bir rol üstlenmektedir. Sigara dumanına maruziyetin ortadan kaldırılması, hışıltılı çocuklar için üzerinde en çok durulan koruyucu önlemler arasında sayılmaktadır. Pasif sigara dumanının küçük hava yollarında iltihabı artırdığı, mukosiliyer temizlenmeyi bozduğu ve enfeksiyonlara yatkınlığı yükselttiği çok sayıda bilimsel çalışmayla gösterilmiştir. Evde nemin dengelenmesi, ev tozu akarlarına yönelik önlemlerin uygulanması, tüylü hayvanlarla temasın kontrollü hale getirilmesi ve küf oluşumunun engellenmesi de klinik seyrin iyileşmesine katkı sağlayan yaklaşımlar arasında değerlendirilmektedir. Hava kirliliğinin yoğun olduğu dönemlerde dış ortamda geçirilen sürenin sınırlandırılması da önerilebilmektedir.
Beslenme alışkanlıklarının hışıltı üzerindeki etkisi de dikkate alınması gereken bir konu olarak öne çıkmaktadır. Anne sütünün ilk altı ayda tek başına verilmesi, solunum yolu enfeksiyonlarının sıklığının azalması ve bağışıklık sisteminin desteklenmesi açısından değerli bir katkı sunmaktadır. Katı gıdalara geçiş döneminde alerjen özellikteki besinlerin uygun zaman aralığında ve kontrollü biçimde denenmesi, uzun vadede alerjik hastalık riskinin azaltılmasına yardımcı olabilmektedir. D vitamini düzeyinin uygun sınırlar içinde tutulması, obezitenin önlenmesi ve dengeli bir beslenme düzeninin oluşturulması, solunum sağlığının korunmasına katkı sağlayan diğer unsurlar arasında yer almaktadır. Yeterli sıvı alımının sağlanması, salgıların akışkanlığının korunması açısından da önem taşımaktadır.
Aşı takviminin eksiksiz uygulanması, hışıltıya yol açabilen bazı enfeksiyonların önlenmesinde belirleyici bir role sahiptir. Boğmaca, kızamık, influenza ve pnömokok gibi aşılar, solunum yolu hastalıklarının ağır seyretme olasılığını belirgin biçimde azaltmaktadır. Özellikle kronik akciğer sorunu bulunan çocuklarda mevsimsel grip aşısının uygulanması önerilmektedir. Yenidoğan döneminde risk grubunda yer alan bebeklerde respiratuar sinsityal virüse yönelik pasif bağışıklama uygulamaları da hekim değerlendirmesine göre gündeme alınabilmektedir. El hijyeninin doğru biçimde öğretilmesi, kalabalık kapalı ortamlarda geçirilen sürenin sınırlandırılması ve hasta bireylerle yakın temasın azaltılması, bulaşıcı solunum yolu hastalıklarının önlenmesine katkı sağlayan basit ancak etkili önlemler olarak öne çıkmaktadır.
Hışıltılı çocukların uzun dönem izleminde ailenin bilgilendirilmesi ve sürece etkin biçimde dahil edilmesi büyük önem taşımaktadır. Semptomların günlük olarak kaydedilmesi, atak dönemlerinde uygulanacak basamaklı yaklaşımın önceden planlanması ve acil başvuruyu gerektiren durumların ailelere açıkça anlatılması, hastalığın seyrinin daha güvenli biçimde yönetilebilmesine olanak tanımaktadır. Nefes darlığının belirgin biçimde artması, konuşmanın zorlaşması, dudaklarda ya da tırnaklarda morarma, belirgin çekilmeler ve genel durumun hızla bozulması, gecikmeksizin sağlık kuruluşuna başvurulmasını gerektiren bulgular arasında sayılmaktadır. Bu uyarı işaretlerinin ailelerce bilinmesi, olası komplikasyonların erken evrede fark edilmesini kolaylaştırmaktadır.
Okul çağı çocuklarında hışıltının yaşam kalitesi üzerindeki etkisi de göz ardı edilmemesi gereken bir konudur. Egzersiz sırasında ortaya çıkan solunum sıkıntısı, gece uykusunun bölünmesi, okul devamsızlığı ve fiziksel aktivitelerden geri kalma gibi durumlar, çocuğun sosyal ve akademik gelişimini olumsuz etkileyebilmektedir. Uygun bir izlem planı ile klinik kontrolün sağlanması durumunda, hışıltılı çocukların yaşıtlarıyla benzer düzeyde aktif bir yaşam sürdürebildiği bildirilmektedir. Egzersiz öncesi koruyucu ilaç kullanımı, sporun uygun ortamlarda yapılması ve ısınma egzersizlerine yeterli sürenin ayrılması, aktif yaşamın sürdürülmesine yardımcı yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Yüzme, düzenli yürüyüş ve kontrollü grup sporları, solunum kaslarının güçlenmesine katkı sağlayan aktiviteler olarak değerlendirilmektedir.
Çocukluk çağında hışıltının uzun vadeli seyri, altta yatan nedene, atakların sıklığına, tetikleyicilerin kontrolüne ve izlem sürecinin niteliğine göre farklılık göstermektedir. Erken geçici hışıltı grubunda okul çağına doğru belirgin bir azalma gözlenirken, atopik zeminde gelişen persistan hışıltıda süreç ergenlik ve erişkin döneme uzayabilmektedir. Düzenli hekim kontrollerinin sürdürülmesi, ilaç uyumunun sağlanması, tetikleyicilerin uzaklaştırılması ve solunum sağlığını destekleyen yaşam tarzı alışkanlıklarının kazandırılması, çocukların gelişim sürecini olumsuz etkilemeyen bir izlem tablosuna kavuşturulmasına katkı sunmaktadır. Bilinçli bir aile desteği ve multidisipliner bir sağlık yaklaşımıyla, hışıltılı çocukların sağlıklı bir çocukluk dönemi geçirmesi mümkün olabilmektedir.
