Femoral Psödoanevrizma

Femoral psödoanevrizma, kasık bölgesindeki femoral arterin (uyluk atardamarı) duvarında oluşan küçük bir delik nedeniyle kanın damar dışına sızması ve çevre dokular içinde sınırlı bir kese oluşturmasıyla ortaya çıkan damarsal bir tablodur. Gerçek anevrizmadan farkı, damar duvarının üç katmanının da içeride bulunmamasıdır; oluşan kese yalnızca çevre dokular ve pıhtı tarafından çevrelenir. Bu nedenle bazı kaynaklarda "yalancı anevrizma" olarak da anılır ve kasık bölgesinde zonklayan, hassas bir şişlik biçiminde fark edilir.

Bu tablo en sık koroner anjiyografi, periferik damar girişimleri veya kalp kateterizasyonu gibi işlemlerden sonra görülür. İşlem sırasında femoral artere yapılan ponksiyonun (damar delme işlemi) ardından bölge yeterince baskı altında tutulamadığında kanama tam kapanmaz ve dokular arasında küçük bir boşluk oluşur. Hasta çoğunlukla işlem sonrası birkaç gün içinde kasıkta dolgunluk, ağrı veya nabız atışı duymaya başlar. Erken fark edildiğinde basit yöntemlerle yönetilebildiği için bu tablonun doğru tanınması ciddi önem taşır.

Kimlerde Görülür?

Femoral psödoanevrizma en sık olarak son zamanlarda kasık bölgesinden damar içi işlem geçirmiş hastalarda ortaya çıkar. Koroner anjiyografi, balon-stent uygulamaları, ritim bozukluğu ablasyonları veya periferik damar girişimleri sırasında femoral arter yaygın olarak kullanılır. Bu işlemlerden sonra hastaların yaklaşık yüzde bir ila ikisinde bu tablo görülebilir; daha karmaşık ve uzun süren girişimlerde oran biraz daha yükselebilir. Kullanılan kateterin kalınlığı da bu riski etkileyen unsurlardan biridir.

İleri yaş, kadın cinsiyet ve obezite femoral psödoanevrizma gelişimi için bilinen risk etmenlerindendir. Yaşla birlikte damar duvarının esnekliği azalır, bağ dokusu zayıflar ve ponksiyon noktasının kendi kendine kapanması güçleşir. Aşırı kilolu hastalarda ise işlem sırasında damarın derinde kalması, sonrasında uygulanan elle baskının yeterli olamamasına yol açabilir. Bu nedenle bu gruplardaki bireylerde işlem sonrası takip daha titiz biçimde yapılır.

Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalar da önemli bir risk grubunu oluşturur. Asetilsalisilik asit, klopidogrel, varfarin veya yeni nesil oral antikoagülanlar kullanan kişilerde pıhtılaşma süreci yavaşladığı için ponksiyon bölgesinin kapanması gecikebilir. Aynı şekilde yüksek tansiyonu kontrolsüz olan, kronik böbrek yetmezliği bulunan ya da damar duvarında belirgin ateroskleroz (damar sertliği) olan hastalarda da bu tablo daha kolay gelişebilir. Travma sonrası, özellikle kasığa delici yaralanma geçiren bireylerde de benzer mekanizmayla psödoanevrizma görülebilir.

Nadiren, damar enfeksiyonu zemininde gelişen mikotik psödoanevrizmalar da gündeme gelir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda, damar yolu enfeksiyonu geçirenlerde veya damar içi madde kullanımı öyküsü olan kişilerde damar duvarı enfeksiyon nedeniyle zayıflayabilir ve bu noktada kese oluşabilir. Bu durumda tablo daha hızlı ilerleyebilir ve farklı bir yönetim yaklaşımı gerektirebilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Femoral psödoanevrizmanın en belirgin bulgusu kasık bölgesinde fark edilen, zonklayan bir şişliktir. Hastalar genellikle son günlerde geçirdikleri damar içi işlemin ardından bölgede dolgunluk, gerginlik veya elle dokunduklarında nabız hissi duymaya başladıklarını ifade eder. Şişlik bazen yumruk büyüklüğüne ulaşabilir ve cilt altında belirgin biçimde görülebilir. Üzerine hafifçe bastırıldığında ritmik bir titreşim alınması, klasik bulgulardan biridir.

Ağrı, eşlik eden en sık şikayetlerden biridir. Bu ağrı sürekli bir baskı hissi şeklinde olabileceği gibi yürürken, merdiven çıkarken veya bacağı hareket ettirirken artan zonklayıcı bir karakter de taşıyabilir. Bazı hastalarda kasıktan uyluğa doğru yayılan rahatsızlık tarif edilir. Bölgede şişliğin etrafında morluk, kızarıklık veya cilt renginde değişiklik de gözlenebilir. Geniş hematom (kan birikintisi) eşlik ettiğinde morluk uyluğa, hatta diz hizasına kadar inebilir.

Bazı hastalarda kese çevredeki sinirlere bası yapabilir. Bu durumda bacağın ön yüzünde uyuşma, karıncalanma veya kuvvet kaybı şeklinde belirtiler ortaya çıkabilir. Femoral sinir basısı, uyluk ön kasında güçsüzlüğe yol açarak yürüyüşü zorlaştırabilir. Kese büyükse alttaki toplardamara baskı uygulayarak bacakta şişme, ağırlık hissi veya derin ven trombozu benzeri bir tabloya neden olabilir. Bu nedenle kasık şişliği ile birlikte gelişen bacak şikayetleri dikkatle değerlendirilir.

Hekim muayenesinde steteskopla bölge dinlendiğinde sürekli ya da sistolik karakterde bir üfürüm duyulması tipiktir. Bu üfürüm, kanın dar bir kanaldan keseye doğru türbülanslı biçimde hareket etmesinden kaynaklanır. Nabız ile uyumlu titreşim alınması, üfürüm duyulması ve elle hissedilen kitlenin bir arada bulunması, klinik düzeyde güçlü bir ipucu sunar.

Nedenleri Nelerdir?

Femoral psödoanevrizmanın başlıca nedeni iatrojenik, yani tıbbi işlemler sonrası gelişen damar yaralanmasıdır. Kalp damar hastalıklarının tanı ve yönetiminde kullanılan kateter işlemleri büyük ölçüde femoral arter üzerinden uygulanır. İşlem bitiminde damar üzerine uygulanan baskının süresi, şiddeti ve hastanın damar yapısı kapanma sürecini doğrudan etkiler. Yetersiz baskı, erken hareket veya damarın hesaplananın dışında bir noktadan girilmesi keseye giden yolu açabilir.

Kullanılan ilaçların etkisi de bu tabloda belirleyici unsurdur. Damar girişimleri sırasında verilen heparin gibi kan sulandırıcılar, işlem sonrası kanamayı kolaylaştırabilir. Kronik kullanımdaki antikoagülan ya da antiagregan ilaçlar da benzer biçimde pıhtı oluşumunu yavaşlatır. Bu durum, başka koşullarda kendiliğinden kapanabilecek küçük bir damar yaralanmasının zaman içinde büyüyerek psödoanevrizmaya dönüşmesine zemin hazırlayabilir.

Damar duvarındaki yapısal değişiklikler de altta yatan bir neden olabilir. Uzun süreli yüksek tansiyon, sigara kullanımı, diyabet ve ileri yaş damar duvarını kalınlaştırır, esnekliğini azaltır ve aterosklerotik plaklara yol açar. Bu zeminde ponksiyon yapılan bölgede iyileşme güçleşir. Bağ dokusu hastalıkları gibi nadir durumlar da damar duvarının dayanıklılığını azaltarak benzer tablolara yol açabilir.

Travmatik nedenler de göz ardı edilemez. Trafik kazaları, ateşli silah veya bıçak yaralanmaları, kasık bölgesine yönelik delici ya da künt travmalar femoral arterde yırtılmaya neden olabilir. Ortopedik cerrahiler sırasında damarın istemsiz biçimde zarar görmesi de bu tablonun nadir ancak ciddi nedenlerinden biridir. Enfeksiyon zemininde gelişen psödoanevrizmalarda ise damar duvarı içeriden zayıflar ve bakteri varlığı sürecin seyrini değiştirir.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı sürecinin ilk adımı ayrıntılı bir öyküdür. Hekim, hastanın son haftalarda geçirdiği işlemleri, kullandığı ilaçları, eşlik eden hastalıkları ve şikayetlerin başlama zamanını sorgular. Kasık bölgesindeki şişlik, ağrı, nabız hissi ya da bacakta yeni gelişen uyuşma gibi belirtiler dikkatle not edilir. Ardından muayene aşamasında bölge gözle değerlendirilir, elle nazikçe palpe edilir ve steteskopla dinlenir. Bu üç adım çoğu zaman kuvvetli bir ön tanı sağlar.

Görüntülemede ilk tercih edilen yöntem renkli Doppler ultrasonografidir. Bu inceleme, hem keseyi hem de damarla kese arasındaki ince bağlantı kanalını yüksek doğrulukla gösterir. Doppler dalga örneği üzerinde tipik "ileri-geri" akım paterni görüldüğünde tanı netleşir. Ultrason, radyasyon içermeyen, kolay ulaşılabilir ve gerektiğinde yatak başında uygulanabilen bir yöntemdir. Bu nedenle hem tanı hem de takipte sıklıkla başvurulan kesin tanı sağlayan bir incelemedir.

Daha karmaşık olgularda, kese büyükse, derin yerleşimliyse ya da olası komplikasyonlar değerlendirilecekse bilgisayarlı tomografi anjiyografiye başvurulur. Bu yöntem damar yapısının ayrıntılı bir haritasını sunar; keseyle çevre yapıların ilişkisi, eşlik eden hematom ve sinir bası bulguları açıkça izlenir. Cerrahi planlama düşünüldüğünde özellikle değerli bir yol göstericidir. Bazı durumlarda manyetik rezonans anjiyografi de tercih edilebilir.

Klasik anjiyografi günümüzde yalnızca tanıdan çok eş zamanlı girişim planlanan durumlarda kullanılır. Bu yöntemde damar içine ince bir kateter ilerletilerek opak madde verilir ve röntgen altında damar yapısı incelenir. Aynı seansta tedaviye yönelik adımlar atılabilmesi önemli bir avantajdır. Tanı sürecinde laboratuvar tetkikleri de göz ardı edilmez; hemoglobin düzeyi, böbrek işlevleri ve pıhtılaşma testleri tedavi planını yönlendirir.

• Renkli Doppler ultrason ile keseye doğru akım paterninin gösterilmesi
• Bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile çevre yapılarla ilişkinin haritalanması
• Manyetik rezonans anjiyografi ile radyasyonsuz değerlendirme
• Klasik anjiyografi ile aynı seansta girişimsel yaklaşım imkanı
• Kan tetkikleri ile pıhtılaşma ve kanama eğiliminin değerlendirilmesi

Komplikasyonlar Nelerdir?

Tedavi edilmeyen femoral psödoanevrizmaların en korkulan sonucu kesenin yırtılmasıdır. Kese içindeki basınç zamanla artarsa ya da ek bir travma gelirse damar dışına ani ve büyük miktarda kan boşalabilir. Bu durum bacakta hızla büyüyen şişlik, dayanılmaz ağrı, tansiyon düşmesi ve şok tablosu ile kendini gösterir. Hastanın acilen cerrahi müdahaleye alınması gerekir. Erken tanı, bu nadir ancak ağır sonucu büyük ölçüde önleyebilir.

Bir başka önemli sorun, kese içinde oluşan pıhtının kopması ve uzak damarları tıkamasıdır. Kopan parçalar bacak atardamarlarına ulaşarak ani ağrı, soğuma, solukluk ve nabız kaybına neden olabilir. Bu tabloya akut iskemi denir ve dakikalarla yarışılan bir durumdur. Bazı hastalarda kese çevresinde tekrarlayan küçük pıhtılaşma süreçleri kronik dolaşım sorunlarına yol açabilir.

Komşu yapılara bası, başka bir komplikasyon başlığıdır. Femoral sinir basısı uyluk ön yüzünde uyuşma, karıncalanma ve kas güçsüzlüğüne yol açabilir. Femoral toplardamarın basıya uğraması ise bacakta şişme, ağırlık ve derin ven trombozu gelişimine zemin hazırlar. Cilt üzerinde uzun süreli bası, doku beslenmesini bozarak yara açılmasına yol açabilir. Bu nedenle kasıktaki şişliğin boyutu ve hastanın bacak şikayetleri yakından izlenir.

Enfeksiyon, özellikle damar yolu işlemleri sonrası gelişen psödoanevrizmalarda dikkat edilmesi gereken bir başlıktır. Bölgede kızarıklık, ısı artışı, akıntı ya da ateş gelişmesi enfeksiyonu düşündürür. Mikotik psödoanevrizma adı verilen enfekte tablo, hem damar duvarı için hem de sistemik bir tehdit oluşturur. Bu durumda yalnızca damarsal değil aynı zamanda uygun antibiyotik desteğini de içeren çok yönlü bir yaklaşım gerekir.

• Kese yırtılması ve hayatı tehdit eden iç kanama
• Pıhtı kopması sonucu uzak damarlarda ani tıkanma
• Femoral sinir basısına bağlı uyuşma ve kas güçsüzlüğü
• Toplardamar basısı sonucu bacakta şişme ve dolaşım sorunları
• Enfeksiyon gelişimi ve mikotik psödoanevrizma tablosu

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Yakın zamanda kasık bölgesinden anjiyografi, koroner stent, ritim ablasyonu ya da benzeri bir işlem geçirdiyseniz ve bölgede yeni ortaya çıkan bir şişlik, zonklayan ağrı veya nabız hissi fark ediyorsanız zaman kaybetmeden bir kalp ve damar cerrahisi uzmanına başvurmanız önerilir. Şişliğin büyüyor olması, üzerine bastığınızda ritmik titreşim alınması ve giderek artan rahatsızlık hissi, ciddiye alınması gereken bulgulardır.

Kasık ya da uyluk bölgenizde geniş bir morluk gelişmesi, bacağınızda yeni başlayan şişme, uyuşma veya kuvvet kaybı hissetmeniz de değerlendirme gerektirir. Yürürken artan ağrı, merdiven çıkmakta zorlanma ve bacağın gün içinde ağırlaşması, kesenin çevre yapılara bası yaptığının habercisi olabilir. Bu belirtileri görmezden gelmek yerine erken dönemde hekiminize danışmanız sürecin daha kolay yönetilmesini sağlar.

Bölgede ani gelişen şiddetli ağrı, hızla büyüyen şişlik, baş dönmesi, halsizlik ya da tansiyon düşüklüğü gibi belirtiler ortaya çıkarsa bu tablo acil bir durum olarak değerlendirilmelidir. Bu bulgular kesenin yırtılma riski taşıdığını düşündürebilir ve vakit kaybetmeden en yakın acil servise başvurmanız gerekir. Kan sulandırıcı ilaç kullanıyorsanız bu uyarı belirtilerine karşı daha dikkatli olmanız beklenir.

Son Değerlendirme

Femoral psödoanevrizma, çoğunlukla damar içi işlemler sonrası gelişen, doğru zamanda fark edildiğinde başarıyla yönetilebilen damarsal bir tablodur. Kasıkta nabız atışı duyulan bir şişlik, eşlik eden ağrı ve hekim muayenesindeki üfürüm bulgusu erken tanının kapısını açar. Renkli Doppler ultrason başta olmak üzere ileri görüntüleme yöntemleriyle kese boyutu, çevre yapılarla ilişkisi ve riskler ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Süreç bireyin genel sağlık durumu, eşlik eden hastalıklar ve kese özelliklerine göre planlandığında çoğu hasta belirgin biçimde iyileşir.

Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, femoral psödoanevrizma gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.