Fungal Keratit

Gözün ön yüzeyini oluşturan saydam tabaka korneadır ve görmenin netliği büyük ölçüde bu yapının sağlığına bağlıdır. Fungal keratit, korneanın mantar kaynaklı enfeksiyonudur ve hem tanısı hem de yönetimi bakteriyel enfeksiyonlara göre daha zorlu bir tablo ortaya koyar. Bu enfeksiyon, sinsi başlangıcı, yavaş ilerleyişi ve geç fark edildiğinde bıraktığı kalıcı izlerle göz hekimliği pratiğinde özel bir yere sahiptir. Tropikal ve subtropikal iklimlerde daha sık görülmekle birlikte, son yıllarda kontakt lens kullanımının artması ve tarımsal yaralanmaların devam etmesi nedeniyle ülkemizde de dikkat çeken bir sorun olarak öne çıkar.

Hastalar genellikle gözde kızarıklık, sulanma ve hafif bulanıklık gibi şikayetlerle başvurur. Ancak bu belirtiler ilk bakışta sıradan bir göz enfeksiyonuyla karıştırılabildiği için tanı süreci zaman zaman gecikir. Mantar etkenlerinin korneaya yerleşmesi, bağışıklık sistemiyle olan etkileşimi ve tedaviye yanıt verme biçimi, bakterilere kıyasla farklılık gösterir. Bu nedenle fungal keratit konusunda farkındalık, hem hastalar hem de birinci basamak hekimleri için kritik önem taşır. Erken dönemde uygun değerlendirme yapıldığında görme kaybı riski belirgin biçimde azaltılabilir.

Kimlerde Görülür?

Fungal keratit, belirli risk gruplarında daha sık ortaya çıkan bir tablodur. Tarım ve hayvancılıkla uğraşan kişiler, özellikle bitki dalı, ekin başağı veya saman parçası gibi organik materyallerle gözüne travma alanlar yüksek risk altındadır. Çünkü bu tür yaralanmalarda mantar sporları doğrudan kornea dokusuna taşınabilir. Sıcak ve nemli iklim koşullarının yaygın olduğu bölgelerde, açık alanda çalışan bireylerde insidans (görülme sıklığı) belirgin biçimde artar. Hindistan, Çin ve Afrika ülkelerinden gelen epidemiyolojik veriler, fungal keratitin bu bölgelerde tüm mikrobiyal keratitlerin yarısına yakınını oluşturduğunu ortaya koyar. Türkiye'de ise Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde insidans diğer bölgelere göre belirgin biçimde yüksektir.

Kontakt lens kullanan bireyler, fungal keratitin kentsel ortamdaki yeni risk grubunu oluşturur. Lenslerin uygunsuz şekilde saklanması, musluk suyuyla temas etmesi, gece çıkarılmadan uyunması veya lens solüsyonunun düzenli değiştirilmemesi mantar üremesine zemin hazırlar. Özellikle yumuşak lens kullanıcılarında lens kabı içindeki biyofilm (mikrop tabakası) oluşumu, mantar etkenlerinin barınması için elverişli bir ortam yaratır. Renkli lensler ve estetik amaçlı kullanılan kozmetik lensler de hijyen koşullarının zayıf kalması nedeniyle ek risk taşır. Bu hasta grubunda enfeksiyonun sinsi başlangıcı tanıyı geciktirebilir.

Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler de fungal keratit için belirgin risk altındadır. Uzun süreli kortizon damla kullanımı, diyabet gibi metabolik hastalıklar, kemoterapi gören hastalar ya da organ nakli sonrası bağışıklık baskılayıcı ilaç alan bireylerde mantar enfeksiyonlarına yatkınlık artar. Önceden geçirilmiş göz cerrahileri, kronik kornea hastalıkları ve gözyaşı yetersizliği gibi tablolar da yüzeyel savunma mekanizmalarını zayıflatarak enfeksiyon riskini büyütür. Yaş ilerledikçe gözyaşı kalitesinin bozulması, ileri yaş grubunu da hassas hale getirir. Risk gruplarının başlıcaları şu şekilde sıralanabilir:

• Tarım, bahçecilik ve hayvancılıkla uğraşan bireyler
• Kontakt lens kullanıcıları, özellikle hijyen kurallarına uymayanlar
• Uzun süreli kortizonlu damla kullananlar
• Diyabet, kanser veya organ nakli nedeniyle bağışıklığı baskılanmış hastalar
• Önceden kornea cerrahisi geçirmiş ya da kronik kornea hastalığı olan kişiler

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Fungal keratitin en belirgin özelliği, şikayetlerin yavaş ve sinsi başlamasıdır. Bakteriyel keratitte hızlı seyreden ağrı ve kızarıklık tablosunun aksine, mantar enfeksiyonunda belirtiler günler içinde kademeli olarak ağırlaşır. Hastalar genellikle ilk dönemde hafif batma, yabancı cisim hissi ve gözde rahatsızlık tarif eder. Bu erken belirtiler çoğu zaman alerji ya da basit konjonktivit (göz nezlesi) olarak yorumlanır. Şikayetlerin başlangıcı ile tanı konulması arasında geçen sürenin ortalama iki ila üç hafta olduğu klinik gözlemlerde bildirilir. Bu gecikme tablonun ilerlemesinde belirleyici unsurdur.

Hastalığın ilerleyen evrelerinde ışığa karşı belirgin hassasiyet, sürekli sulanma ve görme bulanıklığı tabloya eklenir. Kornea üzerinde beyaz ya da grimsi renkte, sınırları tüy gibi düzensiz görünen bir infiltrat (iltihaplı doku) alanı oluşmaya başlar. Bu lezyonun çevresinde uydu lezyonlar olarak adlandırılan küçük odaklar görülmesi, mantar enfeksiyonunu düşündüren önemli klinik bulgulardan biridir. Ön kamarada hipopiyon adı verilen iltihabi sıvı birikimi de gözlemlenebilir ve bu durum hastalığın derinleştiğine işaret eder. Lezyon yüzeyinin kuru ve kabarık görünümü, bakteriyel keratitin nemli ve püy karakterli görünümünden ayrılır.

Ağrı, fungal keratitte değişken bir bulgudur. Bazı hastalar şiddetli ağrı tarif ederken, bir kısmında ağrı şaşırtıcı biçimde hafif kalabilir. Bu durum hastayı doktora başvurmaktan alıkoyabilir ve tanının gecikmesine yol açar. Kapakta hafif şişlik, gözyaşı artışı ve göz hareketleriyle artan rahatsızlık eşlik edebilir. Bazı vakalarda görme keskinliği hızla düşer ve hasta el hareketlerini ancak seçebilecek seviyeye iner. Şikayetlerin günlük yaşamı etkilemesi, okuma, araç kullanma veya ekran karşısında çalışma gibi aktiviteleri güçleştirir.

Mantar etkeninin türüne göre klinik görünüm farklılaşabilir. Filamentöz (iplik şeklinde) mantarlarda yüzeyel ve tüylü görünümlü lezyonlar baskınken, maya türlerinde daha sınırlı ve yuvarlak infiltratlar gözlenir. Pigmentli mantar türlerinde lezyon kahverengiye yakın bir renk alabilir. Klinik bulgular hastadan hastaya değişebileceği için göz hekiminin ayrıntılı muayenesi büyük önem taşır. Tipik bulguların bir kısmı şu şekilde özetlenebilir:

• Tüy gibi düzensiz kenarlı beyazımsı kornea lezyonu
• Çevredeki uydu odakların varlığı
• Ön kamarada hipopiyon görünümü
• Işığa hassasiyet ve sürekli sulanma
• Görmede kademeli azalma ve bulanıklık

Nedenleri Nelerdir?

Fungal keratitin temel nedeni, mantar etkenlerinin kornea dokusuna yerleşip burada çoğalmasıdır. Sorumlu mikroorganizmalar iki ana grupta toplanır. İlk grup, Fusarium ve Aspergillus gibi filamentöz mantarlardır ve özellikle tarımsal travma sonrası enfeksiyonlardan sorumludur. İkinci grup ise Candida başta olmak üzere maya türleridir ve daha çok bağışıklık sistemi baskılanmış ya da önceden kornea hastalığı bulunan kişilerde rol oynar. Coğrafi bölgeye göre etken dağılımı değişebilir; sıcak iklimlerde Fusarium baskınken, ılıman iklimlerde Candida sıklığı artar.

Travma, hastalığın ortaya çıkışında en sık karşılaşılan tetikleyicidir. Bahçe işleri sırasında dalın göze çarpması, ekin biçerken başağın göze değmesi ya da inşaat alanında uçuşan organik parçacıkların gözle teması, mantar sporlarının korneaya taşınmasına neden olur. Travma anında kornea epitelinin bütünlüğü bozulduğunda, savunma engeli ortadan kalkar ve sporlar derin dokulara ulaşır. Toprak, çürük yaprak ve bitkisel artıklar mantar sporlarının yoğun biçimde bulunduğu doğal kaynaklardır. Bu mekanizma, kırsal kesimde yaşayan bireylerde hastalığın neden bu kadar sık görüldüğünü açıklar.

Kontakt lens kullanımına bağlı enfeksiyonlarda ise mekanizma farklı işler. Lens yüzeyinde oluşan biyofilm tabakası, mantarların tutunması için zemin hazırlar. Lens kabının musluk suyuyla yıkanması, eski solüsyonun üzerine yenisinin eklenmesi ve lensle duş alınması gibi alışkanlıklar etken bulaşmasını kolaylaştırır. Yüzme havuzu ve denizde lensli kalmak, mantar sporlarıyla doğrudan teması artırır. Uzun süre takılı kalan lensler altında oluşan oksijen kısıtlı ortam, korneanın savunmasını zayıflatır ve mantar kolonizasyonuna fırsat tanır. Bu nedenle lens hijyenine uyulması, önleyici yaklaşımın merkezinde yer alır.

Bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlar da hastalığın gelişiminde belirleyici unsurdur. Topikal kortizonlu damlaların gereksiz ya da uzun süreli kullanımı, kornea yüzeyindeki doğal direnci düşürerek mantar üremesini kolaylaştırır. Diyabet, kronik akciğer hastalıkları, romatolojik tablolar nedeniyle bağışıklık baskılayıcı tedavi alan kişilerde de risk artar. Kontrolsüz diyabette gözyaşı bileşiminin bozulması ve epitel iyileşmesinin yavaşlaması mantar yerleşimine zemin hazırlar. Daha önce göz cerrahisi geçirmiş, kronik kornea ülseri olan ya da göz yaşı üretimi yetersiz hastalarda mantar yerleşimi için elverişli bir zemin oluşur.

Tanı Nasıl Konulur?

Fungal keratitte tanı süreci, ayrıntılı bir öykü alımıyla başlar. Hekim, hastanın gözüne herhangi bir travma alıp almadığını, organik bir cisimle teması olup olmadığını, kontakt lens kullanım alışkanlıklarını ve önceden kullandığı damlaları sorgular. Tarımsal faaliyetler, son zamanlarda yapılan göz cerrahileri ve bağışıklık sistemini etkileyen hastalıklar bu sorgulamada özellikle önemlidir. Hastanın mesleği, yaşadığı coğrafi bölge ve mevsimsel faktörler de tanıya yön veren ayrıntılar arasında yer alır. Öyküde dikkat çeken ipuçları, mantar enfeksiyonunu erkenden gündeme getirebilir.

Biyomikroskopik muayene, tanının temel basamağıdır. Yarık lamba adı verilen cihazla yapılan ayrıntılı değerlendirmede kornea lezyonunun şekli, sınırları, derinliği ve çevredeki uydu odaklar incelenir. Tüy gibi düzensiz kenarlı, kabarık görünümlü infiltratlar mantar etkenini kuvvetle düşündürür. Ön kamarada hipopiyon varlığı, lezyonun derinliği ve epitel defektinin boyutu da bu aşamada belgelenir. Görme keskinliği ölçümü ve göz içi basıncının değerlendirilmesi de muayene kapsamındadır. Floresein boyamasıyla epitel defektinin sınırları daha belirgin biçimde ortaya çıkarılır.

Kesin tanı için mikrobiyolojik örnekleme gereklidir. Kornea kazıntısı alınarak doğrudan mikroskobik inceleme yapılır ve potasyum hidroksit ya da kalkofluor white gibi boyalarla mantar elemanları aranır. Kültür incelemeleri Sabouraud besiyerinde yapılır ve etken üreyişine göre tür düzeyinde tanımlama sağlanır. Ancak mantar kültürlerinin sonuçlanması haftalar alabilir. Bu nedenle hızlı tanı için konfokal mikroskopi giderek daha sık tercih edilen bir yöntem olarak öne çıkar ve hifa (mantar iplikçikleri) yapılarını canlı dokuda görüntüleyerek erken kesin tanı sağlar. PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) gibi moleküler yöntemler de saatler içinde etken tanımlanmasına olanak tanır.

Tanı sürecinde başvurulabilecek başlıca yöntemler şu şekilde sıralanabilir:

• Ayrıntılı öykü ve risk faktörü sorgulaması
• Yarık lamba ile biyomikroskopik muayene
• Kornea kazıntısının mikroskobik ve kültür incelemesi
• Konfokal mikroskopi ile canlı doku değerlendirmesi
• Gerekli durumlarda moleküler yöntemler ve PCR analizi

Komplikasyonlar Nelerdir?

Fungal keratit, zamanında müdahale edilmediğinde ciddi sonuçlara yol açabilen bir tablodur. Komplikasyonların büyük kısmı, mantar etkeninin kornea içinde derinleşmesi ve çevre dokulara yayılmasıyla ilişkilidir. Enfeksiyonun ilerlemesi sonucu kornea stromasında yoğun infiltrasyon, doku kaybı ve incelme meydana gelebilir. Bu durum, kornea üzerinde kalıcı bulanıklık bırakan skar (iz) dokusunun oluşmasıyla sonuçlanır ve görme keskinliği belirgin biçimde azalır. Skar dokusunun yoğunluğu ve yerleşim yeri, kalıcı görme bozukluğunun derecesini doğrudan etkiler.

Hastalığın ileri evrelerinde kornea perforasyonu (delinmesi) gelişebilir. Kornea bütünlüğünün bozulması, göz içi yapıların dışarıyla temas etmesine ve enfeksiyonun göz içine yayılmasına zemin hazırlar. Endoftalmi adı verilen göz içi enfeksiyonu, hem görmeyi tehdit eden hem de tüm gözün kaybına yol açabilen bir komplikasyondur. Bu aşamaya gelen vakalarda cerrahi müdahale gerekliliği belirgin biçimde artar. Mantar etkenli endoftalmilerde tedavi süreci uzun ve karmaşık biçimde ilerler. Bazı vakalarda gözün anatomik bütünlüğünün korunması için evisserasyon ya da enükleasyon gibi ileri cerrahi seçenekler gündeme gelebilir.

Görme kaybı, fungal keratitin en sık karşılaşılan kalıcı sonucudur. Skar dokusu görme aksı üzerinde yer aldığında, hasta gözlük ya da damla tedavisine rağmen net görüş elde edemez. Bu durumda kornea naklinin gündeme gelmesi gerekebilir. Ayrıca tedavi sürecinde uzun süreli ilaç kullanımı, göz tansiyonunda yükselme, gözyaşı kalitesinde bozulma ve katarakt gelişimi gibi yan etkilere de yol açabilir. Sekonder glokom gelişimi, görme prognozunu olumsuz etkileyen ek bir komplikasyon olarak karşımıza çıkabilir. Bu nedenle hem hastalık hem de uygulanan yaklaşım birlikte takip edilmelidir.

Hastalığın psikososyal etkileri de göz ardı edilmemelidir. Uzun süren takip dönemi, sık doktor ziyaretleri ve görmenin geri dönmemesi hastada kaygı, üzüntü ve iş gücü kaybı yaratabilir. Tek taraflı görme kaybı yaşayan bireyler, mesleklerini sürdürmekte güçlük çekebilir, araç kullanma yetilerini kaybedebilir ve günlük yaşamlarında destek almak zorunda kalabilir. Derinlik algısının bozulması, basit günlük işlerin yapılmasında bile zorluk yaratabilir. Bu sebeple hastalığın erken döneminde yakalanması, yalnızca tıbbi değil sosyal açıdan da büyük önem taşır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Göz sağlığı, ihmale tahammülü olmayan bir alandır ve fungal keratit gibi tablolar söz konusu olduğunda zamanlama belirleyici bir unsurdur. Eğer gözünüze bir bitki dalı, ekin başağı, saman parçası ya da benzeri organik bir cisim çarptıysa ve ardından gelişen kızarıklık, sulanma veya batma şikayetiniz birkaç gün içinde geçmiyorsa, vakit kaybetmeden bir göz hekimine başvurmanız önerilir. Bu tür yaralanmalar sıradan bir tahriş gibi görünse de mantar enfeksiyonu açısından önemli bir uyarı işareti olabilir.

Kontakt lens kullanıyorsanız ve gözünüzde rahatsızlık, kızarıklık ya da görme bulanıklığı fark ettiyseniz, lensinizi derhal çıkarmanız ve kullanmaya devam etmemeniz gerekir. Şikayetlerinizin saatler içinde gerilemediği durumlarda en yakın göz polikliniğine başvurmanız, olası komplikasyonları önlemek açısından kritik öneme sahiptir. Lens kabınızı, kullandığınız solüsyonu ve lensinizi de yanınızda götürmeniz, hekimin değerlendirmesini kolaylaştırır. Lens kullanımına ara verseniz dahi belirtilerin sürmesi durumunda muayeneyi geciktirmemeniz uygun olur.

Işığa karşı belirgin hassasiyet, gözde sürekli ağrı, görmede ilerleyici azalma ya da kornea üzerinde fark edilebilen beyazımsı bir leke varlığında zaman kaybetmemeniz son derece önemlidir. Önceden kortizonlu göz damlası kullandıysanız, bağışıklık sisteminizi etkileyen bir hastalığınız varsa ya da yakın zamanda göz cerrahisi geçirdiyseniz, yeni başlayan göz şikayetlerinizi mutlaka uzman değerlendirmesine taşımalısınız. Erken başvuru, hem tanı sürecini hızlandırır hem de kalıcı görme kaybı riskini belirgin biçimde azaltır.

Son Değerlendirme

Fungal keratit, korneanın mantar kaynaklı enfeksiyonu olarak hem tanı hem de yönetim açısından özen gerektiren bir tablodur. Sinsi başlangıcı, geç fark edilen bulguları ve geç dönemde ortaya çıkan ağır komplikasyonları, bu hastalığı diğer kornea enfeksiyonlarından ayırır. Tarımsal travma, kontakt lens kullanımı ve bağışıklık baskılayıcı durumlar başlıca risk faktörleri arasında yer alır. Doğru muayene, mikrobiyolojik inceleme ve konfokal mikroskopi gibi yöntemler tanıda belirleyici unsurdur. Erken farkındalık, kalıcı görme kaybının önüne geçilmesinde temel rol oynar.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, fungal keratit gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.