Burun kanaması, tıp literatüründe epistaksis olarak tanımlanan ve burun boşluğunu döşeyen mukoza altındaki damar ağının çeşitli nedenlerle bütünlüğünü yitirmesi sonucunda ortaya çıkan bir klinik tablodur. Toplumda sık karşılaşılan bu durum, çoğu durumda basit bir mukoza tahrişine bağlı olarak kendiliğinden gerileyebilirken; bazı olgularda altta yatan sistemik bir hastalığın habercisi olabileceğinden dikkatli bir değerlendirme gerektirmektedir. Kulak burun boğaz kliniklerine başvuruların önemli bir bölümünü oluşturan epistaksis, hem çocukluk çağında hem de ileri yaş grubunda farklı mekanizmalarla ortaya çıkabilmekte; bu nedenle her yaş grubuna özgü farklı klinik yaklaşımlar geliştirilmiştir.
Burnun anatomik yapısı, kanama eğiliminin anlaşılabilmesi açısından önem taşımaktadır. Burun boşluğu, oldukça yoğun bir damar ağı ile beslenmekte olup bu damar ağı hem iç karotis arter hem de dış karotis arter sisteminden dallar almaktadır. Nazal septumun ön alt bölgesinde yer alan ve Kiesselbach pleksusu olarak adlandırılan bölge, farklı damar dallarının birleştiği anastomotik bir alandır. Bu bölgede damarların yüzeye çok yakın seyretmesi, mukoza altındaki koruyucu dokunun ince olması ve bölgenin dış etkenlere sürekli maruz kalması nedeniyle burun kanamalarının büyük çoğunluğu bu alandan kaynaklanmaktadır. Ön kanamalar olarak adlandırılan bu tür kanamalar, genellikle hafif seyirli olup basit müdahalelerle kontrol altına alınabilmektedir.
Buna karşılık burun boşluğunun arka bölümünden kaynaklanan kanamalar, damar çaplarının daha büyük olması ve anatomik olarak daha derin bir bölgede yer almaları nedeniyle klinik açıdan daha ciddi kabul edilmektedir. Arka kanamalar çoğunlukla ileri yaş grubunda, hipertansiyon veya damar sertliği gibi kronik hastalıkları bulunan bireylerde görülmekte; kan miktarının fazla olması nedeniyle hastanın hem burun yolundan hem de yutak arka duvarından kanın akmasına yol açabilmektedir. Bu tablo, çoğu durumda ileri düzey müdahale gerektirmekte ve hastanın hastane koşullarında değerlendirilmesi önerilmektedir.
Epistaksis oluşumunda pek çok farklı etken rol oynayabilmektedir. En sık karşılaşılan neden, burun mukozasının kuruması sonucunda oluşan yüzeyel çatlaklardır. Özellikle kış aylarında kalorifer, klima gibi ortam nemini düşüren sistemlerin yoğun kullanıldığı iç mek├ónlarda mukoza kurumakta; nemsiz kalan doku üzerine parmakla yapılan basit temas dahi kanamaya zemin hazırlayabilmektedir. Çocuklarda burun karıştırma alışkanlığı, bu mekanizmanın en belirgin örneklerinden biri olarak öne çıkmaktadır. Yetişkinlerde ise burun içi kılların temizlenmesi sırasında oluşan yüzeyel travmalar, mendil ile şiddetli sümkürme veya güçlü aksırık nöbetleri benzer bir mukoza hasarına yol açabilmektedir.
Alerjik rinit, kronik sinüzit ve viral üst solunum yolu enfeksiyonları da mukozayı zayıflatan önemli etkenler arasında değerlendirilmektedir. Alerjik reaksiyon sırasında mukozada ödem gelişmekte, damar geçirgenliği artmakta ve sürekli kaşıntı hissi nedeniyle bireyler farkında olmadan burun içine mekanik tahriş uygulayabilmektedir. Sık geçirilen enfeksiyonlar da mukozanın yenilenme kapasitesini azaltarak yüzeydeki damarların daha kolay zedelenmesine ortam hazırlamaktadır. Uzun süreli topikal dekonjestan sprey kullanımının, mukoza atrofisine yol açarak kanama sıklığını artırdığı bilinmekte; bu nedenle bu tür ilaçların hekim önerisi dışında sürdürülen kullanımından kaçınılması gerektiği bildirilmektedir.
Sistemik nedenler arasında en sık öne çıkanı yüksek tansiyondur. Kontrolsüz seyreden hipertansiyon, damar duvarındaki basıncı artırarak özellikle arka bölge damarlarında spontan yırtılmalara yol açabilmektedir. Bu tabloda kanama miktarı çoğunlukla fazla olmakta ve hastanın tansiyon düzeyi kontrol altına alınmadan kanamanın durdurulması zor olabilmektedir. Kan sulandırıcı ilaç kullanımı da epistaksis olgularında önemli bir yer tutmaktadır. Aspirin, warfarin, klopidogrel ve yeni kuşak antikoagülanların kullanıldığı bireylerde küçük bir mukoza hasarı bile uzun süreli kanamaya dönüşebilmektedir. Bu ilaçların hekim önerisi olmadan bırakılması veya doz değişikliği yapılması sakıncalı olduğundan, süreç mutlaka hekim gözetiminde yönetilmelidir.
Kan hastalıkları da epistaksis nedenleri arasında değerlendirilmelidir. Hemofili, von Willebrand hastalığı, trombosit fonksiyon bozuklukları ve lösemi gibi hematolojik tablolar, pıhtılaşma sisteminde aksamaya yol açarak sık ve uzun süreli burun kanamalarına neden olabilmektedir. Özellikle çocukluk çağında ortaya çıkan tekrarlayıcı kanamalarda, öykü ve fizik muayene ile birlikte ayrıntılı hematolojik değerlendirme yapılması önerilmektedir. Karaciğer yetmezliğine bağlı pıhtılaşma faktörü eksiklikleri, böbrek yetmezliği zemininde gelişen üremi ve bazı otoimmün hastalıklar da benzer mekanizmalarla kanama eğilimini artırabilmektedir.
Anatomik nedenler de göz ardı edilmemesi gereken bir başlık oluşturmaktadır. Nazal septum deviasyonu, septal perforasyon, konka bülloza ve burun içi kitleler mukoza üzerindeki basıncı ve hava akımını değiştirerek belirli bölgelerde kuruluğa ve kabuklanmaya yol açabilmektedir. Kabukların koparılması sırasında altındaki damarların açığa çıkması, tekrarlayıcı kanamaların temel nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Nadir görülmekle birlikte juvenil nazofarengeal anjiyofibrom gibi damardan zengin iyi huylu tümörler ile bazı kötü huylu oluşumlar da özellikle tek taraflı, tekrarlayıcı ve dirençli kanamalarda akla getirilmesi gereken tanılar arasındadır.
Travmatik nedenler, özellikle çocuk ve genç erişkin yaş grubunda önemli bir yer tutmaktadır. Yüz bölgesine gelen darbeler, spor yaralanmaları, trafik kazaları ve düşmelere bağlı burun kırıkları, mukoza ve damar yapılarında ciddi hasar oluşturarak yoğun kanamalara yol açabilmektedir. Bu tür olgularda kanamanın kontrolü yanında olası eşlik eden yaralanmaların da değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Cerrahi girişim sonrası dönemde ortaya çıkan kanamalar ise genellikle ilk yirmi dört ila kırk sekiz saat içinde görülmekte; hasta bu konuda önceden bilgilendirilerek olası durumlar için uyarılmaktadır.
Klinik tabloya bakıldığında, burun kanamasının şiddeti ve süresi altta yatan nedene göre belirgin farklılıklar göstermektedir. Basit ön kanamalar çoğunlukla tek taraflı, az miktarda ve kısa sürelidir. Bireyin oturur pozisyonda öne eğilmesi, burun kanatlarının orta çizgide yaklaşık on dakika süreyle sıkıca kapatılması ve bu süre içinde kontrol amacıyla elin gevşetilmemesi durumunda kanamanın büyük bölümünün kendiliğinden gerilediği bilinmektedir. Buna karşılık, on beş dakikayı aşan, çift taraflı gelişen, yutak arkasına doğru akım hissi veren, halsizlik ve baş dönmesine yol açan kanamalar daha ciddi bir tablonun göstergesi olabileceğinden acil değerlendirme gerektirmektedir.
Tanı sürecinde ayrıntılı bir öykü alınması büyük önem taşımaktadır. Kanamanın başlangıç zamanı, sıklığı, tarafı, süresi, eşlik eden burun tıkanıklığı ve akıntı gibi belirtilerin sorgulanması etiyolojiye yönelik önemli ipuçları sağlamaktadır. Kullanılan ilaçların, özellikle kan sulandırıcı ve steroidsiz antiinflamatuar ilaçların ayrıntılı olarak öğrenilmesi tabloyu aydınlatabilmektedir. Hipertansiyon, diyabet, kronik böbrek ve karaciğer hastalıkları gibi altta yatan sistemik durumların da not edilmesi klinik yönetimi doğrudan etkileyebilmektedir. Muayenede ön rinoskopi ile burun boşluğunun ön bölgesi değerlendirilmekte; gerekli görüldüğünde endoskopik muayene ile arka bölge damar yapıları ve olası anatomik değişiklikler ayrıntılı biçimde incelenmektedir.
Laboratuvar incelemesi, kanamanın miktarına ve altta yatan olası nedenlere göre yapılandırılmaktadır. Tam kan sayımı, protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve gerektiğinde karaciğer, böbrek fonksiyon testleri istenebilmektedir. Tekrarlayıcı, tek taraflı veya dirençli kanamalarda görüntüleme yöntemlerine başvurulabilmekte; bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile burun ve çevre yapıların ayrıntılı biçimde değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. Şüpheli lezyon varlığında biyopsi ve gerekirse anjiyografik inceleme, tanı sürecinin tamamlayıcı basamakları olarak yer alabilmektedir.
Yönetim yaklaşımı, kanamanın kaynağına ve şiddetine göre kademeli bir strateji izlemektedir. İlk basamakta hastanın uygun pozisyona alınması, sakinleştirilmesi ve basit kompresyon uygulanması yer almaktadır. Bu aşamada başın öne eğilmesi, ağızdan solunum yapılması ve yutulan kanın tükürülerek dışarı atılması önerilmektedir. Başın arkaya atılması, kanın yutak arkasına akarak mideye ulaşmasına ve bulantı, kusma gibi ek yakınmalara yol açabildiği için uygun bir davranış olarak değerlendirilmemektedir. Buz uygulaması burun sırtı ve enseye yapılarak damarların büzüşmesine katkı sağlamakta; ancak tek başına yeterli bir yöntem olmadığından temel basınç uygulamasının yerine geçmemektedir.
Basit önlemlerle durmayan kanamalarda hekim tarafından farklı müdahale seçenekleri değerlendirilmektedir. Ön bölge damarlarından kaynaklanan sınırlı kanamalarda kimyasal koterizasyon uygulaması yaygın biçimde kullanılmakta; gümüş nitrat çubukları ile kanayan damar üzerine kontrollü bir yakma işlemi gerçekleştirilmektedir. Daha geniş alan tutulumunda veya sürekli aktif kanama varlığında elektrokoter yöntemi tercih edilebilmektedir. Kanamanın kaynağı net biçimde görülemediğinde ya da yaygın mukoza sızıntısı söz konusu olduğunda burun tamponu uygulaması gündeme gelmektedir. Emici özellikte gazlı bez, jelatin sünger ya da hazır balon tamponlar farklı sürelerde kullanılmakta ve tampon süresi tabloya göre bireysel olarak belirlenmektedir.
Arka bölge kanamalarında tampon uygulaması daha karmaşık bir teknik gerektirmekte; balonlu arka tampon veya endoskopik yardımla yerleştirilen özel tamponlar kullanılabilmektedir. Uzun süreli arka tampon uygulanan hastalar, ağrı, tüp benzeri yabancı cisim hissi, kulak basıncı ve olası enfeksiyon riski nedeniyle hastane koşullarında izlenmektedir. Dirençli olgularda endoskopik damar bağlanması ve seçici arteriyel embolizasyon gibi ileri yöntemler değerlendirilmektedir. Endoskopik sfenopalatin arter ligasyonu, son yıllarda yaygın biçimde tercih edilen ve başarılı sonuçları bildirilen bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Embolizasyon ise girişimsel radyoloji ekipleriyle iş birliği içinde belirli merkezlerde uygulanabilmektedir.
Altta yatan sistemik nedene yönelik yaklaşımlar da bütüncül yönetimin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmektedir. Hipertansif bireylerde tansiyon düzeyinin ilgili hekim ile birlikte yeniden düzenlenmesi, kan sulandırıcı ilaç kullananlarda doz ve endikasyonun kardiyoloji veya hematoloji ile birlikte değerlendirilmesi önerilmektedir. Anemi geliştiren olgularda demir desteği veya gerekli görüldüğünde kan ürünü uygulaması gündeme gelebilmektedir. Kan hastalıklarına bağlı gelişen olgularda hematolojik tablonun düzenlenmesi, epistaksis sıklığının ve şiddetinin azalmasına belirgin katkı sağlayabilmektedir.
Korunma yaklaşımları, tekrarlayıcı epistaksis olgularında özellikle önem kazanmaktadır. Burun içi mukozanın nemli tutulabilmesi amacıyla salin sprey veya tuzlu su solüsyonları önerilmekte; kış aylarında oda içi bağıl nemin uygun düzeyde tutulması için ortam nemlendiricilerinden yararlanılabilmektedir. Alerjik zeminde tekrarlayan olgularda alerjinin kontrol altına alınması, sık enfeksiyon geçirenlerde ise altta yatan sinüs veya adenoid vejetasyon gibi durumların değerlendirilmesi önerilmektedir. Burun karıştırma alışkanlığı bulunan çocuklarda tırnakların kısa tutulması, ellerin sık yıkanması ve çocuğa uygun şekilde bilgi verilmesi kanama sıklığının azalmasına katkı sunmaktadır. Yoğun spor yapan bireylerde uygun koruyucu ekipman kullanımı, travmaya bağlı olguların önlenmesinde önem taşımaktadır.
Bazı klinik senaryolarda vakit kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurulması önerilmektedir. Yirmi dakikayı aşan ve basit önlemlerle kontrol altına alınamayan kanamalar, tekrar tekrar aynı taraftan gelen ısrarlı kanamalar, yoğun kan kaybına eşlik eden çarpıntı, terleme ve bilinç bulanıklığı gibi bulgular, kan sulandırıcı ilaç kullanan bireylerde ortaya çıkan uzun süreli kanamalar ve ciddi travma sonrası gelişen tablolar bu grupta değerlendirilmektedir. Ayrıca burun kanamasıyla birlikte tek taraflı burun tıkanıklığı, kokular arasında ayrım kaybı, yüz bölgesinde uyuşma veya kitle hissi tanımlayan bireylerde ileri değerlendirme önem kazanmaktadır. Çocuklarda sık tekrarlayan ve boyla, kiloyla uyumsuz halsizliğe yol açan kanamalarda hematolojik zemin araştırılmalıdır.
Kulak burun boğaz alanında sunulan bütüncül yaklaşım kapsamında burun kanaması yakınmasıyla başvuran bireyler; ayrıntılı öykü, endoskopik muayene, gerekli laboratuvar ve görüntüleme incelemeleriyle değerlendirilmekte, altta yatan nedene yönelik uygun yaklaşımlar planlanmaktadır. Erken tanı ve uygun yönetim, hem tekrarlayıcı kanamaların sıklığının azalmasına hem de olası ciddi sistemik hastalıkların zamanında saptanmasına önemli katkı sağlamaktadır. Epistaksis, çoğu durumda basit bir tablo olarak seyretse de her kanamanın kendine özgü koşullar içinde değerlendirilmesi, kişiye uygun yaklaşımın belirlenebilmesi açısından belirleyici bir rol üstlenmektedir.
