Çocukluk çağında karşılaşılan kanser hastalıklarının tanı ve sağaltım süreçlerinde elde edilen başarılar son yıllarda dikkat çekici bir biçimde artmıştır. Lösemi, lenfoma, beyin tümörleri, nöroblastom ve sarkomlar başta olmak üzere pek çok onkolojik durumun uzun süreli sağ kalım oranları yüksek seviyelere ulaşmıştır. Bununla birlikte kemoterapi, radyoterapi ve kemik iliği nakli gibi yoğun uygulamaların bedensel sistemler üzerinde uzun vadeli etkiler bırakabildiği bilinmektedir. Bu etkiler arasında endokrin sistemi ilgilendiren sorunlar önemli bir yer tutmakta olup tiroid bezini etkileyen geç dönem komplikasyonlar, çocukluk çağı kanseri öyküsü bulunan bireylerin yetişkinlik dönemine taşıdıkları en sık endokrinolojik bulgular arasında değerlendirilmektedir. Tiroid bezinin büyüme, kemik gelişimi, üreme sağlığı, kalp ritmi ve nörolojik işlevler üzerindeki düzenleyici rolü göz önüne alındığında, çocuk hematoloji ve onkoloji izleminde bu bezin işlevsel ve yapısal değerlendirmesinin ihmal edilmemesi gereken bir alan olduğu görülmektedir.
Tiroid bezi, boyunda gırtlağın hemen altında konumlanan, kelebek biçimli endokrin bir organdır. Bu bez tarafından üretilen tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) hormonları, organizmadaki neredeyse tüm dokuların metabolik hızını düzenleyen temel kimyasal düzenleyiciler olarak işlev görmektedir. Çocukluk ve ergenlik dönemlerinde söz konusu hormonların yeterli düzeyde salgılanması; boy uzaması, beyin gelişimi, ergenliğe geçiş ve okul başarısının sürdürülmesi açısından belirleyici niteliktedir. Onkolojik sağaltım sürecinde uygulanan radyasyon ve sitotoksik ilaçlar, tiroid hücreleri üzerinde doğrudan veya hipotalamus-hipofiz aksı üzerinden dolaylı etkiler oluşturabilmektedir. Bu nedenle çocukluk çağı kanseri öyküsü bulunan bireylerde, hastalığın sağaltımının tamamlanmasının ardından dahi tiroid işlevlerinin düzenli aralıklarla izlenmesi önerilmektedir.
Geç dönem tiroid sorunlarının ortaya çıkışında en belirleyici etkenlerden biri, boyun bölgesine, kafa tabanına veya tüm beden ışınlamasına yönelik uygulanan radyoterapidir. Hodgkin lenfoma, beyin tümörleri, nazofarenks yerleşimli kötü huylu süreçler ve kemik iliği nakli öncesinde uygulanan koşullandırma protokolleri kapsamında verilen radyasyon dozları, tiroid dokusunda foliküler hücre hasarı ile sonuçlanabilmektedir. Hasarın boyutu; uygulanan toplam doz, ışınlama alanının genişliği, fraksiyon sayısı ve hastanın o dönemdeki yaşı ile yakından ilişkilidir. Küçük yaşta radyoterapi alan çocukların tiroid dokusunun büyüme ve gelişim aşamasında bulunması nedeniyle radyasyona daha duyarlı olduğu bildirilmiştir. Düşük dozlarda bile tiroid bezinin yıllar içinde işlevsel kapasitesini kademeli olarak yitirebildiği gözlenmektedir.
Kemoterapötik ajanların tiroid üzerindeki etkisi radyoterapiye kıyasla daha az belirgin olmakla birlikte, bazı protokollerde kullanılan ilaçların hipotalamus-hipofiz aksını dolaylı olarak etkileyebildiği ileri sürülmektedir. Özellikle yüksek doz kortikosteroid içeren sağaltım rejimlerinin tiroid uyarıcı hormon (TSH) düzeylerini geçici biçimde baskılayabildiği bilinmektedir. Tirozin kinaz inhibitörleri ve bazı yeni nesil immünoterapötik moleküllerin de tiroidit benzeri tablolara yol açabildiği rapor edilmiştir. Kemik iliği nakli sürecinde uygulanan tam beden ışınlaması ve yoğun koşullandırma rejimleri, hem birincil hipotiroidi hem de tiroid bezinde yapısal değişiklikler açısından önemli bir risk etkeni olarak öne çıkmaktadır. Bu nedenle nakil sonrası izlem programlarında tiroid değerlendirmesinin standart bir bileşen olarak yer alması beklenmektedir.
Çocukluk çağı kanseri öyküsü bulunan bireylerde en sık karşılaşılan tiroid sorunu birincil hipotiroididir. Tiroid bezinin yeterli hormon üretemediği bu durumda yorgunluk, soğuğa karşı tahammülsüzlük, ciltte kuruluk, saçlarda incelme, kabızlık, ses kalınlaşması, büyüme hızında yavaşlama ve okul performansında düşme gibi bulgular görülebilmektedir. Çocuklarda klinik belirtiler yetişkinlere kıyasla daha siliktir ve uzun süre fark edilmeden ilerleyebilmektedir. Subklinik hipotiroidi olarak adlandırılan tabloda TSH değerlerinin hafif yükselmiş, serbest T4 düzeylerinin ise normal sınırlarda olduğu görülür. Bu durumun zaman içinde aşikar hipotiroidiye dönüşme olasılığı bulunduğundan düzenli laboratuvar takibi gerekli görülmektedir. Sağaltım kararı; yaş, büyüme hızı, klinik bulgular ve laboratuvar değerleri birlikte değerlendirilerek bireysel olarak alınmaktadır.
Hipertiroidi tabloları, çocukluk çağı kanseri öyküsü bulunan bireylerde hipotiroidiye oranla daha az sıklıkta gözlenmekle birlikte göz ardı edilmemesi gereken bir başka geç dönem komplikasyon olarak değerlendirilmektedir. Boyun bölgesine uygulanan radyoterapi sonrası Graves hastalığı benzeri otoimmün tablolar ya da geçici tiroidit dönemleri ortaya çıkabilmektedir. Çarpıntı, kilo kaybı, sıcağa tahammülsüzlük, terlemede artış, ellerde titreme, davranışsal değişiklikler ve uyku düzensizlikleri başlıca klinik bulgular arasındadır. Geçici tiroidit tablolarında hormon düzeyleri zaman içinde normale dönebilirken bazı olgularda kalıcı işlev bozuklukları gelişebilmektedir. Klinik izlemde tiroid otoantikorlarının değerlendirilmesi, ayırıcı tanı açısından yararlı bilgiler sunmaktadır.
Tiroid bezinde gözlenen yapısal değişiklikler de geç dönem izlem programlarının önemli bir bileşenini oluşturmaktadır. Boyun bölgesine radyoterapi almış bireylerde tiroid bezinde nodül gelişimi sıklığının genel popülasyona kıyasla belirgin biçimde arttığı bildirilmiştir. Bu nodüllerin büyük bölümü iyi huylu nitelikte olmakla birlikte, radyasyona maruz kalmış tiroid dokusunda papiller tiroid kanseri başta olmak üzere ikincil kötü huylu süreçlerin gelişme olasılığının yükseldiği bilinmektedir. Bu nedenle radyoterapi öyküsü bulunan bireylerde yıllık fizik muayeneye ek olarak periyodik tiroid ultrasonografisi önerilmektedir. Şüpheli görünümdeki nodüllerde ince iğne aspirasyon biyopsisi, tanısal değerlendirmenin temel basamaklarından biri olarak yer almaktadır.
İkincil tiroid kanseri riski, çocukluk çağında düşük dozlarda dahi radyasyon almış bireylerde uzun yıllar boyunca devam edebilmektedir. Latent dönem genellikle on yıl ya da daha uzun bir süreyi kapsamakta olup bazı olgularda risk yaşam boyu sürebilmektedir. Papiller tiroid kanseri, bu grupta en sık karşılaşılan histolojik alt tip olarak öne çıkmaktadır. Erken evrede yakalanan olgularda klinik gidişat oldukça olumlu seyretmekte ve cerrahi ile birlikte uygulanan radyoaktif iyot yaklaşımıyla yönetilen vakalarda uzun süreli hastalıksız sağ kalım oranları yüksek düzeylere ulaşmaktadır. Bu durum, düzenli izlem programlarının önemini bir kez daha gözler önüne sermektedir. Boyun muayenesinde ele gelen kitle, ses kısıklığı, yutma güçlüğü veya boyunda ağrısız büyüme gibi bulguların ihmal edilmemesi gerektiği vurgulanmaktadır.
Hipotalamus-hipofiz aksını etkileyen kraniyal ışınlama uygulamaları, merkezi hipotiroidi tablolarına zemin hazırlayabilmektedir. Bu olgularda TSH düzeyleri normal ya da düşük sınırlarda kalırken serbest T4 değerlerinde azalma dikkati çekmektedir. Beyin tümörü öyküsü bulunan ya da yüksek doz kraniyal radyasyon almış çocuklarda büyüme hormonu eksikliği, gonadotropin yetersizliği ve adrenal yetmezlik gibi diğer hipofizer eksikliklerle birlikte değerlendirilmesi önemlidir. Bu nedenle endokrinolojik izlem yalnızca tiroid hormonları ile sınırlı kalmamalı, hipofiz aksının bütüncül biçimde değerlendirildiği geniş çaplı bir laboratuvar paneli ile sürdürülmelidir. Multidisipliner yaklaşımın benimsendiği izlem programları, geç dönem komplikasyonların erken evrede saptanmasına olanak tanımaktadır.
Büyüme ve gelişme üzerindeki etkiler, çocukluk çağı kanseri öyküsü bulunan bireylerde tiroid sorunlarının en belirgin yansımalarından biri olarak göze çarpmaktadır. Yetersiz tiroid hormon düzeyi; kemik yaşının gerilemesine, boy uzamasının yavaşlamasına ve ergenlik döneminin gecikmesine yol açabilmektedir. Bu nedenle onkoloji izleminde olan çocuklarda boy, kilo, vücut kitle indeksi ve puberte evresi düzenli olarak kayıt altına alınmaktadır. Büyüme eğrilerinde sapma gözlemlendiğinde, ayırıcı tanı kapsamında tiroid işlevleri ile birlikte büyüme hormonu ve diğer endokrin parametreler değerlendirilmektedir. Uygun zamanda başlatılan hormon yerine koyma uygulamalarının, büyüme potansiyelinin korunmasına ve psikososyal gelişimin desteklenmesine katkı sağladığı bildirilmektedir.
Tiroid sorunlarının üreme sağlığı üzerindeki etkileri de gözden kaçırılmaması gereken bir başka boyut olarak öne çıkmaktadır. Yetersiz tiroid hormonu düzeyleri menstrüel düzensizliklere, ergenlik gecikmesine, fertilite sorunlarına ve gebelik döneminde olası komplikasyonlara zemin hazırlayabilmektedir. Çocukluk çağı kanseri öyküsü bulunan kadınların gebelik planlama döneminde tiroid işlevlerinin ayrıntılı biçimde değerlendirilmesi önerilmektedir. Gebelik süresince artan hormonal gereksinimlerin karşılanabilmesi için tiroid hormon replasman dozlarının yeniden düzenlenmesi gerekli olabilmektedir. Bu süreçte endokrinoloji, kadın hastalıkları ve onkoloji uzmanlarının iş birliği içinde yürüteceği izlem, hem anne hem de bebek açısından sağlıklı bir gebelik döneminin sürdürülmesine katkı sağlamaktadır.
Geç dönem tiroid komplikasyonlarının erken evrede yakalanabilmesi için yapılandırılmış izlem programlarının uygulanması büyük önem taşımaktadır. Uluslararası çocuk onkoloji topluluklarının yayımladığı kılavuzlarda, boyun bölgesine ya da kraniyal alana radyoterapi öyküsü bulunan bireylerin yılda en az bir kez fizik muayene, TSH ve serbest T4 değerlendirmesinden geçmesi önerilmektedir. Risk düzeyi yüksek olgularda tiroid ultrasonografisinin belirli aralıklarla tekrarlanması gerekli görülmektedir. İzlem süresinin yaşam boyu sürdürülmesi gerektiği, geç dönem etkilerin onlarca yıl sonra dahi ortaya çıkabileceği göz önüne alınarak vurgulanmaktadır. Çocukluk döneminde başlatılan izlemin yetişkin sağlık hizmetlerine sorunsuz biçimde aktarılması, geçiş kliniklerinin işlevselliği açısından dikkat çeken bir konu olarak öne çıkmaktadır.
Beslenme alışkanlıkları ve yaşam tarzı düzenlemeleri, tiroid sağlığının desteklenmesinde göz önünde bulundurulan etkenler arasında değerlendirilmektedir. Yeterli iyot alımı, dengeli protein tüketimi, selenyum ve çinko gibi mikro besin ögelerinin uygun düzeyde alımı endokrin işlevlerin sürdürülmesine yardımcı olmaktadır. Aşırı kısıtlayıcı diyetlerden kaçınılması, düzenli fiziksel etkinliklerin sürdürülmesi ve sigara dumanından uzak durulması, genel sağlığın korunmasına katkı sağlayan davranışlar arasında sayılmaktadır. Bununla birlikte beslenme düzenlemelerinin tıbbi izlemin yerine geçemeyeceği, hormon replasman uygulamalarının yalnızca endokrinoloji uzmanlarının önerileri doğrultusunda yürütülmesi gerektiği bilinmelidir. Hastaların ve ailelerin bilgilendirildiği eğitim çalışmaları, izlem programlarına bağlılığı artıran önemli bir bileşen olarak görülmektedir.
Psikososyal boyut, geç dönem tiroid sorunlarının yönetiminde sıklıkla göz ardı edilen bir alan olarak öne çıkmaktadır. Kanser sürecini geride bırakmış bireylerin yeni bir kronik tanı ile karşılaşması, kaygı düzeyinde artışa ve yaşam kalitesinde değişikliklere yol açabilmektedir. Hipotiroidi tablolarında gözlenen yorgunluk, depresif duygulanım ve bilişsel yavaşlama gibi bulguların, kanser sonrası dönemde yaşanan ruhsal güçlüklerle örtüşebilmesi tanı sürecini güçleştirebilmektedir. Bu nedenle multidisipliner ekibin psikolojik danışmanlık desteğini de izlem sürecine dahil etmesi önerilmektedir. Hasta ve aile eğitiminin sürdürülmesi, izleme bağlılığın artırılması ve geç dönem komplikasyonların erken evrede yakalanabilmesi açısından belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Sonuç olarak çocukluk çağı kanseri sağaltım sürecinin tamamlanmasının ardından tiroid bezi, uzun yıllar boyunca dikkatli biçimde izlenmesi gereken bir endokrin organ olarak öne çıkmaktadır. Birincil hipotiroidi, merkezi hipotiroidi, hipertiroidi tabloları, tiroid nodülleri ve ikincil tiroid kanseri başta olmak üzere geniş bir komplikasyon yelpazesi söz konusudur. Risk düzeyinin uygulanan radyoterapi alanı, toplam doz, sağaltım dönemindeki yaş ve eşlik eden diğer endokrin sorunlara göre değişiklik gösterdiği bilinmektedir. Yapılandırılmış izlem programları, multidisipliner iş birliği, hasta ve aile eğitimi ile yaşam boyu sürdürülen sağlık takibi, geç dönem tiroid sorunlarının erken evrede saptanması ve uygun yaklaşımla yönetilmesi açısından temel bir çerçeve sunmaktadır. Çocuk hematoloji ve onkoloji ile endokrinoloji uzmanlarının ortak çalışmaları, kanser sürecini geride bırakmış bireylerin yetişkinlik döneminde yaşam kalitelerinin korunmasına önemli katkılar sağlamaktadır.
