Çocuklarda doğuştan kalp hastalıkları, yenidoğan döneminin en kritik sağlık sorunlarından birini oluşturmaktadır. Bu hastalıklar arasında bazıları, kalbin iki tarafı arasındaki kan karışımına bağımlı yaşam koşulları gerektirir. Büyük arterlerin transpozisyonu, trikuspit atrezisi, mitral atrezi, hipoplastik sol kalp sendromu ve total pulmoner venöz dönüş anomalileri gibi karmaşık yapısal bozukluklarda bebeğin yaşamını sürdürebilmesi, kulakçıklar arasındaki açıklığın yeterli genişlikte olmasına bağlıdır. Bu noktada gündeme gelen balon atriyal septostomi yani Rashkind işlemi, yenidoğan kardiyolojisinin temel girişimsel uygulamalarından biri olarak kabul edilmektedir. 1966 yılında William Rashkind tarafından tanımlanan bu yöntem, açık kalp ameliyatına gerek kalmadan kateter aracılığıyla kulakçıklar arası bölgenin genişletilmesine olanak tanımaktadır.
Bebeklerin doğum sonrasında dolaşım sistemi, anne karnındaki düzenden bağımsız bir biçimde yeniden organize olur. Foramen ovale adı verilen kulakçıklar arası küçük açıklık, doğumdan sonraki ilk haftalarda kademeli olarak kapanır. Sağlıklı bebeklerde bu süreç sorun yaratmazken, belirli karmaşık kalp anomalilerine sahip yenidoğanlarda söz konusu açıklığın kapanması, oksijenli ve oksijensiz kan arasındaki karışımın bozulmasına yol açabilmektedir. Bu durum, bebekte ciddi siyanoz yani ciltte morarma, beslenme güçlüğü, hızlı solunum ve genel durumun kötüleşmesi gibi tablolarla kendini göstermektedir. Söz konusu kritik dönemde, kulakçıklar arası bölgenin yapay bir biçimde genişletilmesi, bebeğin cerrahi düzeltme ameliyatına kadar geçen süreyi güvenli biçimde tamamlamasına yardımcı olmaktadır.
Atriyal septostomi işleminin temel mantığı, kalbin sağ ve sol kulakçıkları arasında bulunan zarın kontrollü olarak yırtılmasına dayanmaktadır. Bu işlem sırasında ucuna küçük bir balon yerleştirilmiş özel kateterler kullanılır. Kateter çoğunlukla kasık bölgesindeki femoral toplardamardan veya bazı durumlarda göbek kordonu damarlarından kalbe doğru ilerletilir. Görüntüleme rehberliğinde sağ kulakçığa ulaşan kateterin ucundaki balon, foramen ovale aracılığıyla sol kulakçığa geçirilir. Ardından balon, içine sıvı verilerek şişirilir ve hızlı bir hareketle sağ kulakçığa doğru çekilir. Bu sırada zarın bir bölümü yırtılır ve iki kulakçık arasında daha geniş bir açıklık oluşturulur. Böylece oksijenden zengin kan ile oksijenden fakir kanın yeterli düzeyde karışması sağlanır.
Bu girişimin en sık uygulandığı tablo, büyük arterlerin transpozisyonu olarak bilinen yapısal anomalidir. Söz konusu hastalıkta aort ve pulmoner arterin kalpten çıkış yerleri yer değiştirmiştir. Bu nedenle akciğerlerden dönen oksijenli kan tekrar akciğerlere, vücuttan gelen oksijensiz kan ise yeniden vücuda pompalanır. Dolaşım iki ayrı paralel devre halinde işlediğinden, iki sistem arasında bir karışım noktasının bulunması zorunlu hale gelir. Doğum sonrasında foramen ovale ve duktus arteriozusun küçülmesi, bu karışımın azalmasına ve bebeğin oksijen düzeylerinin ciddi biçimde düşmesine neden olabilir. Rashkind işlemi, kalp damar cerrahisi öncesinde bu kritik karışımı güvence altına almak amacıyla uygulanan temel girişim olarak değerlendirilmektedir.
Trikuspit atrezisi ve mitral atrezi gibi kapakçıkların gelişmediği durumlarda da kulakçıklar arası geçiş hayati önem taşımaktadır. Bu hastalıklarda sağ veya sol kalbin doluş aşaması bozulduğundan, kanın diğer tarafa aktarılması ancak kulakçıklar arasındaki açıklık üzerinden gerçekleşebilir. Açıklığın daralması veya kapanması, kalp boşluklarında basınç artışına ve akciğer ödemine yol açabilir. Hipoplastik sol kalp sendromunda da benzer biçimde sol kalbin yetersiz gelişimi nedeniyle sistemik dolaşım sağ kalbe bağımlı hale gelmekte ve bu durum yeterli kulakçıklar arası iletişim gerektirmektedir. Tüm bu tablolarda balon septostomi, çocuk kalp cerrahisi ekiplerinin uyguladığı aşamalı yaklaşımın ilk basamağını oluşturmaktadır.
İşlemin gerçekleştirilmesi için yenidoğan yoğun bakım koşullarında özel donanımlı kardiyak kateterizasyon laboratuvarları veya taşınabilir ekokardiyografi rehberliği kullanılmaktadır. Klasik uygulamada floroskopi adı verilen düşük dozlu röntgen görüntüleme yöntemiyle kateterin yolculuğu izlenmektedir. Ancak son yıllarda yenidoğanların radyasyondan korunması amacıyla ekokardiyografi rehberliğinde yapılan septostomi girişimleri yaygınlaşmıştır. Bu yaklaşımda kalp ultrasonu sayesinde balonun konumu, şişirilme miktarı ve geri çekilme hareketi gerçek zamanlı olarak gözlenebilmektedir. Görüntüleme yöntemi seçimi, kliniğin olanakları, bebeğin durumu ve hekim ekibinin deneyimi gözetilerek belirlenmektedir.
Rashkind işlemi öncesinde bebeğin ayrıntılı bir değerlendirmeden geçirilmesi gerekmektedir. Çocuk kardiyoloji uzmanı, ekokardiyografi aracılığıyla kalbin yapısal özelliklerini, kulakçıklar arası bölgenin anatomisini, kapak yapılarını ve büyük damarların yerleşimini ayrıntılı biçimde inceler. Bebeğin oksijen satürasyonu, kan gazı parametreleri, kan basıncı ve idrar çıkışı dikkatle izlenir. Damar yolu açılır, gerekli sıvı ve ilaç desteği planlanır. Bazı durumlarda işlem öncesinde duktus arteriozusu açık tutmak amacıyla prostaglandin infüzyonu uygulanmaktadır. Bu sayede dolaşımdaki dengelerin korunması ve bebeğin işleme daha güvenli koşullarda alınması sağlanmaktadır.
İşlem sırasında bebeğin solunumu, kalp atımı, vücut sıcaklığı ve oksijen düzeyleri yakından takip edilir. Genellikle hafif sedasyon veya genel anestezi tercih edilmektedir. Kateterin damar içinden ilerletilmesi, görüntüleme rehberliğinde dikkatli bir biçimde gerçekleştirilir. Balonun sol kulakçığa geçirilmesinden önce, kateterin yanlışlıkla pulmoner ven veya sol kulakçık kulağına yerleşmediğinden emin olunması gerekmektedir. Aksi halde ciddi komplikasyonlar gündeme gelebilir. Bu nedenle çocuk kardiyoloji ekibinin deneyimi ve görüntüleme kalitesi, işlemin güvenliği açısından belirleyici unsurlar arasında yer almaktadır.
Balon şişirildikten sonra hızlı ve kontrollü bir çekme hareketiyle sağ kulakçığa geçirilir. Bu manevra sırasında uygulanan kuvvet ve hız, oluşacak açıklığın boyutunu doğrudan etkilemektedir. Yetersiz çekme zarın yeterince yırtılmamasına, aşırı kuvvet ise istenmeyen yapıların zedelenmesine yol açabilir. İşlemin başarılı olduğu, kulakçıklar arası geniş bir açıklığın ekokardiyografide görüntülenmesi, bebeğin oksijen düzeylerinde belirgin artış ve klinik durumda hızlı düzelme ile değerlendirilir. Genel olarak başarılı bir septostomi sonrasında bebeğin siyanozu azalır, beslenme toleransı artar ve solunum sıkıntısı geriler.
Girişimin olası riskleri arasında ritim bozuklukları, kapak yaralanmaları, damar zedelenmesi, kanama, perikardiyal sıvı birikimi ve nadir durumlarda balon yırtılması yer almaktadır. Erken doğan bebeklerde damar yapısının ince olması nedeniyle vasküler komplikasyon riski daha yüksek değerlendirilmektedir. Beyne giden kan akımındaki ani değişiklikler nedeniyle nörolojik olumsuz sonuçlar da ender de olsa bildirilmiştir. Bu nedenle işlem, deneyimli bir çocuk kardiyoloji ve yenidoğan yoğun bakım ekibinin koordineli çalıştığı merkezlerde gerçekleştirilmektedir. Ekip yaklaşımı, komplikasyon oranlarının düşük tutulmasında belirleyici bir unsur olarak öne çıkmaktadır.
İşlem sonrasında bebek yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yakın izleme alınır. Damar girişim yerinde nabızlar kontrol edilir, kanama veya hematom açısından bölge sık aralıklarla değerlendirilir. Kalp ritmi, oksijen satürasyonu ve kan basıncı sürekli olarak takip edilir. Beslenme genellikle bebeğin durumu stabilleştikten sonra kademeli olarak başlatılır. Septostominin sağladığı rahatlama, çoğu durumda bebeğin haftalar ya da aylar boyunca güvenli bir biçimde büyümesine olanak tanımaktadır. Bu süreçte cerrahi düzeltme zamanlaması, hastalığın türüne, bebeğin kilo alımına ve genel durumuna göre belirlenmektedir.
Atriyal septostomi, kesin bir çözüm değil; cerrahi onarıma kadar geçen sürecin güvenli yönetilmesini sağlayan köprü niteliğinde bir yaklaşımla yönetilir. Büyük arterlerin transpozisyonunda arteriyel switch ameliyatı, hipoplastik sol kalp sendromunda Norwood-Glenn-Fontan aşamalı cerrahileri, trikuspit atrezisinde ise yine Fontan yolağına yönelik girişimler nihai kalp cerrahisi seçenekleri arasında değerlendirilmektedir. Septostomi sayesinde bebek bu büyük ameliyatlara daha iyi koşullarda hazırlanabilmekte, oksijenlenmesi güvence altına alınmakta ve diğer organ sistemlerinin sağlığı korunabilmektedir. Bu yönüyle Rashkind işlemi, çağdaş çocuk kalp cerrahisinin başarısına dolaylı ancak güçlü bir katkı sağlamaktadır.
Ailelerin bu süreçte bilgilendirilmesi, sürecin önemli bir bileşeni olarak değerlendirilmektedir. Doğuştan kalp hastalığı tanısı, çoğu durumda anne ve baba için ağır bir psikolojik yük oluşturmaktadır. Hekim ekibinin işlemin amacını, yöntemini, olası risklerini ve sonrasında atılacak adımları açık bir dille aktarması; ailelerin sürece uyumunu kolaylaştırmaktadır. Doğum öncesi fetal ekokardiyografi ile tanı alan bebeklerde, planlı doğum koşullarının oluşturulması ve septostominin gerekli görüldüğünde gecikmeden uygulanabilmesi için doğumun deneyimli merkezlerde gerçekleşmesi önerilmektedir. Bu tür merkezlerde çocuk kardiyolojisi, çocuk kalp cerrahisi, yenidoğan yoğun bakım ve anestezi ekiplerinin uyumlu çalışması, sonuçların iyileşmesine katkı sağlamaktadır.
Günümüzde gelişen kateter teknolojileri ve görüntüleme yöntemleri sayesinde Rashkind işleminin başarı oranları oldukça yüksek seyretmektedir. Daha ince çaplı kateterlerin, kontrollü hacim verebilen balonların ve yüksek çözünürlüklü ekokardiyografi cihazlarının kullanılması, işlem güvenliğini artırmaktadır. Ayrıca bazı seçilmiş olgularda statik balon dilatasyon, blade septostomi veya stent uygulamaları gibi alternatif yaklaşımlar da gündeme gelebilmektedir. Yöntem seçimi, bebeğin yaşı, kulakçıklar arası bölgenin yapısı, kalp anatomisinin ayrıntıları ve merkezin deneyimi göz önünde bulundurularak çocuk kardiyoloji ekibi tarafından belirlenmektedir.
Uzun dönem izlemde, septostomi geçirmiş çocukların gelişimi, beslenme durumu, oksijen düzeyleri ve büyüme parametreleri düzenli aralıklarla değerlendirilmektedir. Ekokardiyografi ile kulakçıklar arası açıklığın yeterliliği, kalp boşluklarının yapısı ve fonksiyonu izlenmektedir. Gerekli görüldüğünde kateterizasyon laboratuvarında yeniden değerlendirme yapılabilmektedir. Cerrahi onarım sonrasında ise çocukların büyük çoğunluğu, yaşıtlarıyla benzer bir gelişim göstererek günlük yaşamlarına uyum sağlayabilmektedir. Bu sürecin başarısı, doğru zamanlama, deneyimli ekip ve sürekli izlemin bir bütün olarak ele alınmasıyla yakından ilişkilidir.
Sonuç olarak çocuklarda atriyal septostomi yani Rashkind işlemi, karmaşık doğuştan kalp hastalıklarına sahip bebeklerin yaşamlarının ilk haftalarında karşılaştıkları kritik dönemi güvenli biçimde aşmalarına yardımcı olan temel bir girişimsel yöntem olarak öne çıkmaktadır. Açık kalp ameliyatı gerektirmeden uygulanması, yenidoğanlar üzerindeki cerrahi yükü hafifletmekte ve kesin onarıma kadar geçen sürede dolaşım dengelerinin korunmasına önemli bir katkı sunmaktadır. Çocuk kardiyolojisi alanındaki bilimsel ilerlemeler, görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler ve deneyimli ekiplerin koordineli çalışması, bu işlemin sonuçlarının giderek daha iyi düzeylere ulaşmasına olanak tanımaktadır. Doğuştan kalp hastalığı tanısı bulunan bebeklerin yakından izlenmesi ve gerekli görüldüğünde zamanında yönlendirilmesi, sağlıklı bir geleceğin temel adımları arasında değerlendirilmektedir.
