Çocukluk çağında karşılaşılan kalp sorunları arasında doğuştan gelen yapısal anormallikler kadar dikkat çekici olmasa da, enfeksiyon kaynaklı kalp hastalıkları çocuk kardiyoloji pratiğinde önemli bir yer tutmaktadır. Mikroorganizmaların doğrudan kalp dokusuna yerleşmesi veya bağışıklık sisteminin enfeksiyon sonrası verdiği aşırı yanıt, kalbin farklı tabakalarında hasara yol açabilmektedir. Bu hastalıklar zaman zaman hafif belirtilerle seyrederken bazen de yoğun bakım gerektiren tablolarla karşımıza çıkabilmekte; erken dönemde fark edilmediğinde uzun vadeli kalp kapağı sorunlarına, ritim bozukluklarına veya kalp yetmezliğine zemin hazırlayabilmektedir.
Çocuk kalbi, üç ana tabakadan oluşan kompleks bir yapıdır. En içte kalp boşluklarını ve kapakları döşeyen endokard, ortada kasılma görevini üstlenen miyokard, en dışta ise kalbi çevreleyen perikard yer almaktadır. Enfeksiyon etkenleri bu tabakaların herhangi birini ya da birkaçını eş zamanlı olarak etkileyebilmektedir. Endokardit, miyokardit ve perikardit olarak adlandırılan bu üç ana klinik tablo, kaynak mikroorganizmanın türüne, çocuğun bağışıklık durumuna ve altta yatan kalp hastalığının varlığına göre belirgin farklılıklar göstermektedir. Doğuştan kalp hastalığı bulunan ya da kalp cerrahisi geçirmiş çocuklarda risk belirgin biçimde artmaktadır.
Bakteriyel endokardit, kalbin iç yüzeyini ve özellikle kalp kapaklarını etkileyen, ciddiyeti yüksek bir enfeksiyondur. Streptokok ve stafilokok türleri başta olmak üzere çeşitli bakteriler diş, deri veya solunum yolu kaynağından kana karışarak kalp kapaklarına yerleşebilmektedir. Önceden hasarlı bir kapak yapısının ya da yapay materyalin bulunması, mikroorganizmaların tutunmasını kolaylaştırmaktadır. Diş çekimi, kapsamlı diş tedavileri, idrar yolu girişimleri ve bazı endoskopik işlemler bakterilerin kan dolaşımına geçmesine ortam hazırlayabilmektedir. Bu nedenle riskli çocuklarda işlem öncesi koruyucu antibiyotik kullanımı belirli protokoller çerçevesinde değerlendirilmektedir.
Endokarditin belirtileri sinsi olabilmektedir. Uzun süreli ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemeleri ve eklem ağrıları sıklıkla ön plana çıkmaktadır. Fizik muayenede yeni ortaya çıkan üfürüm, ciltte küçük noktasal kanamalar, parmak uçlarında ağrılı nodüller ve dalakta büyüme dikkat çekici bulgular arasında sayılmaktadır. Tanı sürecinde kan kültürleri kritik öneme sahiptir; uygun zamanlama ve yeterli sayıda örnek alınması, etken mikroorganizmanın belirlenmesinde belirleyici rol oynamaktadır. Ekokardiyografi ise kapak üzerindeki vejetasyon adı verilen yapışkan mikrobiyal kümelerin görüntülenmesinde temel yöntem olarak kabul edilmektedir.
Akut romatizmal ateş, gelişmekte olan ülkelerde h├ól├ó önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. A grubu beta-hemolitik streptokokların neden olduğu boğaz enfeksiyonunu izleyen iki ila dört haftalık dönemde, bağışıklık sisteminin yanlış hedeflemesi sonucu kalp, eklem, beyin ve cilt etkilenmektedir. Beş ila on beş yaş arası çocuklarda daha sık görülen bu hastalık, özellikle mitral ve aort kapaklarını etkileyerek uzun vadeli kapak hasarına yol açabilmektedir. Kapak yetmezliği veya darlığı şeklinde ortaya çıkan bu hasar, ilerleyen yıllarda romatizmal kalp hastalığı tablosuna dönüşebilmektedir.
Romatizmal ateşin tanısında Jones kriterleri olarak bilinen ölçütler kullanılmaktadır. Gezici eklem iltihabı, kalp tutulumu, ciltte halka şeklinde döküntüler, deri altı nodüller ve istemsiz hareketlerle karakterize Sydenham koresi majör bulgular arasında yer almaktadır. Ateş, eklem ağrısı, akut faz reaktanlarında yükselme ve elektrokardiyografide uzamış iletim süresi ise minör kriterleri oluşturmaktadır. Geçirilmiş streptokok enfeksiyonunun laboratuvar yöntemleriyle gösterilmesi, tanının desteklenmesinde önemli bir basamak olarak öne çıkmaktadır. Hastalığın tekrarlamasını önlemek amacıyla uzun süreli koruyucu antibiyotik uygulamaları gündeme gelmektedir.
Miyokardit, kalp kasının iltihaplanması anlamına gelmekte ve çocukluk çağında en sık virüsler tarafından tetiklenmektedir. Koksaki, ekovirüs, adenovirüs, parvovirüs ve solunum yolu virüsleri başlıca etkenler arasında sayılmaktadır. Hastalığın klinik seyri oldukça değişkendir; bazı çocuklarda hafif viral enfeksiyon belirtileriyle sınırlı kalırken, bazılarında ani başlangıçlı kalp yetmezliği veya yaşamı tehdit eden ritim bozuklukları gelişebilmektedir. Yenidoğan döneminde ortaya çıkan miyokardit, hızlı ilerleyen seyriyle ayrı bir önem taşımaktadır.
Çocuklarda miyokardit belirtileri çoğu durumda silik olabilmektedir. Halsizlik, iştahsızlık, çabuk yorulma, çarpıntı hissi, nefes darlığı, karın ağrısı ve kusma gibi nonspesifik şikayetler ön planda olabilmektedir. Daha küçük çocuklarda beslenme güçlüğü, terleme ve solgunluk dikkat çekici bulgular arasında sayılmaktadır. Bu nedenle yakın zamanda viral enfeksiyon geçirmiş bir çocukta açıklanamayan kalp yetmezliği bulguları ortaya çıktığında miyokardit ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Elektrokardiyografide nonspesifik değişiklikler, ekokardiyografide kasılma fonksiyonunda azalma ve kanda kalp hasar belirteçlerinde yükselme tanıyı destekleyen bulgulardır.
Perikardit, kalbi saran iki yapraklı zarın iltihaplanmasıdır. Viral enfeksiyonlar, bakteriyel etkenler, otoimmün hastalıklar ve daha az sıklıkla tüberküloz gibi farklı nedenlerle gelişebilmektedir. Klasik belirtisi göğüs ağrısıdır; ağrının nefes alıp vermekle artması ve öne eğilmekle hafiflemesi tipik özellikler arasında yer almaktadır. Perikard zarları arasında biriken sıvı miktarının hızla artması durumunda kalbin yeterince dolması engellenerek kalp tamponadı adı verilen acil bir tablo ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda boyun damarlarında dolgunluk, nabız zayıflaması ve tansiyon düşüklüğü belirgin bulgular arasında yer almaktadır.
Kawasaki hastalığı, enfeksiyöz veya enfeksiyonu izleyen immün mekanizmalarla ilişkilendirilen ve özellikle beş yaş altı çocuklarda görülen sistemik bir damar iltihabıdır. Etyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamış olsa da viral veya bakteriyel bir tetikleyicinin genetik yatkınlığı olan çocuklarda aşırı bağışıklık yanıtı oluşturduğu düşünülmektedir. Beş günden uzun süren yüksek ateş, gözlerde kızarıklık, dudak ve dilde belirgin değişiklikler, ciltte döküntü, el ve ayaklarda şişlik ile boyunda lenf bezi büyümesi karakteristik bulgular arasında yer almaktadır. Hastalığın en ciddi komplikasyonu koroner arter anevrizmalarıdır.
Koroner arterlerde gelişen genişlemeler ya da anevrizmalar, ileri dönemde damar tıkanıklığına ve çocukluk çağı kalp krizine yol açabilmektedir. Bu nedenle Kawasaki hastalığında erken tanı ve zamanında uygulanan yüksek doz intravenöz immünglobulin yaklaşımı, koroner tutulum riskini belirgin biçimde azaltabilmektedir. Hastalık geçirildikten sonra koroner arterlerin durumu seri ekokardiyografik incelemelerle izlenmektedir. Bazı çocuklarda yıllar sonra dahi kalp kateterizasyonu veya ileri görüntüleme yöntemleriyle takip gerekebilmektedir.
Tanı sürecinde ayrıntılı anamnez, dikkatli fizik muayene ve uygun laboratuvar değerlendirmesi temel adımları oluşturmaktadır. Tam kan sayımı, akut faz reaktanları, kalp hasar belirteçleri, kan kültürleri ve seroloji testleri sıklıkla istenmektedir. Görüntüleme yöntemleri arasında akciğer grafisi, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi rutin olarak kullanılmaktadır. Seçilmiş olgularda kalp manyetik rezonans görüntülemesi, miyokard tutulumunun yaygınlığını ve fonksiyon kaybının derecesini değerlendirmek amacıyla devreye girmektedir. Endokardit şüphesinde transözofageal ekokardiyografi tanısal değer açısından öne çıkmaktadır.
Klinik yönetim, hastalığın tipine, ağırlığına ve çocuğun genel durumuna göre planlanmaktadır. Bakteriyel endokarditte uzun süreli damar içi antibiyotik uygulaması esastır; etken mikroorganizma belirlendikten sonra duyarlılık sonuçlarına göre yaklaşım şekillendirilmektedir. Bazı durumlarda hasarlı kapağa yönelik cerrahi girişim gerekli olabilmektedir. Romatizmal ateşte iltihap baskılayıcı yaklaşımlar ve sekonder korunma amaçlı düzenli antibiyotik uygulamaları gündeme gelmektedir. Miyokardit ve perikarditte ise destekleyici bakım, kalp yetmezliği yönetimi ve seçilmiş olgularda immünmodülatör yaklaşımlar değerlendirilmektedir.
Korunma açısından çocukluk çağı aşılarının zamanında ve eksiksiz uygulanması büyük önem taşımaktadır. Boğaz enfeksiyonlarının uygun şekilde değerlendirilip gerektiğinde antibiyotikle yönetilmesi, romatizmal ateş riskini azaltıcı en temel adımlardan biri olarak kabul edilmektedir. Ağız ve diş sağlığının düzenli kontrolü, riskli çocuklarda bakteriyel endokardit gelişimini önleme açısından kritik bir rol üstlenmektedir. El hijyeni, kalabalık ortamlardan uzak durma ve solunum yolu enfeksiyonlarına karşı genel hijyen kurallarına uyulması viral miyokardit riskini azaltıcı etkenler arasında sayılmaktadır.
Doğuştan kalp hastalığı bulunan ya da kalp cerrahisi geçirmiş çocuklarda enfeksiyon kaynaklı kalp hastalıklarına yönelik özel bir dikkat gerekmektedir. Diş işlemleri öncesi koruyucu antibiyotik protokolleri, izlem sıklığı ve yaşam tarzı önerileri çocuk kardiyoloji uzmanı tarafından bireysel olarak belirlenmektedir. Aile bireylerinin hastalığın belirtileri konusunda bilgilendirilmesi, ateşli hastalık dönemlerinde nelere dikkat edilmesi gerektiğinin paylaşılması ve düzenli kontrol randevularına uyumun sağlanması uzun vadeli sonuçları olumlu yönde etkileyen faktörlerdir.
Uzun dönem izlemde kalp kapak fonksiyonlarının, ritim durumunun ve kalp kasılma performansının düzenli aralıklarla değerlendirilmesi gerekmektedir. Bazı çocuklarda yıllar sonra dahi kalıcı kapak hasarı, ritim bozuklukları veya kalp yetmezliği bulguları ortaya çıkabilmektedir. Erken çocukluk döneminde geçirilen enfeksiyon kaynaklı kalp hastalıkları, ileri yaşlarda da kardiyoloji takibinin sürdürülmesini gerektirebilmektedir. Çocuk kardiyoloji, kalp cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları ve romatoloji gibi farklı uzmanlık alanlarının birlikte çalıştığı multidisipliner yaklaşım, bu hastalıkların yönetiminde olumlu sonuçların alınmasına katkı sağlamaktadır.
Aileler için en önemli mesaj, çocuklarda görülen uzun süreli ateş, açıklanamayan halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı veya beslenme güçlüğü gibi belirtilerin hafife alınmaması gerektiğidir. Geçirilmiş boğaz enfeksiyonu sonrası gelişen eklem ağrısı, viral hastalık ardından ortaya çıkan göğüs ağrısı veya uzayan ateş tabloları çocuk kardiyoloji değerlendirmesini gerektirebilmektedir. Erken dönemde fark edilen ve uygun şekilde yönetilen enfeksiyon kaynaklı kalp hastalıklarında, kalp fonksiyonlarının korunması ve uzun vadeli komplikasyonların azaltılması açısından önemli bir kazanım elde edilebilmektedir.
