Çocuklarda Von Hippel-Lindau Sendromu

Çocuklarda von Hippel-Lindau sendromu (VHL), vücudun farklı bölgelerinde damar yumakları ve kistlerle seyreden, genetik geçişli nadir bir tablodur. Bu sendromda göz arka tabakası olan retinada, beyincikte, omurilikte, böbreklerde, böbreküstü bezlerinde ve pankreasta damar yumakları (hemanjiyoblastom) ya da kistler ortaya çıkabilir. Belirtiler çoğu zaman çocukluk çağında sessiz seyreder, ancak büyüme döneminde göz ve sinir sistemi bulguları kendini gösterebilir. Erken yaşta fark edilmesi, çocuğun ileri yaşlardaki sağlığını koruma açısından önemli bir adımdır.

Ailesinde VHL tanısı bulunan çocuklarda hastalığın ortaya çıkma olasılığı yüksektir; çünkü hastalık otozomal dominant geçiş gösterir. Bu nedenle sendrom yalnızca yetişkinlerde değil, henüz okul çağındaki çocuklarda da değerlendirme gerektirir. Çocuk nörolojisi, çocuk göz hekimliği, çocuk endokrinolojisi ve genetik uzmanlarının birlikte çalıştığı bir yaklaşımla süreç güvenli biçimde yönetilir. Aşağıdaki bölümlerde sendromun kimlerde görüldüğü, belirtileri, nedenleri, tanı yöntemleri ve olası komplikasyonları gündelik dile yakın bir anlatımla ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Von Hippel-Lindau sendromu, dünya genelinde yaklaşık her 36 bin canlı doğumdan birinde görülen nadir bir genetik tablodur. Hastalığın görülme sıklığı kız ve erkek çocuklar arasında belirgin bir farklılık göstermez. Tanı yaşı kişiden kişiye değişse de bulgular çoğu zaman çocukluk çağının ortalarında veya ergenliğin başında belirginleşmeye başlar. Aile öyküsünde VHL bulunan çocuklarda taşıyıcılık olasılığı yüzde elli civarındadır; bu nedenle sağlıklı görünseler bile düzenli izlem önerilir.

Hastalık yalnızca belirli bir coğrafyaya, ırka ya da yaşam tarzına bağlı değildir. Doğuştan getirilen bir gen değişikliği söz konusu olduğu için beslenme, çevre veya alışkanlıklarla doğrudan bağlantısı yoktur. Ancak ailesinde retina hemanjiyoblastomu, beyincik damar yumağı, böbrek kanseri veya feokromositoma öyküsü bulunan çocuklar, sendromun erken bulguları için daha dikkatli izlenmelidir. Bu çocuklarda göz dibi muayenesi, işitme testi ve kan basıncı ölçümü çocukluk döneminde belirli aralıklarla yapılır.

VHL taşıyıcısı olduğu bilinen ebeveynlerin çocuklarında, doğumdan itibaren bir izlem planı oluşturulması önerilir. Bu plan genellikle bebeklik döneminde göz muayenesiyle başlar, okul çağında işitme ve kan basıncı kontrolüyle devam eder, ergenlikte ise görüntüleme yöntemleriyle genişletilir. Bazı çocuklarda hastalık uzun yıllar boyunca hiçbir belirti vermeyebilir; bu durum sendromun yok olduğu anlamına gelmez, sadece tutulan organların henüz yakınma oluşturacak boyuta ulaşmadığını gösterir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Çocuklarda von Hippel-Lindau sendromunun belirtileri tutulan organa göre değişir. En sık karşılaşılan erken bulgu, gözün arka tabakasındaki damar yumaklarına bağlı görme sorunlarıdır. Çocuk bulanık görme, gözünde uçuşan noktalar veya tek gözle görmede azalma tarif edebilir. Küçük yaştaki çocuklar bu yakınmaları sözcüklere dökemeyebilir; bunun yerine sınıfta tahtayı görememe, televizyona çok yaklaşma veya gözünü sık ovuşturma gibi davranışlar gösterebilir.

Sinir sistemi tutulumunda beyincik (denge merkezi) ve omurilik kaynaklı belirtiler ön plana çıkar. Çocukta inatçı baş ağrısı, sabahları artan bulantı, kusma, dengesizlik, yürürken bir tarafa kayma, el becerilerinde azalma veya yazısında bozulma görülebilir. Bazı çocuklarda ense sertliği, boyun ağrısı ya da kollarda güçsüzlük ortaya çıkar. Bu bulgular sinsi başlayıp haftalar içinde belirginleşebileceği için aileler tarafından sıklıkla okul yorgunluğuyla karıştırılır.

Böbreküstü bezindeki feokromositoma adı verilen tümör, çocuklarda ataklar halinde yüksek tansiyon, çarpıntı, terleme, yüzde kızarma ve baş ağrısına yol açabilir. Çocuk aniden huzursuzlanabilir, soğuk terler dökebilir ve renk değiştirebilir. İç kulakla ilgili tutulumda işitme kaybı, kulakta uğultu ve denge bozukluğu eklenebilir. Pankreas ve böbrekteki kistler çocukluk döneminde çoğunlukla yakınma oluşturmaz, ancak ileri yaşlarda fark edilebilen bulgulara temel oluşturur.

Belirtilerin ortaya çıkış sırası ve şiddeti her çocukta farklıdır. Aynı ailede bile bir çocukta yalnızca göz tutulumu varken kardeşinde sinir sistemi ve böbreküstü bezi birlikte etkilenebilir. Bu nedenle ailelerin tek bir belirti üzerinden hastalığı değerlendirmemesi, çocukta ortaya çıkan yeni ve süreklilik gösteren her yakınmayı hekimle paylaşması gerekir.

Nedenleri Nelerdir?

Von Hippel-Lindau sendromunun temel nedeni, 3. kromozomun kısa kolunda yer alan VHL geninde meydana gelen değişikliklerdir. Bu gen, hücrelerin oksijen düzeyini algılamasında ve damar büyümesini düzenleyen sinyalleri kontrol etmesinde görevlidir. Gendeki bozulma, hücrelerin oksijen azlığı varmış gibi davranmasına ve aşırı damar yapımı sinyali üretmesine yol açar. Bunun sonucunda farklı organlarda damardan zengin tümörler ve kistler oluşur.

Hastalık otozomal dominant kalıtım gösterir. Yani anne veya babadan birinin taşıdığı bozuk gen, çocuğa yüzde elli olasılıkla geçer. Cinsiyet ayrımı olmaksızın kız ve erkek çocuklar eşit oranda etkilenir. Bazı çocuklarda ise ailede hiçbir öykü bulunmamasına rağmen yeni ortaya çıkan bir gen değişikliğine bağlı olarak sendrom gelişebilir. Bu durum tıp dilinde de novo mutasyon olarak adlandırılır ve toplam vakaların yaklaşık beşte birini oluşturur.

Sendromun ortaya çıkışında çevresel etkenlerin doğrudan rolü gösterilmemiştir. Ancak beslenme, uyku, fiziksel aktivite ve sigara dumanına maruz kalma gibi etkenler, sendromun seyrini ve eşlik eden tansiyon, böbrek sağlığı gibi durumları dolaylı yoldan etkileyebilir. Bu nedenle VHL tanısı olan veya taşıyıcı olduğu bilinen çocuklarda dengeli beslenme, düzenli uyku ve pasif sigara dumanından korunma ek olarak önemlidir.

Tanı Nasıl Konulur?

Çocuklarda von Hippel-Lindau sendromu tanısı; ayrıntılı öykü, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve genetik incelemenin birlikte değerlendirilmesiyle konulur. Hekim öncelikle aile öyküsünü ayrıntılı sorgular. Anne, baba ve yakın akrabalarda göz, böbrek, beyincik, omurilik ya da böbreküstü bezi tutulumlarına ait bilgiler tanı için yönlendirici olur. Ardından çocuğun büyüme parametreleri, kan basıncı, nörolojik muayenesi ve göz dibi incelemesi yapılır.

Görüntüleme aşamasında manyetik rezonans görüntüleme (MR) öne çıkar. Beyin ve omurilik MR'ı, beyincikte ve omurilik içinde damar yumaklarını yüksek duyarlılıkla gösterir. Karın MR'ı veya ultrason ile böbrek, böbreküstü bezi ve pankreas değerlendirilir. Göz hekimi tarafından yapılan ayrıntılı göz dibi muayenesi ve gerekirse floresein anjiyografi adı verilen damar görüntülemesi, retina hemanjiyoblastomlarının erken yakalanmasında belirleyici bir rol oynar.

Tanının doğrulanmasında genetik test kesin tanı sağlar. Kandan alınan örnekte VHL genindeki değişiklik aranır. Test sonucu pozitif olduğunda kardeşler ve diğer birinci derece akrabalar da bilgilendirilir ve istemeleri durumunda genetik danışmanlık eşliğinde test edilir. Genetik test, özellikle ailede tanısı bilinen bir birey varsa, henüz belirti vermemiş çocuklarda taşıyıcılığı belirleyerek erken izlem planlanmasına olanak tanır.

Tanı sürecinde değerlendirilen bazı temel başlıklar şunlardır:

• Detaylı aile öyküsü ve üç kuşağı kapsayan soyağacı incelemesi
• Göz dibi muayenesi ve gerekirse retina damar görüntülemesi
• Beyin, omurilik ve karın bölgesi için manyetik rezonans görüntüleme
• Kan basıncı takibi ile idrar ve kanda katekolamin düzeyi ölçümü
• VHL geni için moleküler genetik test ve genetik danışmanlık

Komplikasyonlar Nelerdir?

Von Hippel-Lindau sendromunda komplikasyonlar, tutulan organa ve lezyonun büyüklüğüne göre değişir. Retinadaki damar yumakları zamanında fark edilmediğinde sızıntı, kanama veya retina dekolmanı (retina ayrılması) gibi sonuçlara yol açabilir. Bu durum çocukta kalıcı görme kaybına neden olabilir. Beyincik ve omurilik hemanjiyoblastomları büyüdüğünde beyin omurilik sıvısının akışını engelleyerek kafa içi basıncın artmasına, baş ağrısı, kusma ve denge sorunlarına yol açar.

Böbreküstü bezinde gelişen feokromositoma, kontrol altına alınmadığında ataklar halinde yüksek tansiyona, kalp ritim bozukluklarına ve nadiren beyin damarlarında zorlanmaya neden olabilir. Böbrek kistleri ve böbrek hücreli karsinom, çocuklukta nadiren belirti verir; ancak ileri yaşlarda böbrek işlevlerinin azalmasına veya kanser gelişimine temel oluşturabilir. Pankreas kistleri çoğu zaman sessiz seyrederken, daha az sıklıkla görülen pankreas nöroendokrin tümörleri özel takip gerektirir.

İç kulakta yer alan endolenfatik kese tümörleri, ilerlediğinde işitme kaybı, kulakta sürekli uğultu ve denge bozukluğuna yol açabilir. Çocuğun okul başarısı, sosyal ilişkileri ve oyun yaşamı bu sorunlardan dolaylı biçimde etkilenebilir. Komplikasyonların büyük bölümü düzenli izlem ve erken müdahaleyle kontrol altına alınır; bu nedenle takip programının aksatılmaması, çocuğun ileri yaşlardaki yaşam kalitesi için belirleyici unsurdur.

Aile içinde dikkat edilmesi gereken bazı uyarıcı durumlar şu şekildedir:

• Çocukta süreklilik gösteren baş ağrısı, sabah kusmaları ve dengesizlik
• Tek gözde belirginleşen görme azlığı, gözde kayma ya da ışık çakmaları
• Atak şeklinde gelen çarpıntı, terleme ve yüksek tansiyon ölçümleri
• İşitmede azalma, kulakta uğultu ve yürürken sık tökezleme
• Karın bölgesinde ele gelen kitle ya da inatçı yan ağrısı

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Eğer çocuğunuzun ailesinde von Hippel-Lindau sendromu tanısı varsa, hiçbir belirti olmasa bile çocuk nörolojisi ve genetik uzmanına başvurmanız önerilir. Bu durumda izlem planı erken yaşta oluşturulur ve düzenli aralıklarla göz, sinir sistemi, böbrek ve böbreküstü bezi kontrolü yapılır. Aile öyküsü olmayan ailelerde ise yukarıda aktarılan belirtilerden bir ya da birkaçının süreklilik göstermesi durumunda hekim değerlendirmesi gerekir.

Özellikle birkaç haftadır devam eden baş ağrısı, sabah saatlerinde artan kusma, çocuğun yürüyüşünde fark edilen bozulma, tek gözde görme azlığı, atak halinde gelen çarpıntı ve terleme yakınmaları hızlı bir değerlendirme gerektirir. Aniden ortaya çıkan şiddetli baş ağrısı, bilinç değişikliği, konuşma bozukluğu, görme kaybı veya tek taraflı güçsüzlük varsa acil servise başvurmanız gerekir; bu bulgular kafa içi basınç artışı ya da kanama gibi acil durumların habercisi olabilir.

Düzenli izlem, çocuğun büyümesiyle birlikte değişen risklerin yönetilmesine olanak tanır. Göz muayeneleri yılda bir kez veya hekimin uygun gördüğü sıklıkta, beyin ve omurilik MR'ı genellikle iki yılda bir, karın görüntülemesi yine belirli aralıklarla planlanır. Bu izlem programı sendromun kontrol altında tutulmasında yaklaşımla yönetilen bir süreç sunar ve çocuğun okul, spor ve sosyal yaşamını sürdürmesini destekler.

Son Değerlendirme

Çocuklarda von Hippel-Lindau sendromu, doğuştan gelen bir gen değişikliğine bağlı olarak birden fazla organda damar yumakları ve kistlerle seyreden nadir bir tablodur. Hastalık erken yaşta her zaman belirti vermese de ailede tanı varlığı, retinada veya sinir sisteminde ortaya çıkan yakınmalar ve atak şeklinde gelen tansiyon yükselmeleri, mutlaka uzman değerlendirmesi gerektirir. Erken tanı, düzenli izlem ve çok bölümlü bir yaklaşım sayesinde çocuğun görme, denge, böbrek ve kalp sağlığı uzun yıllar boyunca korunabilir; bu da sendromun yönetiminde belirleyici unsurdur.

Koru Hastanesi Çocuk Nörolojisi bölümünde uzman hekimlerimiz, çocuklarda von hippel-lindau sendromu gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.