Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği, dünya genelinde en sık görülen kalıtsal enzim eksikliklerinden biri olarak kabul edilmektedir. X kromozomuna bağlı çekinik geçiş gösteren bu durum, eritrositlerin oksidatif strese karşı savunmasını zayıflatmakta ve belirli tetikleyiciler ile karşılaşıldığında ani hemolitik atakların ortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır. Favizm olarak adlandırılan klinik tablo ise, G6PD eksikliği bulunan bireylerin bakla (Vicia faba) tüketimi sonrasında geliştirdiği akut hemolitik anemi sürecini tanımlamaktadır. Akdeniz havzası, Orta Doğu, Afrika ve Güneydoğu Asya başta olmak üzere baklanın geleneksel mutfak kültürünün yaygın olduğu coğrafyalarda favizm tabloları çocuk hematolojisi pratiğinde önemli bir yer tutmaktadır. Türkiye de coğrafi konumu nedeniyle bu enzim eksikliğinin görece sık görüldüğü ülkeler arasında yer almakta, özellikle Ege, Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde olgu sıklığı daha belirgin biçimde dikkat çekmektedir.
G6PD enzimi, pentoz fosfat yolunun ilk basamağında görev alarak nikotinamid adenin dinükleotid fosfatın (NADPH) indirgenmiş formunun üretilmesini sağlamaktadır. NADPH, glutatyonun indirgenmiş halde tutulmasında kritik bir aracı molekül olarak işlev görmekte ve eritrositleri serbest radikallerin yıkıcı etkisinden korumaktadır. Enzim aktivitesinin yetersiz olduğu durumlarda alyuvarların hücre zarı oksidatif hasara açık hale gelmekte, hemoglobin denatürasyonu sonucunda Heinz cisimcikleri olarak bilinen çökeltiler oluşmakta ve dalakta sekestrasyon ile birlikte hemoliz süreci hızlanmaktadır. Bakla tohumlarında bulunan vicine ve convicine adlı pirimidin glikozidleri, bağırsak florası tarafından divisin ve isouramil gibi güçlü oksidan moleküllere dönüştürülmekte, bu metabolitler de G6PD eksikliği zemininde dramatik bir hemolitik süreci tetikleyebilmektedir.
Hastalığın kalıtım özellikleri açısından değerlendirildiğinde, sorumlu genin X kromozomunun uzun kolunda (Xq28 bölgesi) yer aldığı bilinmektedir. Erkek bireyler tek X kromozomu taşıdıkları için hemizigot durumda klinik tablo daha şiddetli seyretmekte, kadınlarda ise heterozigot taşıyıcılık durumunda lyonizasyon nedeniyle değişken klinik yansımalar gözlenebilmektedir. Homozigot kadın olguların da nadir olmadığı, özellikle akraba evliliklerinin sık olduğu toplumlarda kız çocuklarında belirgin tablolar ortaya çıkabildiği bildirilmektedir. Günümüze kadar dört yüzden fazla farklı G6PD varyantı tanımlanmış olup, bunlar enzim aktivitesindeki düşüş düzeyi ve klinik şiddet açısından Dünya Sağlık Örgütü tarafından beş ayrı sınıfa ayrılmıştır. Akdeniz tipi (G6PD Mediterranean) varyantı, ülkemizde sıklıkla karşılaşılan ve favizm tablosuna yatkınlığı yüksek olan formlar arasında öne çıkmaktadır.
Klinik tablo, baklanın taze, kuru ya da pişmiş formda tüketilmesinden sonra genellikle birkaç saat ile bir-iki gün arasında değişen bir sürede başlamaktadır. Çocuk yaş grubunda en dikkat çekici bulgular arasında ani halsizlik, solukluk, iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateş yer almaktadır. Hemolizin ilerlemesiyle birlikte deri ve mukozalarda sarılık belirginleşmekte, idrar rengi koyu çay ya da kola benzeri bir tonda gözlenmektedir. Bu görünüm, intravasküler hemoliz sonucunda açığa çıkan hemoglobinin böbrekler yoluyla atılmasının doğal bir yansımasıdır. Taşikardi, takipne ve halsizlik gibi anemiye bağlı sistemik bulgular da tabloya eşlik edebilmekte, bazı olgularda hipovolemik şok gelişimi açısından yakın izlem gerekli olmaktadır. Küçük çocuklarda dehidratasyon eğiliminin daha hızlı geliştiği unutulmamalı, klinik değerlendirme bu açıdan da titizlikle yapılmalıdır.
Favizm tablosunun şiddeti, alınan bakla miktarı, baklanın hazırlanış biçimi, bireyin G6PD enzim aktivitesi düzeyi, yaşı ve eşlik eden enfeksiyonlar gibi birden fazla etkenle ilişkilendirilmektedir. Taze bakla tüketiminin, kuru baklaya kıyasla daha yoğun tetikleyici etki gösterdiği bilinmektedir. Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde anne sütü aracılığıyla geçen vicine ve convicine metabolitlerinin de hassas bebeklerde hemoliz başlatabildiği bildirilmiştir. Bu nedenle G6PD eksikliği saptanan emziren annelere bakla tüketimi konusunda dikkatli olmaları yönünde bilgilendirme yapılması önerilmektedir. Aynı bireyde her bakla teması mutlaka aynı şiddette tablo oluşturmamakta, klinik yanıt zaman içinde farklılık gösterebilmektedir.
Tanı sürecinde öykü son derece belirleyici bir role sahiptir. Akut hemolitik anemi ile başvuran çocuklarda son günlerde tüketilen besinler, kullanılan ilaçlar, geçirilmiş enfeksiyonlar ve naftalin gibi oksidan maddelerle temas öyküsü ayrıntılı biçimde sorgulanmaktadır. Bakla tüketimi öyküsünün netleştirilmesi, klinik şüphenin favizm yönüne yönlendirilmesinde belirleyici olmaktadır. Tam kan sayımında hemoglobin değerinde belirgin düşüş, retikülosit sayısında artış, periferik yaymada parçalanmış eritrositler, ısırık hücreleri (bite cells), kabarcık hücreleri (blister cells) ve polikromazi dikkat çekici bulgular arasındadır. Heinz cisimciklerinin gösterilmesi için özel boyalarla yapılan incelemeler, ek tanısal değer taşımaktadır. Biyokimyasal incelemelerde indirekt bilirubin yüksekliği, laktat dehidrogenaz artışı, haptoglobin düşüklüğü ve idrarda hemoglobinüri saptanması intravasküler hemoliz tablosunu desteklemektedir.
Enzim aktivitesinin ölçümü, kesin tanı koymak amacıyla başvurulan temel yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak akut hemoliz döneminde genç eritrositlerin oranı arttığından enzim düzeyi yanıltıcı biçimde normal sınırlarda saptanabilmektedir. Bu nedenle ölçümün, hemolitik atağın yatıştığı ve eritrosit popülasyonunun dengelendiği dönemde, genellikle iki-üç ay sonra tekrarlanması önerilmektedir. Moleküler genetik incelemeler ile G6PD geninde bulunan varyantların belirlenmesi mümkün olup, özellikle aile taraması ve genetik danışmanlık aşamasında değerli bilgiler sunmaktadır. Yenidoğan tarama programları kapsamında bazı ülkelerde G6PD aktivite ölçümü rutin olarak yapılmakta, ülkemizde ise risk altındaki bölgelerde ve aile öyküsü bulunan bebeklerde hedefli tarama önerilmektedir.
Akut favizm atağının yönetimi, hemoliz şiddetine göre şekillendirilen destekleyici bir yaklaşımla yürütülmektedir. Hafif olgularda ayaktan izlem ve bol sıvı alımı yeterli olabilirken, hemoglobin düzeyinde belirgin düşüş, ciddi sarılık, hemoglobinüri ve hemodinamik bozulma gözlenen olgularda hastaneye yatış zorunlu hale gelmektedir. İntravenöz sıvı desteği, böbrek perfüzyonunun korunması açısından öncelikli bir adım olarak değerlendirilmektedir. Hemoglobin değeri belirli bir eşik altına indiğinde eritrosit süspansiyonu transfüzyonu uygulanmakta, transfüzyon kararı hastanın klinik durumu, yaşı ve eşlik eden hastalıkları göz önünde bulundurularak verilmektedir. Çok ağır olgularda kan değişimi (eksanguinotransfüzyon) gerekebilmekte, böbrek yetmezliği gelişen olgularda diyaliz desteği gündeme gelebilmektedir.
Bu süreçte yenidoğanlarda hiperbilirubinemi kontrolü ayrı bir önem taşımaktadır. G6PD eksikliği zemininde gelişen yenidoğan sarılığı, hızla yükselen bilirubin değerleri nedeniyle kernikterus riskini beraberinde getirmektedir. Fototerapi ve gerektiğinde kan değişimi gibi yaklaşımlarla bilirubin düzeyinin güvenli aralıklarda tutulması hedeflenmektedir. Ailelerin yenidoğan döneminde gözlenen sarılığın seyri konusunda bilgilendirilmesi, erken başvuru oranlarını artırmakta ve nörolojik komplikasyon riskinin azaltılmasına katkı sağlamaktadır. Bu nedenle G6PD eksikliği saptanan bebeklerin taburculuk sonrası yakın takibe alınması önerilmektedir.
Korunma yaklaşımının temel taşı, tetikleyici maddelerden uzak durulmasıdır. G6PD eksikliği bulunan bireylere bakla ve baklagil ürünlerinden bazıları, naftalin içeren güve kovucular, henna (kına) içerikli bazı ürünler ile belirli ilaçlar konusunda ayrıntılı bilgilendirme yapılmaktadır. İlaçlar arasında primakin ve dapson başta olmak üzere antimalaryal bazı ajanlar, sülfonamid grubu antibiyotikler, nitrofurantoin, rasburikaz, metilen mavisi ve yüksek doz asetilsalisilik asit gibi oksidan etki gösteren moleküller dikkatle değerlendirilmektedir. Hekim tarafından reçete edilen her ilacın, G6PD eksikliği tanısı göz önünde bulundurularak seçilmesi büyük önem taşımaktadır. Aile hekimleri, çocuk hekimleri ve eczacılarla kurulacak iletişim, ilaç kaynaklı hemoliz risklerinin en aza indirilmesinde belirleyici rol oynamaktadır.
Beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi de korunmanın önemli bir bileşenidir. Bakla içeren yemeklerin yanı sıra bakla unu, bakla püresi ve bazı geleneksel yiyeceklerde gizli biçimde yer alabilen bakla bileşenleri konusunda ailelere uyarıda bulunulmaktadır. Hazır gıda etiketlerinin dikkatlice incelenmesi, restoran tercihlerinde içerik hakkında bilgi alınması ve okul yemekhanelerinin durumdan haberdar edilmesi gibi pratik önlemler günlük yaşam içinde uygulanabilir niteliktedir. Bakla dışındaki baklagillerin (mercimek, nohut, fasulye) çoğu olgu için güvenli kabul edildiği bilinmekle birlikte, bireysel hassasiyetlerin farklılık gösterebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle yeni bir besinin diyete eklenmesi sürecinde çocuk hekimi ile iletişim halinde kalınması önerilmektedir.
Enfeksiyonlar, G6PD eksikliği bulunan çocuklarda bakla tüketiminden bağımsız olarak hemolitik atakları tetikleyebilen önemli bir etken olarak öne çıkmaktadır. Viral hepatitler, pnömoni, tifo ve bazı bakteriyel enfeksiyonlar sırasında oksidatif stresin artması, hemoliz sürecini başlatabilmektedir. Bu durum, ateşli hastalık dönemlerinde sarılık, koyu idrar ve halsizlik gibi bulguların yakından izlenmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Enfeksiyonların erken tanı ve uygun yönetimi, hemoliz riskinin sınırlandırılmasına önemli bir katkı sunmaktadır. Aynı şekilde diyabetik ketoasidoz gibi metabolik dengesizliklerin de oksidatif yükü artırarak hemoliz tablosunu gündeme getirebileceği bildirilmektedir.
Genetik danışmanlık süreci, ailelerin hastalığı anlamasında ve gelecekteki gebeliklerde bilinçli kararlar almasında belirleyici bir rol üstlenmektedir. Bir çocukta G6PD eksikliği saptandığında, anne tarafından gelen kalıtım örüntüsü göz önünde bulundurularak diğer aile bireylerinin de değerlendirilmesi önerilmektedir. Erkek kardeşlerde aynı klinik tablo görülebilirken, kız kardeşlerde taşıyıcılık durumu söz konusu olabilmektedir. Akraba evliliklerinin sık görüldüğü ailelerde homozigot kız olgu sıklığının arttığı bilinmekte, bu durum genetik danışmanlığın önemini bir kat daha artırmaktadır. Aileye sunulan bilgilendirme materyalleri, taşınabilir bir kimlik kartı veya bileklik aracılığıyla acil durumlarda sağlık personelinin bilgilendirilmesini kolaylaştıracak uygulamaları da kapsamaktadır.
Çocukların okul ortamı, kreş ve sosyal aktiviteler açısından da bazı düzenlemelerin yapılması gerekmektedir. Beslenme listelerinin önceden incelenmesi, okul revirinin çocuğun tanısı hakkında bilgilendirilmesi ve acil durum planının paylaşılması, beklenmeyen tetiklenmelerin önüne geçilmesinde yararlı olmaktadır. Kamp, yatılı etkinlikler ve seyahatler sırasında ise ailelerin yanlarında özet sağlık bilgisi bulundurması, gerekli durumlarda hızlı ve doğru müdahale yapılmasını kolaylaştırmaktadır. Çocuğun yaşına uygun bir dille hastalığı anlamasına yardımcı olunması, ileride bireysel sorumluluğun gelişmesi açısından da değerli görülmektedir.
Prognoz açısından değerlendirildiğinde, favizm atakları büyük çoğunlukla destekleyici yaklaşımla yönetildiğinde olumlu seyir göstermekte ve hemolitik dönem sonrasında eritrosit yapımı kısa sürede toparlanmaktadır. Atakların tekrarlamaması, tetikleyici etkenlerden korunma stratejilerinin başarılı biçimde uygulanmasıyla doğrudan ilişkilidir. Uzun dönem izlem sürecinde büyüme ve gelişme parametrelerinin değerlendirilmesi, demir depolarının takibi ve gerekli olduğunda folik asit desteğinin planlanması çocuk hematoloji pratiğinin temel bileşenleri arasında yer almaktadır. Eğitimli bir aile, bilgilendirilmiş bir çocuk ve düzenli izlem sağlayan bir sağlık ekibi, favizm tablosunun yaşam kalitesi üzerindeki olası etkilerinin en aza indirilmesinde belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Sonuç olarak G6PD eksikliği zemininde gelişen favizm, erken tanındığında ve uygun şekilde yönetildiğinde kontrol altında tutulabilen kalıtsal bir tablo olarak değerlendirilmektedir. Bakla ve diğer tetikleyici etkenlerden korunmanın yanı sıra ilaç kullanımı konusundaki dikkatli yaklaşım, enfeksiyonların zamanında ele alınması ve aile içi farkındalığın artırılması bu sürecin kilit unsurlarını oluşturmaktadır. Çocuk hematoloji ve onkoloji uzmanlarının değerlendirmesi eşliğinde planlanan izlem süreci, hem akut atakların güvenli biçimde yönetilmesine hem de uzun vadeli sağlık göstergelerinin korunmasına katkı sağlamaktadır. Toplumsal düzeyde ise bu enzim eksikliğinin sık görüldüğü bölgelerde farkındalık çalışmalarının sürdürülmesi, riskli besin ve ilaçlar konusunda bilgilendirme yapılması, önlenebilir hemolitik atakların azaltılmasında önemli bir adım olarak öne çıkmaktadır.
