PAP smear, servikal sitoloji adıyla da bilinen, rahim ağzından alınan hücre örneklerinin mikroskobik düzeyde incelenmesine dayanan bir tarama yöntemidir. Adını, yöntemi 20. yüzyılın ilk yarısında geliştiren Yunan asıllı bilim insanı Georgios Papanikolaou'dan alan bu inceleme, günümüzde jinekolojik onkoloji taramalarının temel bileşenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Rahim ağzı olarak adlandırılan serviks bölgesindeki hücresel değişikliklerin, kanser öncesi lezyonların ve enfeksiyonların erken dönemde saptanabilmesi için kullanılan bu yöntem, kadın sağlığının korunmasında önemli bir yer tutmaktadır. Servikal kanser, dünya genelinde kadınlarda en sık görülen kanser türleri arasında yer almasına karşın, düzenli tarama programları sayesinde erken evrede saptanabilmekte ve prognozu olumlu yönde etkilenebilmektedir.
Servikal sitolojinin bilimsel temeli, rahim ağzı yüzeyini kaplayan epitel hücrelerinin doğal döngü içinde sürekli olarak yenilenmesine dayanmaktadır. Bu yenilenme sırasında dökülen hücreler, uygun teknikle toplanarak laboratuvar ortamında değerlendirildiğinde, henüz belirgin bir klinik bulgu ortaya çıkmadan önce hücresel düzeydeki atipik değişimler tespit edilebilmektedir. Söz konusu değişimlerin büyük çoğunluğu, insan papilloma virüsü olarak bilinen HPV ile ilişkilendirilmektedir. HPV'nin özellikle yüksek riskli alt tipleri, uzun süreli enfeksiyonlar zemininde servikal hücrelerde displazi olarak adlandırılan yapısal bozulmalara yol açabilmekte, bu durum ilerleyici bir süreçle preinvaziv ve invaziv lezyonlara dönüşebilmektedir. PAP smear, bu dönüşüm sürecinin henüz erken basamaklarında tanı fırsatı sağlaması bakımından öne çıkmaktadır.
İnceleme öncesinde hastanın belirli hazırlık kurallarına uyması, örneğin kalitesi ve sonuçların güvenilirliği açısından belirleyicidir. Muayeneden en az kırk sekiz saat öncesinde vajinal duş, tampon kullanımı, vajinal krem veya fitil uygulaması, spermisit içeren ürünlerle temas ve cinsel ilişkiden kaçınılması önerilmektedir. Adet döneminde alınan örneklerde kan hücrelerinin baskın olması nedeniyle epitel hücrelerinin değerlendirilmesi güçleşebildiğinden, incelemenin adet kanamasının bitiminden sonraki dönemde planlanması tercih edilmektedir. Ayrıca aktif vajinal enfeksiyon bulguları bulunan hastalarda, öncelikle mevcut enfeksiyonun uygun yaklaşımla yönetilmesi ve ardından örnekleme yapılması yaklaşımı benimsenmektedir. Bu hazırlık aşamalarına özen gösterilmesi, yetersiz örnek nedeniyle testin tekrarlanma olasılığını azaltmaktadır.
Örnekleme işlemi, jinekolojik muayene masasında litotomi pozisyonunda gerçekleştirilmektedir. Vajinal kanala steril bir spekülüm yerleştirilerek serviks görünür hale getirilmekte, ardından ektoservikal ve endoservikal bölgelerden özel fırça ve spatülalar aracılığıyla hücre örnekleri toplanmaktadır. Klasik yöntemde alınan hücreler doğrudan lama yayılarak fikse edilmekte, sıvı bazlı sitoloji uygulamasında ise örnek özel bir sıvı içeren tüpe aktarılarak laboratuvara ulaştırılmaktadır. Sıvı bazlı yöntemin, hücrelerin daha homojen dağılmasına ve mukus, kan, iltihabi hücreler gibi yorumlamayı güçleştiren unsurların ayrıştırılmasına imk├ón tanıdığı bildirilmektedir. Bunun yanı sıra aynı örnek üzerinden HPV DNA testi başta olmak üzere ek moleküler analizlerin yapılabilmesi, sıvı bazlı sitolojinin tercih edilirliğini artıran bir özellik olarak öne çıkmaktadır. İşlem genellikle birkaç dakika sürmekte, hafif basınç hissi dışında belirgin bir rahatsızlık oluşturmamaktadır.
Örnekleme sonrasında hafif lekelenme tarzında kanama görülebilmekte, ancak bu bulgu kısa sürede kendiliğinden gerilemektedir. Yoğun kanama, ateş, alt karın bölgesinde şiddetli ağrı veya kötü kokulu akıntı gibi bulguların ortaya çıkması durumunda hekim değerlendirmesi önerilmektedir. Alınan örnekler patoloji laboratuvarında sitopatoloji uzmanları tarafından değerlendirilmekte, hücrelerin morfolojik özellikleri, çekirdek-sitoplazma oranı, kromatin dağılımı ve olası atipik bulgular ayrıntılı biçimde incelenmektedir. Değerlendirme süreci laboratuvarın yoğunluğuna bağlı olarak birkaç iş günü içinde tamamlanmakta, sonuç rapor formatında ilgili hekime iletilmektedir.
Servikal sitoloji sonuçlarının raporlanmasında günümüzde en yaygın kullanılan sistem, Bethesda sınıflandırmasıdır. Bu sistem, örneğin yeterliliğini, genel değerlendirmeyi ve varsa spesifik anormallikleri standart bir dille tanımlamaktadır. Normal bulguların yanı sıra ASC-US olarak kısaltılan önemi belirsiz atipik yassı epitel hücreleri, ASC-H olarak adlandırılan yüksek dereceli lezyon olasılığı dışlanamayan atipi, LSIL olarak bilinen düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon, HSIL olarak tanımlanan yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon ve AGC olarak kısaltılan atipik glandüler hücreler gibi kategoriler bulunmaktadır. Her bir kategorinin klinik anlamı ve izlem gereksinimi farklılık göstermekte, bu nedenle sonuçların jinekoloji ve gerektiğinde jinekolojik onkoloji uzmanı tarafından bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmesi önem taşımaktadır.
Tarama sıklığı, kadının yaşına, önceki test sonuçlarına, HPV durumuna ve bireysel risk faktörlerine göre belirlenmektedir. Uluslararası kılavuzlar genel olarak yirmi bir yaşından itibaren servikal tarama başlatılmasını önermekte, yirmi bir-yirmi dokuz yaş aralığındaki kadınlarda üç yılda bir sitoloji uygulanmasını uygun görmektedir. Otuz yaşından sonra sitolojinin HPV testi ile birlikte, yani ko-test şeklinde beş yılda bir yapılması ya da yalnızca sitoloji ile üç yılda bir sürdürülmesi seçenekleri gündeme gelmektedir. Altmış beş yaş ve üzerindeki kadınlarda, önceki taramaların yeterli sıklıkta ve düzenli biçimde negatif sonuçlanması halinde taramanın sonlandırılması değerlendirilebilmektedir. Ancak bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, HIV pozitif bireyler, geçmişte yüksek dereceli servikal lezyon veya kanser öyküsü bulunanlar ile dietilstilbestrol maruziyeti bildirilen kadınlarda tarama sıklığının bireyselleştirilmesi gerekmektedir.
Servikal hücresel değişikliklerin gelişiminde belirleyici olan faktörlerin başında HPV enfeksiyonu gelmektedir. Cinsel yolla bulaşan bu virüsün yüz elliyi aşkın alt tipi tanımlanmış olup, bunların bir kısmı yüksek onkojenik potansiyele sahiptir. Özellikle HPV 16 ve HPV 18 alt tipleri, servikal kanser olgularının büyük bir bölümünden sorumlu tutulmaktadır. Erken yaşta cinsel aktiviteye başlama, çoklu partner öyküsü, sigara kullanımı, uzun süreli oral kontraseptif kullanımı, çok sayıda doğum, bağışıklık sistemini baskılayan hastalıklar ve düşük sosyoekonomik koşullar diğer risk faktörleri arasında yer almaktadır. Söz konusu faktörlerin varlığı, tarama programına uyumun ve düzenli jinekolojik değerlendirmenin önemini artırmaktadır.
PAP smear sonuçlarının anormal çıkması, doğrudan bir kanser tanısı anlamına gelmemektedir. Anormal olarak raporlanan sonuçların büyük çoğunluğu, geçici HPV enfeksiyonları, iltihabi süreçler veya düşük dereceli lezyonlarla ilişkilidir ve önemli bir kısmı bağışıklık sisteminin yanıtıyla kendiliğinden gerileyebilmektedir. Bununla birlikte, atipi saptanan olgularda kolposkopi olarak adlandırılan yöntemle serviksin büyütmeli optik cihaz altında ayrıntılı değerlendirilmesi, gerekli görülen bölgelerden biyopsi alınması ve endoservikal kanaldan küretaj yapılması gündeme gelebilmektedir. Kolposkopik incelemede asetik asit ve Lugol solüsyonu gibi ajanların kullanımı, atipik alanların görsel olarak ayırt edilmesine katkı sağlamaktadır. Elde edilen doku örneklerinin histopatolojik değerlendirmesi, lezyonun ciddiyet düzeyinin belirlenmesinde temel bir basamak olarak kabul edilmektedir.
Servikal intraepitelyal neoplazi olarak adlandırılan preinvaziv lezyonlar, hücresel değişikliğin epitelin ne kadar derinliğine ulaştığına göre CIN 1, CIN 2 ve CIN 3 şeklinde derecelendirilmektedir. Düşük dereceli lezyonlarda çoğunlukla yakın izlem stratejisi tercih edilirken, yüksek dereceli lezyonlarda LEEP olarak bilinen elektrocerrahi eksizyon veya konizasyon gibi yaklaşımlarla lezyonlu bölgenin çıkarılması söz konusu olabilmektedir. Bu girişimlerin uygulanma kararı; hastanın yaşı, doğurganlık planları, lezyonun yaygınlığı ve HPV genotipi gibi çok sayıda değişken göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmektedir. Söz konusu yaklaşımla yönetilen olgularda uzun dönemli izlem, yeni lezyon gelişimi veya rezidü hastalık açısından belirleyici olmaktadır.
HPV aşılamasının servikal kanser önleme stratejileri içinde son yıllarda giderek daha belirgin bir rol üstlendiği bilinmektedir. Aşılar, virüsün yüksek riskli alt tiplerine karşı bağışıklık yanıtı oluşturarak enfeksiyon riskinin azalmasına katkı sağlamaktadır. Aşılamanın en etkin dönemi, cinsel aktivite öncesi genç yaş grubu olarak tanımlanmakta, ancak uygun endikasyonlarla ileri yaşlarda da uygulanabilmektedir. Aşılanmış bireylerde dahi tarama programlarına devam edilmesi önerilmektedir; zira mevcut aşılar tüm yüksek riskli HPV alt tiplerine karşı koruma sağlamamakta ve tarama, aşı öncesi olası maruziyetlerin sonuçlarını değerlendirmek açısından önemini korumaktadır. Böylece aşılama ve tarama, birbirinin yerine değil, birbirini tamamlayan iki koruyucu strateji olarak konumlanmaktadır.
Gebelik döneminde servikal sitoloji incelemesinin güvenle uygulanabildiği bildirilmektedir. Rutin gebelik takibi kapsamında ilk trimesterda yapılan jinekolojik değerlendirmede, tarama takvimi güncelliğini yitirmiş olan gebelerde örnekleme gerçekleştirilebilmektedir. Endoservikal fırça kullanımı konusunda dikkatli davranılmakta, örnekleme sırasında oluşabilecek lekelenmenin gebelikle ilişkili patolojik bir bulgu olmadığı hastalara açıklanmaktadır. Anormal sonuç saptanması halinde, gebelik dönemine özgü izlem protokolleri devreye girmekte, invaziv girişimler zorunlu olmadıkça doğum sonrası döneme ertelenmektedir. Menopoz sonrası dönemde ise atrofik değişiklikler nedeniyle örneklemenin yorumu güçleşebilmekte, gerektiğinde lokal östrojen uygulamalarının ardından tekrar değerlendirme yapılabilmektedir.
Total histerektomi geçiren hastalarda tarama gereksinimi, ameliyatın nedenine ve serviksin çıkarılıp çıkarılmamasına göre farklılık göstermektedir. Benign nedenlerle uygulanan ve serviksin de alındığı total histerektomi sonrasında, önceki taramaların düzenli negatif olması koşuluyla vajinal manşetten rutin sitoloji genellikle önerilmemektedir. Ancak yüksek dereceli lezyon veya servikal kanser nedeniyle uygulanan histerektomi sonrasında vajinal manşet sitolojisi ile izlem sürdürülmektedir. Subtotal histerektomi geçiren, yani serviksi korunan hastalarda ise genel popülasyon için önerilen tarama takvimi geçerliliğini korumaktadır. Bu ayrımların hasta özelinde netleştirilmesi, gereksiz testlerin önlenmesi ve gerekli izlemin aksatılmaması açısından belirleyicidir.
Test sonuçlarının yanlış negatif ya da yanlış pozitif çıkma olasılığı, tarama yöntemlerinin doğası gereği düşük oranda da olsa bulunmaktadır. Yetersiz örnekleme, hücrelerin lama uygun biçimde yayılmaması, fiksasyon hataları, aşırı iltihabi hücre varlığı ve laboratuvar süreçlerine ilişkin değişkenler bu duruma katkıda bulunabilmektedir. Sıvı bazlı sitolojinin ve HPV moleküler testlerinin devreye girmesiyle tanı doğruluğunun arttığı bildirilmekle birlikte, hiçbir tarama yönteminin mükemmel olmadığı unutulmamalıdır. Bu nedenle tek bir negatif sonuca dayanarak izlem programının aksatılmaması, aksine önerilen sıklıkta tekrarlanması önem taşımaktadır. Klinik bulguların varlığında ise tarama takvimi beklenmeden ileri değerlendirme yapılması yaklaşımı benimsenmektedir.
Servikal sitolojinin toplum sağlığı üzerindeki etkisi göz önünde bulundurulduğunda, tarama programlarına katılımın toplumsal düzeyde desteklenmesi önem kazanmaktadır. Farkındalık düzeyinin artırılması, ulaşılabilirliğin geliştirilmesi ve bilgi kirliliğinin önüne geçilmesi, servikal kanser kaynaklı morbidite ve mortalitenin azalmasına katkı sağlayacak temel unsurlar arasında sayılmaktadır. Bireysel düzeyde ise düzenli jinekolojik değerlendirme alışkanlığının yerleşmesi, olası hücresel değişikliklerin erken dönemde saptanmasına ve prognozun olumlu yönde şekillenmesine zemin hazırlamaktadır. Servikal sitoloji, cerrahi bir girişim gerektirmeyen, kısa sürede uygulanabilen ve klinik değeri yüksek bir yöntem olarak, kadın sağlığının korunmasında güncelliğini korumaktadır. Elde edilen veriler ışığında bireysel izlem planının hekim tarafından şekillendirilmesi, sürecin bilinçli biçimde yönetilmesine katkı sağlamaktadır.
