Wilms tümörü, çocukluk çağında böbreklerden köken alan en sık görülen primer renal kanser türüdür ve genellikle iki ile beş yaş arasındaki çocuklarda saptanır. Bu tümörün prognozu, çocukluk çağı solid organ kanserleri arasında en yüz güldürücü tablolardan birini ortaya koymaktadır. Modern onkolojik yaklaşımlar, cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler ve multidisipliner ekip çalışması sayesinde geçmiş on yıllara kıyasla sağkalım oranlarında belirgin bir iyileşme kaydedilmiştir. Günümüzde erken evrelerde tanı konulan olgularda beş yıllık genel sağkalım oranı yüzde doksanın üzerinde seyretmekte olup, bu durum çocuk onkolojisi alanındaki en başarılı ilerlemelerden biri olarak değerlendirilmektedir.
Prognozu belirleyen etkenlerin başında tümörün histopatolojik alt tipi gelmektedir. Wilms tümörleri, mikroskobik incelemede gözlenen hücresel yapıya göre iki ana gruba ayrılmaktadır: olumlu histoloji ve olumsuz histoloji. Olumlu histolojiye sahip tümörler, klasik trifazik yapıyı koruyan, blastemal, epitelyal ve stromal bileşenleri dengeli biçimde içeren olgulardır ve tüm Wilms tümörlerinin yaklaşık yüzde doksanını oluşturmaktadır. Bu grupta sağkalım oranları oldukça yüksektir. Olumsuz histoloji ise anaplastik özellikler taşıyan, hücresel atipi gösteren ve kemoterapiye yanıtı daha sınırlı olan formları kapsamaktadır. Diffüz anaplazi varlığı, hastalığın seyrini belirgin biçimde etkileyen ve prognozu olumsuz yönde değiştiren önemli bir parametre olarak öne çıkmaktadır.
Tanı anındaki hastalık evresi, prognostik değerlendirmenin temel taşlarından biridir. Uluslararası kabul gören evreleme sistemlerine göre Wilms tümörü beş ayrı evrede incelenmektedir. Evre bir, tümörün böbreğe sınırlı kaldığı ve cerrahi sırasında tam olarak çıkarılabildiği durumları tanımlamaktadır. Evre iki, tümörün böbrek dışına uzandığı ancak h├ól├ó cerrahi olarak tamamen çıkarılabildiği olguları kapsar. Evre üç, karın boşluğunda rezidü hastalık bulunan veya bölgesel lenf nodlarına yayılım gösteren olguları içerir. Evre dört, akciğer, karaciğer veya kemik gibi uzak organlara metastaz varlığını ifade ederken evre beş, her iki böbrekte eş zamanlı tümör bulunan bilateral olguları temsil etmektedir. Erken evrelerde tanı konulan olgularda prognoz oldukça yüz güldürücü iken ileri evrelerde sağkalım oranları kademeli olarak azalmaktadır.
Tümörün boyutu ve ağırlığı da bağımsız prognostik etkenler arasında yer almaktadır. Beş yüz gramın üzerindeki tümörlerde nüks riskinin görece yüksek olduğu klinik çalışmalarla ortaya konulmuştur. Aynı zamanda hastanın tanı anındaki yaşı da seyri etkileyen unsurlar arasındadır. İki yaşın altındaki çocuklarda olumlu histolojili tümörlerin oranı daha yüksek olup, bu yaş grubunda sağkalım oranları ileri yaş gruplarına kıyasla daha yüksek seyretmektedir. Buna karşın dört yaşın üzerindeki olgularda olumsuz histoloji sıklığının arttığı ve buna bağlı olarak prognozun bir miktar olumsuz yönde etkilenebildiği bildirilmektedir.
Moleküler ve genetik özelliklerin prognostik değeri son yıllarda giderek daha fazla önem kazanmıştır. On altıncı kromozomun uzun kolunda ve birinci kromozomun kısa kolunda saptanan heterozigotluk kaybı, olumsuz histolojiye sahip olmayan olgularda dahi nüks olasılığını artıran genetik belirteçler olarak tanımlanmıştır. Bu moleküler değişikliklerin varlığı, hastanın daha yoğun bir kemoterapi protokolüne yönlendirilmesi gerekliliğini gündeme getirmektedir. Ayrıca WT1 ve WT2 gen bölgelerindeki mutasyonlar, beraberinde Beckwith-Wiedemann sendromu, WAGR sendromu veya Denys-Drash sendromu gibi genetik tabloların eşlik ettiği olgularda klinik seyri farklılaştırmaktadır. Bu sendromik olgularda bilateral tutulum riski yüksek olduğundan izlem stratejileri de buna göre şekillendirilmektedir.
Cerrahi yaklaşımın niteliği prognoz üzerinde belirleyici bir rol oynamaktadır. Tümörün bütünlüğünün korunarak çıkarılması, intraoperatif rüptürün önlenmesi ve cerrahi sınırların temiz olması, nüks olasılığını azaltan kritik unsurlardır. Cerrahi sırasında oluşabilecek tümör dökülmesi, evreyi otomatik olarak yükselterek ek tedavi gerekliliğini doğurmaktadır. Bu nedenle deneyimli çocuk cerrahisi ekibinin işlemi gerçekleştirmesi büyük önem taşımaktadır. Bölgesel lenf nodu örneklemesinin yeterli sayıda yapılması, doğru evreleme açısından da belirleyici bir adımdır. Yetersiz lenf nodu örneklemesi, gerçek evrenin atlanmasına ve dolayısıyla yetersiz tedavi protokolünün uygulanmasına yol açabilmektedir.
Kemoterapiye verilen yanıt, hastalığın seyri açısından öngörü değeri taşıyan bir diğer parametredir. Preoperatif kemoterapi uygulanan olgularda tümör boyutunda elde edilen küçülme oranı ve histopatolojik incelemede saptanan canlı hücre oranı, postoperatif tedavi planının şekillendirilmesinde yol gösterici olmaktadır. Kemoterapiye iyi yanıt veren olgularda sağkalım beklentisi yüksek seyrederken, blastemal alt tipin baskın olduğu ve kemoterapiye dirençli olgularda daha yoğun tedavi protokolleri gündeme gelmektedir. Bu nedenle preoperatif kemoterapi sonrası alınan cerrahi piyesin detaylı patolojik incelemesi, prognostik bilgi sağlayan önemli bir kaynak olarak değerlendirilmektedir.
Akciğer metastazı bulunan olgularda prognoz, metastazların tedaviye verdiği yanıta göre değişkenlik göstermektedir. Altı haftalık kemoterapi sonrasında bilgisayarlı tomografi ile saptanan akciğer nodüllerinin tam olarak gerilediği olgularda sağkalım, metastaz olmayan ileri evre olgulara yakın seyretmektedir. Buna karşın kemoterapiye rağmen kalıcı akciğer nodülleri bulunan olgularda akciğer ışınlaması veya metastazektomi gibi ek tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Karaciğer metastazları daha nadir görülmekle birlikte, varlıklarında multimodal yaklaşım gerekmektedir. Kemik ve beyin metastazları ise klasik Wilms tümöründe oldukça nadir olup, varlıklarında berrak hücreli sarkom veya rabdoid tümör gibi diğer renal tümörlerin ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalıdır.
Bilateral Wilms tümörü, tüm olguların yaklaşık yüzde beşini oluşturan özel bir alt grubu temsil etmektedir. Bu olgularda hem onkolojik kontrolün sağlanması hem de yeterli böbrek dokusunun korunması arasında hassas bir denge gözetilmektedir. Nefron koruyucu cerrahi yaklaşımlar, kronik böbrek yetmezliği gelişimini önlemek amacıyla tercih edilmektedir. Bilateral olgularda preoperatif kemoterapi neredeyse çoğu durumda uygulanmakta ve tümör boyutunun küçültülmesinin ardından parsiyel nefrektomi planlanmaktadır. Bu yaklaşımla uzun dönem sağkalım oranları yüzde seksenin üzerinde bildirilmektedir. Bilateral olgularda uzun süreli izlem, böbrek fonksiyonlarının korunması ve geç dönem komplikasyonların erken saptanması açısından zorunludur.
Nüks Wilms tümörü olgularında prognoz, ilk tanıdaki tedavi yoğunluğuna, nüksün yerine ve nüks zamanlamasına göre değişmektedir. Tanıdan sonraki ilk on iki ay içinde gelişen erken nüksler, daha geç dönemde ortaya çıkan nükslere kıyasla daha kötü seyirlidir. Akciğere izole nükslerde tedaviye yanıt oranları daha yüksek iken, karın içi nükslerde özellikle daha önce radyoterapi uygulanmış bölgelerde tedavi seçenekleri kısıtlanabilmektedir. Yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre nakli, seçilmiş nüks olgularında uygulanabilen yöntemler arasındadır. Standart risk kategorisindeki nüks olgularında sağkalım oranları yüzde yetmişe ulaşabilirken, yüksek risk grubunda bu oran yüzde otuz dolaylarında kalmaktadır.
Geç dönem komplikasyonlar, başarılı bir onkolojik sonucun ardından yaşam kalitesini etkileyen önemli bir alandır. Karın bölgesine uygulanan radyoterapinin uzun dönemde büyüme geriliği, iskelet asimetrisi, ikincil malignite gelişimi ve doğurganlık sorunları gibi sonuçlara yol açabildiği bilinmektedir. Doksorubisin gibi antrasiklin grubu ilaçların kümülatif dozuna bağlı olarak gelişebilen kardiyotoksisite, uzun dönem izlemde dikkat edilmesi gereken bir konudur. Tek böbrekle yaşamak zorunda kalan olgularda zaman içinde hiperfiltrasyon yanıtına bağlı olarak proteinüri ve hipertansiyon gelişme riski mevcuttur. Bu nedenle çocukluk çağı Wilms tümörü öyküsü olan bireylerin erişkin yaşamda da düzenli aralıklarla nefroloji ve kardiyoloji takibine alınması önerilmektedir.
İkincil malignite riski, başarılı şekilde izlenen olgularda dikkat edilmesi gereken bir başka konudur. Tedavi sırasında uygulanan radyoterapi ve alkilleyici ajanların etkisiyle, ileri yaşlarda meme kanseri, tiroid kanseri, kemik tümörleri ve hematolojik maligniteler gibi ikincil tümörlerin gelişme olasılığı genel popülasyona kıyasla artmaktadır. Bu risk, uygulanan tedavinin yoğunluğu ve hastanın yaşı ile doğrudan ilişkilidir. Günümüzde tedavi protokolleri, etkinliği koruyarak toksisiteyi azaltmak amacıyla sürekli olarak güncellenmektedir. Risk uyarlamalı tedavi yaklaşımı sayesinde düşük risk grubundaki olgularda daha az yoğun kemoterapi rejimleri ve mümkün olduğunca radyoterapiden kaçınılan protokoller tercih edilmekte, bu durum geç dönem yan etki yükünü azaltmaktadır.
Multidisipliner ekip çalışması, prognozu olumlu yönde etkileyen yapısal bir unsurdur. Çocuk cerrahisi, çocuk onkolojisi, radyasyon onkolojisi, patoloji, radyoloji, çocuk nefrolojisi, beslenme uzmanı, psikolog ve sosyal hizmet uzmanından oluşan geniş ekibin koordineli çalışması, hastanın tanıdan izleme kadar her aşamada uygun şekilde yönetilmesini sağlamaktadır. Deneyimli merkezlerde tedavi gören olgularda sağkalım oranlarının daha yüksek olduğu çok sayıda klinik çalışma ile gösterilmiştir. Tanı anından itibaren standart protokollere uygun yaklaşımla yönetilen olgularda hem onkolojik sonuçlar hem de yaşam kalitesi açısından elde edilen kazanımlar oldukça belirgindir.
İzlem süreci, prognozun korunması açısından kritik bir bileşendir. Tedavinin tamamlanmasının ardından ilk iki yıl boyunca üç aylık aralıklarla, sonraki üç yılda altı aylık aralıklarla klinik muayene, akciğer grafisi ve karın ultrasonografisi ile değerlendirme yapılması önerilmektedir. Beş yıllık nüks gözlenmeyen dönem sonrasında izlem aralıkları seyrekleştirilmekle birlikte, geç dönem komplikasyonların izlemi açısından yıllık değerlendirmeler erişkin yaşa kadar sürdürülmektedir. Aileye yönelik bilgilendirme, izleme uyumu açısından önemlidir. Genetik yatkınlık öyküsü bulunan ailelerde kardeşlerin ve sonraki gebeliklerin de uygun protokoller çerçevesinde değerlendirilmesi gündeme gelebilmektedir.
Sonuç olarak Wilms tümörü, çocukluk çağı kanserleri arasında prognozu en yüz güldürücü olgulardan birini oluşturmaktadır. Histopatolojik alt tip, tanı anındaki evre, tümörün moleküler özellikleri, cerrahi yaklaşımın niteliği, kemoterapiye verilen yanıt ve tedavi sonrası izlemin sürekliliği prognozu belirleyen başlıca unsurlardır. Modern multidisipliner yaklaşım ile birlikte sağkalım oranları yüksek seviyelerde seyretmekte, geç dönem komplikasyonların azaltılması için tedavi protokolleri sürekli güncellenmektedir. Erken tanı, doğru evreleme ve standart protokollere uyum, hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyen temel parametreler olarak öne çıkmaktadır. Bu nedenle çocukluk çağında saptanan karın kitlelerinin gecikmeden çocuk cerrahisi merkezlerinde değerlendirilmesi, hem onkolojik sonuçların hem de uzun dönem yaşam kalitesinin korunması açısından büyük önem taşımaktadır.
