İnsidental Adrenal Kitle (İnsidentaloma)

İnsidental adrenal kitle, tıp dünyasında insidentaloma olarak da bilinen ve genellikle başka bir nedenle yapılan görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen fark edilen böbreküstü bezi kitlelerine verilen isimdir. Karın ağrısı, böbrek taşı şüphesi ya da rutin kontrol sırasında çekilen tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MR) gibi tetkiklerde, böbreğin hemen üzerinde yer alan adrenal bezde bir oluşum saptanması durumunda bu tablodan söz edilir. Hastaların büyük bölümünde herhangi bir şikayet bulunmadığı için kitlenin varlığı genellikle sürpriz bir bulgu olarak karşımıza çıkar ve doğal olarak kaygı yaratır.

Böbreküstü bezleri (adrenal bezler), küçük boyutlarına rağmen vücutta hormon dengesini sağlayan önemli organlardır. Kortizol, aldosteron, adrenalin gibi hayati hormonların üretildiği bu bezlerde ortaya çıkan kitleler, çoğunlukla iyi huylu ve hormon salgılamayan yapılardır. Yine de bu kitlelerin bir kısmı hormon üretebilir ya da nadir olarak kötü huylu olabilir. Bu nedenle insidentaloma saptandığında sürecin sistematik bir biçimde değerlendirilmesi ve uygun aralıklarla takip edilmesi büyük önem taşır.

Kimlerde Görülür?

İnsidental adrenal kitle, görüntüleme tekniklerinin yaygınlaşmasıyla birlikte giderek daha sık karşılaşılan bir bulgu haline gelmiştir. Genel popülasyonda erişkinlerin yaklaşık yüzde dört ile yüzde yedisinde bu tür kitlelere rastlandığı bildirilmektedir. Yaş ilerledikçe sıklık artar ve özellikle elli yaşın üzerindeki bireylerde görülme oranı belirgin biçimde yükselir. Yetmişli yaşlarda bu oran yüzde ona kadar çıkabilir. Bu durum, ileri yaşla birlikte hücresel değişikliklerin artması ve görüntüleme tetkiklerine daha sık başvurulmasıyla ilişkilidir.

Cinsiyet açısından bakıldığında, kadınlarda erkeklere göre biraz daha sık görüldüğü dikkat çekmektedir. Bunun nedeni kadınların sağlık kontrollerine ve görüntüleme tetkiklerine daha sık başvurması olabileceği gibi, hormonal süreçlerin de bir etkisi olabilir. Obezite, hipertansiyon ve tip 2 diyabet gibi metabolik hastalıkları olan bireylerde insidentaloma saptanma olasılığı artmaktadır. Bu kişilerde karın bölgesine yönelik görüntüleme yapıldığında adrenal bezlerin de değerlendirilmesi sırasında tesadüfi bulgular daha kolay ortaya çıkar.

Ailesinde adrenal hastalık öyküsü bulunan kişiler, multiple endokrin neoplazi (çoklu iç salgı bezi tümörü) gibi genetik yatkınlığa sahip bireyler ve daha önce başka bir kanser tanısı almış hastalar da risk grubunda yer alır. Özellikle akciğer, böbrek, meme veya melanom gibi kanser geçmişi olan hastalarda saptanan adrenal kitlelerin değerlendirilmesi daha titiz yapılmalıdır. Çünkü bu hastalarda kitle metastatik bir odak olabilir ve bu olasılık tanı sürecini doğrudan etkiler.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

İnsidental adrenal kitlelerin büyük çoğunluğu sessiz seyreder ve hastada belirgin bir şikayete yol açmaz. Zaten "insidental" yani tesadüfi olarak adlandırılmasının nedeni de tam olarak budur. Hastalar genellikle başka bir yakınma nedeniyle hekime başvurduğunda yapılan görüntüleme sırasında kitleden haberdar olur. Ancak bazı durumlarda kitlenin boyutuna, hormon salgılama özelliğine veya çevre dokulara yaptığı etkiye bağlı olarak çeşitli bulgular ortaya çıkabilir.

Hormon salgılayan kitlelerde belirtiler daha belirgindir. Aşırı kortizol üreten kitleler Cushing sendromu adı verilen tabloya neden olur. Bu hastalarda yüzde yuvarlaklaşma (ay yüzü görünümü), karın bölgesinde yağ birikimi, kollarda ve bacaklarda incelme, ciltte mor renkli çatlaklar, kolay morarma, kas zayıflığı ve psikolojik dalgalanmalar görülebilir. Aldosteron salgılayan kitleler ise dirençli hipertansiyona, halsizliğe, kas krampları ile kan potasyum düzeyinde düşüklüğe yol açabilir. Feokromositoma denilen ve adrenalin türü hormonlar üreten kitlelerde ataklar halinde gelen çarpıntı, terleme, baş ağrısı ve tansiyon yükselmeleri tipik bulgulardandır.

Bazı insidentalomalar hormon üretmese bile büyük boyutlara ulaştığında bası bulguları verebilir. Bu durumda yan ağrısı, sırta vuran rahatsızlık hissi, karında dolgunluk ya da elle ele gelen kitle hissi gibi yakınmalar ortaya çıkabilir. Nadir görülen kötü huylu adrenokortikal karsinom olgularında ise kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik ve genel durum bozukluğu gibi sistemik belirtiler eşlik edebilir. Bu nedenle her bulgu kitlenin yapısı hakkında önemli ipuçları taşır ve hekim tarafından dikkatle sorgulanır.

Bazı hastalarda ise kitlenin varlığı dolaylı belirtilerle kendini gösterir. Örneğin uzun süredir tedaviye yanıt vermeyen yüksek tansiyon, açıklanamayan kemik erimesi, şeker dengesizliği ya da tekrarlayan böbrek taşı gibi tablolar hekimi adrenal bezlere yönlendirebilir. Bu nedenle altta yatan sebebi bulunamayan inatçı şikayetlerde adrenal değerlendirme genellikle gündeme alınır.

Nedenleri Nelerdir?

İnsidental adrenal kitlelerin oluşumunda farklı patolojiler rol oynar ve her birinin tanı yaklaşımı, takip stratejisi ve sonuçları birbirinden farklıdır. Saptanan kitlelerin yaklaşık yüzde seksen ile seksen beşi adenom adı verilen iyi huylu yapılardır. Bu adenomlar çoğunlukla hormon salgılamaz ve klinik açıdan zararsız kabul edilir. Ancak bir kısmı subklinik düzeyde hormon üretebilir ve uzun vadede metabolik sorunlara zemin hazırlayabilir.

Adrenal kitlelerin oluşumunu kolaylaştırabilen başlıca durumlar şunlardır:

• İleri yaş ve hücresel değişikliklerin birikmesi
• Genetik yatkınlık ve aile öyküsü
• Obezite, insülin direnci ve metabolik sendrom
• Dirençli hipertansiyon ve hormonal dengesizlikler
• Geçirilmiş kanser öyküsü ve metastaz olasılığı
• Çoklu endokrin neoplazi gibi sendromik tablolar

İyi huylu adenomların yanı sıra miyelolipom denilen yağ ve kemik iliği hücrelerinden oluşan iyi huylu yapılar, adrenal kistler, kanama sonrası gelişen hematomlar ve granülom benzeri lezyonlar da insidentaloma şeklinde karşımıza çıkabilir. Bu yapılar genellikle görüntüleme özellikleri ile birbirinden ayırt edilebilir ve ek tetkik gerektirmeyebilir. Daha az sıklıkla rastlanan feokromositoma ise tanı atlandığında ciddi tansiyon dalgalanmalarına yol açabilen önemli bir antitedir.

Kötü huylu nedenler arasında adrenokortikal karsinom ve diğer organlardan adrenal beze yayılan metastatik kanserler yer alır. Adrenokortikal karsinom oldukça nadir görülse de hızlı büyüme eğilimi ve agresif seyir göstermesi nedeniyle erken tanı kritik önemdedir. Akciğer, böbrek, meme ve mide kanseri gibi bazı tümörler adrenal beze metastaz yapma eğilimi gösterir. Bu nedenle kanser öyküsü olan hastalarda saptanan her adrenal kitle, aksi kanıtlanana kadar metastaz olasılığı açısından değerlendirilir.

Tanı Nasıl Konulur?

İnsidental adrenal kitlenin değerlendirilmesinde temel hedef üç sorunun yanıtlanmasıdır: Kitle hormon salgılıyor mu, iyi huylu mu kötü huylu mu, takip mi yoksa cerrahi mi gerekiyor? Bu sorulara yanıt verebilmek için ayrıntılı bir öykü alımı, fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme tetkiklerinin birlikte değerlendirildiği bütüncül bir yaklaşım uygulanır. Hekim önce hastanın mevcut şikayetlerini, kullandığı ilaçları, eşlik eden hastalıklarını ve aile öyküsünü ayrıntılı biçimde sorgular.

Görüntüleme açısından bilgisayarlı tomografi (BT) en sık başvurulan yöntemdir. Kitlenin boyutu, yoğunluğu (dansitesi), sınırlarının düzenli olup olmadığı, içinde yağ veya kalsifikasyon bulunup bulunmadığı bu tetkikle değerlendirilir. Düşük yoğunluklu, düzgün sınırlı ve dört santimetreden küçük kitleler genellikle iyi huylu kabul edilir. Şüpheli görüntüleme bulguları olduğunda manyetik rezonans (MR) tetkiki devreye girer ve dokunun karakterizasyonunda kesin tanı sağlayan ayrıntılar elde edilebilir. Bazı seçilmiş olgularda PET-BT tetkiki de yardımcı olabilir.

Tanı sürecinde sıklıkla başvurulan hormonal testler şunlardır:

• Düşük doz deksametazon supresyon testi (kortizol değerlendirmesi)
• Plazma ve idrar metanefrin düzeyleri (feokromositoma taraması)
• Aldosteron-renin oranı (hipertansiyonu olan hastalarda)
• DHEA-S ve androjen düzeyleri (gerekli durumlarda)
• Serum potasyum ve sodyum düzeyleri

Hormonal değerlendirmenin sonuçları, kitlenin sessiz mi yoksa aktif mi olduğunu belirler ve tedavi planını doğrudan etkiler. Bazı durumlarda iğne biyopsisi gündeme gelebilir ancak feokromositoma dışlanmadan biyopsi yapılması ciddi sorunlara yol açabileceği için bu yöntem oldukça seçici biçimde kullanılır. Genellikle biyopsi, başka bir kanser öyküsü olan ve metastaz şüphesi taşıyan hastalarda tercih edilir. Tüm bu bulgular bir araya getirildiğinde kitlenin niteliği büyük ölçüde aydınlatılır ve takip ya da cerrahi kararı verilir.

Komplikasyonlar Nelerdir?

İnsidental adrenal kitleler iyi huylu olsa bile bazı durumlarda komplikasyonlara yol açabilir. En sık görülen sorun, subklinik hormon üretiminin uzun vadede yarattığı metabolik etkilerdir. Hafif düzeyde kortizol fazlalığı yıllar içinde kemik erimesi, kilo artışı, kan şekerinde yükselme, tansiyon yüksekliği ve kardiyovasküler hastalık riskinde artış gibi sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle hormon üretimi açısından sınırda kalan hastaların düzenli takibi büyük önem taşır.

Tanı atlanan feokromositoma olguları ise hem hastalar hem de hekimler için ciddi sorun oluşturabilir. Ameliyat, anestezi ya da bazı ilaçlar sırasında ani ve şiddetli tansiyon yükselmeleri yaşanabilir. Bu krizler kalp krizi, beyin kanaması ve aritmi gibi yaşamı tehdit eden tablolara zemin hazırlayabilir. Bu sebeple cerrahi ya da invaziv işlem öncesi adrenal kitlelerin mutlaka hormonal açıdan değerlendirilmesi gerekir.

Kötü huylu kitlelerde komplikasyonlar daha geniş bir yelpazede karşımıza çıkar. Adrenokortikal karsinom büyük boyutlara ulaşabilen, çevre dokulara yayılabilen ve uzak organlara metastaz yapabilen bir tümördür. Geç tanı durumunda karaciğer, akciğer ve kemik tutulumları görülebilir. Metastatik kitlelerde ise altta yatan birincil kanserin seyri belirleyici olur ve adrenal tutulum genellikle ilerlemiş hastalığın bir göstergesidir. Bu nedenle her insidentaloma, küçük ve sessiz olsa bile sistematik bir bakış açısıyla değerlendirilmelidir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

İnsidental adrenal kitle saptandığında, kitlenin tesadüfen bulunmuş olması sizi rahatlatmamalı ve süreci ertelememelisiniz. Görüntüleme raporunda adrenal bezde kitle, nodül ya da lezyon ifadesi geçiyorsa bir endokrinoloji veya üroloji uzmanına başvurmanız önerilir. Ayrıca uzun süredir kontrol altına alınamayan yüksek tansiyon, açıklanamayan kilo değişiklikleri, ciltte mor çatlaklar, ataklar halinde gelen çarpıntı ve terleme, kas zayıflığı gibi şikayetleriniz varsa adrenal değerlendirme için hekime başvurmanız uygun olur.

Daha önce kanser tanısı almış ve takip altında olan biriyseniz, yeni saptanan her adrenal kitlenin metastaz olup olmadığını değerlendirmek için vakit kaybetmeden hekiminize danışmalısınız. Bunun yanında ailesinde adrenal hastalık, çoklu iç salgı bezi tümörü ya da genetik sendrom öyküsü olan kişiler, kendilerinde herhangi bir şikayet olmasa bile düzenli kontrollerini aksatmamalıdır. Erken değerlendirme, takip sürecini doğru biçimde başlatmanıza ve gereksiz endişeden uzak kalmanıza yardımcı olur.

Mevcut bir adrenal kitle nedeniyle takip altındaysanız, kontrol görüntüleme ve laboratuvar randevularınızı aksatmamanız önemlidir. Kitlede boyut artışı, görüntüleme özelliklerinde değişiklik veya yeni gelişen hormonal bulgular saptandığında hekiminiz tedavi planını güncelleyecektir. Yeni başlayan şiddetli baş ağrısı, ani tansiyon yükselmesi, çarpıntı atakları ya da açıklanamayan halsizlik gibi belirtilerde ise beklemeden sağlık kuruluşuna başvurmanız gerekir.

Son Değerlendirme

İnsidental adrenal kitle, çoğunlukla tesadüfen fark edilen ve büyük bölümü iyi huylu olan bir tablodur. Ancak sessiz seyretmesi, sürecin önemsiz olduğu anlamına gelmez. Hormon salgılayan ya da kötü huylu olabilen küçük bir kesim, doğru bir değerlendirme ile zamanında saptandığında çok daha iyi sonuçlarla yönetilebilir. Görüntüleme bulguları, hormonal testler ve klinik değerlendirmenin birlikte ele alınması, kitlenin niteliğinin anlaşılmasında ve uygun takip ya da tedavi planının oluşturulmasında belirleyici unsurdur.

Koru Hastanesi Üroloji bölümünde uzman hekimlerimiz, i╠çnsidental adrenal kitle (i╠çnsidentaloma) gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.