Serebral Palsi

Serebral palsi, bebeklik döneminde gelişmekte olan beyinde meydana gelen hasarın yol açtığı, hareket ve duruş bozuklukları ile kendini gösteren kalıcı bir nörolojik tablodur. Beyindeki hasar ilerleyici değildir; yani zamanla daha da kötüleşen bir hastalık söz konusu değildir. Ancak hasarın etkilediği kas kontrolü, denge, koordinasyon ve bazen de bilişsel işlevler çocuğun yaşamı boyunca farklı şekillerde belirti vermeye devam edebilir. Tablo, doğum öncesi, doğum sırası veya doğumdan sonraki ilk yıllarda ortaya çıkan beyin hasarına bağlı olarak gelişebilir.

Toplum içinde çoğunlukla yürüyüş bozukluğu, kaslarda sertlik veya istemsiz hareketlerle fark edilen bu tablo, aslında çok geniş bir belirti yelpazesi içerir. Hafif düzeyde tek bir uzvun etkilendiği biçimleri olabildiği gibi, dört uzvun birden tutulduğu ağır biçimleri de görülmektedir. Erken dönemde fark edilmesi ve düzenli takip altında izlenmesi, çocuğun ileride bağımsız yaşam becerilerini kazanması açısından belirleyici unsurdur. Aile, çocuk nöroloji uzmanı, fizyoterapist ve gerektiğinde diğer branş hekimlerinin birlikte yürüttüğü bir izlem süreci, hem belirtilerin kontrolü hem de yaşam kalitesinin korunması bakımından önemli bir yer tutar.

Kimlerde Görülür?

Serebral palsi, dünya genelinde çocukluk çağında en sık karşılaşılan motor bozukluk olarak kabul edilmektedir. Yapılan çalışmalar, her bin canlı doğumda yaklaşık iki ila üç çocukta bu tablonun gelişebildiğini ortaya koymaktadır. Sıklık, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasında farklılık gösterebilmekte; özellikle yenidoğan bakım hizmetlerine erişimin sınırlı olduğu bölgelerde oranlar bir miktar daha yüksek seyredebilmektedir. Erkek çocuklarda kız çocuklarına kıyasla biraz daha sık görüldüğü bildirilmektedir.

Risk grubunun en başında prematüre doğan bebekler gelmektedir. Otuz ikinci gebelik haftasından önce dünyaya gelen ve bin beş yüz gramın altında doğum tartısı olan bebeklerde tablonun ortaya çıkma olasılığı belirgin biçimde artmaktadır. Çoğul gebelikler, ikiz ya da üçüz doğumlar da risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Bunun yanında gebelik süresince annede gelişen enfeksiyonlar, kontrol altına alınamayan yüksek tansiyon, şeker hastalığı ve bazı kronik hastalıklar da bebekte beyin gelişimini olumsuz etkileyebilmektedir.

Doğum sırasında yaşanan uzamış eylem, kordon dolanması ya da bebeğin oksijensiz kalmasına yol açan durumlar da risk grubunu genişleten unsurlardır. Doğum sonrası ilk iki yıl içinde geçirilen ağır enfeksiyonlar, menenjit (beyin zarı iltihabı), ensefalit (beyin dokusu iltihabı) gibi merkezi sinir sistemini etkileyen hastalıklar ve kafa travmaları da serebral palsi tablosuna zemin hazırlayabilmektedir. Yine bu dönemde yaşanan boğulma, zehirlenme ya da ağır sarılık olguları beyin dokusunda kalıcı izler bırakabilmekte ve benzer bir klinik tabloya yol açabilmektedir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Serebral palsi belirtileri, genellikle bebeklik döneminde fark edilmeye başlanır. Ailelerin ilk dikkatini çeken bulgular çoğunlukla bebeğin gelişim basamaklarını yaşıtlarına göre geç tamamlamasıdır. Başını dik tutamama, desteksiz oturamama, emeklemeye geçememe ya da yürümede gecikme bu basamakların başında gelmektedir. Bazı bebeklerde kucağa alındığında belirgin bir gevşeklik (hipotoni) dikkat çekerken, bazılarında ise tam tersine kollar ve bacaklarda sertlik (hipertoni), kasılma hissi ön plana çıkabilmektedir.

İlerleyen aylarda kas tonusundaki bozulma daha net biçimde gözlenebilir. Çocukta el becerilerinin gelişiminde gerilik, oyuncağı tutmada zorluk, sadece bir tarafı kullanma eğilimi ya da bacaklarda makaslama tarzı hareket dikkat çekebilir. Yürümeye başlayan çocuklarda parmak ucunda yürüme, dengesiz adımlar ve sık düşmeler aileyi hekime başvurmaya yönelten bulgular arasındadır. Bazı çocuklarda istemsiz, dalgalanan hareketler (atetoz), yüzde mimiklerde aşırılık ya da ellerde kontrol edilemeyen titremeler ortaya çıkabilmektedir.

Tablonun motor belirtileri dışında pek çok ek bulgusu da olabilmektedir. Beyindeki hasarın yaygınlığına göre farklı sistemler etkilenebilir ve bu durum yaşam kalitesini doğrudan ilgilendirir. Sık karşılaşılan ek bulgular şu şekilde sıralanabilir:

• Konuşmada gecikme, kelimeleri çıkarmada güçlük veya anlaşılır olmayan konuşma
• Yutma güçlüğü (disfaji), beslenme sırasında öksürme ve sık tıkanma
• Görme alanı kısıtlılığı, şaşılık ve görsel algıda bozulma
• İşitme kaybı ya da seslere geç yanıt verme
• Epileptik nöbetler ve dikkat süresinde belirgin kısalma
• Salya kontrolünde yetersizlik ve ağız çevresinde tahriş

Belirtilerin şiddeti çocuktan çocuğa büyük farklılıklar gösterir. Bir kısım çocukta tablo yalnızca hafif bir topallama veya el becerilerinde ince bir aksaklıkla sınırlı kalırken, bir kısım çocukta yatağa bağımlı yaşam söz konusu olabilir. Bu nedenle her olgu kendi içinde değerlendirilmeli ve izlem planı çocuğun bireysel ihtiyaçlarına göre şekillendirilmelidir. Belirtiler ayrıca etkilenen vücut bölgesine göre de adlandırılır; tek tarafın tutulduğu hemiplejik, iki bacağın etkilendiği diplejik ve dört uzvun birden tutulduğu kuadriplejik biçimler en sık karşılaşılan klinik alt gruplardır.

Nedenleri Nelerdir?

Serebral palsiye yol açan nedenler oldukça çeşitlidir ve büyük bölümü doğum öncesi döneme dayanmaktadır. Olguların yaklaşık yüzde yetmişe yakını gebelik sürecinde meydana gelen olaylarla ilişkilendirilmektedir. Annenin gebelik sırasında geçirdiği viral enfeksiyonlar, özellikle ilk üç ayda yaşanan kızamıkçık, sitomegalovirüs (CMV) ya da toksoplazma gibi enfeksiyonlar bebeğin beyin gelişimini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Kontrolsüz şeker hastalığı, ağır anemi (kansızlık) ve plasenta (eş) sorunları da bebeğe giden kan akımını bozarak benzer sonuçlara yol açabilir.

Genetik yatkınlık ve bazı kalıtsal hastalıklar da beyin gelişimini etkileyen önemli unsurlar arasındadır. Beynin yapısal gelişiminde ortaya çıkan doğumsal anomaliler, kortikal gelişim bozuklukları ve damar yapısındaki anormallikler tabloya zemin hazırlayabilir. Annenin sigara, alkol ve madde kullanımı, bazı ilaçların kontrolsüz kullanımı, ağır metal maruziyeti gibi etkenler de bebeğin nörolojik gelişimini bozabilen faktörler olarak bilinmektedir.

Doğum sırasında yaşanan oksijensiz kalma yani perinatal asfiksi (doğum çevresi oksijensizlik), eskiden olguların büyük bölümünden sorumlu tutulan bir etkendi. Günümüzde gelişmiş doğum bakım hizmetleri sayesinde bu oran azalmış olmakla birlikte h├ól├ó önemli bir neden olmaya devam etmektedir. Doğum sonrası dönemde ise ağır sarılık nedeniyle gelişen kernikterus (bilirubinin beyin çekirdeklerinde birikmesi), menenjit, ensefalit gibi merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, kafa travmaları ve uzun süreli oksijensiz kalmaya yol açan boğulma olayları, çocukluk çağında edinilmiş serebral palsi tablolarının başlıca nedenleri arasında sayılmaktadır.

Tanı Nasıl Konulur?

Serebral palsi tanısı, tek bir teste dayanan bir süreç değildir. Tablo, çocuğun ayrıntılı muayenesi, gelişim basamaklarının izlenmesi, ailenin verdiği bilgiler ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Çocuk nöroloji uzmanı, bebeğin kas tonusunu, reflekslerini, duruş ve hareket örüntülerini detaylı biçimde inceler. Doğum öyküsü, gebelik süreci, doğum sonrası dönemde yaşanan olaylar ve aile öyküsü tanıya giden yolun temel taşlarındandır.

Beyindeki hasarın yerini ve yaygınlığını ortaya koymak için manyetik rezonans görüntüleme yani MR (manyetik alanla görüntüleme) incelemesi en sık tercih edilen yöntemdir. MR, beynin yumuşak dokularını ayrıntılı biçimde gösterdiği için tabloyla uyumlu bulguları ortaya koymakta belirleyici bir rol üstlenir. Gerektiğinde bilgisayarlı tomografi (BT) ya da ultrasonografi gibi diğer görüntüleme yöntemlerinden de yararlanılabilir. Bebeklik döneminde bıngıldak henüz kapanmadığı için kranial ultrasonografi, özellikle prematüre bebeklerde yatak başında uygulanabilen güvenli bir yöntem olarak öne çıkar. Ek olarak nöbet şüphesi olan çocuklarda elektroensefalografi yani EEG (beyin dalgalarının kaydı) çekimi tanı sürecine eklenir.

Tablonun benzeri belirti veren diğer hastalıklardan ayırt edilmesi de büyük önem taşır. Bazı kas hastalıkları, metabolik bozukluklar ve ilerleyici nörolojik tablolar erken dönemde serebral palsiyi taklit edebilir. Bu nedenle gerektiğinde kan testleri, metabolik tarama ve genetik incelemeler de yapılabilir. Tanı süreci genellikle birkaç ay süren bir izlem dönemini kapsar; çünkü beyin gelişimi devam ederken bazı bulgular zamanla netleşir ve kesin değerlendirme ancak bu süreçten sonra yapılabilir. Klinik şiddetin derecelendirilmesinde uluslararası kabul gören GMFCS (Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi) ölçeği kullanılır; bu sistem çocuğun günlük yaşam becerilerini beş ayrı düzeyde tanımlayarak izlem planının oluşturulmasına yardımcı olur.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Serebral palsi, motor sistemin yanı sıra pek çok farklı organ sistemini de etkileyebilen bir tablodur. Kasların uzun süre boyunca anormal tonusta kalması, kemik ve eklem yapısında zamanla kalıcı değişikliklere yol açabilir. Kalça çıkığı, omurga eğrilikleri yani skolyoz (omurganın yana eğilmesi), eklem kontraktürleri (kalıcı kısalma) ve ayak deformiteleri bu değişikliklerin başında gelmektedir. Bu sorunlar çocuğun oturma, yürüme ve oturduğu yerde rahat etme becerilerini olumsuz yönde etkileyebilir.

Beslenme güçlükleri, özellikle ağır olgularda önemli bir sorun başlığıdır. Çiğneme ve yutma kaslarının yeterince çalışmaması nedeniyle çocuk yeterli besin alamayabilir, kilo alımında gerilik yaşanabilir. Yutma sırasında besinin akciğerlere kaçması, aspirasyon pnömonisi (besinin akciğere kaçmasına bağlı zatürre) olarak adlandırılan ciddi akciğer enfeksiyonlarına yol açabilmektedir. Bu durum tekrarlayıcı bir biçim aldığında çocuğun genel sağlık durumu belirgin biçimde kötüleşebilir.

Tabloyla birlikte sıklıkla görülebilen ek sorunlar şunlardır:

• Epileptik nöbetler ve nöbet sıklığında dalgalanmalar
• Mesane kontrolünde gecikme ve sık idrar yolu enfeksiyonları
• Kabızlık, reflü ve sindirim sistemi sorunları
• Diş çürükleri, diş eti hastalıkları ve ağız hijyeni güçlükleri
• Uyku düzeninde bozulmalar ve gece sık uyanma
• Bilişsel gelişim gerilikleri ve öğrenme güçlükleri

Bunların yanında çocuğun ruhsal gelişimi, sosyal uyumu ve okul başarısı da yakın izlem gerektiren alanlardır. Aile içinde ortaya çıkan duygusal yük, ekonomik güçlükler ve uzun süreli bakım gereksinimi de göz ardı edilmemesi gereken konular arasındadır. Bu nedenle izlem süreci yalnızca çocuğu değil, aileyi de kapsayan bütüncül bir yaklaşımı gerektirir. Ergenlik döneminde hormonal değişikliklerle birlikte kas tonusunda yeni dengelenmeler görülebilir; bu dönemde çocuğun büyüme hızına bağlı olarak ortez (destekleyici cihaz) ihtiyacı yeniden değerlendirilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Bebeğinizin gelişim basamaklarını yaşıtlarından belirgin biçimde geç tamamladığını fark ediyorsanız çocuk hekiminizle paylaşmanız gereken bir durum söz konusudur. Üç aylık olmasına rağmen başını dik tutamayan, altı aylık olmasına rağmen desteksiz oturamayan ya da on iki ay civarında emeklemeye geçemeyen bebekler için ayrıntılı bir nörolojik değerlendirme önerilebilir. Bebeğinizin kollarında ve bacaklarında alışılmadık bir sertlik ya da gevşeklik dikkatinizi çekiyorsa beklemeden hekime başvurmanız uygun olacaktır.

Bebeğinizin yalnızca bir elini kullanma eğilimi, oyuncağı tutmada belirgin zorluk, bacaklarını çapraz biçimde tutması ya da parmak ucunda yürüme isteği gözlemliyorsanız bu bulguları küçümsememeniz önemlidir. Beslenme sırasında sık tıkanma, ağzından gelen salyada artış, yutma güçlüğü gibi belirtiler de hekime danışılması gereken durumlar arasındadır. Çocuğunuzda nöbet benzeri kasılmalar, dalma atakları ya da bilinç kaybı yaşıyorsanız acil değerlendirme için sağlık kuruluşuna başvurmanız gerekmektedir.

Tanısı konulmuş bir çocuğun ailesi olarak izlem sürecini aksatmamanız büyük önem taşır. Çocuğunuzda yeni gelişen belirtiler, eski belirtilerde belirgin değişiklik, kas tonusunda artan sertleşme ya da daha önce kazanılmış becerilerde gerileme fark ederseniz hekiminizle yeniden iletişime geçmeniz uygun olacaktır. Düzenli kontroller, fizik tedavi ve gerektiğinde ek branşlardan alınacak destek, çocuğunuzun yaşam kalitesini korumak adına kıymetli bir zemin oluşturur.

Son Değerlendirme

Serebral palsi, erken dönemde fark edildiğinde ve düzenli takip altında izlendiğinde çocuğun bağımsızlık becerilerini önemli ölçüde destekleyebilen bir tablodur. Tanı süreci dikkatli bir muayene ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesini gerektirirken, izlem süreci çocuk nöroloji uzmanı, fizyoterapist, çocuk gelişimi uzmanı ve gerekli diğer branşların ortak çalışmasını içerir. Aile içi farkındalığın yüksek tutulması, gelişim basamaklarının yakından izlenmesi ve ortaya çıkan ek sorunların zamanında ele alınması, çocuğun yaşam kalitesi için belirleyici unsurdur.

Koru Hastanesi Nöroloji bölümünde uzman hekimlerimiz, serebral palsi gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.