Nörosifilis

Nörosifilis, sifiliz hastalığına neden olan Treponema pallidum adlı bakterinin merkezi sinir sistemine ulaşması sonucu gelişen ciddi bir tablodur. Hastalık, tedavi edilmeyen ya da yetersiz tedavi edilen sifiliz olgularında sinir sistemine yayılarak beyin, beyincik, omurilik ve sinir köklerinde geniş bir hasara yol açabilmektedir. Bu nedenle nörosifilis yalnızca bir cinsel yolla bulaşan enfeksiyonun geç dönem komplikasyonu değil, aynı zamanda nöroloji pratiğinde dikkatli değerlendirme gerektiren bir nörolojik tablodur.

Günümüzde antibiyotiklerin yaygın kullanımıyla birlikte sifiliz vakaları azalmış olsa da hastalık özellikle bağışıklığı baskılanmış kişilerde, geç tanı konulan olgularda ve takip sürecine uyulmayan hastalarda h├ól├ó görülebilmektedir. Nörosifilis, baş ağrısından unutkanlığa, yürüme bozukluğundan kişilik değişikliklerine kadar oldukça geniş bir belirti yelpazesi gösterdiğinden çoğu zaman başka nörolojik hastalıklarla karıştırılabilir. Bu yazıda nörosifilisin kimlerde görüldüğü, hangi belirtilerle kendini gösterdiği, nedenleri, tanı yöntemleri ve süreç içinde dikkat edilmesi gerekenler ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Nörosifilis her yaş grubunda ortaya çıkabilmekle birlikte, sifilizin geç dönem komplikasyonu olduğu için genellikle uzun yıllar boyunca tanı konulmamış veya yetersiz tedavi almış hastalarda görülmektedir. Hastalığın etkeni olan Treponema pallidum, ilk enfeksiyondan sonra haftalar içinde merkezi sinir sistemine ulaşabilir. Ancak bağışıklık sistemi güçlü kişilerde bakteri uzun süre baskılanmış halde kalabilir ve yıllar sonra nörolojik bulgularla yeniden tablo oluşturabilir.

Risk grubunda yer alan kişilerin başında, korunmasız cinsel ilişki öyküsü olan bireyler gelmektedir. Birden fazla cinsel partneri olan, daha önce cinsel yolla bulaşan başka bir enfeksiyon geçirmiş kişilerde sifiliz ve dolayısıyla nörosifilis riski artmaktadır. HIV ile yaşayan bireylerde ise tablo daha hızlı ilerleyebilmekte ve sinir sistemi tutulumu daha erken dönemde ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle HIV pozitif hastalarda sifiliz taraması ve gerekli durumlarda beyin omurilik sıvısı incelemesi önemli bir yer tutar.

Cinsiyet açısından bakıldığında nörosifilis erkeklerde kadınlara göre daha sık görülmektedir. Bunun en önemli nedeni sifiliz vakalarının erkeklerde daha yüksek oranda saptanmasıdır. Orta yaş ve üzeri bireylerde, özellikle 40 yaş üstü erkeklerde geç dönem nörosifilis tabloları belirgin biçimde dikkat çekmektedir. Bunun yanında damar içi madde kullanımı, evsizlik, kontrolsüz cinsel ilişki gibi etkenler de hastalığın görülme sıklığını artırmaktadır.

Risk durumunu özetlemek gerekirse nörosifilis aşağıdaki gruplarda daha sık karşımıza çıkmaktadır:

• Tanı konulmamış veya yetersiz tedavi edilmiş sifilizi bulunan kişiler
• HIV ile yaşayan bireyler ve bağışıklığı baskılanmış hastalar
• Korunmasız cinsel ilişki öyküsü olanlar
• Daha önce cinsel yolla bulaşan enfeksiyon geçirenler
• Damar içi madde kullanan bireyler

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Nörosifilisin belirtileri, hastalığın hangi evrede ve sinir sisteminin hangi bölgesinde geliştiğine göre önemli farklılıklar göstermektedir. Erken nörosifilis genellikle enfeksiyondan sonraki ilk yıllar içinde ortaya çıkar ve beyin zarları ile damarları etkiler. Geç nörosifilis ise yıllar, hatta on yıllar sonra beyin parankimi ve omurilikteki yapıları etkileyerek farklı klinik tablolar oluşturur. Bu nedenle belirtiler oldukça geniş bir yelpazede yer alır.

Erken evrede en sık görülen tablo asemptomatik nörosifilistir; yani hastada belirgin şik├óyet olmadan beyin omurilik sıvısında değişiklikler saptanır. Şik├óyetli hastalarda ise baş ağrısı, ense sertliği, bulantı, kusma, ışığa hassasiyet gibi menenjit benzeri bulgular görülebilir. Bazı hastalarda damarsal tutuluma bağlı olarak inme tablosu gelişebilir; ani konuşma bozukluğu, yüzde kayma, kol ya da bacakta güçsüzlük şik├óyetleri ortaya çıkabilir. Bu durum özellikle genç yaşta nedeni belirsiz inme geçiren kişilerde sifiliz araştırmasını gerekli kılmaktadır.

Geç dönemde tablo genellikle daha sinsi ilerler. Genel parezi adı verilen tabloda hastada giderek artan unutkanlık, kişilik değişikliği, konuşmada bozulma, yargılama güçlüğü ve davranış değişiklikleri gözlenmektedir. Tabes dorsalis denilen omurilik arka boynuz tutulumunda ise yürüme bozukluğu, denge kaybı, bacaklarda saplanır tarzda ağrılar, idrar tutamama gibi şik├óyetler ön plana çıkmaktadır. Göz tutulumuna bağlı görme bulanıklığı, pupillada düzensizlik ve ışığa yanıt vermeyen küçük göz bebeği bulgusu da hastalığın klasik bulguları arasında sayılmaktadır.

Hastaların ve yakınlarının dikkat etmesi gereken bazı uyarıcı belirtiler şunlardır:

• Açıklanamayan baş ağrısı, ense sertliği ve bulantı
• Kişilik değişikliği, davranış bozuklukları, ilerleyici unutkanlık
• Yürüyüş ve denge bozuklukları, bacaklarda saplanır ağrı
• Görme bulanıklığı, çift görme, pupilla düzensizliği
• Ani kol veya bacak güçsüzlüğü, konuşma bozukluğu, yüzde asimetri

Nedenleri Nelerdir?

Nörosifilisin temel nedeni, sifiliz hastalığının etkeni olan Treponema pallidum adlı spiroket grubu bir bakteridir. Bu bakteri çoğunlukla korunmasız cinsel ilişki yoluyla bulaşmaktadır. Bunun dışında anneden bebeğe gebelik sürecinde geçiş, kan ve kan ürünleri yoluyla bulaş ve nadir olarak açık yara temasıyla bulaş da bildirilmiştir. Enfeksiyon vücuda girdikten sonra hızla kan ve lenf yoluyla yayılmaya başlar.

Bakterinin merkezi sinir sistemine ulaşması, enfeksiyonun erken döneminde gerçekleşebilmektedir. Treponema pallidum, kan beyin bariyerini geçerek beyin omurilik sıvısına ulaşır. Hastaların önemli bir bölümünde bağışıklık sistemi bu erken dönemde bakteriyi temizleyebilirken, bir kısmında bakteri sinir sisteminde varlığını sürdürür. Bu durum, yıllar içinde damarlarda, beyin zarlarında ve sinir dokusunda kronik bir iltihaplanmaya yol açarak nörosifilis tablosunu oluşturmaktadır.

Sifilizin yetersiz tedavi edilmesi nörosifilis gelişimi açısından önemli bir etkendir. Antibiyotik tedavisinin eksik doz ya da kısa süre kullanımı, takip kan testlerinin yapılmaması ve risk faktörlerinin kontrol altına alınmaması hastalığın ilerlemesine zemin hazırlamaktadır. Bağışıklık sistemini baskılayan hastalıklar, özellikle HIV enfeksiyonu, bakterinin sinir sistemine daha kolay ulaşmasına ve daha hızlı hasar oluşturmasına neden olmaktadır. Bunun yanında kronik alkol kullanımı, kötü beslenme ve eşlik eden başka enfeksiyonlar da süreci olumsuz etkileyen etkenler arasında sayılmaktadır.

Nörosifilis gelişiminde rol oynayan başlıca etkenler aşağıdaki gibi sıralanabilir:

• Tanı konulmamış ya da takipsiz kalmış sifiliz enfeksiyonu
• Eksik veya uygunsuz antibiyotik tedavisi
• HIV başta olmak üzere bağışıklığı baskılayan hastalıklar
• Damar içi madde kullanımı ve yüksek riskli cinsel davranışlar
• Eşlik eden kronik enfeksiyonlar ve genel sağlık sorunları

Tanı Nasıl Konulur?

Nörosifilis tanısı, hastanın ayrıntılı öyküsü, nörolojik muayenesi ve laboratuvar incelemeleri birlikte değerlendirilerek konulmaktadır. Hekim öncelikle hastanın şik├óyetlerini, cinsel sağlık geçmişini, daha önce geçirilmiş enfeksiyonları ve eşlik eden hastalıkları sorgular. Nörolojik muayene sırasında bilinç durumu, bellek, dikkat, konuşma, kas gücü, refleksler, duyu, denge ve göz hareketleri ayrıntılı biçimde incelenir. Klasik bulgulardan biri olan Argyll Robertson pupillası, hastalığın akla gelmesini sağlayan önemli ipuçlarından biridir.

Laboratuvar incelemelerinde kan testleri önemli yer tutmaktadır. Treponema dışı testler ve treponemal testler birlikte kullanılarak sifiliz tanısı doğrulanır. Bu testlerin pozitifliği ve hastada nörolojik şik├óyetlerin bulunması durumunda beyin omurilik sıvısı incelemesi gündeme gelir. Bel bölgesinden alınan örnek ile yapılan VDRL ve hücre sayımı, protein düzeyi gibi incelemeler nörosifilis tanısında belirleyici unsurdur. Beyin omurilik sıvısında pozitif VDRL testi, tanıyı büyük önem taşıyan bir biçimde destekler.

Görüntüleme yöntemleri de tanı sürecinde tamamlayıcı bilgiler sunmaktadır. Beyin manyetik rezonans görüntüleme (MR), damarsal tutulumu, beyin zarındaki iltihabi değişiklikleri ve beyin dokusundaki atrofiyi gösterebilmektedir. Bilgisayarlı tomografi (BT), özellikle inme benzeri tablolarda hızlı değerlendirme amacıyla kullanılmaktadır. Göz muayenesi, işitme testleri ve gerekli görüldüğünde elektrofizyolojik incelemeler de hastalığın yaygınlığını ortaya koymak için yapılabilmektedir.

Tanı sürecinin doğru yürütülebilmesi için hastanın hekimine açık ve eksiksiz bilgi vermesi önem taşımaktadır. HIV taraması, hepatit ve diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların değerlendirilmesi de süreç içinde sıklıkla gündeme gelmektedir. Bu kapsamlı yaklaşım, hem nörosifilis tablosunun ayırıcı tanısını yapmak hem de eşlik eden hastalıkları erken dönemde saptamak açısından gereklidir.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Nörosifilis, tedavi edilmediğinde ya da geç dönemde fark edildiğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Beyin damarlarının tutulumu sonucu gelişen damarsal nörosifilis tablosunda tekrarlayan inme atakları görülebilmekte; bu durum kalıcı felçlere, konuşma bozukluklarına ve günlük yaşam aktivitelerinde belirgin kısıtlılığa neden olabilmektedir. Genç yaşta nedeni açıklanamayan inme olgularında nörosifilis ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken önemli bir tablodur.

Beyin parankim tutulumu olan genel parezi tablosunda hastalarda ilerleyici demans, kişilik değişiklikleri, yargılama güçlüğü ve psikiyatrik belirtiler gözlenmektedir. Hastalar zamanla iş yaşamından uzaklaşabilmekte, sosyal ilişkilerinde belirgin sorunlar yaşayabilmekte ve aile içi rollerinde değişiklikler ortaya çıkabilmektedir. İleri evrede hastalar bakıma muhtaç hale gelebilmektedir.

Omurilik tutulumuna bağlı tabes dorsalis tablosunda denge kaybı, yürüme bozukluğu ve düşmeler nedeniyle kırıklar gelişebilmektedir. Mesane kontrolünün bozulması, cinsel işlev bozuklukları ve eklemlerde ilerleyici hasar bu hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Göz tutulumunda görme kaybı, işitme tutulumunda ise kalıcı işitme azlığı ortaya çıkabilmektedir. Tüm bu komplikasyonlar, hastalığın erken dönemde fark edilmesinin ve uygun antibiyotik tedavisinin neden bu denli kritik olduğunu göstermektedir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Nörosifilis, belirtileri başka pek çok hastalıkla karışabildiği için zaman zaman atlanabilen bir tablodur. Bu nedenle bazı şik├óyetlerinizin uzun süredir devam etmesi durumunda nöroloji uzmanından değerlendirme almanız önerilmektedir. Özellikle açıklanamayan baş ağrısı, sürekli artan unutkanlık, yakın çevrenizin dikkatini çeken kişilik değişiklikleri ya da davranış farklılıkları sizin için uyarıcı belirtiler arasında yer almalıdır. Bu tür şik├óyetlerin günlük yaşamınızı, iş hayatınızı ya da sosyal ilişkilerinizi etkilediğini fark ediyorsanız değerlendirme sürecini ertelememeniz daha uygun olacaktır.

Ani başlayan konuşma bozukluğu, yüzde kayma, kol ya da bacak güçsüzlüğü gibi inme benzeri belirtiler ortaya çıktığında zaman kaybetmeden acil servise başvurmanız gerekmektedir. Bunun yanında yürüyüş ve denge bozuklukları, sık düşmeler, bacaklarda saplanır tarzda ağrılar, görme bulanıklığı, çift görme ve idrar kontrolü ile ilgili sorunlar da geç kalınmadan bir hekime danışmanızı gerektiren şik├óyetlerdir. Daha önce sifiliz tanısı aldıysanız ve tedavi takibinizi tamamlamadıysanız, bu durumu hekiminizle paylaşmanız tanı sürecini kolaylaştıracaktır.

Korunmasız cinsel ilişki öyküsü, çok partnerli ilişki, HIV gibi bağışıklığı etkileyen bir hastalığın varlığı durumunda nörolojik şik├óyetleriniz olmasa bile düzenli olarak sağlık kontrollerini aksatmamanız önerilmektedir. Erken dönemde uygulanan tarama testleri ve gerektiğinde başlatılan antibiyotik tedavisi, hastalığın sinir sistemine ilerlemesini önemli ölçüde sınırlandırabilmektedir.

Son Değerlendirme

Nörosifilis, günümüzde sıklığı azalmış olsa da h├ól├ó ciddi sonuçlar doğurabilen, çok yönlü değerlendirme gerektiren bir nörolojik tablodur. Hastalığın geniş bir belirti yelpazesi sunması, başka nörolojik ve psikiyatrik tablolarla karışabilmesi nedeniyle dikkatli bir öykü, ayrıntılı muayene ve doğru laboratuvar incelemeleri tanıda belirleyici unsurdur. Erken dönemde tanı konulan hastalarda uygun antibiyotik tedavisi ile sürecin seyri belirgin biçimde değişebilmekte; geç kalınan olgularda ise komplikasyonların kalıcı olabileceği unutulmamalıdır.

Koru Hastanesi Nöroloji bölümünde uzman hekimlerimiz, nörosifilis gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.