Laparoskopik radikal nefrektomi, böbrek tümörlerinin özellikle de renal hücreli karsinom olarak adlandırılan böbrek kanserinin cerrahi tedavisinde uygulanan modern bir minimal invaziv yöntemdir. Bu ameliyatta hasta böbrek, Gerota fasyası denilen çevre yağlı doku kılıfı ile birlikte küçük deliklerden yerleştirilen kamera ve özel cerrahi aletler yardımıyla vücuttan bütün olarak çıkarılır. İlk kez 1991 yılında Ralph Clayman tarafından gerçekleştirilen bu yöntem, açık cerrahiye kıyasla daha az kanama, daha kısa hastanede kalış ve daha hızlı iyileşme avantajları sunar. Günümüzde orta ve büyük boyutlu böbrek tümörlerinde altın standart yaklaşımlardan biri olarak kabul edilmektedir. Koru Hastanesi Üroloji kliniğinde bu ameliyat, üroonkoloji alanında ileri deneyime sahip cerrahlar tarafından güncel Avrupa Üroloji Derneği ve Amerikan Üroloji Derneği kılavuzları doğrultusunda uygulanmaktadır.
Laparoskopik Radikal Nefrektomi Hangi Böbrek Tümörü Boyutuna Kadar Uygulanabilir?
Laparoskopik radikal nefrektomi ameliyatının uygulanabileceği tümör boyutu, hem tümörün lokal yayılımı hem de cerrahın deneyimi ile doğrudan ilişkilidir. Böbrek kanserleri TNM evreleme sistemine göre sınıflandırılmakta olup T1a olarak tanımlanan 4 santimetre altındaki küçük tümörlerde öncelikli tercih parsiyel nefrektomi yani nefron koruyucu cerrahidir. T1b evresinde yer alan 4 ile 7 santimetre arasındaki tümörlerde eğer teknik olarak parsiyel yaklaşım mümkün değilse veya tümörün lokalizasyonu böbreğin derin merkezi bölgelerinde ise radikal nefrektomi tercih edilir. T2a evresinde 7 ile 10 santimetre arası, T2b evresinde ise 10 santimetreyi aşan lokalize tümörlerde standart yaklaşım radikal nefrektomidir. Laparoskopik yöntemin en belirgin sınırlarından biri tümörün boyutundan çok cerrahi sahaya sağlanan görüş ve manipülasyon alanıdır. Deneyimli merkezlerde 15 hatta 20 santimetreye ulaşan tümörler dahi laparoskopik olarak başarıyla çıkarılabilmektedir. Ancak tümörün çevre organlara invazyonu, büyük damarlara ulaşması veya lenf nodu tutulumunun varlığı durumunda açık cerrahiye geçiş kararı verilebilir. T3a evresinde perinefrik yağ dokusu tutulumu olan olgularda laparoskopik yaklaşım hala geçerlidir. Vena kava trombüsü içeren T3b ve T3c olguları ile komşu organ invazyonu bulunan T4 evresindeki tümörlerde ise genellikle açık cerrahi tercih edilmektedir. Tümör boyutunun değerlendirilmesinde kontrastlı bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri temel tanı araçlarıdır. Bu görüntülemeler tümörün sadece büyüklüğünü değil aynı zamanda böbrek toplayıcı sistemi ile ilişkisini, damarsal anatomiyi ve olası uzak yayılım odaklarını da ortaya koyar. Cerrahi ekibin deneyimi arttıkça laparoskopik yöntemin sınırları da genişlemekte, daha karmaşık olgular güvenli biçimde bu yöntemle tedavi edilebilmektedir. Preoperatif planlamada üç boyutlu rekonstrüksiyon görüntüleri özellikle büyük tümörlerde damar anatomisinin doğru anlaşılması açısından değerli bilgiler sunmaktadır.
Radikal Nefrektomi ile Parsiyel Nefrektomi Arasındaki Fark Nedir?
Radikal nefrektomi ile parsiyel nefrektomi arasındaki temel fark, çıkarılan böbrek dokusunun miktarıdır. Radikal nefrektomide böbrek tamamen Gerota fasyası ile birlikte çıkarılırken parsiyel nefrektomide sadece tümör ve etrafındaki güvenlik sınırı kadar sağlıklı doku alınarak böbreğin geri kalan sağlam kısmı korunur. Parsiyel nefrektomi nefron koruyucu cerrahi olarak da adlandırılmakta olup böbrek fonksiyonunu maksimum düzeyde koruma amacı güder. Günümüzde 4 santimetre altındaki tüm tümörlerde ve teknik olarak uygun olduğu sürece 7 santimetreye kadar olan tümörlerde parsiyel nefrektomi altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu tercihin arkasındaki temel gerekçe, böbrek fonksiyonunun korunmasının uzun dönem kardiyovasküler sağlık ve genel yaşam süresi üzerindeki olumlu etkisidir. Kronik böbrek hastalığı gelişimi radikal nefrektomi sonrası daha sık görülmekte ve bu durum kalp hastalıkları ile inme riskini artırmaktadır. Onkolojik açıdan bakıldığında iki yöntem arasında lokalize tümörlerde kanser özgü sağkalım oranları benzerdir. Ancak parsiyel nefrektominin teknik olarak daha zorlayıcı olduğu, sıcak iskemi süresi, kanama kontrolü ve toplayıcı sistem onarımı gibi ek beceriler gerektirdiği unutulmamalıdır. Radikal nefrektomi ise büyük, kompleks lokalizasyondaki merkezi tümörlerde, çoklu tümör odaklarında, böbreğin ileri derecede fonksiyon kaybına uğradığı durumlarda ve tümörün böbrek dışına taşarak perinefrik yağı tuttuğu olgularda tercih edilir. Ayrıca canlı böbrek nakli için donör operasyonlarında da radikal yaklaşım kullanılmaktadır. Karşılaştırmalı çalışmalar parsiyel nefrektomi sonrası hastaların ortalama glomerüler filtrasyon hızının radikal nefrektomiye kıyasla yaklaşık yüzde 20 ile 30 daha yüksek korunduğunu göstermektedir. Bu fark özellikle diyabet, hipertansiyon veya kronik böbrek hastalığı öyküsü olan hastalarda büyük önem taşır. Cerrahi karar, tümörün özellikleri, hastanın genel sağlık durumu ve karşı böbreğin fonksiyonel kapasitesi bir arada değerlendirilerek verilmelidir. Multidisipliner üroonkoloji konseylerinde radyolog, patolog, medikal onkolog ve ürolog birlikte hastaya en uygun tedavi planını oluşturur.
Böbreğin Tamamı Alındığında Diğer Böbrek Yükü Nasıl Karşılar?
Böbreğin tamamı alındığında karşı böbrek zaman içinde artan iş yükünü karşılamak üzere kompanzatuar hipertrofi adı verilen bir uyum sürecine girer. Bu süreç hem hücresel düzeyde hipertrofi hem de belirli oranda hiperplazi ile karakterizedir. Kalan böbreğin nefron sayısı sabit kalırken her bir nefronun büyüklüğü ve fonksiyonel kapasitesi artar. Ameliyat sonrası ilk günlerden itibaren başlayan bu adaptasyon süreci genellikle 6 ile 12 ay içinde büyük oranda tamamlanır. Radikal nefrektomi öncesi hastanın glomerüler filtrasyon hızı normal ise ameliyat sonrasında karşı böbrek toplam fonksiyonun yaklaşık yüzde 65 ile 75 arasındaki bir kısmını kompanze edebilmektedir. Yani böbrek fonksiyonu ameliyat öncesi seviyesinin yarısına düşmez, bunun üstünde bir düzeye ulaşır. Karşı böbreğin bu adaptasyon kapasitesi kişinin yaşına, önceki böbrek sağlığına, diyabet ve hipertansiyon gibi eşlik eden hastalıkların varlığına bağlı olarak değişir. Genç, komorbiditesi olmayan hastalarda kompanzasyon daha başarılı iken ileri yaş ve kronik hastalıkları olan bireylerde bu süreç daha sınırlı kalabilir. Böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesinde serum kreatinin, üre, sistatin C ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı gibi laboratuvar parametreleri kullanılır. Ayrıca 24 saatlik idrar toplama testi ile kreatinin klirensi hesaplanabilir. Nükleer tıp incelemelerinden dinamik böbrek sintigrafisi ile karşı böbreğin bireysel fonksiyonu kantitatif olarak ölçülebilir. Hiperfiltrasyon fenomeni denilen ve kalan nefronların aşırı zorlanmasıyla karakterize durum uzun dönemde bazı hastalarda proteinüri, glomeruloskleroz ve nihayetinde kronik böbrek hastalığı gelişimine neden olabilir. Bu nedenle radikal nefrektomi sonrası hastaların düzenli takibi büyük önem taşır. Yaşam tarzı düzenlemeleri, tuz kısıtlaması, yeterli sıvı alımı, kan basıncı kontrolü ve kan şekeri regülasyonu karşı böbreğin uzun dönem sağlığının korunmasında kritik rol oynar. Nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması ve gerektiğinde ilaç dozlarının böbrek fonksiyonuna göre ayarlanması da zorunludur.
Laparoskopik Yöntem Açık Cerrahiye Göre Neden Tercih Edilir?
Laparoskopik yöntemin açık cerrahiye tercih edilmesinin ardında pek çok kanıta dayalı avantaj yatmaktadır. Bu avantajların başında cerrahi travmanın belirgin biçimde azalması gelir. Açık radikal nefrektomide karın veya yan bölgede 15 ile 25 santimetreye ulaşan bir insizyon gerekirken laparoskopik yöntemde 5 ile 12 milimetre çapında 3 ila 5 adet küçük port ve son aşamada böbreğin çıkarıldığı yaklaşık 6 ile 8 santimetrelik bir yardımcı insizyon yeterli olur. Daha küçük insizyonlar hem kozmetik açıdan avantaj sağlar hem de kas ve fasya hasarını en aza indirir. Cerrahi sırasında ortalama kan kaybı laparoskopik yöntemde 100 ile 300 mililitre arasında iken açık cerrahide bu miktar 400 ile 800 mililitreye ulaşabilir. Buna paralel olarak kan transfüzyonu ihtiyacı da laparoskopik yaklaşımda anlamlı biçimde daha düşüktür. Ameliyat sonrası ağrı seviyesi laparoskopik yöntemde belirgin şekilde azalmıştır ve buna bağlı olarak narkotik analjezik ihtiyacı da daha düşüktür. Hastalar ameliyattan sonra genellikle 6 ile 12 saat içinde ayağa kalkabilmekte, ilk 24 saat içinde oral beslenmeye başlayabilmektedir. Hastanede kalış süresi açık cerrahide ortalama 5 ile 8 gün iken laparoskopik yöntemde 3 ile 5 güne kadar inmektedir. Normal günlük aktivitelere dönüş süresi açık cerrahide 6 ile 8 hafta bulurken laparoskopik yaklaşımda 3 ile 4 haftaya kadar kısalmaktadır. Ameliyat sonrası akciğer komplikasyonları, atelektazi ve pnömoni gibi durumlar erken mobilizasyon sayesinde daha az görülmektedir. Yara enfeksiyonu, insizyonel herni ve kronik yara ağrısı gibi geç dönem sorunlar da laparoskopik yöntemde belirgin biçimde daha nadirdir. Onkolojik açıdan yapılan uzun dönem karşılaştırmalı çalışmalar iki yöntem arasında kanser özgü sağkalım, hastalıksız sağkalım ve lokal nüks oranları bakımından anlamlı bir fark bulunmadığını göstermiştir. Yani laparoskopik yaklaşım daha az travmatik olmakla birlikte onkolojik başarıdan ödün vermez. Kamera sisteminin sağladığı büyütme sayesinde küçük damarlar ve anatomik yapılar daha net görüntülenebilmekte, bu da cerrahi hassasiyeti artırmaktadır. Karbondioksit pnömoperitoneumun venöz basıncı bir miktar yükseltmesi damarlardan sızıntı türü kanamayı da azaltıcı etki gösterir.
Böbrek Etrafındaki Gerota Fasyası ve Sürrenal Bez Ameliyatta Çıkarılır mı?
Böbrek etrafındaki Gerota fasyası ve sürrenal bez yani böbrek üstü bezi ameliyat sırasında farklı değerlendirilen iki ayrı yapıdır. Gerota fasyası böbreği çevreleyen perinefrik yağ dokusunu saran fibröz bir kılıftır ve radikal nefrektominin onkolojik ilkesi gereği böbrek ile birlikte bir bütün olarak çıkarılır. Bu yaklaşım özellikle tümörün perinefrik yağa yayılma olasılığına karşı geliştirilmiş klasik bir prensiptir. Robson tarafından 1963 yılında tanımlanan klasik radikal nefrektomi ilkesi Gerota fasyası, böbrek ve ipsilateral sürrenal bezin bir arada çıkarılmasını içermekteydi. Ancak günümüzde sürrenal bezin rutin olarak çıkarılması yaklaşımı önemli ölçüde değişmiştir. Modern kılavuzlar sürrenal bezin ancak belirli endikasyonlar varlığında çıkarılmasını önermektedir. Bu endikasyonlar arasında tümörün böbrek üst polünde yerleşmesi, tümörün büyük boyutlu olması, görüntülemede sürrenal bezde anormal görünüm saptanması ve intraoperatif olarak sürrenal beze doğrudan invazyon şüphesinin doğması yer alır. Yapılan çalışmalar böbrek kanserinin sürrenal beze metastaz yapma oranının yalnızca yüzde 2 ile 4 arasında olduğunu göstermiştir. Bu düşük oran gereksiz sürrenal bez çıkarımının hormon dengesizliği ve yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri düşünüldüğünde koruyucu yaklaşımı desteklemektedir. Sürrenal bez kortizol, aldosteron ve adrenalin gibi yaşamsal hormonların üretiminde rol oynar. İki taraflı sürrenalektomi kalıcı hormon replasman tedavisi gerektirir, tek taraflı çıkarımda ise karşı sürrenal bez fonksiyonu genellikle yeterli olur. Ancak zaman içinde karşı sürrenal bezde de sorun gelişmesi durumunda hasta rezervsiz kalabilir. Bu nedenle gerekmedikçe sürrenal bezin korunması kabul görmüş bir yaklaşımdır. Perinefrik yağ dokusu içinde bulunabilecek mikroskobik tümör hücrelerinin varlığı özellikle patolojik incelemede önemlidir. T3a evresi bu invazyonun bulunduğu durumu tanımlar. Gerota fasyasının bütünlüğü içinde çıkarılan spesimen patolojik açıdan çevresel cerrahi sınırın negatifliğini değerlendirmeyi sağlar. Cerrahi sınır pozitifliği lokal nüks açısından önemli bir risk faktörüdür. Laparoskopik yöntemde Gerota fasyasının bütünlüğünün korunması ve tümörün fasya dışına çıkarılmadan endoskopik torba içinde uzaklaştırılması onkolojik ilkelerin ayrılmaz bir parçasıdır.
Renal Ven ve Arter Bağlanması Sırasında Hangi Klip Teknikleri Kullanılır?
Renal ven ve arter bağlanması radikal nefrektominin en kritik teknik aşamasıdır çünkü bu damarların güvenli kapatılmaması ciddi kanama ve dolayısıyla hayati tehlike yaratabilecek komplikasyonlara neden olur. Klasik cerrahi ilke önce renal arterin kontrol altına alınmasıdır. Bu sırayla ilerlemenin gerekçesi arter ligasyonunun ardından böbreğin şişkinliğini kaybederek daha kolay manipüle edilebilir hale gelmesi ve venöz dönüşün azalarak tümör embolizasyonu riskinin en aza indirilmesidir. Laparoskopik radikal nefrektomide arter kapatma için birden fazla teknik seçenek bulunmaktadır. Hem-o-lok gibi polimer non-absorbable kliplerle renal arter üzerine üç adet klip yerleştirilir ve arter kliplerin arasından kesilir. Bu yöntem hızlı, güvenilir ve maliyet açısından uygundur. Ancak Hem-o-lok kliplerinin uzun dönemde yerinden kayma riskine karşı üretici firma renal arter için endovasküler stapler ile birlikte kullanılmasını önermiştir. Endovasküler stapler yani EndoGIA vasküler kartuş damarı hem multiplin sıra halinde kapatır hem de kesme işlemini eş zamanlı gerçekleştirir. Bu cihaz özellikle geniş çaplı renal arter ve venlerde tercih edilir. LigaSure gibi bipolar enerji ile çalışan damar mühürleme sistemleri 7 milimetreye kadar damarlarda güvenli kapatma sağlar. Ancak büyük çaplı renal arter için tek başına LigaSure kullanımı önerilmez, klip veya stapler ile desteklenmesi gerekir. Renal ven arterin kapatılmasından sonra bağlanır. Renal ven arterden daha ince duvarlıdır ve genellikle daha geniş çaplıdır. Sol renal ven adrenal ven, gonadal ven ve lomber ven gibi dallar aldığı için bu dalların ayrı ayrı klipslenmesi ve kesilmesi gerekir. Sağ renal ven ise daha kısa ve doğrudan vena kavaya açılır. Renal ven için de endovasküler stapler en güvenli seçenektir. Metal titanyum klipler daha küçük dallar için tercih edilir. Damar bağlanma tekniğinin seçiminde cerrahın deneyimi, damarın çapı, çevre dokularla ilişkisi ve merkezin ekipman altyapısı belirleyicidir. Aksesuar renal arter ve venlerin varlığı özellikle preoperatif tomografi ile dikkatle değerlendirilmelidir. Ek damarların gözden kaçırılması hem kanama hem de böbrek tümörünün tam olarak devaskülarize edilememesi açısından sorun yaratabilir.
Vena Kava Trombüsü Olan Hastalarda Laparoskopik Yaklaşım Mümkün müdür?
Vena kava trombüsü olan hastalarda laparoskopik yaklaşımın uygulanabilirliği trombüsün seviyesine, boyutuna ve cerrahi ekibin deneyimine bağlı olarak değerlendirilir. Böbrek kanserleri damar invazyonu yapma eğilimi yüksek tümörlerdir ve tanı anındaki hastaların yaklaşık yüzde 4 ile 10 unda venöz trombüs saptanır. Trombüs seviyesi Neves sınıflaması ile derecelendirilir. Seviye 0 sadece renal ven içindeki trombüsü tanımlar. Seviye 1 vena kavaya renal ven ağzından 2 santimetreye kadar uzanan trombüsü ifade eder. Seviye 2 hepatik venler altına kadar uzanır, seviye 3 hepatik venler seviyesinde ve üstünde ancak diyafram altında olan trombüsü tanımlar. Seviye 4 ise diyafram üstüne, sağ atriyuma kadar uzanan trombüs anlamına gelir. Seviye 0 ve seçilmiş seviye 1 olgularda deneyimli merkezlerde laparoskopik veya robotik yaklaşım güvenli biçimde uygulanabilmektedir. Bu vakalarda vena kava yeterince kontrol altına alınabilir, trombüs renal ven ostiumundan itibaren kavotomi ile çıkarılabilir. Ancak seviye 2 ve üzeri trombüslerde açık cerrahi standart tercihtir. Yüksek seviyeli trombüslerde bazen kalp ve damar cerrahisi ekibinin katkısıyla kardiyopulmoner bypass altında ameliyat gerekir. Bu tür kompleks olgular multidisipliner planlama ile yürütülmelidir. Ameliyat öncesi kontrastlı manyetik rezonans venografi trombüsün üst sınırının belirlenmesinde en değerli görüntüleme yöntemidir. Bilgisayarlı tomografi ile de trombüs değerlendirilebilir ancak MR trombüs karakterinin özellikle yeni oluşumlu ve organize trombüs ayrımının yapılmasında üstündür. Duvar invazyonu olup olmadığı da MR ile daha net gösterilir. Trombüsün vena kava duvarına yapışıklığı varsa kavotomi genişletilmeli, bazı olgularda vena kavanın kısmi rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu gerekebilir. Pulmoner emboli riski trombüslü olgularda önemli bir mortalite nedenidir. Ameliyat öncesi ve sırasında bu risk yakından takip edilmelidir. Bazı merkezlerde neoadjuvan hedefli tedaviler ile trombüsün küçültülmesi denenmekte, ancak bu yaklaşımın rutin kullanımı henüz standart hale gelmemiştir. Vena kava trombüslü hastaların cerrahi tedavisi tecrübeli ekipler tarafından yüksek hacimli merkezlerde gerçekleştirilmelidir.
Transperitoneal ve Retroperitoneal Yaklaşım Arasında Nasıl Karar Verilir?
Transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşım laparoskopik radikal nefrektomide kullanılan iki temel giriş yoludur ve her ikisinin de kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. Transperitoneal yaklaşımda karın boşluğuna girilir, kolonun mediyalizasyonu ile böbrek eksplorasyonu sağlanır. Bu yöntemin en büyük avantajı geniş çalışma alanı sunması, anatomik yapıların net biçimde tanınmasına imkan vermesi ve büyük tümörlerin çıkarılmasında kolaylık sağlamasıdır. Sol tarafta splenik fleksura, sağ tarafta hepatik fleksura serbestleştirilerek kolon medyale çekilir ve retroperitoneal yapılara ulaşılır. Toldt çizgisi denilen peritoneal yansıma boyunca yapılan insizyon anatomik doğru düzlemin bulunmasını sağlar. Transperitoneal yaklaşım cerrahların çoğunlukla daha aşina olduğu ve öğrenme eğrisinin daha kolay tamamlandığı yöntemdir. Retroperitoneal yaklaşımda ise karın boşluğuna girmeden doğrudan retroperitoneal alana ulaşılır. Bu yöntem özellikle daha önce karın cerrahisi geçirmiş, yoğun karın içi yapışıklığı bulunan hastalarda güçlü bir alternatif oluşturur. Ayrıca posterior yerleşimli tümörlere daha doğrudan erişim sağlar ve renal hilum kontrolü daha erken elde edilebilir. Bağırsak manipülasyonu olmadığı için postoperatif ileus riski daha düşüktür ve oral beslenmeye geçiş daha erken sağlanır. Ancak retroperitoneal yaklaşımın dezavantajları da vardır. Çalışma alanı transperitoneal yönteme kıyasla daha dardır, anatomik oryantasyonun kurulması daha zordur ve büyük tümörlerin çıkarılması güç olabilir. Ayrıca öğrenme eğrisi daha diktir. Ameliyat süresi genellikle transperitoneal yöntemde daha kısa iken retroperitoneal yaklaşımın hastanede kalış süresi ve iyileşme süresi açısından bir miktar üstünlüğü olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak modern kılavuzlar iki yöntem arasında onkolojik sonuç ve major komplikasyon oranı açısından anlamlı fark bulunmadığını belirtir. Karar verilirken hastanın önceki cerrahi öyküsü, tümörün lokalizasyonu, boyutu, hastanın beden yapısı ve cerrahın deneyimi ana belirleyicilerdir. Obez hastalarda transperitoneal yaklaşım genellikle daha uygun görülür. Daha önce geçirilmiş karın içi cerrahi öyküsü olan hastalarda retroperitoneal yol tercih edilebilir. Küçük ve posterior yerleşimli tümörlerde retroperitoneal yaklaşım avantajlıdır. Böbrek nakli için donör nefrektomisinde ise transperitoneal yol daha yaygın kullanılır çünkü damar uzunluğu bakımından avantaj sağlar.
Tümörlü Böbrek Vücuttan Bütün Olarak Nasıl Çıkarılır?
Tümörlü böbreğin vücuttan bütün olarak çıkarılması onkolojik cerrahinin temel ilkelerinden biridir çünkü tümörün parçalanması, ekimi ve yayılması gibi ciddi komplikasyonların önlenmesi bu bütünlüğün korunmasına bağlıdır. Laparoskopik radikal nefrektomide tüm cerrahi diseksiyon tamamlandıktan ve böbrek çevre bağlarından tamamen serbestleştirildikten sonra spesimenin çıkarılması aşamasına geçilir. Bu aşamada endokatch veya endobag olarak bilinen özel dayanıklı çıkarım torbaları kullanılır. Torba portlardan biri aracılığıyla karın içine yerleştirilir, açılır ve böbrek dikkatli manipülasyonla torbanın içine yerleştirilir. Torbanın ağzı sıkıca kapatılır ve dış ortama alınacak uca doğru getirilir. Bu aşamada tümörün kesinlikle torba dışında kalmaması, torbanın delinmemesi hayati önem taşır. Torba yerleştirildikten sonra portlardan birinin bulunduğu bölgeden yaklaşık 6 ile 10 santimetre uzunluğunda bir yardımcı insizyon açılır. İnsizyonun tercih edilen lokalizasyonu genellikle Pfannenstiel çizgisi denilen alt kadranda bikini hattı, umbilikal periumbilikal alan veya yan bölgede minik bir subkostal insizyon olabilir. Pfannenstiel insizyonu kozmetik açıdan en avantajlı seçenektir ancak büyük tümörlerde daha uzun periumbilikal veya paramedian insizyon gerekebilir. Torba insizyondan dışarı çekilir ve böbrek bütün halde çıkarılır. Bazı olgularda böbreğin torbanın içinde manuel olarak biraz sıkıştırılması gerekebilir ancak tümör kısmının hiçbir şekilde parçalanmaması esastır. Morselleman denilen böbreği parçalayarak çıkarma tekniği eskiden bazı benign nedenlerde kullanılmıştır ancak tümörlü olgularda kesinlikle kontrendikedir çünkü hem hastalık evrelemesini bozar hem de trokar bölgesi ekimi riskini artırır. Böbrek çıkarıldıktan sonra spesimen patoloji laboratuvarına gönderilir. Patolojik incelemede tümörün histolojik alt tipi, Fuhrman veya WHO ISUP nükleer derece sınıflandırması, tümör boyutu, cerrahi sınır durumu, damar invazyonu, sarkomatoid veya rabdoid diferansiyasyon, nekroz varlığı gibi önemli parametreler değerlendirilir. Bu bilgiler hastanın kesin evreleme kararının verilmesi ve ek tedavi ihtiyacının belirlenmesinde temel rol oynar. İnsizyon yeri kat kat kapatılır ve estetik dikişlerle sonlandırılır. Yara enfeksiyonu ve insizyonel herni önlenmesi için kapama tekniği titizlikle uygulanır.
Ameliyat Sonrası Tek Böbrekle Yaşarken Diyet ve Sıvı Alımı Nasıl Ayarlanır?
Ameliyat sonrası tek böbrekle yaşarken diyet ve sıvı alımının doğru ayarlanması karşı böbreğin uzun dönem sağlığının korunması açısından son derece önemlidir. Beslenme planı genel prensipler üzerine oturmakla birlikte her hastanın böbrek fonksiyonu, ek hastalıkları ve fiziksel aktivitesi göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir. Protein alımı önemli bir konudur. Aşırı protein tüketimi glomerüler hiperfiltrasyona yol açarak kalan böbreğin nefronlarını zorlar. Genel öneri günlük vücut ağırlığının kilogramı başına 0,8 ile 1,0 gram protein alımıdır. Ancak sporcu ve fiziksel aktivitesi yüksek bireyler için bu miktar biraz artırılabilir. Kırmızı et yerine tavuk, hindi, balık ve bitkisel protein kaynaklarına ağırlık verilmesi önerilir. Tuz alımı kısıtlanmalıdır. Günlük 5 gramın altında tuz tüketimi hem kan basıncı kontrolünü kolaylaştırır hem de böbrek üzerindeki filtrasyon yükünü azaltır. İşlenmiş gıdalar, konserve ürünler, salamura, sosis ve hazır soslardan uzak durulmalıdır. Sıvı alımı ne fazla ne de az olmalıdır. Günlük 1,5 ile 2 litre arasında su tüketimi ideal kabul edilir. Aşırı sıvı alımı elektrolit dengesizliğine yol açabilirken yetersiz sıvı tüketimi böbrek taşı riski ve idrar yoğunlaşmasına neden olur. Sıcak havalarda, egzersiz sonrası ve ateşli durumlarda sıvı ihtiyacı artırılmalıdır. Potasyum, fosfor ve kalsiyum gibi mineraller böbrek fonksiyonu normal ise özel bir kısıtlama gerektirmez. Ancak zamanla kronik böbrek yetmezliği gelişen olgularda diyetisyen eşliğinde bu minerallerin ayarlanması gerekir. Şeker tüketiminin kontrolü diyabet gelişimini önlemek açısından önemlidir çünkü diyabet böbrek hasarının en sık nedenlerindendir. Alkol tüketimi mümkünse tamamen kesilmeli ya da minimum düzeyde tutulmalıdır. Kafeinli içeceklerin aşırı tüketiminden kaçınılmalıdır. Meyve ve sebze tüketimi antioksidan içerikleri ve doğal potasyum katkısı ile önerilir. Tam tahıllı ürünler lif kaynağı olarak diyette yer almalıdır. Ağır fiziksel darbelerden ve temaslı sporlardan kaçınılması özellikle boks, karate, judo, futbol ve rugby gibi sporlarda kalan böbreğin travmadan korunması açısından önemlidir. Nefrotoksik ilaçlardan uzak durulmalıdır. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, bazı antibiyotikler ve kontrast maddeler böbrek fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir. Doktora danışmadan ilaç kullanımından kaçınılmalıdır.
Kalan Böbreğin Fonksiyonu Uzun Vadede Nasıl Takip Edilir?
Kalan böbreğin fonksiyonunun uzun vadede düzenli takibi radikal nefrektomi sonrası hasta izleminin en önemli bileşenlerinden biridir. Takip programı hem kanser nüksü açısından hem de böbrek yetmezliği gelişme riski açısından iki farklı boyutta yürütülür. Böbrek fonksiyonu takibinde temel parametre serum kreatinin ve buradan hesaplanan tahmini glomerüler filtrasyon hızıdır. eGFR hesaplamasında CKD EPI veya MDRD gibi formüller kullanılır. Sistatin C daha hassas bir parametredir ve özellikle kas kütlesi düşük veya normal olmayan hastalarda tercih edilebilir. İdrar tahlili proteinüri ve mikroalbüminüri varlığını değerlendirmek için düzenli olarak yapılmalıdır. Mikroalbüminürinin varlığı kalan böbrekte glomerüler hasarın erken belirtisidir ve tedaviye erken müdahale imkanı verir. 24 saatlik idrarda protein miktarı kesin değerlendirme için kullanılabilir. Kan basıncı düzenli olarak ölçülmelidir çünkü hipertansiyon hem böbrek yetmezliği için bir risk faktörü hem de gelişen kronik böbrek hastalığının erken bulgusu olabilir. Ev ölçümleri ile birlikte 24 saatlik kan basıncı takibi gerekli olabilir. Kan şekeri ve HbA1c değerleri diyabet taraması için düzenli izlenmelidir. Serum elektrolit düzeyleri, ürik asit ve lipid profili yılda en az bir kez kontrol edilmelidir. Görüntüleme takibi de önemlidir. Karşı böbreğin ultrason ile yıllık değerlendirmesi kist, taş veya olası tümör oluşumunun erken tespitine yardımcı olur. Yüksek riskli hastalarda özellikle Von Hippel-Lindau hastalığı, tuberoskleroz veya Birt-Hogg-Dube sendromu gibi kalıtsal hastalık öyküsü varsa daha sık ve detaylı görüntüleme gerekir. Kanser takibi açısından ilk 2 yıl her 3 ile 6 ayda bir, sonraki 3 yıl her 6 ayda bir ve 5 yıl sonrası yıllık kontrol önerilir. Bu kontrollerde akciğer grafisi veya toraks tomografisi, karın tomografisi veya manyetik rezonans görüntüleme, kan biyokimyası ve serum kalsiyum düzeyi değerlendirilir. Yüksek riskli tümörlerde kemik sintigrafisi de eklenebilir. Alkalen fosfataz ve laktat dehidrogenaz düzeyleri kemik ve karaciğer metastazlarının erken tespitinde yardımcı olur. Nefroloji poliklinik takibi eGFR değeri 60 ml/dk/1,73 m2 altına düştüğünde başlatılmalıdır. Kronik böbrek hastalığının evrelemesi ve buna göre tedavi planlaması nefrolog tarafından yapılır. Anemi, kemik mineral bozukluğu, asit baz dengesi bozuklukları ve sekonder hiperparatiroidizm gibi komplikasyonlar erken dönemde tanınmalı ve tedavi edilmelidir.
Lokal Nüks ve Uzak Metastaz Riski Ameliyat Sonrası Ne Kadardır?
Lokal nüks ve uzak metastaz riski ameliyat sonrası tümörün evresine, histolojik özelliklerine ve prognostik faktörlere bağlı olarak değişir. Radikal nefrektomi sonrası genel olarak 5 yıllık takipte lokal nüks ve uzak metastaz oranı yüzde 10 ile 30 arasında değişmektedir. T1a evresi küçük tümörlerde nüks oranı yüzde 5 in altında iken T3 evresinde bu oran yüzde 40 ile 60 a kadar yükselebilir. Sarkomatoid diferansiyasyon, yüksek nükleer derece, tümör nekrozu, mikrovasküler invazyon ve pozitif cerrahi sınır kötü prognostik faktörlerdir. Renal hücreli karsinomun en sık metastaz yaptığı organlar akciğer, kemik, karaciğer, adrenal bez ve beyindir. Akciğer metastazı en sık görülen uzak yayılım şeklidir ve bu nedenle takipte toraks görüntülemesi rutin olarak yapılır. Kemik metastazları özellikle omurga, pelvis ve uzun kemiklerde yerleşir ve kemik ağrısı, patolojik kırık veya hiperkalsemi gibi klinik bulgularla ortaya çıkabilir. Beyin metastazları nörolojik bulgularla veya nöbetlerle bulgu verir. Karaciğer metastazları genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Lokal nüks böbrek lojunda, adrenal bezde veya karşı böbrekte gelişebilir. Renal hücreli karsinom çift taraflı olma eğilimi olan bir tümördür ve karşı böbrekte ikinci bir primer tümör gelişme riski yaklaşık yüzde 1 ile 2 dir. Bu nedenle karşı böbreğin görüntüleme takibi hayati önem taşır. Metastatik hastalıkta modern tedavi seçenekleri son on yılda dramatik biçimde gelişmiştir. Sitoredüktif nefrektomi seçilmiş oligometastatik hastalarda ve intermediate risk grubunda hala rol oynamaktadır. CARMENA ve SURTIME çalışmaları bu konuda önemli veri sağlamıştır. Sistemik tedavide tirozin kinaz inhibitörleri, sunitinib, pazopanib, sorafenib ve cabozantinib yıllardır kullanılmaktadır. mTOR inhibitörleri everolimus ve temsirolimus özellikle intermediate ve yüksek risk grubu hastalarda etkilidir. İmmunoterapi devrimi ile birlikte nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab ve atezolizumab gibi checkpoint inhibitörleri metastatik böbrek kanseri tedavisinde standart hale gelmiştir. Nivolumab ve ipilimumab kombinasyonu, pembrolizumab ve axitinib kombinasyonu, pembrolizumab ve lenvatinib kombinasyonu birinci basamak tedavi seçenekleri arasındadır. Bu tedavilerle intermediate ve yüksek risk grubu hastalarda ortalama genel sağkalım süreleri 40 ay ve üzerine çıkmıştır. Adjuvan tedavi konusunda pembrolizumab yüksek nüks riski taşıyan olgularda KEYNOTE 564 çalışması sonuçlarına göre onaylanmıştır. Bu gelişme radikal nefrektomi sonrası hasta izleminde önemli bir dönüm noktası olmuştur.
İşe ve Fiziksel Aktiviteye Dönüş Süresi Ortalama Ne Kadardır?
İşe ve fiziksel aktiviteye dönüş süresi laparoskopik radikal nefrektomi sonrası hastaların genel iyileşme sürecinin en çok merak ettikleri konulardan biridir. Bu süre hastanın yaşı, genel sağlık durumu, mesleğinin gerektirdiği fiziksel yük, ameliyatın komplikasyonsuz seyri ve bireysel iyileşme kapasitesine göre değişir. Genel bir çerçeve olarak masabaşı işlerde çalışan hastaların ameliyattan 2 ile 3 hafta sonra işe dönebildiği söylenebilir. Bu süre bilgisayar başında oturarak çalışan, ağır kaldırma ve fiziksel efor gerektirmeyen meslek grupları için geçerlidir. Uzun süre araç kullanma gerektiren işlerde 3 ile 4 hafta beklenmesi önerilir çünkü uzun süre oturmak insizyon bölgesinde ağrıya neden olabilir ve emniyet kemeri baskısı rahatsızlık verebilir. Orta düzey fiziksel aktivite gerektiren işlerde 4 ile 6 haftalık bir bekleme süresi uygundur. Ağır fiziksel iş yapan hastalar için 6 ile 8 hafta ile 3 ay arasında iş göremezlik önerilir. Bu grupta inşaat işçileri, hamallar, yük taşıyıcıları ve ağır sanayi çalışanları yer alır. Fiziksel aktiviteye dönüşte kademeli bir yaklaşım önemlidir. İlk hafta içinde ev içi hafif yürüyüş, yavaş tempoda hareket ve derin nefes egzersizleri önerilir. İkinci haftadan itibaren dış mekan yürüyüşleri günlük yaşama eklenebilir. Üçüncü haftadan sonra hafif ev işleri, alışveriş ve sosyal aktiviteler yapılabilir. Dördüncü haftadan itibaren hafif spor aktiviteleri örneğin sabit bisiklet, yavaş yürüyüş, hafif esneme egzersizleri başlatılabilir. Yüzme genellikle yara iyileşmesinin tam sağlanması nedeniyle 4 ile 6 hafta sonrasına ertelenir. Ağırlık kaldırma ilk 6 haftaya kadar 5 kilogramı aşmamalıdır. Karın kaslarını zorlayan mekik, şınav gibi egzersizler ilk 2 ay boyunca yapılmamalıdır. Bu tür egzersizler insizyonel herni riskini artırabilir. Koşu, tenis, futbol gibi aktivitelere dönüş 8 ile 12 hafta sonrasına ertelenir. Cinsel yaşam hastanın kendini iyi hissetmesi ve insizyon ağrısının tolere edilebilir düzeye inmesi ile birlikte genellikle 3 ile 4 hafta sonra yeniden başlatılabilir. Uçak yolculuğu tek başına bir kontrendikasyon değildir ancak ilk 2 hafta içerisinde derin ven trombozu riski nedeniyle uzun uçuşlardan kaçınılması önerilir. Hastalar bu dönemde varis çorabı kullanabilir ve uçuş sırasında sık aralıklarla ayaklarını hareket ettirebilir. Genel egzersiz programı kalp ve akciğer sağlığını korumak, kas gücünü sürdürmek ve kilo kontrolünü sağlamak açısından önemlidir. Ancak temaslı sporlar özellikle boks, güreş, karate, futbol ve rugby tek böbrekli yaşayan bireylerde kalan böbreğin travmadan korunması gerekliliği nedeniyle önerilmez. Bireysel programlar hastanın hekimi ile birlikte belirlenmelidir.
Böbrek Kanseri Dışında Hangi Durumlarda Radikal Nefrektomi Yapılır?
Böbrek kanseri dışında da radikal nefrektomi endikasyonu bulunan çeşitli klinik durumlar vardır. Bu durumlar genellikle böbrek fonksiyonunun ileri derecede bozulduğu, medikal tedaviye yanıt vermeyen enfeksiyöz veya inflamatuar süreçler, kontrol edilemeyen ciddi hipertansiyon nedenleri ve travma sonrası hasar gibi başlıkları içerir. Piyonefroz denilen böbrek toplayıcı sisteminin ileri derecede iltihaplanması ve genişlemesi ile karakterize durum en önemli benign endikasyonlardan biridir. Bu durumda böbrek dokusu fonksiyonunu tamamen yitirmiş, içi cerahatle dolu bir kese haline gelmiştir. Perkütan nefrostomi ve antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen olgularda radikal nefrektomi gerekebilir. Ksantogranülomatöz piyelonefrit özel bir kronik enfeksiyon şeklidir ve genellikle böbrek taşı ile birlikte gelişir. Bu hastalarda böbrek dokusu kronik enflamasyon nedeniyle tümör benzeri kitle görünümü kazanabilir ve radyolojik olarak böbrek kanserinden ayırt edilmesi zor olabilir. Tedavisi genellikle nefrektomidir. Fonksiyonsuz atrofik böbrek özellikle tekrarlayan piyelonefrit atakları, kronik obstrüksiyon veya renovasküler hipertansiyon nedeniyle ortaya çıkabilir. Bu böbrekler kontrol edilemeyen hipertansiyona neden olabilir ve bu durum medikal tedaviye yanıt vermezse cerrahi tedavi gerekir. Böbrek tüberkülozu ileri evrede tüm böbreği tahrip etmişse ve medikal antituberküloz tedaviye yanıt yoksa nefrektomi düşünülür. Ürolitiazis komplikasyonları özellikle geyik boynuzu taşları böbreği tamamen tahrip edebilir ve kronik enfeksiyon kaynağı haline getirebilir. Böyle durumlarda karşı böbrek sağlıklı ise nefrektomi kesin çözüm sağlar. Kronik obstrüksiyona bağlı hidronefroz ileri derecede olup böbrek fonksiyonu kaybolmuş ise ve düzeltici girişim mümkün değilse nefrektomi gerekir. Renovasküler hipertansiyon bazı olgularda medikal tedaviye ve renal arter stenti gibi girişimlere yanıt vermeyebilir. Böbrek arteriyel darlığı ileri düzeyde ve böbrek küçülmüş ise nefrektomi düşünülebilir. Travma sonrası ciddi böbrek hasarı bazı vakalarda böbreğin kurtarılamayacak durumda olması nedeniyle acil nefrektomi ile sonuçlanabilir. Multikistik displastik böbrek konjenital bir anomalidir ve fonksiyonsuz olan bu böbrekler bazen malignite riski nedeniyle çıkarılabilir ancak bu konu tartışmalıdır. Canlı donör nefrektomisi böbrek nakli için sağlıklı bir vericiden böbrek alınması işlemidir ve dünya genelinde en sık uygulanan radikal nefrektomi endikasyonlarından biridir. Bu ameliyat özellikle laparoskopik veya el yardımlı laparoskopik teknikle yapılır. Ret gelişmiş nakil böbreklerinde de bazen transplant nefrektomi gerekebilir. Bu ameliyat teknik olarak daha zordur ve genellikle açık cerrahi ile gerçekleştirilir. Koru Hastanesi Üroloji kliniğinde tüm bu endikasyonlar deneyimli üroonkoloji uzmanları ve nefroloji ekibinin ortak değerlendirmesi ile ele alınmakta, hastaya en uygun cerrahi yaklaşım multidisipliner konsey kararı ile belirlenmektedir.
