Leishmaniasis

Leishmaniasis, Leishmania cinsi tek hücreli parazitlerin (protozoonların) yol açtığı, dişi tatarcık sineklerinin (kum sineği, phlebotomus) ısırması yoluyla insana bulaşan bir enfeksiyon hastalığıdır. Dünyada özellikle Akdeniz havzası, Orta Doğu, Afrika, Güney Amerika ve Asya kıtasının sıcak iklim kuşaklarında yaygın biçimde görülür. Türkiye'de de güneydoğu illerimiz başta olmak üzere pek çok bölgede yerel olarak ortaya çıkar ve halk arasında sıkça "Şark çıbanı" ya da "Halep çıbanı" gibi adlarla anılır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık bir milyon yeni deri olgusu ve elli bin ile doksan bin arasında visseral olgu bildirilmektedir.

Hastalığın seyri, bulaşan Leishmania türüne ve kişinin bağışıklık durumuna göre belirgin biçimde değişkenlik gösterir. Kimi hastada yalnızca ciltte yavaş iyileşen bir yara şeklinde kendini gösterirken, kimi hastada burun ve ağız mukozalarını tutan daha karmaşık bir tabloya, bazı durumlarda ise dalak, karaciğer ve kemik iliğini etkileyen ağır sistemik bir hastalığa dönüşebilir. Erken fark edilip uygun yaklaşımla yönetildiğinde sonuçlar büyük ölçüde olumludur; ancak ihmal edilen olgularda kalıcı iz, şekil bozukluğu ya da hayatı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir. Kuluçka süresi türlere göre birkaç haftadan birkaç aya kadar uzayabilir, bu durum tanıyı geciktiren önemli bir etken olarak öne çıkar.

Kimlerde Görülür?

Leishmaniasis, parazitin taşıyıcısı olan kum sineklerinin yoğun bulunduğu coğrafyalarda yaşayan ya da bu bölgelere seyahat eden herkesi etkileyebilen bir hastalıktır. Türkiye'de Şanlıurfa, Diyarbakır, Adana, Hatay, Osmaniye, Mersin ve İçel hattı boyunca uzanan yerleşim yerlerinde yerel vakalara sık rastlanır. Akdeniz kıyılarında tatil amaçlı bulunan kişilerde de zaman zaman olgular bildirilir. Hastalık, kum sineklerinin aktif olduğu ilkbahar sonu ile sonbahar başı arasındaki ılık aylarda daha sık bulaşır. Sineklerin sessiz uçuşu ve küçük boyutu nedeniyle ısırık çoğunlukla fark edilmez.

Risk grubunda öncelikle açık havada uyuyan, kırsal kesimde yaşayan, hayvancılıkla uğraşan ve cilt yüzeyini örtecek giysiler kullanmayan kişiler yer alır. Çocuklar, ince ciltleri ve sineklere daha fazla maruz kalmaları nedeniyle özellikle yüz bölgesinde sık tutulum gösterir. Asker, inşaat işçisi, çoban, arıcı, jeolog ve arkeolog gibi uzun süre kırsalda çalışan meslek grupları belirgin risk altındadır. Suriye iç savaşı sonrası ülkemize sığınan nüfusta da olgu sayısında artış gözlenmiştir.

Bağışıklık sistemi baskılanmış bireyler hastalığın ağır formları açısından ayrı bir öneme sahiptir. HIV pozitif hastalar, organ nakli sonrası bağışıklık baskılayıcı ilaç kullananlar, romatolojik hastalıkları nedeniyle biyolojik ajan alanlar ve kemoterapi gören onkoloji hastaları, visseral leishmaniasis (kala-azar) açısından daha kırılgan bir grubu oluşturur. Beslenme yetersizliği, kronik hastalıklar ve ileri yaş da seyrin ağırlaşmasına zemin hazırlayabilir. Diyabet ve böbrek yetmezliği gibi eşlik eden tablolar iyileşme sürecini uzatır.

Endemik bölgelerden döndükten aylar, hatta yıllar sonra hastalık bulguları gelişebileceği için, yakın geçmişte seyahat öyküsü olan kişilerde bu olasılığın akılda tutulması gerekir. Köpeklerin önemli bir rezervuar olduğu bilinmektedir; sahipli ya da sokak köpeği yoğunluğunun fazla olduğu bölgelerde sineklerin parazit taşıma oranı yükselir. Veteriner hekimlerle iş birliği içinde köpeklerin düzenli taranması, toplum sağlığı açısından önemli bir basamak olarak değerlendirilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Leishmaniasis üç ana klinik formda karşımıza çıkar: kutanöz (deri), mukokutanöz (deri ve mukoza) ve visseral (iç organ) leishmaniasis. Deri formunda en sık görülen tablo, kum sineğinin ısırdığı bölgede haftalar içinde belirginleşen küçük bir kabarcığın yavaşça büyüyerek ortası çukurlaşmış, kenarları kabarık bir yaraya dönüşmesidir. Bu yara çoğu zaman ağrısızdır; yüzde, kolda, bacakta veya kulak kepçesinde görülebilir ve aylarca iyileşmeden kalabilir. Lezyonun çevresinde uydu papüller ya da lenfanjit benzeri çizgisel kabarıklıklar eşlik edebilir.

Mukokutanöz formda parazit, başlangıçta deride başlayan tablonun ardından kan ve lenf yoluyla burun, damak, dudak ve yutak mukozalarına ulaşır. Burun tıkanıklığı, kanama, ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve ilerleyen evrelerde burun septumunda yıkım gibi ciddi bulgular ortaya çıkabilir. Bu form daha çok Güney Amerika kaynaklı türlerle ilişkilidir ve uzun vadede belirgin yüz şekil bozukluğuna yol açabilir. İlk deri lezyonu iyileştikten yıllar sonra mukozal tutulumun ortaya çıkması, hekim ile hasta arasındaki bağı koparmaması açısından düzenli izlemi gerekli kılar.

Visseral form, halk arasında kala-azar adıyla bilinen en ağır tablodur. Uzun süreli yüksek ateş, gece terlemeleri, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve karın bölgesinde ele gelen büyümüş dalak ile karaciğer başlıca bulgulardır. Kan değerlerinde belirgin anemi, beyaz küre düşüklüğü ve trombosit azlığı görülür; ciltte koyulaşma nedeniyle hastalığa Hindistan'da "kara ateş" anlamına gelen bu isim verilmiştir. Ateş çoğunlukla iki zirveli bir seyir izler ve klasik antibiyotik tedavilerine yanıt vermez.

Erken evrede deri lezyonları sivrisinek ısırığı, atipik egzama, bakteriyel apse veya yara olarak yanlış değerlendirilebilir. Üç haftadan uzun süredir iyileşmeyen, kabuklanan, ortası çökmüş bir cilt yarası daima leishmaniasis açısından şüphe uyandırmalıdır. Çocuk hastalarda büyüme eğrisinde duraklama ve solukluk, visseral formun gözden kaçırılmaması gereken erken işaretleri arasındadır.

• Aylarca iyileşmeyen ağrısız deri yarası
• Uzun süreli yüksek ateş ve gece terlemesi
• Karında büyüme, dalak ve karaciğer ele gelmesi
• Belirgin halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı
• Burun tıkanıklığı, kanama ya da ses değişikliği

Nedenleri Nelerdir?

Hastalığın doğrudan nedeni, Leishmania cinsi parazitlerin insan vücuduna yerleşerek başta deri makrofajları olmak üzere bağışıklık hücrelerinin içinde çoğalmasıdır. Bulaş, enfekte dişi kum sineğinin akşam ve gece saatlerinde insanları ısırması yoluyla gerçekleşir. Sinek ısırığı sırasında tükürük bezleriyle birlikte parazitler deri altına bırakılır ve ortam koşulları uygunsa hücre içinde çoğalmaya başlar. Parazit, makrofaj içinde amastigot formuna dönüşerek bağışıklık yanıtından korunmayı başarır.

Türkiye'de en sık karşılaşılan etkenler Leishmania tropica ve Leishmania infantum türleridir. L. tropica daha çok deri formundan, L. infantum ise hem çocuklarda görülen visseral formdan hem de bazı deri olgularından sorumludur. Etken tür, hastalığın seyrini, tedaviye yanıtını ve nüks riskini doğrudan etkiler. Dünya genelinde tanımlanan yirmiden fazla Leishmania türü bulunması, klinik tablonun coğrafyaya göre değişkenlik göstermesinin başlıca nedenidir.

Rezervuar canlılar bulaş zincirinin önemli halkalarını oluşturur. Köpekler özellikle visseral leishmaniasis açısından önemli bir kaynaktır; kemirgenler de bazı bölgelerde parazitin doğada sürmesini sağlar. Kentleşme, ormansızlaşma, iklim değişikliği ile sıcaklık ve nem koşullarındaki değişim, kum sineklerinin yayıldığı coğrafyayı genişletmektedir. Son yıllarda Avrupa'nın daha kuzey bölgelerinde de yerel olgular bildirilmesi bu durumu desteklemektedir.

Nadir de olsa kan transfüzyonu, organ nakli, kontamine enjektör paylaşımı ve anneden bebeğe geçiş gibi alternatif bulaş yolları tanımlanmıştır. Yine de olguların büyük çoğunluğu klasik sinek ısırığı yoluyla gelişir. Kötü konut koşulları, sıvalı olmayan duvarlar, ahırların eve yakınlığı ve atık birikimi sineklerin üreme alanlarını artıran çevresel etkenler arasında yer alır. Açık kanalizasyon ve nemli bodrum katlar da sineklerin gündüz dinlendiği başlıca alanları oluşturur.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı sürecinde detaylı bir öykü ve dikkatli bir muayene büyük önem taşır. Hastanın yaşadığı bölge, son aylardaki seyahatleri, mesleği, açık havada uyuma alışkanlığı, evcil hayvan teması ve şikayetlerin başlangıç zamanı önemli ipuçları sağlar. Deri lezyonu olan hastalarda yaranın yerleşimi, boyutu, kenar özellikleri ve süresi kayıt altına alınır. Dermoskopik inceleme, yaranın damarsal yapısı ve folikül paterni hakkında ek bilgi sunan yardımcı bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.

Kesin tanı, parazitin doğrudan gösterilmesine dayanır. Deri formunda lezyon kenarından alınan kazıntı, ince iğne aspirasyonu ya da küçük bir doku örneği özel boyalarla (Giemsa) incelendiğinde Leishmania amastigotları hücre içinde görülebilir. Visseral formda ise kemik iliği, dalak veya lenf bezi aspirasyonu kesin tanı sağlar. Kültür yöntemleri ve PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) gibi moleküler testler hem tür ayrımı hem de düşük yüklü olgularda duyarlılığı artırmak amacıyla kullanılır.

Serolojik testler özellikle visseral leishmaniasis tanısında destekleyici rol üstlenir. rK39 hızlı testi, kala-azar olgularında yatak başı kullanımı uygun, pratik bir araçtır. Ancak deri formunda serolojik testlerin tanı değeri sınırlıdır ve doğrudan parazit gösterimi tercih edilir. Tam kan sayımı, biyokimyasal tetkikler, karaciğer ve dalak ultrasonografisi gibi tetkikler tutulumun yaygınlığını belirlemek amacıyla istenir. Protein elektroforezinde gama globulin yüksekliği, visseral form lehine destekleyici bir bulgu olarak değerlendirilir.

Ayırıcı tanıda deri tüberkülozu, sarkoidoz, bazal hücreli kanser, atipik mikobakteri enfeksiyonları, sifiliz ve kronik bakteriyel yaralar düşünülmelidir. Visseral formda ise lenfoma, lösemi, sıtma, bruselloz ve tüberküloz gibi uzun süreli ateş yapan hastalıklar dışlanmalıdır. Doğru tanı, deneyimli bir enfeksiyon hastalıkları ekibinin laboratuvar ve görüntüleme verilerini bir bütün olarak değerlendirmesini gerektirir.

• Detaylı seyahat, meslek ve çevresel maruziyet öyküsü
• Lezyon kazıntısı veya doku örneğinde Giemsa boyaması
• Kemik iliği aspirasyonu ile parazit gösterimi
• PCR ve kültür ile tür düzeyinde ayrım
• rK39 hızlı testi ve diğer serolojik incelemeler

Komplikasyonlar Nelerdir?

Leishmaniasis, zamanında fark edilip uygun yaklaşımla yönetilmediğinde ciddi sorunlara yol açabilen bir hastalıktır. Deri formunda en sık karşılaşılan sorun, iyileşme sürecinde geride kalan kalıcı izlerdir. Özellikle yüz bölgesinde yer alan lezyonlar, kişide önemli kozmetik ve psikososyal sıkıntılara neden olabilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, ihmal edilen yaralarda görülen bir başka komplikasyondur. Eklem yakınında yer alan lezyonlar kontraktür gelişimine zemin hazırlayabilir.

Mukokutanöz form, yıllar sonra bile beklenmedik şekilde alevlenebilen bir tablodur. Burun septumunun erimesi, damakta delinme, dudak ve yutakta deformasyon hastanın hem konuşmasını hem yutma işlevini olumsuz etkileyebilir. Kronik mukozal hasar, üst solunum yolu enfeksiyonlarına yatkınlığı artırır ve yaşam kalitesini belirgin biçimde düşürür. Aspirasyon pnömonisi, ileri evre olgularda karşılaşılabilen ciddi bir sorun olarak gündeme gelebilir.

Visseral leishmaniasis, ihmal edildiğinde hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Kemik iliğinin baskılanması ağır anemi, trombositopeni ve pansitopeniye yol açar. Buna bağlı olarak ciddi enfeksiyonlar, kanama eğilimi ve sepsis gelişebilir. Aşırı büyüyen dalak nadiren rüptüre olabilir; karaciğer fonksiyonlarında bozulma, ödem ve büyüme geriliği özellikle çocuk hastalarda görülebilen sorunlar arasındadır.

Tedavi sonrası dönemde "post kala-azar dermal leishmaniasis" denilen, ciltte yaygın döküntülerle seyreden geç komplikasyon ortaya çıkabilir. HIV ile birlikteliği olan hastalarda nüks oranı yüksektir ve uzun süreli izlem gerekir. Bu nedenle tedavi tamamlandıktan sonra hastalar aylar boyunca kontrol altında tutulur. İlaçlara bağlı pankreatit, kardiyak ritim bozukluğu ve böbrek fonksiyon bozukluğu gibi yan etkiler de izlem sürecinde göz önünde bulundurulması gereken durumlar arasında yer alır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Cildinizde üç haftadan uzun süredir iyileşmeyen, yavaş yavaş büyüyen, ortası çökmüş ya da kenarları kabarık bir yara fark ediyorsanız zaman kaybetmeden bir hekime başvurmanız önerilir. Özellikle Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu bölgelerine yapılan seyahatlerden sonra ortaya çıkan deri lezyonlarında leishmaniasis olasılığı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Yaranın fotoğrafını düzenli aralıklarla kayıt altına almanız, hekiminize ilerleme hızını göstermenizde yararlı olabilir.

Birkaç haftadan uzun süren ateş, gece terlemeleri, halsizlik, iştahsızlık ve karın bölgesinde dolgunluk hissi gibi şikayetleriniz varsa visseral formun atlanmaması için bir enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurmanız uygun olur. Açıklanamayan kilo kaybı, ciltte solukluk, kolay morarma ya da sık enfeksiyon geçirme gibi belirtiler de bu açıdan değerlendirilmelidir. Diş eti kanaması ve burun kanaması gibi şikayetler trombosit düşüklüğüne bağlı olabileceğinden dikkatle ele alınmalıdır.

Bağışıklık sisteminizi baskılayan bir hastalığınız ya da tedaviniz varsa, hafif görünen şikayetlerinizde bile gecikmeden başvurmanız önemlidir. Çocuğunuzda uzun süren ateş, büyüme geriliği, soluk cilt rengi ve karında belirgin büyüme dikkat etmeniz gereken bulgular arasındadır. Endemik bölgede yaşayan ya da bu bölgelere düzenli seyahat eden kişiler, benzer şikayetler ortaya çıktığında durumu hekimine ayrıntılı biçimde aktarmalıdır.

Son Değerlendirme

Leishmaniasis; deride yavaş iyileşen yaralarla başlayıp mukoza ya da iç organ tutulumuna kadar uzanan geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilen, kum sineği aracılığıyla bulaşan bir parazit hastalığıdır. Erken dönemde fark edilmesi, doğru tür ayrımı, uygun laboratuvar incelemeleri ve süreçle uyumlu bir izlem; hastalığın seyrini belirleyen başlıca unsurlardır. Toplumsal düzeyde ise sinek kontrolü, rezervuar hayvanların izlenmesi ve koruyucu önlemler yayılımı sınırlamada belirleyici bir yere sahiptir.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, leishmaniasis gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.