Lupus antikoagülanı, kanın pıhtılaşma sürecini düzenleyen fosfolipidlere karşı bağışıklık sisteminin ürettiği özgün bir antikor grubunu tanımlayan klinik bir terimdir. Adında "antikoagülan" ifadesi geçmesine karşın, bu antikorların organizmadaki gerçek etkisi laboratuvar testlerinde gözlenen pıhtılaşma süresi uzamasının aksine, dolaşım sisteminde tromboz eğilimini artırma yönündedir. İlk olarak sistemik lupus eritematozus tanısı konulan hastaların kanlarında saptandığı için bu isimle anılmaya başlanmış olsa da, günümüzde bu antikorların sadece lupus zemininde değil, otoimmün bozukluğu olmayan bireylerde, gebelerde, bazı enfeksiyon süreçlerinde ve belirli ilaç kullanımlarına bağlı tablolarda da ortaya çıkabildiği bilinmektedir. Bu nedenle adlandırmadaki tarihsel kökene rağmen, lupus antikoagülanı varlığı tek başına bir hastalık değil, antifosfolipid antikor sendromu olarak bilinen tromboflik tablonun temel laboratuvar göstergelerinden biri olarak değerlendirilir.
Söz konusu antikorların moleküler düzeydeki etki mekanizması, hücre membranlarında bulunan negatif yüklü fosfolipidlere ve bu fosfolipidlere bağlanan beta-2 glikoprotein I, protrombin gibi plazma proteinlerine yönelik tanıma yeteneği üzerine kuruludur. Pıhtılaşma kaskadında fosfolipid yüzeylerin oluşturduğu zemin, çeşitli koagülasyon faktörlerinin bir araya gelerek aktif komplekslere dönüşmesi için gereklidir. Lupus antikoagülanı bu yüzeylere bağlandığında, laboratuvar ortamında yapılan fosfolipid bağımlı koagülasyon testlerinde reaksiyonun yavaşlamasına ve süre uzamasına neden olur. Ancak vücut içi koşullarda aynı antikorların endotel hücreleri, trombositler ve monositler üzerinde uyarıcı etkiler oluşturduğu, doku faktörü ekspresyonunu artırdığı, antikoagülan yolakları baskıladığı ve böylece klinik tabloda damar içi pıhtı oluşumuna zemin hazırladığı gösterilmiştir.
Antifosfolipid antikor ailesinin diğer üyeleriyle birlikte ele alındığında, lupus antikoagülanının tromboz riskini belirleme açısından özellikle güçlü bir gösterge olduğu kabul edilmektedir. Antikardiyolipin ve anti-beta-2 glikoprotein I antikorları daha çok serolojik testlerle, yani antijen-antikor reaksiyonuna dayalı yöntemlerle saptanırken, lupus antikoagülanı işlevsel bir test grubuyla, yani pıhtılaşma süresinin uzaması üzerinden tespit edilir. Bu işlevsel doğa, klinik anlamlılığını ve tromboz öngörü değerini artıran temel nedenlerden biridir. Üçlü pozitiflik olarak adlandırılan ve her üç antikorun aynı anda saptandığı tablolarda, damar tıkanıklığı ve gebelik kayıplarının görülme sıklığı belirgin biçimde yüksek seyreder.
Laboratuvar tanısı, uluslararası tromboz ve hemostaz topluluğunun belirlediği basamaklı bir yaklaşımla yürütülür. İlk aşamada, fosfolipide duyarlı en az iki farklı tarama testinin uzaması beklenir. Bu amaçla en sık aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve seyreltilmiş Russell engerek yılanı zehiri zamanı testleri kullanılır. Tarama testlerinden birinin uzaması durumunda, hastanın plazmasının normal plazmayla karıştırıldığı bir karışım çalışması yapılır; eksik faktöre bağlı uzamalar normal plazma eklenmesiyle düzelirken, inhibitör niteliğindeki lupus antikoagülanına bağlı uzamalar düzelmez. Üçüncü aşamada ortama yüksek konsantrasyonda fosfolipid eklendiğinde uzamanın kısalması beklenir; çünkü antikorun bağlanabileceği yüzey artırıldığında pıhtılaşma reaksiyonu yeniden hızlanır. Son basamakta ise eksik faktörlere bağlı yanılgıların dışlanması için ek doğrulama testleri yapılır. Tüm bu basamaklar tamamlandığında ancak güvenilir bir pozitiflik sonucu raporlanabilir.
Test sonuçlarının yorumlanmasında preanalitik koşulların önemi büyüktür. Trombositten arındırılmış plazmanın çift santrifüj yöntemiyle hazırlanması, örneklerin uygun sıcaklıkta saklanması, antikoagülan oranının doğru ayarlanması ve hastanın o anda kullandığı ilaçların bilinmesi sonuçların güvenilirliğini doğrudan etkiler. Heparin, varfarin, doğrudan oral antikoagülanlar gibi pıhtılaşma sürecine etki eden ilaçlar testleri yanlış yönlendirebileceğinden, mümkünse örneklemenin antikoagülan etkisinin azaldığı bir zaman aralığında yapılması önerilir. Akut tromboz, enfeksiyon veya yoğun inflamasyon dönemlerinde geçici pozitiflikler ortaya çıkabildiği için, tanının kesinleştirilmesi amacıyla en az on iki hafta arayla yapılan tekrar testle aynı sonucun alınması gerekli görülür.
Lupus antikoagülanı pozitifliğinin klinik karşılığı geniş bir yelpaze sunar. Bazı bireylerde antikor varlığı tamamen sessiz seyrederken, bazılarında derin ven trombozu, pulmoner emboli, serebral venöz tromboz veya arteriyel tromboz tabloları gelişebilir. Genç yaşta nedeni açıklanamayan inme öyküsü, alışılmadık bölgelerde gelişen damar tıkanıklıkları, tekrarlayan düşükler, intrauterin gelişme kısıtlılığı, erken doğum, preeklampsi ve plasenta yetmezliğine bağlı fetal kayıplar bu antikorun araştırılmasını gerektiren önemli klinik durumlar arasındadır. Cilt bulguları açısından livedo retikülaris, yüzeyel tromboflebit ve nadiren cilt nekrozu eşlik edebilir. Sjögren sendromu, romatoid artrit gibi diğer otoimmün hastalıklara eşlik eden olgular da klinikte sıkça karşılaşılan tablolar arasında yer alır.
Gebelik morbiditesi açısından lupus antikoagülanı özel bir konuma sahiptir. Plasentanın yeterli kanlanması için trofoblastik damarlanma sürecinin sağlıklı ilerlemesi gerekirken, antifosfolipid antikorların bu süreci olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Trofoblast farklılaşmasında bozulma, plasental damarlarda mikrotromboz, kompleman aktivasyonu ile inflamatuvar hasar ve endotelyal işlev bozukluğu birlikte değerlendirildiğinde, tekrarlayan gebelik kayıpları için neden olarak antifosfolipid antikorlar belirleyici bir başlık oluşturur. Bu hastalarda, gebelik öncesi danışmanlık ve gebelik sürecinin multidisipliner takibi gebelik sonuçlarının iyileşmesine katkı sağlar.
Antifosfolipid sendromu tanısı, Sapporo ve sonraki yıllarda güncellenen Sidney kriterleri çerçevesinde konur. Tanı için en az bir klinik ölçüt ile en az bir laboratuvar ölçütünün birlikte bulunması beklenir. Klinik ölçütler damar trombozu ve gebelik morbiditesi olarak iki ana grupta incelenirken, laboratuvar ölçütleri arasında lupus antikoagülanı pozitifliği, orta-yüksek titrede antikardiyolipin antikorları ve anti-beta-2 glikoprotein I antikorları yer alır. Tanı kriterleri dışında kalan klinik tablolar, örneğin trombositopeni, hemolitik anemi, kalp kapak bulguları, böbrek mikroanjiyopatisi ve bilişsel işlev bozuklukları, sendromun klinik spektrumunun genişliğini ortaya koyan ek bulgular olarak değerlendirilir.
Sistemik lupus eritematozus ile birliktelik söz konusu olduğunda, hem altta yatan otoimmün sürecin hem de antifosfolipid antikorların oluşturduğu damarsal etkilerin bir arada yönetimi gerekir. Lupus hastalarının önemli bir bölümünde lupus antikoagülanı veya diğer antifosfolipid antikorlarına rastlanır; ancak bu hastaların yalnızca bir kısmında klinik trombotik tablolar gelişir. Antikorun varlığı, hastanın yaşam boyu izlemi için risk düzeyi belirlenmesi açısından yol gösterici kabul edilir. Hastalık aktivasyonu dönemlerinde antikor titrelerinde dalgalanmalar olabileceği için izlemin düzenli aralıklarla sürdürülmesi önerilir.
Çocukluk çağında lupus antikoagülanı genellikle geçirilen viral enfeksiyonların ardından geçici olarak pozitifleşebilir ve çoğu durumda kalıcı klinik tablolarla ilişkilendirilmez. Ancak çocukluk çağında inme, derin ven trombozu veya açıklanamayan uzamış aktive parsiyel tromboplastin zamanı saptandığında, antifosfolipid antikorlarının araştırılması önerilen yaklaşımlar arasında yer alır. Pediatrik olgularda erişkinlerden farklı klinik seyir görülebileceği için izlem planları yaşa ve eşlik eden hastalıklara göre bireyselleştirilir.
Yönetim stratejileri, antikor profili, eşlik eden hastalıklar, geçirilmiş tromboz öyküsü ve gebelik durumu gibi parametrelere göre şekillendirilir. Daha önce trombotik olay geçirmemiş, sadece laboratuvar pozitifliği bulunan bireylerde birincil korumanın gerekliliği bireysel risk faktörleri çerçevesinde değerlendirilir. Sigara kullanımı, hareketsizlik, östrojen içeren ilaçlar, obezite, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi değiştirilebilir risk faktörlerinin kontrolü öncelikli hedef olarak kabul edilir. Tromboz geçirmiş hastalarda uzun dönem antikoagülasyon planı, hekim tarafından belirlenen hedef değerler doğrultusunda yürütülür. Gebelik döneminde düşük molekül ağırlıklı heparin ve düşük doz asetilsalisilik asit kombinasyonu, uygun endikasyonlar çerçevesinde sıkça uygulanan yaklaşımlar arasındadır.
Doğrudan oral antikoagülanların lupus antikoagülanı pozitif hastalarda kullanımı tartışmalı bir başlıktır. Yapılan klinik çalışmalar, özellikle üçlü pozitif antifosfolipid sendromu olan hastalarda K vitamini antagonistlerine kıyasla doğrudan oral antikoagülanlarla daha yüksek tromboz tekrarlama oranlarının görülebildiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle yüksek riskli profile sahip hastalarda klasik K vitamini antagonistlerinin tercih edilmesi yaklaşımı geniş kabul görmektedir. Tedavi seçimleri çoğu durumda bireysel klinik değerlendirmeye, eşlik eden hastalıklara, kanama riskine ve hastanın yaşam koşullarına göre belirlenir.
Katastrofik antifosfolipid sendromu, lupus antikoagülanı varlığında karşılaşılabilecek en ağır klinik tablolardan biri olarak öne çıkar. Birkaç hafta gibi kısa bir zaman diliminde birden fazla organda küçük damar tıkanıklıklarının gelişmesiyle karakterize bu nadir tabloda, böbrek, akciğer, beyin, kalp ve cilt aynı anda etkilenebilir. Enfeksiyon, cerrahi girişim, antikoagülasyonun kesilmesi veya gebelik gibi durumlar tetikleyici olarak rol oynayabilir. Yüksek mortalite riski taşıyan bu tabloda erken tanı, yoğun bakım koşullarında destek, agresif antikoagülasyon, yüksek doz kortikosteroid, plazma değişimi ve intravenöz immünoglobulin uygulamaları çoğu durumda birlikte gündeme gelir.
Lupus antikoagülanı pozitifliğinin uzun dönem izleminde, hastaların yaşam tarzı düzenlemelerine ve düzenli kontrollere yönlendirilmesi önemli kabul edilir. Kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrolü, aşılama programlarının zamanında tamamlanması, gebelik planlaması döneminde uygun danışmanlık alınması ve uzun süreli hareketsizlik gerektiren durumlarda ek koruyucu önlemlerin değerlendirilmesi önerilen yaklaşımlar arasında yer alır. Hastaların kullandıkları ilaçlar, geçirdikleri ameliyatlar ve eklenen yeni semptomlar açısından düzenli olarak bilgilendirilmesi, izlem sürecinin niteliğini doğrudan belirler.
Multidisipliner yaklaşım, lupus antikoagülanı saptanan hastaların yönetiminde çoğu durumda belirleyici bir rol üstlenir. Hematoloji, romatoloji, kadın hastalıkları ve doğum, nöroloji, kardiyoloji ve iç hastalıkları gibi farklı uzmanlık alanlarının ortak değerlendirmesi, hem tanı sürecinin doğru ilerlemesine hem de yönetim planının bütüncül biçimde şekillenmesine olanak tanır. Koru Hastanesi bünyesinde yürütülen değerlendirme süreçlerinde, hastanın klinik tablosu, laboratuvar bulguları ve genel sağlık durumu birlikte ele alınarak bireye özgü izlem planları oluşturulur ve süreç boyunca hasta bilgilendirilmesine önem verilir.
