Peptit reseptör radyonüklid yaklaşımı olarak bilinen PRRT, nöroendokrin tümörlerin yönetiminde son yıllarda giderek daha fazla önem kazanan bir nükleer tıp uygulamasıdır. Somatostatin reseptörlerini hedefleyen radyoaktif işaretli peptitlerin damar yoluyla hastaya uygulanması esasına dayanan bu yaklaşım, özellikle iyi diferansiye nöroendokrin tümörlerde etkinliği kanıtlanmış bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Ancak bu uygulamanın başarısı, hasta seçim sürecinin titizlikle yürütülmesine doğrudan bağlıdır. Uygun hasta profilinin belirlenmesi, hem klinik yanıtın optimize edilmesi hem de olası yan etkilerin en aza indirilmesi açısından belirleyici bir rol üstlenir. Bu nedenle multidisipliner değerlendirme, PRRT sürecinin en kritik basamağını oluşturur.
Hasta seçiminde ilk aşama, tümörün histopatolojik özelliklerinin ayrıntılı biçimde ortaya konmasıdır. Nöroendokrin tümörler geniş bir yelpazede seyrettiğinden, tümörün diferansiyasyon derecesi, Ki-67 proliferasyon indeksi ve mitotik aktivitesi büyük önem taşır. Genellikle iyi ve orta derecede diferansiye tümörler (Grade 1 ve Grade 2, bazı Grade 3 olgular) bu yaklaşıma uygun kabul edilir. Kötü diferansiye nöroendokrin karsinomlarda ise yanıt oranlarının belirgin biçimde düştüğü bilinmektedir. Bu nedenle patoloji raporunun titiz biçimde incelenmesi ve gerektiğinde revizyon amaçlı yeniden değerlendirilmesi, doğru aday seçiminde temel bir basamak olarak kabul edilir. Histopatolojik veriler olmadan sürecin başlatılması önerilmez.
Somatostatin reseptör ekspresyonunun görüntülemeyle doğrulanması, hasta seçim sürecinin bir diğer kritik unsurudur. Bu amaçla en sık başvurulan yöntem, Galyum-68 işaretli somatostatin analogları ile yapılan PET/BT incelemesidir. Söz konusu görüntüleme, tümör lezyonlarındaki reseptör yoğunluğunu nicel olarak değerlendirme imk├ónı sunar. Krenning skorlaması olarak bilinen semikantitatif ölçüm sisteminde, lezyonların karaciğer veya dalak tutulumuyla karşılaştırılması esas alınır. Genellikle karaciğer tutulumundan daha yoğun sinyal veren lezyonların bulunması, PRRT yanıtı açısından olumlu bir gösterge olarak değerlendirilir. Reseptör ekspresyonunun yetersiz olduğu olgularda ise beklenen klinik yararın düşük kalacağı öngörülür ve alternatif yaklaşımlar gündeme alınır.
Hastalığın anatomik yaygınlığı ve tümör yükü de değerlendirilmesi gereken önemli parametreler arasında yer alır. Karaciğer tutulumunun derecesi, kemik iliği infiltrasyonu, peritoneal yayılım ve diğer uzak metastazların varlığı, sürecin planlanmasında belirleyici olur. Yaygın karaciğer metastazı bulunan olgularda karaciğer yetmezliği riski, kemik iliği tutulumu belirgin olan hastalarda ise hematolojik toksisite olasılığı öne çıkar. Bu tablolarda doz ayarlaması, seans sayısının bireyselleştirilmesi veya bölgesel yaklaşımların önceliklendirilmesi gündeme gelebilir. Görüntüleme bulguları ile klinik verilerin bütüncül biçimde değerlendirilmesi, uygulama planının bireyselleştirilmesi açısından gereklidir. Statik bir protokol yerine hastaya özgü stratejinin benimsenmesi önerilir.
Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi, PRRT öncesi hasta seçiminde göz ardı edilemeyecek bir aşamadır. Kullanılan radyoaktif peptitlerin önemli bir kısmı böbrekler aracılığıyla atıldığından, renal tübüllerde birikim ve buna bağlı geç dönem nefrotoksisite riski söz konusu olabilir. Bu nedenle glomerüler filtrasyon hızının belirli bir eşiğin üzerinde olması aranır. Serum kreatinin düzeyi, sistatin C ölçümü ve gerektiğinde nükleer tıp yöntemleriyle yapılan GFR hesaplamaları, renal rezervin objektif biçimde ortaya konmasını sağlar. Böbrek fonksiyonları sınırda olan olgularda amino asit koruyucu infüzyonların dikkatle uygulanması, hidrasyonun optimize edilmesi ve seans aralarında böbrek fonksiyonlarının yakından izlenmesi önerilir. Renal koruma stratejisi hasta bazında planlanır.
Kemik iliği rezervi ve hematolojik parametreler de seçim sürecinde ayrıntılı biçimde incelenir. Radyonüklid uygulamaları sonrasında kemik iliği baskılanması gelişebileceğinden, tedavi öncesinde tam kan sayımı değerlerinin belirli eşiklerin üzerinde olması istenir. Hemoglobin, lökosit, mutlak nötrofil ve trombosit değerleri klinik kılavuzlar doğrultusunda değerlendirilir. Önceden yoğun kemoterapi ya da geniş alan radyoterapisi almış olgularda kemik iliği rezervinin sınırlı kalabileceği unutulmamalıdır. Bu tür olgularda seans aralıklarının uzatılması, doz azaltımı veya sürecin ertelenmesi seçenekleri değerlendirilebilir. Miyelodisplastik sendrom öyküsü bulunan hastalarda ise fayda-risk dengesi çok daha ayrıntılı biçimde ele alınır. Kemik iliği yedeğinin korunması stratejik önem taşır.
Karaciğer fonksiyonlarının durumu, hem tümör yükünün göstergesi hem de olası toksisite açısından önem taşır. Karaciğer enzimleri, bilirübin düzeyi, albümin ve pıhtılaşma parametreleri, hepatik rezervin değerlendirilmesinde başvurulan temel testlerdir. Yaygın karaciğer metastazı bulunan olgularda uygulamaya bağlı geçici enzim yükselmeleri veya nadiren karaciğer yetmezliği tabloları bildirilmiştir. Bu nedenle özellikle karaciğer tutulumu %50'nin üzerinde olan hastalarda süreç, daha temkinli biçimde planlanır. Portal hipertansiyon bulguları, asit varlığı ve senkron hepatik cerrahi öyküsü de karar sürecinde göz önünde bulundurulur. Karaciğer yönlendirilmiş bölgesel yaklaşımların PRRT ile kombine edilmesi bazı olgularda gündeme gelebilir.
Hastanın genel performans durumu, seçim sürecinde belirleyici bir başka unsurdur. ECOG veya Karnofsky skorları ile ölçülen fonksiyonel kapasite, hem tedavi toleransının hem de beklenen klinik yararın öngörülmesinde yol göstericidir. Performans durumu belirgin biçimde bozulmuş, yatağa bağımlı hastalarda uygulamadan elde edilecek fayda sınırlı kalabilirken, komplikasyon riski artabilir. Bu nedenle genellikle ECOG 0-2 aralığındaki hastalar uygun aday olarak değerlendirilir. Beslenme durumu, kilo kaybı öyküsü, sarkopeni varlığı ve eşlik eden geriatrik sendromlar da bütüncül değerlendirme kapsamında ele alınır. Yaşlı hastalarda kronolojik yaştan çok biyolojik yaşın esas alınması önerilir. Kırılganlık indekslerinin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.
Eşlik eden hastalıkların varlığı ve yönetimi, hasta seçim sürecini doğrudan etkileyen faktörler arasında yer alır. Kontrolsüz diyabet, ileri kalp yetmezliği, aktif enfeksiyonlar, dekompanse karaciğer hastalığı ve ağır kronik böbrek yetmezliği gibi tablolarda süreç ertelenebilir veya bireyselleştirilmiş bir plan gerekebilir. Kardiyovasküler öykü, özellikle karsinoid sendrom bulguları taşıyan olgularda karsinoid kalp hastalığı açısından ekokardiyografi ile değerlendirilir. Fonksiyonel tümörü bulunan hastalarda uygulama sırasında hormonal kriz gelişme olasılığı göz önünde bulundurularak, gerektiğinde uzun etkili somatostatin analoglarının profilaktik uygulanması planlanır. Endokrinolojik parametrelerin stabilize edilmesi önemlidir.
Önceki onkolojik yaklaşımların türü ve süresi, seçim sürecinde ayrıntılı biçimde sorgulanır. Uzun süreli somatostatin analog uygulaması altında progresyon gösteren, hedefe yönelik ilaçlara yanıtsız ya da bu ilaçları tolere edemeyen hastalar, PRRT için değerlendirilen tipik aday gruplarından birini oluşturur. Kemoterapi öyküsü olan olgularda kümülatif kemik iliği maruziyeti; radyoterapi öyküsünde ise ışınlanan bölgeler ve toplam doz göz önünde bulundurulur. Karaciğere yönelik transarteriyel kemoembolizasyon veya radyoembolizasyon gibi bölgesel yaklaşımların ardından hepatik rezerv değerlendirilir. Önceki uygulamaların zamanlaması, yan etki profili ve klinik yanıt bilgileri sürecin planlanmasına yön verir. Öykü bütüncül biçimde belgelenir.
Görüntüleme temelli değerlendirme sürecinde, PET/BT bulgularının anatomik görüntüleme yöntemleriyle bütünleştirilmesi büyük önem taşır. Manyetik rezonans görüntüleme, özellikle karaciğer lezyonlarının karakterizasyonunda ve kemik metastazlarının değerlendirilmesinde ek bilgi sağlar. Tümör heterojenitesi, farklı lezyonlarda farklı reseptör yoğunluklarının bulunmasına yol açabilir. Bu durumda dominant lezyonların reseptör pozitifliği ile birlikte reseptör negatif odakların varlığı da not edilir. Reseptör negatif hastalık odaklarının anlamlı yük oluşturduğu olgularda beklenen yanıtın sınırlı kalabileceği öngörülür. Metabolik görüntülemede FDG PET/BT pozitifliği ile somatostatin reseptör görüntülemesi arasındaki dengenin ise agresif klinik seyir açısından uyarıcı bir bulgu olarak yorumlandığı vurgulanır.
Yaşam beklentisi ve prognostik değerlendirme de karar sürecinde göz önünde bulundurulur. PRRT'nin klinik faydasının ortaya çıkması belirli bir süre gerektirdiğinden, çok kısa yaşam beklentisi öngörülen olgularda beklenen yararın sınırlı kalabileceği belirtilir. Bu nedenle genellikle en az birkaç aylık yaşam beklentisi bulunan hastalar uygun aday olarak değerlendirilir. Prognoz belirlenirken tümör grade'i, evre, primer tümör yerleşimi, fonksiyonel durum, kilo kaybı ve laboratuvar belirteçleri birlikte ele alınır. Kromogranin A, nöron spesifik enolaz gibi tümör belirteçleri ile klinik gidişat izlenir. Bireysel prognostik değerlendirmenin dinamik biçimde güncellenmesi önerilir. Zaman içindeki değişimler karar sürecini yeniden şekillendirebilir.
Gebelik, emzirme dönemi ve üreme çağındaki bireylerde radyonüklid güvenliği ayrıca ele alınır. Radyoaktif ajanların embriyotoksik ve teratojenik potansiyeli göz önünde bulundurularak, gebelik varlığı sürecin ertelenmesi için mutlak bir neden oluşturur. Üreme çağındaki kadın hastalarda uygulama öncesinde gebelik testi yapılması; erkek ve kadın hastalarda ise sürecin ardından belirli bir süre etkili doğum kontrol yöntemlerinin uygulanması önerilir. Fertilite koruyucu seçenekler, uygulama öncesinde hastayla görüşülür ve gerektiğinde ilgili uzmanlara yönlendirme yapılır. Emzirme döneminde bulunan hastalarda ise emzirmenin sonlandırılması ya da radyoaktivite temizlenene kadar duraklatılması planlanır. Genç hastalarda uzun dönem güvenlik verileri de tartışılır.
Radyasyon güvenliği açısından hastanın sosyal ve çevresel koşulları da değerlendirilir. Uygulama sonrasında belirli bir süre boyunca çevredeki bireylere, özellikle çocuklara ve gebe kişilere yönelik temas kısıtlamalarına uyulması gerekir. Bu nedenle hastanın uygulama sonrası dönemde radyasyon güvenliği kurallarına uyum sağlayabileceği bir yaşam ortamına sahip olması önem taşır. İnkontinans, ileri düzey bilişsel bozukluk veya kendi bakımını sürdüremeyen hastalarda çevresel radyasyon güvenliğinin korunması güçleşebilir. Bu tür durumlarda hastanede kalış süresinin uzatılması veya alternatif planlamaların yapılması gündeme gelir. Bilgilendirilmiş onam sürecinde radyasyon güvenliği konusu ayrıntılı biçimde ele alınır. Yazılı ve sözlü bilgilendirme bir arada sunulur.
Multidisipliner tümör kurulunun rolü, hasta seçim sürecinde belirleyicidir. Nükleer tıp uzmanı, medikal onkolog, endokrinolog, cerrah, girişimsel radyolog, patolog ve gerektiğinde diğer ilgili uzmanlıkların temsil edildiği bu kurullarda, hastanın tüm klinik verileri bütüncül biçimde ele alınır. Alternatif yaklaşımların değerlendirilmesi, sıralama stratejilerinin belirlenmesi ve bireyselleştirilmiş planların oluşturulması bu tartışmalarla şekillenir. Cerrahi sitoredüksiyon, bölgesel karaciğer yönlendirilmiş uygulamalar, sistemik ajanlar ve PRRT arasında uygun sıranın belirlenmesi, uzun dönem sonuçları doğrudan etkiler. Kurul kararlarının belgelenmesi ve hasta ile ayrıntılı biçimde paylaşılması, süreç yönetiminin şeffaflığı açısından temel bir gerekliliktir.
Hasta beklentilerinin yönetimi ve psikososyal değerlendirme, klinik değerlendirmenin ayrılmaz bir parçasıdır. PRRT'nin amaçları, olası kazanımları, süresi, olası yan etkileri ve uygulama sonrası izlem gereklilikleri hastaya anlaşılır biçimde aktarılır. Sürecin şifa vaadi olarak sunulmadığı, hastalığın kontrol altına alınması ve semptomların yönetimi hedefiyle uygulandığı vurgulanır. Anksiyete, depresyon ve uyum güçlükleri açısından hastanın psikolojik desteğe ihtiyaç duyup duymadığı değerlendirilir. Sosyal destek ağının varlığı, ulaşım imk├ónları ve düzenli izlem programına uyum sağlama becerisi de göz önünde bulundurulur. Bilgilendirilmiş onam süreci, tüm bu unsurları kapsayacak biçimde titizlikle yürütülür. Hasta bireyselliğine saygı esas alınır.
Sonuç olarak PRRT uygulaması, doğru hasta seçildiğinde nöroendokrin tümör yönetiminde önemli bir yer tutan bir yaklaşımdır. Histopatolojik özelliklerin, reseptör görüntüleme bulgularının, organ fonksiyonlarının, performans durumunun, eşlik eden hastalıkların, önceki onkolojik öykünün ve psikososyal faktörlerin bütüncül biçimde değerlendirilmesi, klinik yanıtın optimize edilmesi ve olası olumsuzlukların en aza indirilmesi açısından belirleyici bir rol üstlenir. Bu değerlendirme sürecinin deneyimli bir ekip tarafından, güncel kılavuzlar doğrultusunda ve bireyselleştirilmiş bir yaklaşımla yürütülmesi önerilir. Koru Hastanesi Nükleer Tıp Bölümü'nde PRRT süreci, multidisipliner ekip anlayışıyla, güncel bilimsel veriler doğrultusunda ve hasta merkezli bir yaklaşımla planlanmakta ve yürütülmektedir. Bireysel değerlendirme sürecinde ilgili uzman hekimlerle iletişime geçilebilir.
