Torasik endovasküler aort tamiri, tıp literatüründe kısaca TEVAR olarak anılan, göğüs bölgesindeki aort damarının çeşitli patolojilerinde uygulanan modern bir girişimsel yaklaşımdır. Aort, kalpten çıkarak vücudun tüm organlarına oksijenli kanı taşıyan en büyük atardamar olup, göğüs boşluğu içerisinde yer alan bölümü torasik aort olarak adlandırılır. Bu bölgede gelişen anevrizma, diseksiyon, penetran ülser, travmatik yaralanma ve intramural hematom gibi ciddi damar hastalıkları, klasik açık cerrahi girişimlere kıyasla çok daha az invaziv olan endovasküler stent greft yerleştirilmesiyle yönetilebilmektedir. TEVAR, göğüs kafesinin açılmasına gerek kalmadan, kasık bölgesindeki femoral arterden ilerletilen kateter aracılığıyla hasarlı damar bölgesine özel bir stent greftin konumlandırılması esasına dayanır.
Torasik aort hastalıklarının doğal seyri, hastanın yaşam kalitesini ve prognozunu doğrudan etkileyen kritik bir konudur. Özellikle torasik aort anevrizmaları, çoğu durumda uzun yıllar boyunca sessiz kalabilir ve rutin görüntüleme tetkikleri sırasında tesadüfen saptanabilir. Çapı belirli bir eşiği aşan anevrizmalarda ise yırtılma riski belirgin biçimde artmakta, bu durum acil ve yaşamı ciddi biçimde tehdit eden bir tabloya dönüşebilmektedir. Benzer şekilde tip B aort diseksiyonu olarak sınıflandırılan patolojiler, damar duvarındaki katmanların birbirinden ayrılması sonucu yalancı lümen oluşumuna yol açarak kanın normal akışını bozar. Bu tür durumlarda endovasküler yaklaşım, günümüz kalp ve damar cerrahisi pratiğinde giderek daha geniş bir yer edinmektedir.
TEVAR uygulamasının temel prensibi, hastalıklı aort segmentinin dolaşımdan izole edilerek stent greft aracılığıyla yeni bir yapay lümen oluşturulmasıdır. Yerleştirilen greft, damar duvarındaki zayıflamış veya yırtılmış bölgeye basınç iletiminin önüne geçerek, anevrizma kesesinin zamanla küçülmesine ve diseksiyondaki yalancı lümenin trombozlaşmasına olanak tanır. Bu süreç radyolojik takiplerde görüntüleme yöntemleriyle izlenir. İşlem sırasında kullanılan stent greftler, kendinden genişleyebilen nitinol iskelet üzerine dokunmuş poliester veya politetrafloroetilen kumaştan üretilen özel implantlardır. Farklı çap, uzunluk ve tasarım seçenekleri sayesinde her hastanın damar anatomisine uygun greft seçimi mümkün olmaktadır.
Hastanın TEVAR açısından uygun aday olup olmadığının belirlenmesinde ayrıntılı bir preoperatif değerlendirme süreci izlenir. Bu değerlendirmenin merkezinde kontrastlı bilgisayarlı tomografi anjiyografi yer alır. İnce kesitli görüntüleme, aortun tüm anatomisini üç boyutlu olarak ortaya koyar; anevrizma çapı, uzunluğu, boyun yapısı, dallanma paterni ve iliofemoral erişim damarlarının çapları titizlikle ölçülür. Ayrıca ekokardiyografi ile kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesi, akciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon parametreleri ve kanama profili incelenir. Bu multidisipliner yaklaşım, kalp ve damar cerrahisi uzmanları, girişimsel radyoloji, anesteziyoloji ve dahili tıp branşlarının ortak kararıyla şekillenir.
Anatomik uygunluk kriterleri arasında en kritik olanı proksimal ve distal boyun bölgeleridir. Stent greftin sağlıklı aort dokusuna sızdırmaz biçimde oturabilmesi için genellikle en az iki santimetre uzunluğunda ve nispeten düz seyirli sağlam damar segmentine gereksinim duyulmaktadır. Aynı zamanda greftin yerleştirileceği bölgedeki aort çapının belirli sınırlar içinde kalması, kıvrılma açısının kabul edilebilir düzeyde olması ve dallanan arterlerin konumu ayrıntılı olarak analiz edilir. Sol subklavian arter köküne yakın patolojilerde bu damarın kapatılması gerekebilir ve bu durumda karotis-subklavian baypas gibi ek girişimler planlanabilir. Anatomik zorluklar barındıran olgularda pencereli veya dallı greft tasarımları da gündeme gelmektedir.
İşlem genellikle hibrit ameliyathane olarak adlandırılan, gelişmiş floroskopi cihazlarıyla donatılmış özel salonlarda gerçekleştirilir. Anestezi seçimi hasta profiline göre değişkenlik gösterebilmekle birlikte, genel anestezi altında uygulanma sıklığı yüksektir. Uygun olan seçilmiş olgularda bölgesel anestezi tercih edilebilir. İşlem öncesinde kasık bölgesi cerrahi olarak hazırlanır ve femoral arterlere ulaşım sağlanır. Bu erişim küçük bir kesi ile açık teknik olarak veya perkütan kapama cihazlarıyla iğne yoluyla yapılabilir. Ardından kılavuz teller aortun içinde ilerletilerek stent greftin doğru pozisyonda açılabilmesi için gerekli yol hazırlanır.
Stent greftin konumlandırılması sırasında yüksek çözünürlüklü floroskopi eşliğinde kontrast madde verilerek damar haritalaması yapılır. Greftin proksimal ucunun tam olarak istenen noktaya yerleşmesi için, işlem esnasında geçici olarak kan basıncının düşürülmesi gerekebilmektedir. Bu manevra, kalp atımlarının stent grefti hareket ettirmesini önleyerek milimetrik hassasiyette konumlandırma sağlar. Greft açıldıktan sonra tamamlayıcı balon dilatasyonu ile duvara tam oturma sağlanır ve son kontrol anjiyografisiyle kaçak olup olmadığı değerlendirilir. Endoleak olarak adlandırılan bu kaçaklar, işlem sırasında tespit edildiğinde ek girişimlerle giderilmeye çalışılır.
TEVAR yönteminin klasik açık cerrahi torakotomiye kıyasla belirgin avantajları mevcuttur. Göğüs kafesinin açılmaması, ekstrakorporeal dolaşım gereksiniminin genellikle ortadan kalkması, kan kaybının azalması ve yoğun bakım gereksiniminin kısalması bu avantajların başında gelmektedir. Hastaneden taburcu olma süresi çoğu olguda birkaç güne inebilmekte, günlük yaşama dönüş çok daha hızlı gerçekleşebilmektedir. Özellikle ileri yaştaki, ek hastalıkları bulunan ya da açık cerrahi için yüksek riskli kabul edilen hastalarda endovasküler yaklaşımın sunduğu bu düşük invazivlik profili büyük önem taşımaktadır. Ancak yöntemin her hasta için uygun olmayabileceği, anatomik ve klinik faktörlerin belirleyici olduğu unutulmamalıdır.
Torasik aort diseksiyonlarında TEVAR uygulaması özel bir yer tutar. Akut komplike tip B diseksiyonlarda, organ malperfüzyonu, dirençli hipertansiyon, dirençli ağrı veya rüptür bulguları geliştiğinde endovasküler girişim öne çıkan bir seçenek olarak değerlendirilir. Bu olgularda stent greft, primer intimal yırtığın kapatılmasını hedefleyerek yalancı lümene giden kan akımını azaltır ve gerçek lümenin genişlemesine imk├ón tanır. Zamanla yalancı lümen içinde tromboz gelişerek aort duvarının yeniden şekillenmesi hedeflenir. Kronik diseksiyon olgularında ise damar duvarındaki fibrotik değişiklikler nedeniyle bu yeniden şekillenme süreci daha yavaş ilerleyebilir ve uzun süreli takip zorunluluk taşır.
Travmatik aort yaralanmaları da TEVAR endikasyonlarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Yüksek enerjili trafik kazaları veya yüksekten düşme gibi künt travmalarda aortun izmus olarak adlandırılan bölgesinde yırtılmalar gelişebilir. Geçmişte açık cerrahi ile yüksek mortalite ve morbidite oranlarıyla yönetilen bu durumlar, günümüzde endovasküler yaklaşımla çok daha güvenli biçimde ele alınmaktadır. Politravma hastalarında eşlik eden yaralanmalar nedeniyle geniş cerrahi girişimlerin tolere edilemediği durumlarda TEVAR, hayat kurtarıcı bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Bu tür acil olgularda hızlı karar verme ve organize ekip çalışması sonucu doğrudan etkilemektedir.
İşlem sonrası dönemde hastalar öncelikle koroner yoğun bakım veya kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesinde yakın takibe alınır. İlk saatlerde nörolojik değerlendirme büyük önem taşır; çünkü torasik aort girişimlerinde spinal kord iskemisi nadir de olsa görülebilen komplikasyonlar arasındadır. Bu riski en aza indirmek için serebrospinal sıvı drenajı, ortalama arter basıncının belirli sınırlar üzerinde tutulması ve oksijenasyonun optimize edilmesi gibi profilaktik önlemler uygulanabilir. Ayrıca böbrek fonksiyonlarının izlenmesi, kontrast madde kaynaklı nefropati riski açısından gereklidir. Yeterli hidrasyon ve minimal kontrast kullanımı işlem öncesinde planlanır.
Endovasküler girişimlere özgü komplikasyonlar arasında endoleak, stent greft migrasyonu, damar erişim yeri sorunları, greft enfeksiyonu ve nadiren aortoözofageal ya da aortobronşiyal fistül oluşumu sayılabilir. Endoleak, greftin dışında kalan anevrizma kesesine kan sızmasını ifade eder ve farklı tiplere ayrılır. Tip I ve tip III endoleaklar genellikle ek girişim gerektiren durumlar iken, tip II endoleaklar çoğu durumda konservatif takip ile izlenebilir. Bu tür komplikasyonların erken saptanabilmesi için işlem sonrası birinci, altıncı ve on ikinci aylarda, ardından yıllık aralıklarla bilgisayarlı tomografi anjiyografi kontrolleri önerilir. Bu düzenli takip sürecinin sürdürülmesi, uzun dönem başarı için belirleyici bir unsurdur.
Uzun dönem sonuçlar, uygun hasta seçimi ve tecrübeli merkezlerde gerçekleştirilen işlemlerde tatmin edici düzeydedir. Ancak stent greft, yerleştirildiği bölgede kalıcı bir implant olarak kalmaya devam ettiğinden, hasta yaşamı boyunca radyolojik izlemin sürdürülmesi gereklidir. Zaman içinde greft materyalinde yorgunluk, komşu aort segmentlerinde genişleme veya konfigürasyon değişiklikleri gelişebilir. Bu değişikliklerin erken evrede fark edilmesi, gerektiğinde ek endovasküler girişimlerle sorunun yönetilmesine olanak tanır. Bazı olgularda uzatma greft yerleştirilmesi veya farklı bölgelere ek stent uygulanması gerekebilir. Bu nedenle işlem sonrası takip programının aksatılmadan sürdürülmesi büyük önem taşımaktadır.
Hastaların işlem sonrası yaşam tarzı önerileri ve tıbbi tedavi uyumu, uzun dönem başarıyı doğrudan etkileyen etmenlerdendir. Kan basıncının hedef değerlerde tutulması, sigara kullanımının sonlandırılması, dislipidemi yönetimi, kilo kontrolü ve düzenli fiziksel aktivite genel damar sağlığına katkı sağlar. Antiagregan veya antikoagülan ilaç kullanımı hastanın klinik durumuna göre planlanır. Aort hastalıkları ailesel yatkınlık gösterebildiğinden, birinci derece akrabaların da tarama görüntülemelerinden geçirilmesi önerilebilir. Bağ dokusu hastalıkları veya genetik sendromların eşlik ettiği olgularda ise genetik danışmanlık süreci de değerlendirme kapsamına dahil edilir.
Torasik endovasküler aort tamiri, kalp ve damar cerrahisi alanında son yıllarda hızla gelişen ve tecrübe biriktikçe endikasyon sınırları genişleyen bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Görüntüleme teknolojilerindeki ilerlemeler, üç boyutlu planlama yazılımları, hasta özelinde üretilen greft tasarımları ve hibrit ameliyathane olanakları, bu yöntemin daha karmaşık anatomik olgularda dahi güvenli biçimde uygulanabilmesine imk├ón sağlamaktadır. Deneyimli merkezlerde multidisipliner ekipler tarafından titiz bir planlama sonrasında gerçekleştirilen TEVAR işlemleri, uygun hasta grubunda torasik aort patolojilerinin yönetiminde önemli bir seçenek olarak kabul edilmektedir. Süreç boyunca hastaların bilgilendirilmesi, işlem öncesi ve sonrası yakın izlemin sürdürülmesi ile bireyselleştirilmiş yaklaşımlar uygulamanın başarısını destekleyen unsurlar arasında değerlendirilir.
