Turner sendromu, kadın cinsiyetinde görülen ve X kromozomlarından birinin tamamen veya kısmen eksikliği ile karakterize, sayısal kromozom bozuklukları arasında yer alan bir durumdur. Doğum öncesi dönemde tanınması, hem ailenin gebelik süreci boyunca bilinçlendirilmesi hem de doğum sonrası dönemde yenidoğanın multidisipliner bir ekip tarafından zamanında değerlendirilmesi açısından önemli kabul edilmektedir. Çocuk endokrinolojisi pratiğinde sıklıkla karşılaşılan bu kromozomal farklılığın prenatal tanısı, günümüzde gelişen tarama testleri ve invaziv olmayan yöntemler sayesinde belirgin biçimde kolaylaşmıştır. Gebelik takibinin rutin bir parçası h├óline gelen ultrasonografik değerlendirmeler ile birlikte uygulanan biyokimyasal ve genetik tetkikler, sendromun erken dönemde öngörülebilmesine zemin hazırlamaktadır.
Turner sendromunun toplumdaki sıklığı yaklaşık olarak her iki bin canlı kız bebek doğumunda bir olarak bildirilmektedir. Ancak gebeliklerin önemli bir bölümünde, etkilenen fetüslerin birinci ya da ikinci trimesterde düşükle sonuçlandığı bilinmektedir. Bu nedenle gerçek prenatal sıklığın canlı doğum oranlarının oldukça üzerinde olduğu kabul edilir. Söz konusu yüksek kayıp oranı, sendromun gebelik döneminde değerlendirilmesini ve doğru danışmanlık sürecinin yürütülmesini daha da kritik bir konuma taşımaktadır. Çocuk endokrinolojisi uzmanları, prenatal süreçte elde edilen verilerin perinatoloji, tıbbi genetik ve kadın hastalıkları doğum hekimleri ile ortak değerlendirilmesini önermektedir.
Gebeliğin ilk üç ayında yapılan ultrasonografik incelemeler, Turner sendromuna ilişkin en erken ipuçlarını sağlayabilmektedir. Bu dönemde dikkat çeken en önemli bulgu, ense saydamlığının (NT) arttığı durumlardır. Ense saydamlığının yaşa göre belirlenen referans değerlerin üzerinde ölçülmesi, kromozomal anomaliler açısından şüphe uyandırır ve ileri incelemelerin planlanmasına yol açar. Bazı olgularda ense saydamlığının belirgin biçimde artmasına ek olarak kistik higroma adı verilen, ensede sıvı dolu kese görünümü ortaya çıkabilmektedir. Kistik higroma saptanan gebeliklerde Turner sendromu olasılığı dikkat çekici biçimde yükselmektedir; bu nedenle bu bulgu, prenatal değerlendirmede güçlü bir uyarı işareti olarak kabul edilir.
Birinci trimester kombine tarama testi, ense saydamlığı ölçümünün yanı sıra anne serumunda bakılan PAPP-A (gebeliğe özgü plazma protein A) ve serbest beta-hCG düzeylerinin birlikte değerlendirilmesi esasına dayanır. Turner sendromu olan gebeliklerde PAPP-A düzeyinin düşük seyrettiği, serbest beta-hCG değerinin ise olguya göre değişkenlik gösterebildiği bildirilmiştir. Söz konusu biyokimyasal bulgular tek başına tanı koydurucu nitelikte olmasa da ultrasonografik bulgularla birlikte yorumlandığında risk hesaplamasının duyarlılığını belirgin biçimde artırmaktadır. Tarama testlerinin sonucu yüksek risk olarak değerlendirildiğinde, aileye ileri tetkikler hakkında ayrıntılı genetik danışmanlık sunulması önerilir.
Son yıllarda invaziv olmayan prenatal test (NIPT) yöntemi, kromozom anomalilerinin değerlendirilmesinde önemli bir aşama olarak kabul edilmektedir. Anne kanında dolaşan hücre dışı fetal DNA parçacıklarının analiziyle yapılan bu inceleme, başta trizomi 21 olmak üzere yaygın görülen otozomal anöploidiler için yüksek duyarlılık göstermektedir. Cinsiyet kromozomu anomalileri kapsamında Turner sendromunun (45,X) saptanmasında da kullanılabilen NIPT, klasik tarama testlerine göre belirgin biçimde daha yüksek tanı performansı sunmaktadır. Bununla birlikte, cinsiyet kromozomu anomalilerinde yanlış pozitiflik ve yanlış negatiflik oranlarının otozomal anomalilere göre nispeten yüksek olabileceği, bu nedenle NIPT sonucunun mutlaka invaziv bir tanı testi ile doğrulanması gerektiği vurgulanmaktadır.
İkinci trimester ultrasonografik değerlendirmesi, Turner sendromunun şüphelenildiği gebeliklerde özellikle önem taşır. Bu dönemde fetüste kalp ve büyük damar anomalileri, böbrek anomalileri, kısa femur uzunluğu, ensede ödem, plevral efüzyon, asit ve genel hidrops bulguları araştırılır. Turner sendromu ile en sık birliktelik gösteren kalp anomalileri arasında aort koarktasyonu, biküspit aort kapağı ve sol kalp yetersizliği ile ilişkili yapısal sorunlar yer almaktadır. Üriner sistemde ise at nalı böbrek, toplayıcı sistemde çift sistem ve böbrek rotasyon anomalileri sıklıkla görülebilen ek bulgulardır. Bu yapısal anomalilerin saptanması, yalnızca prenatal tanıya katkı sağlamakla kalmaz; aynı zamanda doğum sonrası planlanacak izlem ve girişimsel yaklaşımlar için de yol gösterici niteliktedir.
Kesin tanı amacıyla başvurulan invaziv yöntemler arasında koryon villus örneklemesi (CVS) ve amniyosentez yer almaktadır. Koryon villus örneklemesi, genellikle gebeliğin onuncu ve on üçüncü haftaları arasında uygulanırken, amniyosentez sıklıkla on altıncı haftadan sonra tercih edilmektedir. Her iki yöntem de fetal hücrelerin elde edilmesini ve karyotip analiziyle birlikte gerektiğinde FISH (floresan in situ hibridizasyon) veya kromozomal mikroarray (CMA) gibi ileri genetik analizlerin yapılmasını sağlar. Karyotip incelemesi, Turner sendromunun klasik 45,X formunun yanı sıra mozaik formlarının (örneğin 45,X/46,XX veya 45,X/46,XY) ve yapısal X kromozom anomalilerinin de tanımlanmasına imk├ón tanır. Mozaisizmin saptanması, klinik tablonun şiddetinin öngörülmesinde ve doğum sonrası izlem planının oluşturulmasında belirleyici bir rol üstlenir.
Kromozomal mikroarray analizi, klasik karyotiplemeye göre daha küçük kromozom değişikliklerini ortaya koyabilen, çözünürlüğü yüksek bir genetik inceleme yöntemidir. Özellikle yapısal X kromozom anomalilerinde, halka kromozom yapılarında veya küçük delesyonlarda CMA tanı netliğine önemli katkı sağlamaktadır. Y kromozomu materyalinin saptanması durumunda ise gonadoblastom riski nedeniyle ek değerlendirme gereksinimi doğmaktadır. Bu nedenle prenatal süreçte yapılan genetik incelemelerin yalnızca tanı koydurucu değil, aynı zamanda doğum sonrası izlem stratejisini şekillendiren rehber bilgiler sunduğu kabul edilmektedir. Genetik danışmanlık sürecinde tüm bu bulguların aileyle anlaşılır biçimde paylaşılması, bilinçli karar verilebilmesi açısından gerekli görülmektedir.
Prenatal tanı sürecinde fetüsün gelişimine ilişkin pek çok ipucu birlikte değerlendirilir. Turner sendromu olan gebeliklerde intrauterin büyüme kısıtlılığı görülebilmekte, fetüsün yaşına uygun ölçülerin altında kaldığı saptanabilmektedir. Ayrıca lenfatik sistemde gelişimsel bir farklılığın yansıması olarak ortaya çıkan generalize hidrops, ciddi olgularda gebelik kaybı ile sonuçlanabilen bir tablodur. Bu nedenle erken tanınması, hem aileye sürecin doğal seyri konusunda bilgi verilmesi hem de gerekli takip ve destek mekanizmalarının zamanında devreye alınması için kritik bir aşamadır. Çocuk endokrinolojisi ekibi, gebeliğin ilerleyen haftalarında doğacak bebeğin değerlendirilmesi için doğum öncesinde sürece d├óhil edilebilir.
Prenatal dönemde Turner sendromu tanısı alan gebeliklerde aileye sunulacak genetik danışmanlık, son derece kapsamlı ve duygusal hassasiyet gerektiren bir süreçtir. Aileye sendromun doğası, klinik bulguların çeşitliliği, mozaik formların sonuçları değiştirebilmesi, büyüme ve gelişme süreci, ergenlik döneminde karşılaşılabilecek hormonal farklılıklar, üreme potansiyeline ilişkin beklentiler ve eşlik edebilecek sistemik bulgular ayrıntılı biçimde aktarılır. Bilginin tarafsız, bilimsel kanıtlara dayalı ve klişe ifadelerden uzak biçimde sunulması önerilir. Karar verme sürecinin aileye bırakılması ve hekimin yönlendirici değil bilgilendirici bir rol üstlenmesi, hasta haklarına ve etik ilkelere uygun bir yaklaşım olarak benimsenmektedir.
Turner sendromu olan bebeklerin doğum sonrası izleminde çocuk endokrinolojisi, çocuk kardiyolojisi, çocuk nefrolojisi, kulak burun boğaz, oftalmoloji ve gerektiğinde çocuk cerrahisi gibi farklı branşların eş zamanlı katılımı önemlidir. Prenatal dönemde elde edilen veriler, doğum sonrası ilk değerlendirme planının oluşturulmasında temel kaynak olarak kullanılır. Doğum sonrasında yenidoğanda elde edilen klinik bulgular, prenatal bilgilerle karşılaştırılarak izlem planı bireyselleştirilir. Büyüme paterninin yakın takibi, kalp ve böbrek değerlendirmesinin erken dönemde yapılması, işitme taramasının atlanmaması ve gelişimsel basamakların düzenli izlenmesi bu süreçte öne çıkan başlıklar arasındadır.
Prenatal tanı sonrası gebeliğin sürdürülmesine karar verilen olgularda, ileri ultrasonografik takip ile fetüsün büyüme paterni, kalp fonksiyonları, böbrek görünümü ve sıvı birikimi düzenli aralıklarla değerlendirilir. Bu izlem, doğumun gerçekleştirileceği merkezin yenidoğan yoğun bakım kapasitesi açısından planlanmasına da yön verir. Ciddi kardiyak anomalisi öngörülen olgularda, çocuk kalp cerrahisi imk├ónlarının bulunduğu üçüncü basamak bir merkezde doğum yapılması önerilebilir. Böylece doğum sonrası ihtiyaç duyulabilecek girişimlerin gecikmesizin yürütülmesi sağlanır ve yenidoğanın klinik seyrine olumlu katkı sunulması amaçlanır.
Aileye sunulan psikososyal destek, prenatal tanı sürecinin ayrılmaz bir parçası olarak değerlendirilmektedir. Gebelik döneminde alınan beklenmedik bir tanı, aile üyelerinde kaygı, üzüntü ve belirsizlik duygularına yol açabilmektedir. Bu nedenle deneyimli bir genetik danışman, perinatoloji uzmanı ve gerektiğinde çocuk psikiyatrisi ya da klinik psikoloji ekibinin sürece d├óhil edilmesi önerilir. Ailelere benzer süreçten geçmiş hasta yakınlarının deneyimlerinin paylaşıldığı destek grupları hakkında bilgi verilmesi, sosyal destek ağlarının güçlenmesine katkı sağlayabilmektedir. Bilgilendirme sürecinin tek seferlik değil, gebelik boyunca tekrarlanan görüşmelerle sürdürülmesi tercih edilen bir yaklaşımdır.
Turner sendromuyla ilişkili prenatal bulguların değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan biri de yalancı pozitif sonuçların varlığıdır. Özellikle ense saydamlığında artış ya da kistik higroma gibi bulgular çoğu durumda kromozomal anomaliye işaret etmeyebilir. Benzer biçimde, NIPT ile elde edilen cinsiyet kromozomu anomalilerine ilişkin yüksek risk sonuçlarının da invaziv tanı testleriyle doğrulanması gerekmektedir. Plasental mozaisizm, anne kaynaklı kromozomal varyasyonlar ya da tarama testinin teknik sınırlılıkları, sonuçların yorumlanmasında göz önünde bulundurulması gereken etkenler arasında sayılmaktadır. Bu nedenle her bulgunun klinik bağlamda ve uzman değerlendirmesiyle ele alınması önerilir.
Çocuk endokrinolojisi perspektifinden bakıldığında, Turner sendromunun prenatal dönemde tanınması, doğum sonrası büyüme hormonu, östrojen replasmanı ve diğer hormonal destek yaklaşımlarının zamanında planlanabilmesi açısından da değerli bir fırsat sunar. Erken dönemde başlanan multidisipliner izlem, çocuğun büyüme potansiyelinin desteklenmesine, ergenlik döneminin uygun biçimde yönetilmesine ve eşlik edebilecek metabolik, kardiyovasküler ya da otoimmün sorunların erken saptanmasına olanak tanır. Tüm bu nedenlerle prenatal tanı, yalnızca gebelik dönemine ait bir aşama olarak değil, bireyin yaşam boyu sağlık izlemine zemin hazırlayan kapsamlı bir başlangıç olarak kabul edilmektedir.
