Göğüs cerrahisi, son otuz yılda yaşadığı teknolojik dönüşümle birlikte hastalarımıza sunduğumuz tedavi seçeneklerini kökten değiştirdi. Bir zamanlar akciğer ameliyatı denildiğinde akla otuz santimetreyi aşan geniş kesiler, kaburgaların ayrılması, uzun hastane yatışları ve haftalarca süren zorlu bir iyileşme dönemi gelirdi. Bugün ise küçük deliklerden yerleştirdiğimiz kamera ve özel cerrahi aletlerle en karmaşık akciğer rezeksiyonlarını gerçekleştirebiliyoruz. Video eşliğinde torakoskopik cerrahi kısa adıyla VATS bu dönüşümün merkezinde yer alan minimal invaziv yaklaşımdır. Hastalarımıza daha az ağrı, daha kısa hastane yatışı ve günlük yaşama daha hızlı dönüş imk├ónı sunan bu yöntem, uygun endikasyonlarda geleneksel torakotomiye eşdeğer onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar üretmektedir. Bu yazıda VATS ameliyatının tanımını, kullanılan teknolojiyi, endikasyonlarını, açık cerrahiyle karşılaştırmasını, iyileşme sürecini, hazırlık aşamalarını, olası komplikasyonlarını ve estetik sonuçlarını yirmi beş yıllık göğüs cerrahisi deneyimimin ışığında ele alacağım. Koru Hastanesi Göğüs Cerrahisi ekibimizin günlük pratiğinden edindiğim gözlemler ve uluslararası bilimsel literatürün rehberliğinde hazırladığım bu içeriğin, tedavi yolculuğuna çıkacak hastalarımız ve yakınları için aydınlatıcı bir kaynak olmasını umuyorum.
VATS Nasıl Tanımlanır? (Video Eşliğinde Torakoskopik Cerrahi)
VATS kısaltması İngilizce Video-Assisted Thoracoscopic Surgery ifadesinin baş harflerinden oluşur ve Türkçeye video eşliğinde torakoskopik cerrahi olarak çevrilir. Bu yöntemi tanımlarken kullandığımız kapalı akciğer cerrahisi ifadesi, göğüs kafesinin geniş bir kesiyle açılmadığını, cerrahi girişimin küçük deliklerden yerleştirilen kamera ve aletlerle gerçekleştirildiğini vurgulamak için tercih edilir. Torakoskopi kelimesi kökeninde toraks yani göğüs kafesi ve skopi yani gözlemleme anlamlarını taşır. Dolayısıyla torakoskopik cerrahi, göğüs boşluğunun içine yerleştirilen ince bir endoskop yardımıyla gerçekleştirilen ameliyatları ifade eder. VATS ise bu endoskopun ucundaki yüksek çözünürlüklü kameranın görüntüsünü monitöre aktararak cerrahın büyütülmüş bir görüş açısında çalışmasını sağlayan modern versiyonudur.
VATS uygulamalarının tarihi 1990'ların başına uzanır. İlk deneyimler basit plevral biyopsiler ve bulla rezeksiyonlarıyla sınırlıyken, teknolojinin ilerlemesi, endoskopik stapler cihazlarının geliştirilmesi, yüksek çözünürlüklü kamera sistemlerinin yaygınlaşması ve deneyimin birikmesiyle birlikte VATS kapsamı hızla genişledi. Bugün lobektomi yani akciğer lobu çıkarılması, segmentektomi yani segment rezeksiyonu, mediastinal kütle rezeksiyonu ve hatta seçilmiş olgularda pnömonektomi gibi ileri düzey işlemler VATS ile gerçekleştirilebilmektedir. Bu ilerleme, göğüs cerrahisinde standart yaklaşımın hangi durumlarda VATS, hangi durumlarda açık torakotomi olması gerektiğine dair tartışmayı da beraberinde getirmiş ve son yirmi yılda yayımlanan kapsamlı bilimsel çalışmalar VATS lobektominin erken evre küçük hücreli dışı akciğer kanserinde onkolojik güvenilirliğini kanıtlamıştır.
Video eşliğinde torakoskopik cerrahi teknik olarak farklı port konfigürasyonlarıyla uygulanabilir. Klasik üç port veya dört port yaklaşımda kamera için bir port, çalışma aletleri için iki ya da üç ayrı port kullanılır. Uniportal yani tek insizyonlu VATS, son yıllarda giderek daha yaygın hale gelen modern bir varyasyondur ve tek bir üç ile dört santimetrelik kesiden hem kamera hem tüm çalışma aletleri gönderilir. Robotik yardımlı torakoskopik cerrahi anlamına gelen RATS ise da Vinci gibi robotik platformlar aracılığıyla cerrahın uzaktan kumanda ederek üç boyutlu görüntü ve artikülasyonlu aletlerle çalışmasına imk├ón verir. Non-intubated VATS terimi entübasyon yapılmadan spontan solunum altında sedasyonla gerçekleştirilen özel bir yaklaşımı tanımlar ve seçilmiş olgularda uygulanır. Bu farklı yaklaşımlar arasındaki tercih hastanın klinik durumuna, patolojinin tipine ve cerrahın deneyimine göre bireyselleştirilir.
Kapalı akciğer cerrahisinin temel felsefesi kaburgaları ayırmadan, kas dokularını kesmeden ve göğüs kafesinin bütünlüğünü koruyarak toraks içine erişmektir. Geleneksel posterolateral torakotomide latissimus dorsi ve serratus anterior kaslarının kesilmesi, kaburga arasındaki interkostal aralığın geniş bir retraktörle açılması, hatta zaman zaman bir kaburganın rezeke edilmesi gerekir. Bu geniş erişim postoperatif ağrının, omuz fonksiyon bozukluğunun ve uzun süreli iyileşme sürecinin ana nedenidir. VATS'ta ise bir ile dört santimetre arasında değişen küçük insizyonlar interkostal aralıklardan geçilir, kas dokusu mümkün olduğunca korunur ve kaburgalar arasındaki mesafe aletlerin geçişine izin verecek şekilde sadece yumuşak bir şekilde ayrılır. Bu doku koruyucu yaklaşım postoperatif ağrının belirgin azalmasını, akciğer fonksiyonlarının daha hızlı toparlanmasını ve hastanın günlük yaşam aktivitelerine daha erken dönmesini sağlar.
Kapalı Akciğer Cerrahisinde Hangi Teknoloji Kullanılır ve İşleyiş Nasıldır?
VATS ameliyatlarında kullanılan teknoloji, cerrahi navigasyonun kalitesini ve operasyonun güvenliğini belirleyen kritik bir unsurdur. Kullanılan ana ekipmanın kalbi yüksek çözünürlüklü torakoskop ve bu skopun ucunda yer alan minyatür kameradır. Modern sistemler dört bin çözünürlüklü görüntü sunan cihazlarla donatılmıştır ve cerraha çıplak gözle görülemeyecek düzeyde ayrıntı sağlar. Torakoskopun çapı genellikle beş milimetre veya on milimetredir. Otuz derece ve kırk beş derece açılı skoplar, düz skopa göre daha geniş görüş alanı sunar ve hiler yapıların, mediastinal lenf nodlarının, plevral yüzeylerin ve fisürlerin farklı açılardan değerlendirilmesine imk├ón verir. Kamera görüntüsü ameliyathanedeki büyük monitörlere aktarılır ve cerrahi ekibin tamamı aynı anda operasyon sahasını takip eder.
Aydınlatma sistemi VATS teknolojisinin diğer önemli bileşenidir. Ksenon veya LED tabanlı ışık kaynakları fiber optik kablo aracılığıyla torakoskopun ucuna güçlü bir aydınlatma iletir. Bu sayede karanlık toraks boşluğu içinde bile anatomi net biçimde ayırt edilebilir. Görüntü işleme üniteleri renk dengesi, kontrast ve keskinlik parametrelerini optimize eder. Bazı gelişmiş sistemler indosiyanin yeşili flöresan görüntüleme özelliğine sahiptir ve bu teknoloji özellikle segmentektomi operasyonlarında segmental sınırın belirlenmesi, lenfatik drenajın haritalanması ve akciğer perfüzyonunun değerlendirilmesi açısından değerli bilgi sağlar.
Çalışma aletleri arasında endoskopik makaslar, disektörler, elektrokoter uçları, ultrasonik enerji cihazları, klip aplikatörleri ve endostaplerler yer alır. Endoskopik stapler cihazları VATS lobektomi ve segmentektomilerin gerçekleştirilebilmesinin teknik temelini oluşturur. Bu cihazlar aynı anda üç ile altı sıra titanyum stapler atarak damar ve bronş yapılarını hem güvenli biçimde kapatır hem de aynı işlemde keser. Farklı kartuş renkleri farklı doku kalınlıklarına göre tasarlanmıştır. Damar kartuşları ince kapatma sıraları içerirken bronş kartuşları daha kalın stapler sıralarına sahiptir ve parankim rezeksiyonları için özel yeşil ya da mor kartuşlar tercih edilir. Ultrasonik enerji cihazları ve gelişmiş bipolar sistemler küçük ve orta boy damarları koagüle edip keserek disseksiyonu hızlandırır ve kanamayı azaltır.
Operasyonun işleyişi anestezi hazırlığıyla başlar. Hasta ameliyathaneye alındığında genel anestezi altında çift lümenli endotrakeal tüp yerleştirilir. Bu özel tüp sağ ve sol akciğerin ayrı ayrı ventile edilmesini sağlar ve ameliyat sırasında opere edilen tarafın akciğerini söndürerek toraks içinde çalışma alanı oluşturmamıza imk├ón verir. Tek akciğer ventilasyonu VATS uygulamalarının temel anestezi tekniğidir. Fiberoptik bronkoskopiyle tüpün konumu doğrulanır ve bronkoskopik değerlendirme aynı zamanda endobronşial patolojinin gözden geçirilmesini de sağlar.
Hasta lateral dekübit pozisyonunda yani opere edilen taraf yukarıda kalacak şekilde yan yatırılır. Böbrek altına özel bir yastık yerleştirilir ve interkostal aralıklar genişletilir. Steril örtüm sonrası port yerleşimleri gerçekleştirilir. Klasik üç port VATS lobektomide kamera portu sekizinci veya yedinci interkostal aralıkta orta aksiller hatta, çalışma portları ise anteriyor ve posteriyor konumlarda beşinci ile yedinci interkostal aralıklarda konumlandırılır. Uniportal VATS'ta ise dördüncü veya beşinci interkostal aralıkta üç ile dört santimetrelik tek bir insizyon açılır ve tüm aletler bu tek kesiden geçirilir. Portlar yerleştirildikten sonra sistematik bir torakoskopik eksplorasyon yapılır, plevral yüzeyler, akciğer parankimi, mediastinal yapılar ve diyafram taranarak beklenmedik bulguların olup olmadığı değerlendirilir.
VATS Ameliyatı Hangi Rahatsızlıklarda Tercih Edilir?
Kapalı akciğer cerrahisinin endikasyon yelpazesi son otuz yılda dikkat çekici biçimde genişlemiştir. Onkolojik cerrahi kapsamında en sık gerçekleştirilen VATS uygulaması akciğer kanseri nedeniyle yapılan lobektomidir. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri kısa adıyla NSCLC erken evrede yani evre bir A, bir B ve seçilmiş evre iki A olgularda VATS lobektomi altın standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Uluslararası kılavuzlar özellikle çevresel yerleşimli, yedi santimetreden küçük tümörlerde VATS lobektomi önermektedir. Tümörün santral yerleşimli olması, hilus damarlarına veya ana bronşa invazyon göstermesi, kanser tedavisi öncesi kemoradyoterapi almış olması gibi durumlar açık cerrahiyi öne çıkaran faktörler arasındadır.
Segmentektomi son yıllarda erken evre akciğer kanserinde giderek daha fazla tercih edilmektedir. Küçük periferik nodüllerde, iki santimetreden küçük tümörlerde ve akciğer rezervi sınırlı hastalarda lobektomi yerine segmentektomi güncel bir alternatiftir. JCOG çalışması olarak bilinen Japon randomize çalışması, iki santimetreden küçük periferik NSCLC olgularda segmentektominin lobektomiyle karşılaştırıldığında beş yıllık sağkalım açısından benzer sonuçlar verdiğini göstermiştir. Bu bilimsel kanıt segmentektomi endikasyonlarını genişletmiştir. VATS segmentektomi teknik olarak daha zorlu bir işlemdir çünkü segmental damar ve bronş anatomisinin ayrıntılı bilinmesini gerektirir. Wedge rezeksiyon ise kama şeklinde bir doku çıkarımı olup benign nodüllerin tanısı, metastatik nodüllerin rezeksiyonu ya da tanısal amaçlı akciğer biyopsisi için sıkça uygulanır.
Spontan pnömotoraks tedavisinde VATS altın standart yaklaşımdır. Özellikle rekürren pnömotoraks ataklarında, ilk atakta profesyonel dalıcı veya pilot gibi risk gruplarında, iki taraflı pnömotoraksta ve büyük bul yapılarında VATS ile bulla ve blep rezeksiyonu gerçekleştirilir. İşleme genellikle plörodez yani plevra yapraklarının yapıştırılmasına yönelik mekanik veya kimyasal bir yöntem eklenir. Mekanik plörodez plevral yüzeylerin özel bir tampon veya keçe ile aşındırılmasıyla, kimyasal plörodez ise talk gibi bir maddenin uygulanmasıyla sağlanır. Bu kombine yaklaşım rekürrens riskini yüzde iki-üç düzeyine düşürür.
Mediastinal patolojiler VATS için diğer önemli bir endikasyon grubudur. Mediastinal kistlerin, timomanın, nörojenik tümörlerin ve tanı amaçlı biyopsi gereksinimlerinin çoğu VATS ile gerçekleştirilebilir. Miyastenia gravis hastalarında uygulanan timektomi seçilmiş olgularda VATS ile gerçekleştirilebilir ve bu konu ayrı bir tedavi başlığı altında ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Plevral hastalıklar kategorisinde plevral efüzyonun tanısal değerlendirmesi, plevral biyopsi, plörodez ve indwelling plevral kateter yerleştirme işlemleri VATS ile yapılır. Malign plevral efüzyonda talk plörodez semptomatik iyileşme sağlar. Ampiyem yani plevral boşluğun pürülan enfeksiyonu durumunda erken evrede VATS drenaj, geç evrede ise dekortikasyon uygulanır.
Sempatektomi hyperhidrosis yani el, ayak veya koltuk altında aşırı terleme sorununda uygulanan bir işlemdir. VATS ile üst torasik sempatik zincirin belirlenen segmentleri kesilir veya klipslenerek bloke edilir ve terleme sorunu belirgin ölçüde kontrol altına alınır. Diyafram patolojilerinden diyafram evantrasyonu ve paralizisi durumunda diyafram plikasyonu VATS ile gerçekleştirilebilir. Perikardiyal pencere işlemi perikart efüzyonu ve tamponadın tedavisinde plevral kaviteye drenaj sağlayacak bir pencere oluşturulmasıdır ve VATS ile güvenli biçimde yapılabilir. Kontrendikasyonlar arasında yaygın plevral yapışıklık öyküsü, tek akciğer ventilasyonuna toleransı olmayan solunum yetmezliği, hemodinamik stabil olmayan hasta profili, yedi santimetreden büyük dev tümörler ve major damar-bronş invazyonu yer alır. Bu durumlarda açık torakotomi öncelikli tercihimizdir.
VATS (Kapalı) ile Torakotomi (Açık) Akciğer Cerrahisi Arasında Ne Fark Vardır?
Video eşliğinde torakoskopik cerrahi ile açık torakotomi arasındaki farkları anlamak, hastalarımızın kendilerine önerilen yaklaşımı doğru değerlendirebilmeleri açısından son derece önemlidir. Açık torakotomi göğüs kafesine yirmi beş ile otuz santimetre uzunluğunda posterolateral, anterolateral veya aksiller bir kesi ile ulaşan geleneksel yöntemdir. Bu kesi latissimus dorsi ve serratus anterior kaslarının kesilmesini ya da ayrılmasını, interkostal aralığın büyük bir retraktör yardımıyla altı ile on santimetreye kadar açılmasını gerektirir. VATS'ta ise toplam kesi uzunluğu üç port kullanıldığında bir ile üç santimetre arasında, uniportal yaklaşımda ise tek bir üç ile dört santimetrelik kesi olacak şekilde çok daha küçüktür.
Postoperatif ağrı iki yaklaşımın en belirgin farklılık gösterdiği alanlardan biridir. Açık torakotomi sonrası interkostal sinirin retraktör baskısıyla yaşadığı travma, kaburgaların ayrılması sonucu ortaya çıkan iskelet stresi ve kas kesileri hastanın belirgin postoperatif ağrı yaşamasına neden olur. Bu ağrı ilk günlerde şiddetli düzeyde olabilir ve hasta derin nefes almaktan, öksürmekten kaçınarak akciğer atelektazisine yatkınlık geliştirebilir. VATS'ta interkostal sinir travması minimal düzeydedir, retraktör kullanılmaz ve kaburgalar ayrılmaz. Bu nedenle postoperatif ağrı düzeyi belirgin biçimde düşüktür ve hasta akşam saatlerinde ayağa kaldırılabilir. Ağrı skalasında yapılan objektif ölçümler VATS sonrası ağrı skorlarının açık cerrahiye kıyasla ilk beş günde önemli oranda daha düşük olduğunu göstermektedir.
Hastane yatış süresi VATS'ta belirgin biçimde kısalır. Açık lobektomi sonrası ortalama yatış süresi yedi ile on gün arasında değişirken VATS lobektomi sonrası hastalarımızın büyük çoğunluğu üç ile beş gün içinde taburcu edilebilmektedir. Bu farkın başlıca nedenleri postoperatif ağrı yönetiminin kolay olması, göğüs tüpü drenajının erken çekilebilmesi, hastanın erken dönemde mobilize olabilmesi ve solunum egzersizlerine daha aktif katılabilmesidir. İşe dönüş süresi de VATS lehinedir. Açık cerrahi sonrası hastalar genellikle sekiz ile on iki hafta arasında iş hayatına dönerken VATS sonrası bu süre üç ile beş haftaya kadar kısalabilir. Bu farklılık özellikle aktif çalışma hayatında olan hastalar için yaşam kalitesi açısından çok önemlidir.
Akciğer fonksiyonlarının korunması açısından da VATS avantaj sağlar. Postoperatif dönemde ölçülen zorlu vital kapasite ve birinci saniye zorlu ekspirasyon volumu değerleri VATS grubunda açık cerrahi grubuna göre daha iyi seyreder. Bu farklılık özellikle solunum rezervi sınırlı olan yaşlı ve komorbid hastalarda klinik olarak önemlidir. Yaşlı hastalarda, kronik obstruktif akciğer hastalığı bulunanlarda, kardiyak komorbiditesi olan bireylerde VATS'ın morbidite avantajı belirgindir. Postoperatif pnömoni, atelektazi, uzamış hava kaçağı gibi pulmoner komplikasyon oranları VATS grubunda daha düşüktür.
Onkolojik sonuçlar açısından bilimsel literatür net veriler sunmaktadır. CALGB 39802 çalışması VATS lobektominin güvenlik ve uygulanabilirliğini kanıtlamıştır. Farklı ülkelerden yayımlanan büyük seri kohort çalışmalar ve meta analizler erken evre NSCLC olgularda VATS lobektomi ile açık lobektomi arasında beş yıllık genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım açısından anlamlı fark olmadığını, lenf nodu diseksiyonunun her iki yaklaşımda benzer sayıda ve kalitede gerçekleştirilebildiğini göstermiştir. Bu bilimsel kanıtlar VATS'ın onkolojik güvenilirliğini pekiştirmiştir. Kozmetik sonuç açısından da VATS belirgin üstünlük sağlar. Küçük port yerleri iyileştikten sonra ince çizgi izler halinde kalır ve giysi altında görünmez. Uniportal VATS'ta tek küçük insizyon, kozmetik açıdan hastalar tarafından çok daha kabul edilebilirdir.
VATS Ameliyatının Ardından İyileşme Dönemi Aşama Aşama Nasıl İlerler?
Kapalı akciğer cerrahisi sonrası iyileşme dönemi hastanın hızla günlük yaşama dönebilmesini sağlayacak biçimde planlanmıştır. Ameliyat sonrası ilk uyanma anından itibaren aktif bir rehabilitasyon süreci başlar. Ameliyathaneden hasta ayılma odasına alınır ve hayati bulguları yakından takip edilir. Genel anestezinin etkileri geçtikten sonra derlenme odasında tam bilinç kazanan hasta genellikle iki-üç saat içinde servise transfer edilir. Bazı özel olgularda, özellikle yaşlı ve komorbid hastalarda, ilk gece yoğun bakımda takip tercih edilebilir. Ancak standart VATS lobektomi hastalarımızın büyük çoğunluğu doğrudan göğüs cerrahisi servisine alınır ve burada hemşire ve hekim ekibimizin yakın takibi altında iyileşme sürecine devam eder.
Ameliyatın ilk günü mobilizasyonun başladığı gündür. Anestezi etkileri tamamen geçtikten sonra ağrı kontrolü sağlanır ve hasta akşam saatlerinde yataktan çıkarak yatak kenarına oturtulur, mümkünse bir-iki adım yürütülür. Bu erken mobilizasyon solunum fonksiyonlarının korunması, derin ven trombozu riskinin azaltılması ve bağırsak hareketlerinin başlatılması açısından son derece önemlidir. Solunum egzersizleri ameliyatın ilk gününden itibaren başlatılır. İnsentif spirometri cihazı ile derin nefes alma egzersizleri, üfleme egzersizleri ve öksürerek balgam çıkarma teknikleri hastaya öğretilir ve saat başı tekrarlanır. Bu egzersizler ameliyat edilen akciğerin ekspansiyonunu, artık havanın atılmasını ve akciğerin fonksiyonel kapasitesinin toparlanmasını sağlar.
Göğüs tüpünün yönetimi iyileşmenin kritik bir bileşenidir. VATS ameliyatı sonunda toraks boşluğuna yirmi dört ile otuz iki french arasında değişen kalınlıkta bir veya iki adet göğüs tüpü yerleştirilir. Bu tüpler ameliyat sonrası dönemde biriken sıvı ve havayı dışarı atarak akciğerin göğüs duvarına yapışmasını ve toparlanmasını sağlar. Tüpler emici drenaj sistemine bağlıdır ve günlük drenaj miktarı, hava kaçağının varlığı, drenajın niteliği yakından takip edilir. Genellikle ikinci ile dördüncü gün arasında drenaj azalıp hava kaçağı sonlandığında göğüs tüpü çıkarılır. Tüp çıkarıldıktan sonra kontrol akciğer grafisi çekilerek pnömotoraks veya efüzyon rekürrensi olmadığı doğrulanır.
Ağrı yönetimi çok modaliteli bir yaklaşımla planlanır. İntraoperatif olarak yerleştirilen interkostal sinir bloklarının etkisi ilk saatlerde ağrıyı kontrol altında tutar. Bu bloklar için lokal anestezik ilaçlar ve bazen liposomal bupivakain gibi uzun etkili ajanlar tercih edilir. Sistemik ağrı tedavisi olarak nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, parasetamol ve gerektiğinde zayıf opioid analjezikler kullanılır. Bazı hastalarımızda paravertebral kateter veya epidural kateter takibi tercih edilebilir. Ağrının etkin kontrolü hastanın derin nefes almasına, öksürmesine ve mobilize olmasına imk├ón verdiği için iyileşmenin hızı üzerinde belirleyicidir.
Hastane sonrası dönemde ilk hafta içinde hasta genellikle evde dinlenerek toparlanır. Uzun süreli yatak istirahati önerilmez, aksine düzenli yürüyüşler ve solunum egzersizleri sürdürülür. Yara bakımı basittir, port yerleri temiz ve kuru tutulur, dikişler emilebilir dikişse kendiliğinden çözülür. İlk kontrol muayenesi genellikle taburculuktan on ile on beş gün sonra planlanır. Bu muayenede akciğer grafisi çekilir, solunum sesleri değerlendirilir, ağrı düzeyi ve yaşam kalitesi gözden geçirilir. İkinci hafta itibarıyla hasta hafif ev işleri ve masa başı çalışmasına dönebilir. Üçüncü ile beşinci hafta arasında normal iş yaşamına ve orta yoğunluklu aktivitelere dönüş mümkün olur. Ağır kaldırma, yoğun spor ve fiziksel aktiviteler için genellikle sekiz haftalık bir süre önerilir. Onkolojik cerrahi geçirmiş hastalarda patoloji sonuçları değerlendirilerek adjuvan kemoterapi veya radyoterapi gerekliliği belirlenir ve onkoloji ekibimizle koordineli takip planı oluşturulur.
VATS Ameliyatı Öncesinde Hangi Tetkikler ve Hazırlıklar Yapılır?
Kapalı akciğer cerrahisi öncesinde uygulanan preoperatif değerlendirme süreci hem cerrahi güvenliğin sağlanması hem de doğru cerrahi planın yapılabilmesi açısından belirleyici bir aşamadır. Bu süreç genellikle multidisipliner bir yaklaşımla yürütülür ve göğüs cerrahisi, göğüs hastalıkları, anesteziyoloji, kardiyoloji, radyoloji ve gerektiğinde onkoloji uzmanlarının katkısıyla ilerler. Değerlendirme başlangıcında ayrıntılı bir anamnez alınır. Hastanın önceki ameliyatları, kronik hastalıkları, kullandığı ilaçlar, alerji öyküsü, sigara ve alkol kullanımı, ailesel hastalıklar, mesleki maruziyetler ve fonksiyonel kapasitesi ayrıntılı biçimde sorgulanır. Sigara kullanımı özellikle akciğer cerrahisi açısından kritik bir faktördür ve mümkünse ameliyattan en az dört hafta önce bırakılması hedeflenir.
Solunum fonksiyon testleri VATS öncesi standart tetkikler arasında yer alır. Spirometri ile birinci saniye zorlu ekspirasyon volumu kısa adıyla FEV1 ve zorlu vital kapasite değerleri ölçülür. Bu değerler hastanın akciğer rezervini gösterir ve rezeksiyon sonrası beklenen postoperatif akciğer fonksiyonunun hesaplanmasında kullanılır. Difüzyon kapasitesi ölçümü yani DLCO testi karbon monoksitin akciğer alveollerinden kana geçiş kapasitesini değerlendirir ve özellikle amfizemli hastalarda önemli bilgi sağlar. Öngörülen postoperatif FEV1 ve DLCO değerlerinin yüzde kırktan yüksek olması güvenli rezeksiyon için kabul edilebilir sınırdır. Sınırda değerlerde egzersiz testleri, kardiyopulmoner egzersiz testi kısa adıyla CPET ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ek değerlendirme aracı olarak kullanılır.
Görüntüleme incelemeleri tanı ve planlama açısından zorunludur. Yüksek çözünürlüklü göğüs bilgisayarlı tomografisi tümörün boyutunu, konumunu, komşu yapılarla ilişkisini ve olası eşlik eden bulguları ortaya koyar. Kesitler mediastinal yapılar, hilus damarları, ana bronş ve fisürler açısından ayrıntılı değerlendirilir. Onkolojik olgularda pozitron emisyon tomografisi kısa adıyla PET-BT sistemik evrelemenin standart aracıdır. PET-BT primer tümörün metabolik aktivitesini, mediastinal lenf nodlarının tutulumunu ve olası uzak metastazları ortaya koyar. Beyin manyetik rezonans görüntülemesi seçilmiş olgularda serebral metastazın dışlanması için istenir. Fiberoptik bronkoskopi santral yerleşimli lezyonların değerlendirilmesi, endobronşial tutulumun ekartasyonu ve doku örneklemesi için uygulanır.
Kardiyak değerlendirme özellikle yaşlı hastalarda ve kardiyak öyküsü olanlarda kritik önem taşır. Elektrokardiyografi ve ekokardiyografi standart tetkikler arasındadır. Ejeksiyon fraksiyonu, kapak fonksiyonları, sağ kalp basıncı ve pulmoner arter basıncı değerlendirilir. Riskli hastalarda kardiyoloji konsültasyonu istenir ve gerektiğinde koroner anjiyografi veya stres testi eklenir. Antiplatelet ve antikoagülan ilaç kullanan hastalarda bu ilaçların kesim zamanlaması kardiyoloji ekibiyle koordineli belirlenir. Diyabet, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı gibi komorbiditeler preoperatif dönemde optimize edilir. Anemi tespit edilirse cerrahi öncesi düzeltilir.
Genel hazırlık aşamasında hasta anestezi konsültasyonundan geçer ve anestezi riski sınıflaması yapılır. Rutin kan tetkikleri, tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri, biyokimya paneli, kan grubu ve rutin idrar tetkiki tamamlanır. Ameliyattan bir gün önce hasta hastaneye yatırılır ve bilgilendirilmiş onam formu ayrıntılı biçimde okunarak imzalanır. Bu formda cerrahi işlemin gerekçesi, uygulanacak yöntem, olası riskler, alternatif tedavi seçenekleri ve beklenen sonuçlar açıklanır. Ameliyattan sekiz saat önce oral alım kesilir, altı saat önce sıvılar da durdurulur. Ameliyat sabahı hastanın temizliği yapılır, ameliyat bölgesi hazırlanır, damar yolu açılır ve profilaktik antibiyotik uygulanır. Solunum fizyoterapisi tanışması preoperatif dönemde başlatılarak hastaya postoperatif solunum egzersizleri, öksürme teknikleri ve mobilizasyon yöntemleri öğretilir. Bu erken eğitim postoperatif iyileşmenin hızını olumlu etkiler.
VATS Ameliyatının Riskleri ve Olası Komplikasyonları Nelerdir?
Video eşliğinde torakoskopik cerrahi minimal invaziv bir yaklaşım olsa da, göğüs boşluğu içinde yaşamsal önemi olan yapılar üzerinde gerçekleştirilen bir operasyon olduğu için belirli riskler taşır. Bu riskleri hastalarımızla açıkça paylaşmak, bilgilendirilmiş onam sürecinin temel unsurudur ve hastaların olası komplikasyonlar konusunda hazırlıklı olmalarını sağlar. VATS ameliyatları deneyimli ellerde çok düşük mortalite oranına sahiptir ve büyük seri çalışmalarda mortalite oranı binde beş ile yüzde bir arasında bildirilmektedir. Bu oran torakotomiye eşit veya daha düşüktür ve özellikle yaşlı ve komorbid hastalarda VATS'ın morbidite avantajı belirgin biçimde ön plana çıkar.
Pulmoner komplikasyonlar postoperatif dönemin en sık karşılaşılan sorun grubudur. Postoperatif pnömoni ameliyat sonrası dönemde akciğer atelektazisi ve sekresyon retansiyonuna bağlı gelişebilir. Bu komplikasyonun önlenmesi için erken mobilizasyon, aktif solunum fizyoterapisi ve profilaktik antibiyotik uygulaması hayati önem taşır. Uzamış hava kaçağı yani beş günden uzun süren alveolar hava kaçağı VATS sonrasında yüzde beş ile on beş arasında bildirilir. Bu komplikasyon özellikle amfizemli hastalarda ve fisür açımı yapılan olgularda daha sık görülür. Çoğu olguda konservatif takiple hava kaçağı kendiliğinden sonlanır. Nadir olgularda ikinci cerrahi girişim gerekebilir. Akut respiratuvar distres sendromu kısa adıyla ARDS ciddi ama nadir bir komplikasyondur ve yoğun bakım desteği gerektirir.
Kanama VATS ameliyatlarının en ciddi intraoperatif komplikasyonudur. Pulmoner arter dallarının, pulmoner venlerin veya interkostal damarların yaralanması ciddi kanamaya yol açabilir. Major kanama durumunda cerrahi ekip hızla açık torakotomiye geçiş yapabilecek şekilde hazırlıklıdır. Konversiyon oranı yani VATS'tan açık cerrahiye geçiş oranı deneyimli merkezlerde yüzde iki ile beş arasında bildirilmektedir. Konversiyon bir başarısızlık olarak değil, hastanın güvenliğini en üst düzeyde tutan doğru bir cerrahi karar olarak değerlendirilmelidir. Postoperatif kanama drenaj miktarının artmasıyla erken dönemde tespit edilir ve reeksplorasyon gerekebilir. Kan transfüzyonu ihtiyacı VATS'ta açık cerrahiye kıyasla belirgin biçimde düşüktür.
Bronkoplevral fistül bronş güdüğünün açılarak plevral boşlukla haberleşmesi anlamına gelen ciddi bir komplikasyondur. Özellikle sağ pnömonektomi ve büyük bronş rezeksiyonlarında görülür ve VATS lobektomilerde nadirdir. Şilotoraks torasik duktusun yaralanmasına bağlı gelişir ve lenfoma cerrahisi gibi mediastinal disseksiyon içeren işlemlerde daha sık görülür. Şilotoraks tespit edildiğinde diyet düzenlemesi, oktreotid tedavisi ve gerektiğinde cerrahi ligasyon uygulanır. Ampiyem yani plevral boşluğun enfeksiyonu postoperatif dönemin ciddi komplikasyonudur ve drenaj, antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde reoperasyon gerektirir. Yara enfeksiyonları VATS'ta port yerlerinin küçüklüğü nedeniyle çok nadir görülür.
Kardiyovasküler komplikasyonlar arasında atrial fibrilasyon en sık karşılaşılandır ve postoperatif dönemde yüzde on ile yirmi oranında bildirilir. Yaşlı hastalarda ve mediastinal disseksiyon içeren işlemlerde risk artar. Genellikle profilaktik beta bloker veya antiaritmik tedavi ile önlenmeye çalışılır. Miyokard infarktüsü, pulmoner emboli ve derin ven trombozu diğer olası kardiyovasküler komplikasyonlardır. Bu risklerin azaltılması için erken mobilizasyon, kompresyon çorapları ve profilaktik antikoagülan uygulaması standart protokolümüzde yer alır.
Nörolojik komplikasyonlar arasında interkostal nöralji yani interkostal sinirin travmasına bağlı gelişen kronik göğüs duvarı ağrısı önemli bir sorundur. VATS'ta bu risk açık cerrahiye kıyasla düşüktür ancak tamamen ortadan kaldırılamaz. Bazı hastalarda ameliyat bölgesinde uzun süreli parestezi, yanma hissi ve dokunmaya karşı hassasiyet gelişebilir. Bu semptomlar genellikle üç ile altı ay içinde belirgin biçimde azalır. Ses kısıklığı özellikle sol taraflı üst lob rezeksiyonlarında rekürren laringeal sinirin yaralanmasına bağlı gelişebilir. Frenik sinir yaralanması diyafram fonksiyonunu etkileyerek diyafram paralizisine yol açabilir. Onkolojik olgularda tümör rekürrensi uzun dönem izlemde takip edilen önemli bir sonuçtur ve VATS lobektomi sonrası rekürrens oranları açık cerrahiye eşdeğerdir.
VATS Ameliyatı Sonrasında Göğüs Kafesinde Kalıcı İz Oluşur mu ve Ağrı Ne Kadar Sürer?
Kapalı akciğer cerrahisi sonrasında oluşan estetik sonuç, hastalarımızın en sık merak ettiği konulardan biridir. VATS ameliyatının belirgin avantajlarından biri kesi izlerinin minimal düzeyde kalmasıdır. Klasik üç port VATS uygulamasında her biri bir ile iki santimetre uzunluğunda üç adet küçük port yeri açılır. Bu port yerleri ameliyat sonrası dönemde emilebilir dikişlerle kapatılır ve ilk aylarda ince pembe çizgiler halinde görünür. Zaman içinde bu izler solar ve genellikle altı ile on iki ay sonunda cilt rengiyle hemen hemen uyumlu ince beyaz çizgiler haline gelir. Port yerleri interkostal aralıklarda konumlandırıldığı için normal duruş pozisyonunda ve giysi altında görünmezler.
Uniportal yani tek insizyonlu VATS uygulamasında ise sadece üç ile dört santimetrelik tek bir kesi bulunur. Bu insizyon genellikle dördüncü veya beşinci interkostal aralıkta orta aksiller hatta yerleştirildiği için koltuk altı bölgesinin biraz altında konumlanır. Bu konum hem cerrahi erişim hem de kozmetik sonuç açısından avantajlıdır. Meme dokusu bulunan kadın hastalarımızda insizyonun meme kıvrımıyla uyumlu planlanması ve giysi çizgileri altında kalacak şekilde konumlandırılması özellikle dikkat ettiğimiz bir konudur. Erkek hastalarımızda ise koltuk altı bölgesinin doğal kıvrımları içinde kalan iz zamanla belirgin biçimde soluklaşır.
Yara iyileşmesi süreci hastanın cilt tipi, yaş, sigara kullanımı ve beslenme durumu gibi bireysel faktörlere göre değişir. Genel olarak ilk üç ay yaraların olgunlaşma dönemidir ve bu süreçte izler pembemsi ve sertçe olabilir. Bu dönemde silikon jel veya bant uygulaması, güneşten koruma ve masaj gibi basit önlemler iz kalitesini olumlu etkiler. Üçüncü aydan sonra izler yavaş yavaş yumuşamaya ve solmaya başlar. Altıncı ay itibarıyla nihai görünümüne yakın bir h├ól alır ve bir yıl sonunda son estetik sonucu belirlenmiş olur. Keloid oluşumuna yatkın bir kişilik yapısı olan hastalarımızda bu risk konusunda özel önlemler alınır ve gerektiğinde dermatoloji ekibimizle koordineli takip yapılır.
Ağrı yönetimi ve postoperatif ağrının süresi hastalarımızın belki de en çok merak ettiği konudur. VATS sonrası ağrı deneyimi hastadan hastaya değişse de genel olarak açık cerrahiye kıyasla çok daha kısa süreli ve daha hafif düzeydedir. İlk üç-beş gün ameliyat bölgesinde belirli bir düzeyde ağrı ve rahatsızlık hissi normaldir. Bu dönemde reçete edilen ağrı kesici ilaçlar düzenli kullanıldığında ağrı etkin biçimde kontrol altında tutulabilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, parasetamol ve gerektiğinde zayıf opioid analjezikler kombinasyon halinde uygulanır. İlk hafta sonunda hastaların büyük çoğunluğunda ağrı belirgin biçimde azalır ve reçeteli ağrı kesicilere ihtiyaç kalmaz.
İlk ay içinde ağrı yerini rahatsızlık hissi ve gerginlik duyusuna bırakır. Bu dönemde derin nefes alma, öksürme ve hapşırma gibi göğüs kafesini zorlayan hareketlerde hafif bir çekilme ya da sızlama hissedilebilir. İkinci ve üçüncü ay itibarıyla bu hisler de belirgin biçimde azalır. Bazı hastalarımızda port yerlerinde uzun süreli parestezi yani karıncalanma, uyuşukluk veya dokunma hassasiyeti görülebilir. Bu duyu değişiklikleri interkostal sinirin geçici travmasına bağlıdır ve genellikle üç ile altı ay içinde kendiliğinden düzelir. Nadir olgularda bir yıla kadar sürebilir ancak zamanla belirgin biçimde hafifler.
Kronik göğüs duvarı ağrısı yani ameliyattan üç ay sonra da devam eden ağrı sendromu VATS sonrası açık cerrahiye kıyasla belirgin biçimde daha az görülür. Bu farklılık VATS'ın interkostal sinire ve kaburgalara daha az travma vermesinden kaynaklanır. Kronik ağrı gelişme oranı VATS sonrası yüzde beş ile on arasında bildirilirken açık torakotomi sonrası bu oran yüzde otuz ile elli düzeyine ulaşabilir. Kronik ağrının önlenmesi için intraoperatif interkostal sinir bloğu, postoperatif dönemde çok modaliteli ağrı yönetimi ve erken mobilizasyon standart protokolümüzün temel bileşenleridir. Ağrının uzun sürmesi durumunda ağrı polikliniği konsültasyonu istenir ve gerektiğinde nöromodülatör tedaviler, sinir blokları veya fizik tedavi eklenir. Genel olarak VATS ameliyatı sonrası hastalarımızın büyük çoğunluğu üç-altı ay sonunda ameliyat öncesi yaşam kalitesine ulaşır ve normal aktivitelerini herhangi bir kısıtlama olmadan sürdürebilir.
Video eşliğinde torakoskopik cerrahi, göğüs cerrahisi alanında yaşanan en önemli gelişmelerden biri olarak hastalarımıza minimal invaziv, güvenli ve etkin bir tedavi seçeneği sunmaktadır. Erken evre akciğer kanserinden spontan pnömotoraksa, mediastinal patolojilerden plevral hastalıklara uzanan geniş bir endikasyon yelpazesinde uygulanan bu yöntem, uygun hasta seçimiyle açık cerrahiye eşdeğer onkolojik ve klinik sonuçlar üretmekte, buna karşın postoperatif ağrı, hastane yatış süresi, akciğer fonksiyon korunması ve kozmetik sonuç açısından belirgin avantajlar sağlamaktadır. Cerrahi güvenliğin merkezinde yer alan doğru hasta seçimi, ayrıntılı preoperatif değerlendirme, deneyimli cerrahi ekip, gelişmiş teknoloji donanımı, multidisipliner işbirliği ve titiz postoperatif takip her başarılı VATS ameliyatının vazgeçilmez bileşenleridir. Hastalarımıza sunduğumuz her cerrahi yaklaşım bireysel klinik durum, patolojinin özellikleri, akciğer rezervi ve genel sağlık durumu değerlendirilerek özenle planlanır. Kliniğimiz, uluslararası kılavuzlar ışığında güncel bilimsel kanıtlara dayalı olarak geliştirdiğimiz protokoller ve deneyimli hemşire, fizyoterapist, anestezi ve yoğun bakım ekibimizle koordineli çalışarak her hastamıza kişiye özel tedavi planı oluşturmayı öncelik olarak benimser. Koru Hastanesi Göğüs Cerrahisi kliniği olarak ileri teknoloji altyapımız, uniportal ve robotik VATS deneyimimiz ve multidisipliner onkoloji konseyi işbirliğimizle akciğer sağlığı yolculuğunuzda güvenilir bir çözüm ortağı olma sorumluluğunu üstleniyoruz.
