Akut Miyeloid Lösemi (AML)

Akut miyeloid lösemi (AML), kemik iliğindeki kan üreten hücrelerin olgunlaşmadan, kontrolsüz biçimde çoğalmasıyla ortaya çıkan bir kan kanseri türüdür. Çocuklarda görülen lösemilerin önemli bir bölümünü oluşturur ve hızlı ilerleyen seyri nedeniyle erken fark edilmesi büyük önem taşır. Sağlıklı kan hücrelerinin yerini olgunlaşmamış miyeloblast adı verilen hücreler aldığında, vücudun enfeksiyonla mücadele etme, oksijen taşıma ve kanamayı durdurma kapasitesi belirgin biçimde azalır.

AML, yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da farklı alt tipler halinde karşımıza çıkabilir. Hastalığın seyri, alt tipine, hastanın yaşına ve genetik özelliklere göre değişiklik gösterir. Günümüzde uygulanan modern yaklaşımlar sayesinde çocuk hastaların önemli bir kısmında uzun süreli remisyon (hastalık bulgularının kaybolması) sağlanabilmektedir. Bu yazıda akut miyeloid löseminin kimlerde sık görüldüğünden belirtilerine, tanı yöntemlerinden olası komplikasyonlarına kadar merak edilen bilgileri anlaşılır bir dille bulabilirsiniz.

Kimlerde Görülür?

Akut miyeloid lösemi, her yaş grubunda görülebilen bir hastalık olmakla birlikte, çocukluk çağında genellikle iki yaş altındaki bebeklerde ve ergenlik dönemindeki gençlerde daha sık karşımıza çıkar. Çocukluk çağı lösemilerinin yaklaşık beşte birini AML oluşturur. Yenidoğan döneminde tespit edilen lösemi vakalarının büyük bölümü de miyeloid tiptedir. Hastalığın görülme sıklığı kız ve erkek çocuklar arasında birbirine yakındır; ancak bazı alt tiplerinde cinsiyete göre küçük farklılıklar gözlenebilir.

Bazı genetik sendromlar AML riskini belirgin biçimde artırır. Down sendromu, Fanconi anemisi, Bloom sendromu, Li-Fraumeni sendromu ve nörofibromatozis tip 1 gibi tablolarda kemik iliği hücrelerinin lösemiye dönüşme eğilimi daha yüksektir. Özellikle Down sendromlu çocuklarda dört yaş altında AML görülme olasılığı, genel popülasyona kıyasla onlarca kat artmıştır. Bu nedenle söz konusu sendromlara sahip çocukların düzenli hematolojik takipte tutulması önerilir.

Daha önce başka bir kanser nedeniyle kemoterapi veya radyoterapi almış çocuklarda ikincil AML gelişimi gündeme gelebilir. Bunun yanı sıra benzen gibi bazı kimyasallara, yüksek doz iyonlaştırıcı radyasyona veya belirli pestisitlere uzun süreli maruziyetin riski artırabileceği bilinmektedir. Aile öyküsünde lösemi bulunması her zaman riski artırmasa da, kardeşlerden birinde lösemi varsa diğer kardeşin de izlenmesi yararlı olabilir. Yine de AML vakalarının büyük çoğunluğu herhangi bir bilinen risk faktörü taşımayan çocuklarda ortaya çıkar.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Akut miyeloid lösemide belirtiler, sağlıklı kan hücrelerinin üretiminin baskılanmasına bağlı olarak hızla gelişir. Çoğu zaman birkaç hafta içinde belirgin hale gelen şikayetler, ailelerin dikkatini çeker. Kırmızı kan hücresi sayısındaki azalma; solukluk, halsizlik, çabuk yorulma, baş dönmesi ve nefes darlığı şeklinde kendini gösterir. Çocuk daha önce kolayca yaptığı oyunlardan çekilmeye, merdiven çıkarken zorlanmaya ya da uzun süre uyumasına rağmen dinlenememiş hissetmeye başlayabilir.

Beyaz kan hücrelerinin işlevsiz olması nedeniyle enfeksiyonlara karşı direnç azalır. Sık tekrarlayan ateş, geçmek bilmeyen boğaz enfeksiyonları, ağız içinde yaralar ve antibiyotik tedavisine rağmen düşmeyen yüksek ateş tabloları görülebilir. Trombosit sayısındaki düşüş ise küçük travmalarda büyük morluklar oluşması, diş eti kanamaları, burun kanamaları ve ciltte iğne ucu büyüklüğünde kırmızı noktalar (peteşi) şeklinde belirti verir. Kız çocuklarında adet dönemlerinde olağandışı uzun ve fazla kanamalar dikkat çekici olabilir.

Lösemi hücrelerinin farklı dokulara yayılması ek bulgulara yol açar. Kemik ve eklem ağrıları, özellikle bacak ve sırtta hissedilen ve geceleri uykudan uyandıran ağrılar sık karşılaşılan şikayetlerdendir. Karın bölgesinde dolgunluk, iştahsızlık ve erken doyma hissi, dalak ile karaciğer büyümesine işaret edebilir. Bazı çocuklarda diş etlerinde belirgin şişlik, ciltte sert nodüller (lösemi kutis) veya gözde tutulum gelişebilir. Nadir durumlarda merkezi sinir sistemi etkilenir; baş ağrısı, bulantı, kusma ve görme bozuklukları ortaya çıkabilir.

• İnatçı ateş ve sık enfeksiyon
• Solukluk, halsizlik ve nefes darlığı
• Kolay morarma, burun ve diş eti kanaması
• Kemik ve eklem ağrıları
• Karın şişliği ve iştah kaybı
• Açıklanamayan kilo kaybı ve gece terlemesi

Nedenleri Nelerdir?

Akut miyeloid löseminin altında yatan temel mekanizma, kemik iliğindeki kök hücrelerin genetik materyalinde meydana gelen hasardır. Normalde olgunlaşıp farklı kan hücrelerine dönüşmesi gereken miyeloid öncül hücreler, bu hasar nedeniyle olgunlaşma sürecini tamamlayamaz ve kontrolsüz biçimde çoğalır. Söz konusu genetik değişiklikler çoğunlukla doğumdan sonra, hücre bölünmeleri sırasında gelişen rastlantısal mutasyonlardan kaynaklanır. Bu nedenle hastalığın belirli bir suçlu bulmak her zaman mümkün olmaz.

Bazı durumlarda kromozomal değişiklikler hastalığın gelişiminde belirleyici unsurdur. t(8;21), inv(16) ve MLL geni yeniden düzenlenmeleri gibi yapısal kromozom anomalileri, AML alt tipleriyle ilişkilidir. Genetik yatkınlık taşıyan bazı çocuklarda bu değişiklikler daha kolay ortaya çıkar. Down sendromlu çocuklarda görülen 21. kromozom fazlalığının, miyeloid hücrelerin lösemiye dönüşmesini kolaylaştırdığı bilinmektedir. GATA1 gibi belirli genlerdeki mutasyonlar da hastalığın seyrinde rol oynar.

Çevresel etkenler arasında yüksek doz radyasyona maruziyet, benzen gibi organik solventlere uzun süreli temas ve bazı kemoterapi ilaçları sayılabilir. Daha önce kanser nedeniyle tedavi almış çocuklarda, kullanılan ajanların türüne ve süresine bağlı olarak ikincil AML gelişme riski artar. Anne karnında veya doğum sonrasında geçirilen bazı enfeksiyonların lösemi gelişimindeki rolü araştırılmaya devam etmektedir. Ancak günlük yaşamda karşılaşılan sıradan virüs enfeksiyonlarının AML'ye yol açtığına dair kanıt yoktur. Hastalık bulaşıcı değildir ve aile içi temas yoluyla geçmez.

Tanı Nasıl Konulur?

Akut miyeloid lösemi şüphesi, çocuğun şikayetleri ve fizik muayene bulgularıyla birlikte başlatılan kan testleriyle güçlenir. Tam kan sayımında beyaz küre sayısının çok yüksek veya çok düşük olması, kırmızı kan hücresi ve trombosit sayılarının azalması dikkat çekici bulgulardır. Periferik yayma incelemesinde olgunlaşmamış blast hücrelerinin görülmesi, hematoloji uzmanını lösemi yönünde yönlendirir. Bu aşamada çocuğun ivedilikle deneyimli bir merkeze yönlendirilmesi gerekir.

Kesin tanı, kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi ile konur. Genellikle leğen kemiğinden alınan kemik iliği örneği mikroskop altında değerlendirilir ve blast hücrelerinin oranı belirlenir. Blast oranının yüzde yirmiyi aşması AML tanısı için önemli bir eşiktir. Alınan örnek üzerinde akış sitometrisi adı verilen ileri yöntemle hücrelerin yüzey belirteçleri incelenir ve hastalığın miyeloid kökenli olduğu doğrulanır. Bu inceleme aynı zamanda AML alt tipinin belirlenmesinde yol göstericidir.

Tanının ardından sitogenetik ve moleküler genetik testler yapılır. Kromozom analizi, FISH (floresan in situ hibridizasyon) ve PCR temelli testler sayesinde hastalığın taşıdığı genetik değişiklikler ortaya konur. Bu bilgiler tedavi planının kişiselleştirilmesinde ve hastalığın seyrinin öngörülmesinde belirleyici unsurdur. Merkezi sinir sistemi tutulumunu değerlendirmek amacıyla lomber ponksiyon yapılarak beyin omurilik sıvısı incelenir. Akciğer grafisi, ultrason ve gerektiğinde tomografi gibi görüntüleme yöntemleri organ tutulumunu değerlendirmek için kullanılır. Kalp fonksiyonlarının başlangıçta değerlendirilmesi, ileride uygulanacak tedavilerin planlanması açısından gereklidir.

• Tam kan sayımı ve periferik yayma
• Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi
• Akış sitometrisi ile immünfenotipleme
• Sitogenetik ve moleküler genetik incelemeler
• Lomber ponksiyon ile sinir sistemi değerlendirmesi

Komplikasyonlar Nelerdir?

Akut miyeloid lösemi, hem hastalığın kendisi hem de uygulanan yoğun tedaviler nedeniyle çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Tanı anında veya tedavinin erken dönemlerinde, beyaz küre sayısının çok yüksek olduğu durumlarda lökostaz adı verilen tablo ortaya çıkabilir. Bu durumda küçük damarlarda tıkanıklıklar gelişir; akciğer ve beyin gibi hayati organlarda dolaşım bozuklukları görülebilir. Yine başlangıçta tümör lizis sendromu, hızla parçalanan lösemi hücrelerinden açığa çıkan maddelerin böbrek işlevlerini bozmasıyla gelişebilen ciddi bir durumdur.

Kemoterapi sürecinde bağışıklık sistemi belirgin biçimde baskılanır. Bu dönemde bakteriyel, viral ve mantar enfeksiyonları ciddi tablolara yol açabilir. Ağız içi yaralar, mukozit (sindirim sistemi mukozasının iltihaplanması), bulantı, kusma ve iştahsızlık sık karşılaşılan yan etkilerdendir. Saç dökülmesi tedavi sürecinin geçici sonuçlarından biridir ve genellikle tedavi tamamlandıktan sonra geri kazanılır. Trombosit sayısındaki düşüş kanama riskini artırır; gerektiğinde kan ürünleri transfüzyonu yapılır.

Uzun dönemde ise kullanılan antrasiklin grubu ilaçlara bağlı kalp kası işlev bozukluğu, bazı hastalarda yıllar sonra ortaya çıkabilir. Kemik iliği nakli uygulanan çocuklarda graft-versus-host hastalığı, endokrin sistem bozuklukları, büyüme geriliği ve fertilite (doğurganlık) sorunları gündeme gelebilir. İkincil kanser gelişimi nadir de olsa karşılaşılan bir komplikasyondur. Bu nedenle tedavi tamamlandıktan sonra çocukların düzenli aralıklarla takip edilmesi, olası geç dönem etkilerin erken fark edilmesi açısından önem taşır. Psikososyal destek, hem çocuğun hem de ailenin bu süreci sağlıklı biçimde geçirmesinde belirleyici bir rol oynar.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Çocuğunuzda birkaç haftadır süren açıklanamayan halsizlik, solukluk, sık tekrarlayan ateş veya enfeksiyonlar fark ediyorsanız zaman kaybetmeden bir hekime başvurmanız gerekir. Özellikle vücutta küçük travmalar sonrası oluşan büyük morluklar, kendiliğinden gelişen burun veya diş eti kanamaları ve ciltte iğne başı büyüklüğünde kırmızı noktalar gördüğünüzde durum acil değerlendirme gerektirir. Bu bulgular her zaman lösemiye işaret etmese de altta yatan ciddi bir hastalığın belirtisi olabilir.

Çocuğunuzun gece uykusundan uyandıran kemik veya eklem ağrılarından şikayet etmesi, karnında dolgunluk hissedilmesi, iştahının belirgin biçimde azalması ve kilo kaybetmesi de hekime başvurmanız için yeterli sebeplerdir. Geceleri terleme, sürekli yorgunluk hissi ve oyun isteğindeki azalma gibi bulguları küçümsemeyin. Erken değerlendirme, hem AML hem de benzer belirti veren diğer hastalıkların ayırt edilmesinde belirleyicidir. Hekiminizin önerdiği kan testleri ve gerekli görüldüğünde yapılacak ileri tetkiklerle süreci sağlıklı şekilde yönetebilirsiniz. Bu süreçte panik yapmak yerine, çocuğunuzun şikayetlerini ayrıntılı not alarak doktor görüşmesine hazırlıklı gitmeniz oldukça yararlı olur.

Son Değerlendirme

Akut miyeloid lösemi, kemik iliğindeki miyeloid öncül hücrelerin olgunlaşma sürecini tamamlayamayıp kontrolsüz biçimde çoğalmasıyla seyreden ciddi bir hastalıktır. Erken belirtilerin fark edilmesi, doğru tanı yöntemleriyle hastalığın alt tipinin belirlenmesi ve kişiye özel planlanan yaklaşımlarla yönetilmesi, sürecin seyrini doğrudan etkiler. Modern tıbbın getirdiği imk├ónlar sayesinde çocuk hastaların önemli bir bölümünde uzun süreli remisyon sağlanabilmekte, yaşam kalitesi belirgin biçimde korunabilmektedir. Aile desteği, düzenli takip ve bütüncül bir yaklaşım bu süreçte temel unsurlardır.

Koru Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, akut miyeloid lösemi (aml) gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.