Çocuk ürolojisi pratiğinde böbreklerin yapısal görüntülemesi kadar işlevsel değerlendirmesi de büyük önem taşır. Pediatrik yaş grubunda böbreklerin kanlanma durumunu, idrar yapım kapasitesini ve toplayıcı sistemden mesaneye doğru olan akışın hızını ortaya koyan dinamik bir nükleer tıp incelemesi olan MAG3 renogram, çocuk hastalarda hidronefroz, üreteropelvik bileşke darlığı, vezikoüreteral reflü sonrası fonksiyon kaybı ve böbrek nakli sonrası izlem gibi pek çok klinik durumda başvurulan temel görüntüleme yöntemleri arasında yer almaktadır. İncelemenin pediatrik hastaya özel parametrelerle yapılması, çocuğun büyüme dönemindeki böbrek rezervinin doğru biçimde değerlendirilebilmesi açısından belirleyici olmaktadır.
MAG3 kısaltması, merkaptoasetiltriglisin adı verilen bir radyofarmasötik bileşiğin teknesyum-99m radyoaktif izotopu ile işaretlenmesinden gelmektedir. Bu bileşik damar yoluyla verildikten sonra büyük oranda böbrek tübüllerinden aktif olarak süzülmekte ve idrar ile birlikte toplayıcı sisteme geçmektedir. Çocuklarda glomerüler süzme hızının yetişkinlere kıyasla farklı bir gelişim eğrisi izlemesi nedeniyle, tübüler sekresyonu ön plana çıkaran MAG3 ajanı, klasik DTPA ajanına göre daha düşük doz ile daha kaliteli görüntü elde edilmesine olanak sağlamaktadır. Özellikle yenidoğan ve süt çocuğu döneminde böbrek olgunlaşmasının henüz tamamlanmamış olması, MAG3 ile yapılan değerlendirmelerin klinik karar verme sürecinde önemli bir yer tutmasına neden olmaktadır.
İncelemenin temel kullanım alanlarının başında doğum öncesi ultrasonografide saptanan hidronefroz olguları gelmektedir. Antenatal dönemde böbrek havuzunda genişleme belirlenen bebeklerin doğum sonrası izleminde, genişlemenin gerçek bir tıkanıklığa mı bağlı olduğu yoksa basit bir genişleme mi olduğunu ayırt etmek için diüretikli MAG3 renogram başvurulan yöntemler arasında bulunmaktadır. Üreteropelvik bileşke darlığı şüphesi olan çocuklarda toplayıcı sistemdeki aktivitenin furosemid uygulaması sonrasında yarılanma süresinin ölçülmesi, cerrahi karar verme sürecinde belirleyici parametrelerden biri olarak değerlendirilmektedir.
Vezikoüreteral reflü tanısı alan ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü bulunan çocuklarda da MAG3 renogram tercih edilebilen incelemeler arasında yer almaktadır. Reflünün böbrek parankiminde oluşturduğu fonksiyon kaybının her iki böbrek için ayrı ayrı oransal olarak hesaplanması, izlem sürecinin yönlendirilmesinde yol gösterici olmaktadır. Tek taraflı fonksiyon kaybının belirgin biçimde ilerlediği durumlarda cerrahi planlamanın şekillenmesinde renogram verileri önemli bir referans olarak kullanılmaktadır. Bu sayede çocuğun büyüme döneminde böbrek rezervinin korunmasına yönelik adımlar daha sağlıklı biçimde planlanabilmektedir.
Böbrek nakli geçirmiş pediatrik hastalarda nakledilen organın damarsal beslenmesi, akut tübüler nekroz, rejeksiyon bulguları ve üreteral kaçak gibi komplikasyonların erken dönemde belirlenmesinde de MAG3 incelemesi başvurulan yöntemler arasındadır. Nakil sonrası ilk saatlerden itibaren elde edilen perfüzyon ve fonksiyon eğrileri, greftin canlılığı hakkında değerli bilgi sunmaktadır. Çocuk hastalarda nakil sonrası izlemde tekrarlanabilirliğin yüksek olması, radyasyon dozunun düşük tutulabilmesi ve sedasyon ihtiyacının çoğu durumda en aza indirilebilmesi, yöntemin pediatrik nefroloji ve üroloji kliniklerinde tercih edilme nedenleri arasında sayılmaktadır.
İşlem öncesi hazırlık aşamasında çocuğun yaşına uygun düzenlemeler büyük önem taşımaktadır. Yeterli sıvı alımı görüntü kalitesini doğrudan etkileyen unsurlar arasında yer aldığından, inceleme öncesinde belirli bir süre boyunca ağız yoluyla sıvı alımı önerilmektedir. Süt çocukları için anne sütü ya da formül mama tercih edilebilirken, daha büyük yaş grubundaki çocuklarda su tüketimi yeterli olabilmektedir. Susuz kalma riskinin yüksek olduğu çok küçük bebeklerde damar yolu açılarak serum desteği sağlanması gündeme gelebilmektedir. Mesanenin boş tutulabilmesi için işlem sırasında idrar sondası takılması bazı durumlarda gerekli olabilmekte, bu uygulamanın gerekliliği hekim tarafından her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmektedir.
Sedasyon ihtiyacı çocuğun yaşına ve uyum kapasitesine göre belirlenmektedir. İnceleme sırasında çocuğun yaklaşık otuz ile kırk dakika boyunca gama kamera altında hareketsiz kalması beklendiğinden, küçük yaş gruplarında hafif sedasyon uygulaması gündeme gelebilmektedir. Ancak deneyimli bir ekibin eşliğinde, oyun terapisi ve oyuncak desteği gibi yöntemler kullanılarak pek çok çocukta sedasyon ihtiyacı en aza indirilebilmektedir. Ebeveynin işlem odasında bulunabilmesi, çocuğun rahatlamasına önemli ölçüde katkı sağlamakta ve görüntü kalitesini olumlu yönde etkilemektedir.
İncelemenin yapıldığı odada çocuk, sırt üstü pozisyonda yatırılarak gama kamera detektörü vücudun arka tarafına yerleştirilmektedir. Damar yolu aracılığıyla vücut ağırlığına göre hesaplanmış düşük dozda MAG3 radyofarmasötiği uygulanmakta ve aynı anda kamera tarafından dinamik görüntü kaydı başlatılmaktadır. İlk dakikalarda elde edilen perfüzyon evresi, böbreklerin damarsal beslenmesi hakkında bilgi sunmakta; takip eden parankim evresinde böbrek dokusunun radyofarmasötiği tutma kapasitesi değerlendirilmektedir. Son aşamada ise toplayıcı sistemden mesaneye doğru olan boşalma izlenmekte ve gerektiğinde diüretik uygulamasıyla bu aşama daha ayrıntılı incelenebilmektedir.
Diüretikli protokol, üreteropelvik bileşke darlığı ya da üreterovezikal darlık şüphesi bulunan çocuklarda büyük önem taşımaktadır. Furosemid uygulaması sonrasında toplayıcı sistemdeki aktivitenin yarıya inmesi için geçen süre, tıkanıklığın derecesi hakkında bilgi vermektedir. Yarılanma süresinin yirmi dakikanın altında olması genellikle anlamlı bir tıkanıklık bulunmadığını düşündürürken, bu sürenin uzaması cerrahi değerlendirmeyi gündeme getirebilmektedir. Sonuçların yorumlanmasında çocuğun yaşı, mesane doluluğu, hidrasyon durumu ve pozisyonu gibi pek çok değişken birlikte ele alınmaktadır. Tek başına yarılanma süresine göre karar verilmemekte; klinik bulgular, ultrasonografi sonuçları ve önceki incelemelerle karşılaştırmalı olarak değerlendirme yapılmaktadır.
MAG3 renogram raporlamasında en sık bildirilen parametrelerden biri her iki böbreğin oransal fonksiyonudur. Bu değer, toplam böbrek fonksiyonu içinde her bir böbreğin katkısını yüzde olarak ortaya koymaktadır. Sağlıklı kabul edilen dağılımın yaklaşık yüzde kırk beş ile elli beş aralığında olması beklenmektedir. Bu aralığın dışına çıkan değerler, ilgili böbrekte yapısal ya da işlevsel bir sorunun varlığını düşündürebilmekte ve ileri inceleme gerekliliğini ortaya koyabilmektedir. Çocuk hastalarda zaman içinde tekrarlanan ölçümlerle elde edilen değişim eğrisi, böbrek rezervinin korunup korunmadığı konusunda yol gösterici olmaktadır.
Radyasyon güvenliği pediatrik nükleer tıp uygulamalarının en hassas konularından biridir. Çocukların hücre yenilenme hızının yetişkinlere göre daha yüksek olması, radyasyona karşı duyarlılığı artırmakta ve bu nedenle uygulanan doz kilogram başına özenle hesaplanmaktadır. Avrupa Nükleer Tıp Derneği tarafından yayımlanan pediatrik doz kartı, çocuğun ağırlığına göre minimum etkin doz değerlerinin belirlenmesinde uluslararası ölçekte kabul gören rehberlerden biri olarak kullanılmaktadır. MAG3 ajanının kısa yarı ömürlü teknesyum-99m ile işaretlenmiş olması, vücutta kalış süresinin kısa olmasına ve dolayısıyla maruziyetin sınırlı düzeyde tutulabilmesine olanak sağlamaktadır. İşlem sonrası bol sıvı tüketimi, radyofarmasötiğin idrar yoluyla atılımını hızlandırmakta ve mesane duvarının aldığı dozun azalmasına katkıda bulunmaktadır.
İnceleme sonrası çocuğun günlük yaşamına dönmesi konusunda belirgin bir kısıtlama bulunmamaktadır. Ancak ilk gün boyunca bebek bezi değiştiren ebeveynlerin ellerini sık sık yıkaması, hamilelik dönemindeki kişilerden ve yenidoğanlardan birkaç saat süreyle yakın temasın azaltılması önerilmektedir. Bu öneriler radyofarmasötiğin tamamen atılana kadar geçen süre boyunca alınan basit koruyucu önlemler olup, çocuğun normal beslenme ve uyku düzeninde herhangi bir değişiklik gerektirmemektedir. Emziren annelerde radyofarmasötik türüne göre belirli bir süre emzirmeye ara verilmesi gündeme gelebilmekte, bu durum nükleer tıp uzmanı tarafından önceden değerlendirilmektedir.
İşlemin yorumlanması sürecinde sadece sayısal verilerin değil, elde edilen görüntülerin niteliksel değerlendirmesinin de büyük önem taşıdığı bilinmektedir. Toplayıcı sistemdeki aktivitenin dağılım biçimi, böbreğin şekli, parankim kalınlığı ve renogram eğrisinin yükseliş ile düşüş özellikleri ayrı ayrı incelenmektedir. Bazı çocuklarda eğri yükselişi normal seyrederken düşüş aşamasının gecikmesi tıkanıklık ile uyumlu bulgu olarak değerlendirilmekte; bazı olgularda ise yükseliş eğrisinin küntleşmiş olması parankim hasarına işaret edebilmektedir. Bu nedenle MAG3 incelemesinin nükleer tıp uzmanı tarafından çocuğun klinik öyküsü ve diğer görüntüleme bulguları ile birlikte ele alınması gerekli görülmektedir.
MAG3 renogramın ultrasonografi, manyetik rezonans ürografi, voiding sistoüretrografi ve DMSA sintigrafisi gibi diğer pediatrik ürolojik görüntüleme yöntemleriyle karşılaştırılması, klinik karar verme sürecinin bütüncül biçimde yürütülebilmesi açısından önemlidir. Ultrasonografi anatomik genişlemeyi gösterebilirken fonksiyonel bilgi sunmamakta; DMSA sintigrafisi statik olarak böbrek korteksini değerlendirmekte ancak boşalma dinamiğini ortaya koyamamaktadır. MAG3 ise hem fonksiyonu hem de drenajı dinamik biçimde değerlendirebildiğinden, birbirini tamamlayan bu yöntemler arasında özgün bir konumda bulunmaktadır. Hastaya en uygun görüntüleme yönteminin seçilmesi, çocuk üroloğu, pediatrik nefrolog ve nükleer tıp uzmanından oluşan ekibin ortak değerlendirmesiyle belirlenmektedir.
İncelemenin sınırlılıklarının da göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Çok küçük bebeklerde böbrek olgunlaşmasının henüz tamamlanmamış olması, ilk üç ay içinde elde edilen renogram bulgularının yorumlanmasını güçleştirebilmektedir. Bu nedenle özellikle yenidoğan döneminde saptanan bulguların belirli aralıklarla tekrarlanan incelemelerle teyit edilmesi önerilmektedir. Mesanenin aşırı dolu olması, çocuğun ağlaması, hareket etmesi ya da hidrasyon düzeyinin yetersiz kalması da sonuçları etkileyebilecek değişkenler arasında yer almaktadır. Bu değişkenlerin standart hale getirilebilmesi için pediatrik nükleer tıp birimlerinde özel protokoller uygulanmakta ve çocuk hastalara yönelik özel düzenlemeler yapılmaktadır.
Koru Hastanesi pediatrik üroloji ekibi, çocuk hastalarda böbrek ve idrar yolu sağlığının değerlendirilmesinde MAG3 renogram başta olmak üzere ileri görüntüleme yöntemlerinin doğru endikasyonla planlanması için multidisipliner bir yaklaşım benimsemektedir. İnceleme öncesinde aileye süreç hakkında ayrıntılı bilgi verilmekte, çocuğun yaşına uygun hazırlık yapılmakta ve sonuçlar pediatrik nefroloji, çocuk ürolojisi ile nükleer tıp uzmanlarının ortak değerlendirmesiyle yorumlanmaktadır. Böylece çocuğun büyüme dönemindeki böbrek rezervinin korunmasına yönelik kararların güvenilir veriler üzerinden alınması hedeflenmektedir.