Çocukluk Çağı KML

Çocukluk çağı kronik miyeloid lösemi (KML), kemik iliğinde olgunlaşmamış kan hücrelerinin kontrolsüz biçimde çoğalmasıyla seyreden, görece nadir bir kan kanseri tablosudur. Yetişkinlerde daha sık karşılaşılan bu hastalık, çocuklarda tüm lösemilerin yaklaşık yüzde iki ila üçünü oluşturur. Hastalık çoğu zaman sinsi bir biçimde başlar; ailelerin ilk fark ettiği şey çocuğun açıklanamayan yorgunluğu, oyun saatlerinde eskisi gibi neşeli olmaması ya da karnında elle hissedilen bir dolgunluk olabilir.

KML'nin temelinde, kemik iliğindeki kök hücrelerin genetik yapısında ortaya çıkan özel bir değişiklik yatar. Philadelphia kromozomu (dokuzuncu ve yirmi ikinci kromozomlar arasındaki yer değiştirme) olarak adlandırılan bu genetik bozukluk, hücrelere durmaksızın bölünme sinyali gönderir. Sonuçta beyaz kan hücreleri (lökositler) sayıca artar, ancak işlevsel olarak yeterince olgunlaşamaz. Bu nedenle hastalığın erken fark edilmesi ve uzman bir çocuk hematoloji ve onkoloji ekibi tarafından değerlendirilmesi süreç açısından belirleyici unsurdur.

Kimlerde Görülür?

Çocukluk çağı KML, her yaş grubundaki çocukta görülebilmekle birlikte daha çok ergenlik dönemine yaklaşan, on yaş üzerindeki çocuklarda dikkat çeker. Süt çocukluğu ve okul öncesi dönemde ise oldukça nadirdir. Erkek çocuklarda görülme sıklığı kız çocuklara kıyasla bir miktar daha yüksektir, ancak bu fark belirgin bir cinsiyet eğilimi olarak değerlendirilmez. Yıllık görülme sıklığı bir milyon çocukta yaklaşık bir vakadır; bu nedenle ailelerin sık karşılaştığı bir tablo değildir.

Hastalığın çocuklarda neden bazı bireylerde ortaya çıktığı, bazılarında ise ömür boyu hiç görülmediği henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Yapılan araştırmalar genetik yatkınlığın doğrudan kalıtsal bir nedenle aktarılmadığını, yani anne ya da babadan çocuğa geçen bir hastalık olmadığını ortaya koyar. Aile bireylerinde KML öyküsü bulunması, çocukta hastalık riskini belirgin biçimde artırmaz. Bu durum, ailelerin sıkça merak ettiği önemli bir konudur.

Bununla birlikte bazı özel gruplarda risk biraz daha yüksek olabilir. Daha önce başka bir kanser nedeniyle yüksek doz radyoterapi almış çocuklar, uzun süreli ve yoğun radyasyon maruziyeti yaşamış bireyler ve nadir bazı genetik sendromlara sahip çocuklar bu grupta yer alır. Yine de çocukluk çağı KML vakalarının büyük çoğunluğu, hiçbir bilinen risk etmeni olmayan, daha önce tamamen sağlıklı çocuklarda ortaya çıkar.

Ülkemizde de dünya geneline benzer dağılım gözlenir. Çocuk hematoloji bölümlerine başvuran küçük hastaların önemli bir kısmında tanı, başka bir nedenle yapılan kan tetkikinde fark edilen yüksek beyaz küre sayısı sonrası konulur. Bu yönüyle rutin sağlık kontrolleri, sessiz seyreden bu tablonun erken yakalanmasında değerli bir fırsat sunar.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Çocukluk çağı KML, çoğu zaman ağır belirtilerle değil, hafif ve göz ardı edilebilecek bulgularla başlar. Çocuklarda en sık karşılaşılan ilk yakınma, açıklanamayan ve gün geçtikçe artan bir halsizliktir. Okul başarısında düşüş, oyun saatlerinde eskisi kadar aktif olmama, merdiven çıkarken çabuk yorulma gibi durumlar aileler tarafından başlangıçta büyüme dönemine bağlanabilir. Ancak bu yorgunluk dinlenmekle geçmiyor ve haftalarca sürüyorsa dikkatli olmak gerekir.

Karın bölgesinde dolgunluk hissi, KML'nin sık görülen bulgularındandır. Dalağın büyümesi (splenomegali) nedeniyle çocuk az miktarda yemek yediğinde bile doyduğunu söyleyebilir, sol kaburga altında baskı hissinden yakınabilir. Bazı çocuklar karnına dokunulduğunda rahatsızlık duyduğunu belirtir. Aileler banyoda ya da uyku sırasında çocuğun karnında elle hissedilebilen sert bir kitle fark edebilir; bu bulgu mutlaka değerlendirilmesi gereken önemli bir işarettir.

Diğer sık görülen belirtiler arasında solukluk, gece terlemeleri, açıklanamayan ateş atakları, kilo kaybı ve iştahsızlık yer alır. Bazı çocuklarda kemik ve eklem ağrıları ön plandadır; özellikle bacaklarda akşam saatlerinde artan ağrılar aileleri endişelendirir. Burun kanaması, diş eti kanaması veya ciltte küçük morluklar (peteşi ve ekimoz olarak bilinen kanama bulguları) da görülebilir. Bu bulguların hepsi aynı anda olmayabilir; tek bir belirtinin uzun süre devam etmesi bile değerlendirme gerektirir.

Daha ileri evrelerde, dalak büyümesinin yanı sıra karaciğer büyümesi de tabloya eklenebilir. Çocuk daha sık enfeksiyon geçirmeye başlar, üst solunum yolu hastalıklarından zor iyileşir, kesilerde uzun süreli kanamalar olabilir. Bazı vakalarda baş ağrısı, görme bulanıklığı ya da kulak çınlaması gibi yüksek lökosit sayısına bağlı bulgular da gözlenebilir.

• Sürekli ve dinlenmekle geçmeyen yorgunluk hali
• Sol kaburga altında dolgunluk veya elle hissedilen kitle
• Solukluk, gece terlemeleri ve açıklanamayan ateş
• Kemik ve eklem ağrıları, özellikle bacaklarda
• Kolay morarma, burun ve diş eti kanamaları
• İştah azalması ve kilo kaybı

Nedenleri Nelerdir?

Çocukluk çağı KML'nin temel nedeni, kemik iliğindeki kök hücrelerde edinsel olarak gelişen genetik bir değişikliktir. Dokuzuncu kromozomdaki ABL geni ile yirmi ikinci kromozomdaki BCR geni yer değiştirir ve birleşerek BCR-ABL adı verilen yeni bir gen oluşturur. Bu hatalı gen, hücreye sürekli "bölün ve çoğal" sinyali gönderen anormal bir protein üretir. Sonuç olarak beyaz kan hücreleri kontrolsüz biçimde artar.

Önemli bir nokta, bu genetik değişikliğin doğum sonrası dönemde gelişmesi ve kalıtsal bir özellik taşımamasıdır. Yani bir ebeveynde KML olması, çocukta hastalık riskini doğrudan artırmaz. Aynı şekilde KML tanısı alan bir çocuğun kardeşlerinde de hastalığın görülme olasılığı toplum geneliyle benzerdir. Bu bilgi, ailelerin sıkça yaşadığı suçluluk ve kaygı duygusunu hafifletmek açısından önemlidir.

Çevresel etkenler arasında yüksek doz radyasyon maruziyeti en iyi bilinen risk etmenidir. Önceden farklı bir kanser nedeniyle radyoterapi almış çocuklarda, yıllar sonra ikincil bir hastalık olarak KML görülebilir. Bunun dışında bazı kimyasal maddelere uzun süreli maruz kalmanın da riski bir ölçüde artırabileceği düşünülmektedir, ancak çocukluk çağı için bu ilişki yetişkinlere kıyasla çok daha zayıftır.

Günlük yaşamda karşılaşılan etkenler, örneğin cep telefonu kullanımı, mikrodalga fırın, ev tipi elektronik cihazlar ya da gıda boyaları gibi konular sıklıkla aileler tarafından sorgulanır. Mevcut bilimsel veriler bu etkenlerin çocukluk çağı KML gelişiminde rol oynadığına dair yeterli kanıt sunmaz. Hastalık büyük çoğunlukla bilinen bir dış etken olmaksızın, hücre bölünmesi sırasında ortaya çıkan rastlantısal bir genetik hatadan kaynaklanır.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci genellikle aileyi endişelendiren bir belirti üzerine yapılan ilk muayene ve tam kan sayımı ile başlar. KML'li çocuklarda tam kan sayımında beyaz küre sayısı belirgin biçimde yüksek bulunur; bu değer normalin on, hatta yirmi katına ulaşabilir. Bunun yanı sıra hemoglobin düşüklüğü ve trombosit sayısında değişiklikler de saptanabilir. Periferik yayma adı verilen kan filmi incelemesinde, olgunlaşmanın çeşitli evrelerindeki beyaz hücreler görülür ve bu bulgu lösemiyi düşündüren ilk önemli ipucudur.

Şüphenin pekişmesinin ardından çocuk hematoloji uzmanı kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapar. Bu işlem genellikle leğen kemiğinin arka kısmından, çocuk uyutularak ya da yerel uyuşturma ile gerçekleştirilir. Alınan örnekte kemik iliğinin hücre yoğunluğu, olgunlaşma düzeyi ve anormal hücrelerin oranı değerlendirilir. KML'de kemik iliği aşırı hücreli görünür ve granülosit serisinde belirgin artış dikkat çeker.

Kesin tanı için BCR-ABL füzyon geninin ya da Philadelphia kromozomunun gösterilmesi gerekir. Bu amaçla sitogenetik inceleme, FISH (floresan in situ hibridizasyon) yöntemi ve moleküler düzeyde PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) testleri birlikte kullanılır. Bu testler hem tanıyı doğrular hem de tedavi sırasında hastalığın takibinde temel ölçütlerden biri olarak kullanılır. Doğru tanı, doğru yaklaşımın kapısını açar ve süreç boyunca yol gösterir.

• Tam kan sayımı ve periferik yayma incelemesi
• Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi
• Sitogenetik analiz ile Philadelphia kromozomunun gösterilmesi
• FISH ve PCR ile BCR-ABL geninin moleküler düzeyde saptanması
• Karın ultrasonu ile dalak ve karaciğer boyutlarının değerlendirilmesi

Tanı aşamasında ayrıca biyokimyasal testler, böbrek ve karaciğer fonksiyon değerlendirmeleri, ürik asit ve laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri de incelenir. Karın bölgesi ultrasonu ile dalak ve karaciğer büyüklüğü ölçülür, gerekirse ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Tüm bu tetkiklerin sonuçları bir araya getirilerek hastalığın evresi (kronik, hızlanmış veya blast krizi evresi) belirlenir ve buna uygun bir yol haritası çizilir.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Çocukluk çağı KML'de erken dönemde fark edilemeyen veya yeterince yakından izlenmeyen vakalarda çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. En önemli risk, hastalığın kronik evreden hızlanmış evreye ve sonrasında blast krizine ilerlemesidir. Blast krizi, olgunlaşmamış kan hücrelerinin kemik iliğini ve kanı baskın biçimde doldurduğu, akut lösemiye benzer bir tabloyla seyreden ileri bir aşamadır. Bu durum çocuğun genel sağlık durumunu kısa sürede etkileyebilir.

Yüksek beyaz küre sayısının kendisi de doğrudan sorunlara yol açabilir. Lökostaz adı verilen bu tablo, kanın kıvamının artması ve küçük damarlarda akışın bozulması sonucu beyin, akciğer ve gözde dolaşım sorunlarına neden olabilir. Baş ağrısı, görme bulanıklığı, nefes darlığı ve bilinç değişiklikleri bu durumun habercisi olabilir. Erken müdahale ile bu süreç yönetilir ve ciddi sorunların önüne geçilmeye çalışılır.

Dalağın aşırı büyümesi, karın içinde basınç artışına, kolay tokluk hissine ve nadiren dalak yırtılmasına neden olabilir. Bu nedenle KML tanısı alan çocukların yoğun temas içeren sporlardan, doktor önerisi olmadan uzak durması istenir. Ayrıca kemik iliğinin işlevini yeterince yerine getirememesi sonucunda kansızlık, kanama eğilimi ve enfeksiyonlara yatkınlık da gelişebilir; bu durumlar yakın izlem ile kontrol altına alınır.

Tedavi sürecinde kullanılan ilaçların yan etkileri de uzun vadede ailelerin gündemine girer. Tirozin kinaz inhibitörleri olarak adlandırılan ilaç grubu, çocukların büyüme hızında yavaşlama, kemik gelişiminde değişiklik ve hormon dengesinde sapmalara yol açabilir. Bu nedenle çocuklar düzenli aralıklarla boy, kilo, kemik yaşı ve hormon düzeyleri açısından değerlendirilir. Düzenli izlem ile bu yan etkilerin büyük kısmı erkenden fark edilip yönetilebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Çocuğunuzda haftalarca süren ve dinlenmekle geçmeyen bir yorgunluk fark ediyorsanız, bu durumu yalnızca okul yoğunluğuna veya büyüme dönemine bağlamadan önce bir çocuk doktoruna danışmanız önerilir. Özellikle yorgunluğa solukluk, iştah azalması, gece terlemeleri veya açıklanamayan kilo kaybı gibi bulgular eşlik ediyorsa değerlendirme önem kazanır. Erken yapılan basit bir tam kan sayımı, çoğu zaman ilk önemli ipuçlarını sağlar.

Çocuğunuzun karnında elle hissedilen bir kitle, sol kaburga altında dolgunluk hissi ya da karın bölgesinde sürekli rahatsızlık varsa zaman kaybetmeden hekime başvurmanız uygun olur. Aynı şekilde sık burun kanamaları, diş eti kanamaları, hafif darbelerle bile oluşan büyük morluklar ve uzun süre iyileşmeyen kesikler dikkatle değerlendirilmelidir. Bu bulgular yalnızca KML'nin değil, başka kan hastalıklarının da habercisi olabilir.

Tekrarlayan enfeksiyonlar, uzun süren ateş, açıklanamayan kemik ve eklem ağrıları da değerlendirilmesi gereken durumlar arasında yer alır. Çocuğunuzun günlük yaşam kalitesi belirgin biçimde değiştiyse, okul devamlılığı bozulduysa ya da oyun düzenine eskisi gibi katılamıyorsa bu değişiklikleri ciddiye almanız gerekir. KML tanısı konmuş çocuklar için ise düzenli kontrol randevularına eksiksiz katılmak, tedavi başarısı için belirleyici unsurdur.

Son Değerlendirme

Çocukluk çağı KML, görece nadir görülmesine karşın yakın izlem ve doğru yaklaşımla kontrol altına alınabilen bir kan hastalığıdır. Hastalığın temelinde Philadelphia kromozomu ile ilişkili genetik değişiklik yatar; ancak bu değişiklik kalıtsal değildir ve ailelerin kendilerini sorumlu hissetmesini gerektirecek bir durum söz konusu değildir. Erken tanı, doğru evreleme ve düzenli takip, çocuğun büyüme ve gelişme sürecinin olabildiğince doğal seyrini sürdürmesine katkı sağlar. Belirtilerin sinsi başlaması nedeniyle ailelerin küçük değişiklikleri bile önemsemesi, sürecin lehine işleyen önemli bir etkendir.

Koru Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, çocukluk çağı kml gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.