SMILE, İngilizce Small Incision Lenticule Extraction ifadesinin kısaltması olarak literatüre yerleşmiş, refraktif cerrahi alanında son yıllarda öne çıkan bir yaklaşımdır. Türkçe karşılığı olarak Küçük Kesi Lentikül Ekstraksiyonu şeklinde ifade edilen bu yöntem, femtosaniye lazer teknolojisinin gelişmesiyle birlikte kırma kusurlarının giderilmesinde yeni bir seçenek olarak kliniklere kazandırılmıştır. Miyopi ve miyopik astigmatizma gibi görme sorunlarında, kornea dokusuna en az düzeyde müdahale edilerek kırma değerlerinin düzeltilmesi hedeflenmektedir. Söz konusu yaklaşım, klasik lazer yöntemleriyle karşılaştırıldığında farklı bir mekanik prensibe dayanmakta ve kornea bütünlüğünün korunması açısından belirgin özellikler taşımaktadır. Oftalmoloji literatüründe yayımlanan çok sayıda çalışma, bu yöntemin kırma cerrahisi alanındaki yerini giderek genişlettiğini göstermektedir.
Refraktif cerrahide temel amaç, gözün optik sisteminde bulunan kırma kusurunun kalıcı biçimde düzeltilmesi ve gözlük ya da kontakt lense duyulan ihtiyacın azaltılmasıdır. Miyopi olarak adlandırılan yakını iyi görüp uzağı bulanık görme durumu, gözün ön yüzeyindeki kornea eğriliğinin ya da göz küresinin ön arka uzunluğunun artmasına bağlı olarak gelişebilmektedir. Astigmatizma ise korneanın simetrik olmayan yapısı nedeniyle görüntünün retina üzerinde tek bir noktada odaklanamamasıyla ortaya çıkar. SMILE yöntemi, bu iki kırma kusurunun uygun sınırlar içerisinde olduğu durumlarda değerlendirilebilen bir seçenek olarak sunulmaktadır. Uygulanabilirlik açısından hipermetropi gibi bazı durumlarda henüz yaygın klinik kullanım alanı bulmamakla birlikte, teknolojinin gelişimiyle endikasyon sınırlarının genişleyeceği düşünülmektedir.
Yöntemin ayırt edici özelliği, kornea içerisinde önceden planlanmış bir lentikül şeklinin femtosaniye lazer ile oluşturulmasıdır. Femtosaniye lazer, saniyenin katrilyonda biri düzeyinde ultra kısa atımlarla enerji aktaran bir sistem olup dokuda ısı birikimine yol açmadan hassas kesiler oluşturabilmektedir. Kornea stroması içerisinde belirlenen derinlikte, mercek biçiminde ince bir doku parçası ayrılmakta ve ardından yalnızca birkaç milimetre uzunluğundaki küçük bir kesi aracılığıyla dışarı alınmaktadır. Bu sayede kornea yüzeyinde geniş bir flep oluşturulmasına gerek kalmamakta ve dokunun biyomekanik direncinde daha az değişiklik meydana gelmektedir. Ortaya çıkan optik değişim, gözün kırma gücünde planlanan miktarda düzeltmenin gerçekleşmesine olanak tanır.
Klasik LASİK uygulamalarıyla karşılaştırıldığında SMILE yönteminin öne çıkan farkı, geniş kornea flebi hazırlanmamasıdır. LASİK sürecinde kornea yüzeyinde yaklaşık yirmi milimetre çevresinde çepeçevre bir kesi oluşturularak ince bir kapak kaldırılır ve altındaki dokuya eksimer lazer uygulanır. SMILE yaklaşımında ise yalnızca iki ila dört milimetre uzunluğunda küçük bir tünel açılır ve lentikül bu tünelden çekilerek çıkarılır. Bu farklılık, kornea sinir liflerinin daha büyük bir bölümünün korunmasına, dokunun mekanik dayanıklılığında görece daha az değişiklik yaşanmasına ve göz kuruluğu şik├óyetlerinde belirli avantaj sağlanmasına zemin hazırlayabilmektedir. Yayımlanmış karşılaştırmalı çalışmalarda söz konusu farkların istatistiksel olarak anlamlı düzeyde belgelendiği görülmektedir.
Aday değerlendirmesi, refraktif cerrahi sürecinin belirleyici aşamalarından birini oluşturmaktadır. Hastanın öncelikle on sekiz yaşını tamamlamış olması ve son bir yıl içinde kırma değerlerinde belirgin bir değişiklik yaşanmamış olması beklenir. Genç yaşta stabilize olmayan miyopik ilerleme, cerrahi sonrasında öngörülemeyen sapmalara neden olabileceğinden kararlılığın belgelenmesi önemlidir. Kornea kalınlığının yeterli olması, korneal topografi bulgularının düzensiz bir yapıya işaret etmemesi, keratokonus gibi ilerleyici korneal ektazi bulgusunun bulunmaması ve göziçi basıncı değerlerinin normal aralıkta yer alması aranan başlıca ölçütlerdir. Ayrıca aktif göz enfeksiyonu, tedavi altında olmayan otoimmün hastalık ya da yara iyileşmesini bozan sistemik durumlar varlığında yöntemin uygunluğu ayrıntılı biçimde yeniden değerlendirilmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık aşamasında ayrıntılı bir göz muayenesi yapılır. Kırma kusurunun objektif ve sübjektif olarak ölçülmesi, korneanın ön ve arka yüzey haritalarının çıkarılması, kornea kalınlık ölçümleri, gözyaşı fonksiyon testleri ve gerektiğinde arka segment değerlendirmeleri sürecin standart adımları arasında yer almaktadır. Kontakt lens kullanan bireylerden, korneal ölçümlerin gerçek şeklini yansıtabilmesi için ameliyat öncesinde belirli bir süre boyunca lens kullanımına ara vermeleri istenir. Yumuşak lens kullananlar için kısa süreli, sert veya gaz geçirgen lens kullananlar için ise daha uzun bir bekleme dönemi önerilebilmektedir. Bu süreçte hastaya yöntemin ayrıntıları, beklenen sonuçlar ve olası riskler bilgilendirilmiş onam sürecinin bir parçası olarak aktarılmaktadır.
İşlemin gerçekleştirildiği ortam, steril bir ameliyathane ya da özel donanımlı refraktif cerrahi odasıdır. Uygulama genellikle topikal anestezi altında, yani göze damla ile uyuşturma yapılarak gerçekleştirilir. Genel anesteziye ihtiyaç duyulmaması, sürecin ayaktan tamamlanabilmesine olanak tanımaktadır. Hasta sırt üstü konumda yatırılır ve göz kapaklarının açık kalmasını sağlayan özel bir spekulum yerleştirilir. Femtosaniye lazer sistemi göze temas ettirilir ve önceden planlanan lentikül geometrisi yaklaşık yirmi ila otuz saniye içinde oluşturulur. Bu aşamada hastadan sabit bir noktaya bakması istenir. Lentikül oluşturulduktan sonra cerrah, küçük tünelden ince aletlerle dokuyu ayrıştırır ve dışarı alır. Toplam süre bir gözde ortalama on ila on beş dakikayı bulmaktadır.
İşlem sırasında hastaların hissedebileceği duyumlar genellikle basınç hissi, kısa süreli görme kararması ve ışığa uyum sürecinde hafif rahatsızlık olarak tarif edilmektedir. Ağrı beklenen bir bulgu olmamakla birlikte, ilk saatlerde yanma, batma ve ışığa duyarlılık gibi geçici şik├óyetler ortaya çıkabilmektedir. Ameliyattan hemen sonra hastaya koruyucu gözlük verilir ve gözün ovalanmaması, tozlu ortamlardan kaçınılması ve önerilen damlaların düzenli olarak kullanılması yönünde uyarılarda bulunulur. İlk günün ardından görme keskinliğinin belirgin biçimde toparlandığı gözlemlenebilmekte, ancak nihai stabilizasyonun haftalar içinde tamamlandığı bilinmektedir. Bu nedenle hastalara uzun süreli takip planı sunulmaktadır.
İyileşme sürecinde göz kuruluğu, geçici görme dalgalanmaları, ışık kaynakları etrafında halka görme ve gece görüşünde bulanıklık gibi bulgular sıklıkla bildirilen yakınmalar arasındadır. Bu bulguların büyük bölümü haftalar içinde azalarak kaybolur. Yapay gözyaşı damlalarının belirli bir süre kullanılması, korneanın yenilenme sürecine katkı sağlar. Kontrol muayeneleri genellikle ameliyat sonrası birinci gün, birinci hafta, birinci ay ve üçüncü ayda planlanır. Bu kontrollerde görme keskinliği, korneanın iyileşme seyri, göziçi basıncı ve gözyaşı fonksiyonları değerlendirilmektedir. Nadir görülen komplikasyonlar arasında lentikül parçalanması, enfeksiyon riski, düzensiz astigmatizma gelişimi ve yetersiz düzeltme gibi durumlar sayılabilmekte, bu tür durumların yönetimi bireysel olarak planlanmaktadır.
Kornea biyomekaniği açısından değerlendirildiğinde, SMILE yöntemi geniş flep oluşturulmamasının sağladığı avantajlarla dikkat çekmektedir. Kornea, ön yüzeyden arkaya doğru sıralanan lifli tabakalardan oluşmakta olup bu liflerin bütünlüğü, dokunun mekanik dayanıklılığını belirlemektedir. Küçük kesiyle sınırlı bir müdahale, ön kornea liflerinin büyük bölümünün korunmasına olanak tanımaktadır. Bu durum, özellikle sportif faaliyetler ya da göze fiziksel travma riski taşıyan mesleklerle uğraşan bireylerde tercih edilme nedeni olarak öne çıkarılmaktadır. Öte yandan biyomekanik korunmanın uzun vadeli klinik yansımaları h├ól├ó araştırma konusu olmayı sürdürmektedir ve bilimsel literatür bu alanda güncellenmeye devam etmektedir.
Göz kuruluğu, refraktif cerrahi sonrasında en sık karşılaşılan yakınmalardan biri olarak kabul edilmektedir. Kornea yüzeyinde bulunan sinir uçları, cerrahi sırasında oluşturulan kesilerden etkilenerek gözyaşı üretimini düzenleyen refleks döngüsünü geçici olarak bozabilmektedir. SMILE yönteminde küçük kesi yaklaşımı, sinir liflerinin görece daha büyük bir bölümünün korunmasına imk├ón tanıdığı için göz kuruluğu şik├óyetlerinin şiddetinde ve süresinde azalma sağlanabildiği bildirilmektedir. Yine de ameliyat öncesinde belirgin göz kuruluğu bulunan bireylerde bu durumun ayrıntılı olarak değerlendirilmesi, uygun destekleyici uygulamaların planlanması ve yöntem seçiminde bireysel özelliklerin göz önünde bulundurulması önerilmektedir.
Ameliyat sonrası yaşam kalitesi üzerine yapılan araştırmalar, hastaların büyük bölümünde gözlük ve kontakt lens bağımlılığının belirgin biçimde azaldığını ortaya koymaktadır. Ancak refraktif cerrahi, yaşa bağlı gelişen presbiyopi, yani yakın görme güçlüğü sürecini durduran bir yaklaşım değildir. Genellikle kırk yaşın ardından ortaya çıkan yakın görme güçlüğü, ayrı bir fizyolojik süreç olarak ele alınmakta ve gerektiğinde farklı çözümler değerlendirilmektedir. Bu nedenle hastalara, uzak görme kusurunun giderilmesinin yakın odaklama kapasitesini güvence etmediği süreç öncesinde açıkça anlatılmaktadır. Beklentilerin gerçekçi biçimde şekillendirilmesi, hasta memnuniyetinin sürdürülebilirliği açısından belirleyici bir etken olarak öne çıkmaktadır.
Yöntemin uygulanamayacağı ya da farklı seçeneklerin öncelikli olarak değerlendirileceği bazı durumlar bulunmaktadır. Kornea kalınlığının yetersiz olduğu, kırma değerlerinin yöntemin onaylı sınırlarını aştığı, korneal ektazi şüphesi bulunan, kontrol altına alınmamış glokom tespit edilen ya da retina hastalığı bakımından yakın izlem gereksinimi olan bireylerde farklı yaklaşımların değerlendirilmesi gündeme gelebilmektedir. Ayrıca hamilelik ve emzirme döneminde hormonal dalgalanmaların kırma değerlerinde geçici sapmalara yol açabilmesi nedeniyle bu dönemde işlemin ertelenmesi önerilmektedir. Karar süreci, hastanın klinik verileri, yaşam tarzı, mesleki gereksinimleri ve beklentileri ışığında bireyselleştirilmiş biçimde şekillendirilmektedir.
Teknolojik gelişmelerle birlikte SMILE yönteminin uygulama sınırları giderek genişlemektedir. Başlangıçta yalnızca belirli miyopi düzeylerinde uygulanabilen yöntem, sonraki yıllarda astigmatizma düzeltmesini kapsayacak biçimde genişletilmiş ve daha yeni sistemlerde hipermetropi düzeltmesine yönelik çalışmalar da başlatılmıştır. Cihaz üreticileri, lazer atım süresini kısaltarak işlem konforunu artırma ve lentikül geometrisini daha kişiye özel biçimde tasarlama yönünde geliştirmeler sürdürmektedir. Refraktif cerrahi alanında görev alan uzmanlar, güncel bilimsel yayınları ve mesleki eğitim programlarını takip ederek uygulamalarını güncellemekte ve klinik karar sürecini bu doğrultuda yapılandırmaktadır.
Sonuç olarak SMILE, kornea bütünlüğünün korunmasına yönelik teknik özellikleri, küçük kesi yaklaşımı ve femtosaniye lazer temelli çalışma prensibiyle refraktif cerrahi alanında dikkat çeken bir seçenek olarak konumlanmaktadır. Uygulama kararı, yalnızca kırma değerlerine bakılarak değil; kornea yapısı, gözyaşı dinamiği, sistemik durum, yaşam tarzı ve beklentiler kapsamlı biçimde ele alınarak verilmektedir. Yöntemin başarısı, doğru aday seçimi, deneyimli ekip tarafından yapılan uygulama, uygun cihaz altyapısı ve ameliyat sonrası takip disiplininin bir arada işlemesine bağlı olarak şekillenmektedir. Refraktif cerrahi düşüncesi taşıyan bireylerin, ayrıntılı bir göz muayenesi ve kişiye özel değerlendirme sürecinin ardından bilgilendirilmiş biçimde karar oluşturması önem taşımaktadır.
