Dev hücreli arterit, orta ve büyük çaplı arterlerin duvarında granülomatöz iltihaplanma ile seyreden sistemik bir damar hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Ellili yaşların ötesinde, özellikle yetmiş yaş üzerindeki bireylerde daha sık gözlenen bu tabloda karotis arterinin ekstrakraniyal dallarında, temporal arterde ve oftalmik arter sisteminde belirgin bir tutulum eğilimi bulunmaktadır. Göz tutulumu, hastalığın seyri açısından en ciddi komplikasyonlardan biri olarak kabul edilmekte; erken dönemde tanınıp uygun yaklaşımla yönetilmediğinde geri dönüşü güç görme kayıplarına zemin hazırlayabilmektedir. Bu nedenle göz bulgularının klinik değerlendirmesi, romatolojik tabloyla birlikte bütüncül biçimde ele alınmaktadır.
Hastalığın patogenezinde, damar duvarının orta tabakasını hedefleyen bir bağışıklık yanıtı öne çıkmaktadır. Dendritik hücreler, T lenfositler ve makrofajların oluşturduğu granülomatöz iltihap, iç elastik lamina boyunca yıkım süreçlerini tetiklemektedir. Damar duvarının kalınlaşması ve lümenin daralması sonucunda ilgili dokuda kan akımı kısıtlanmakta; bu durum özellikle optik sinir başını besleyen kısa arka silier arterlerde iskemik hasarla sonuçlanabilmektedir. Oftalmik dolaşımın anatomik özellikleri, göz tutulumunun neden bu denli hızlı ve şiddetli olabildiğini büyük ölçüde açıklamaktadır. Kollateral dolaşımın sınırlı olması, iskemiye tolerans süresini belirgin biçimde kısaltmaktadır.
Klinik pratikte hastalar çoğu durumda romatolojik ya da nörolojik yakınmalarla başvurmakta; şakak bölgesinde yeni başlayan zonklayıcı baş ağrısı, çene kladikasyonu, saçlı deride hassasiyet ve kilo kaybı gibi sistemik bulgular ön plana geçmektedir. Ancak bazı olgularda ilk belirti doğrudan göz ile ilgili bir yakınma şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Ani başlayan, ağrısız ve tek taraflı görme kaybı; geçici görme bulanıklıkları anlamına gelen amorozis fugaks atakları; çift görme; ışık algılamasında azalma gibi bulgular, altta yatan dev hücreli arterit olasılığını akla getirmektedir. Bu yakınmalar, altmış yaş üzeri bireylerde ayrıntılı bir değerlendirme gereksinimini belirginleştirmektedir.
Göz tutulumunun en sık karşılaşılan biçimi, arteritik ön iskemik optik nöropati olarak isimlendirilen tablodur. Optik sinir başının kanlanmasındaki ani kesilme, dakikalar ile saatler içinde gelişen belirgin görme kaybına yol açmaktadır. Fundus muayenesinde optik disk ödemi, soluk ve zaman zaman kalkık görünüm ile birlikte disk çevresinde küçük kanamalar gözlenebilmektedir. Etkilenen gözde görme keskinliği ileri düzeyde azalabilmekte; renkli görme ve kontrast duyarlılığı belirgin biçimde bozulabilmektedir. Karşı gözde de aynı sürecin gelişme olasılığı yüksek olduğundan, tanı konulan olgularda ikinci gözü korumaya yönelik hızlı yaklaşım büyük önem taşımaktadır.
Bir diğer önemli göz bulgusu, santral retina arteri tıkanıklığıdır. Retinanın ana besleyici damarının ani biçimde tıkanması, birkaç saat içinde geri dönüşü zorlaşan retina hasarına neden olmaktadır. Fundus muayenesinde retinada solukluk, foveada karakteristik kiraz kırmızısı görünüm ve arteriyel dallarda incelme dikkat çekmektedir. Silioretinal arter tıkanıklığı, arka silier arterlerin iskemisi ve koroid dolaşımının bozulması da göz tutulumunun farklı yansımaları arasında yer almaktadır. Bu tablolar, yalnızca oftalmolojik açıdan değil, sistemik bir damar hastalığının habercisi olması bakımından da titizlikle değerlendirilmelidir.
Dev hücreli arteritte göz kaslarını besleyen küçük damarların tutulumu sonucunda okülomotor sinir felçleri de gelişebilmektedir. Çift görme, göz hareketlerinde kısıtlılık ve göz kapağında düşüklük gibi bulgular, hastalığın nadiren rastlanan ancak tanısal açıdan yönlendirici belirtileri arasında yer almaktadır. Bunun yanında ön segment iskemisi olarak bilinen tabloda korneada ödem, ön kamarada iltihabi hücreler ve göz içi basınç değişiklikleri gözlenebilmektedir. Bazı olgularda ise pupilla yanıtlarında bozulma, göz küresinde ağrı ve enüklee benzeri tablolar tanımlanmıştır. Bu geniş klinik yelpaze, göz tutulumunun tek bir kalıba sıkıştırılamayacak kadar değişken olduğunu göstermektedir.
Amorozis fugaks olarak isimlendirilen geçici görme kayıpları, dev hücreli arterit açısından uyarıcı bir bulgu olarak kabul edilmektedir. Saniyeler ile birkaç dakika arasında süren, perde iner gibi tarif edilen bu ataklar; kalıcı görme kaybının habercisi olabilmektedir. Bu nedenle altmış yaş üzeri bireylerde ortaya çıkan tekrarlayıcı geçici görme bozuklukları, ayrıntılı sistemik ve oftalmolojik değerlendirmeyi gerekli kılmaktadır. Karşı gözde de benzer atakların ortaya çıkması, hastalığın çift taraflı ilerleme potansiyeline dikkat çekmektedir. Ayrıntılı öykü sorgulaması, bu geçici bulguların gözden kaçmasını önlemekte belirleyici rol üstlenmektedir.
Tanısal süreçte oftalmolojik muayene ile romatolojik değerlendirme iç içe yürütülmektedir. Görme keskinliği, renkli görme testleri, pupilla yanıtlarının değerlendirilmesi, göz dibi muayenesi ve görme alanı incelemesi temel oftalmolojik basamaklar arasında yer almaktadır. Optik koherens tomografi ile optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakasının değerlendirilmesi, iskemik değişiklikleri nesnel biçimde ortaya koyabilmektedir. Fundus floresein anjiyografi ve indosiyanin yeşili anjiyografi gibi görüntüleme yöntemleri, koroid ve retina dolaşımındaki gecikmeleri gösterebilmekte; bu bulgular tanıya destek sağlamaktadır. Görme alanı incelemelerinde ortaya çıkan altitüdinal defektler, iskemik optik nöropatinin tipik yansımaları arasında kabul edilmektedir.
Laboratuvar incelemeleri, dev hücreli arterit şüphesinde ayırıcı bir yer tutmaktadır. Eritrosit sedimantasyon hızının belirgin yüksekliği, C-reaktif proteinin artışı ve trombositoz gibi bulgular hastalığın iltihabi doğasını yansıtmaktadır. Ancak bu göstergeler tek başına tanı koydurucu nitelik taşımamakta; klinik bulgularla birlikte değerlendirilmektedir. Kesin tanı, çoğu durumda temporal arter biyopsisi ile konulmaktadır. Biyopside dev hücreler, granülomatöz iltihap ve iç elastik laminanın parçalanması gibi karakteristik bulgular aranmaktadır. Örnek uzunluğunun yeterli olması ve olası segmenter tutulum nedeniyle çift taraflı biyopsi yapılabilmesi, tanısal doğruluğu artırmaktadır.
Görüntüleme yöntemleri, tanısal yaklaşımda giderek daha fazla yer bulmaktadır. Yüksek çözünürlüklü temporal arter ultrasonografisinde saptanan hipoekoik halo bulgusu, damar duvarında iltihabi kalınlaşmanın ipucu olarak kabul edilmektedir. Manyetik rezonans anjiyografi ve pozitron emisyon tomografi gibi ileri görüntüleme teknikleri, büyük damar tutulumunun değerlendirilmesinde tamamlayıcı bilgiler sunmaktadır. Aort ve dallarındaki tutulumun ortaya konulması, hastalığın uzun dönem izleminde ve olası anevrizma gelişiminin öngörülmesinde katkı sağlamaktadır. Görüntüleme bulgularının klinik tabloyla uyumlu biçimde yorumlanması, gereksiz girişimlerin önlenmesi açısından da değer taşımaktadır.
Ayırıcı tanıda arteritik olmayan ön iskemik optik nöropati, retina damar tıkanıklıkları, optik nörit, demyelinizan hastalıklar ve emboli kaynaklı görme kayıpları göz önünde bulundurulmaktadır. Arteritik olmayan ön iskemik optik nöropatide iltihabi göstergeler genellikle normal seyretmekte, sistemik yakınmalar bulunmamakta ve optik disk daha küçük çaplı bir yapıda görülmektedir. Buna karşılık dev hücreli arterite bağlı tabloda sistemik iltihabi bulguların belirginliği, çene kladikasyonu, kilo kaybı, terlemeler ve baş ağrısı gibi eşlik eden yakınmalar tanıyı yönlendirmektedir. Ayrıntılı klinik değerlendirme, gereksiz uzun süreli ilaç kullanımını önlemek adına belirleyici konumdadır.
Göz tutulumu saptanan olgularda temel yaklaşım, damar duvarındaki iltihabın hızla baskılanmasına yöneliktir. Yüksek doz sistemik kortikosteroidler ile başlanan yaklaşımla yönetilen süreç, ikinci gözün korunmasında belirleyici olmaktadır. Ağır görme kaybı ile başvuran olgularda, damar içi kortikosteroid uygulaması tercih edilebilmektedir. Uzun süreli kortikosteroid kullanımının getirdiği metabolik, kemik sağlığına ilişkin ve kardiyovasküler yükler nedeniyle izlemin dikkatli yürütülmesi gerekmektedir. Son yıllarda interlökin altı reseptörünü hedefleyen biyolojik ajanların, kortikosteroid dozunun azaltılmasında ve nükslerin önlenmesinde katkı sağladığı bildirilmektedir.
İzlem sürecinde göz muayenelerinin belirli aralıklarla tekrarlanması, olası nüksün erken saptanması açısından önem taşımaktadır. Görme keskinliği, görme alanı, renkli görme testleri ve fundus incelemesi düzenli olarak yapılmaktadır. Karşı gözde yeni gelişebilecek bulguların erken fark edilmesi, hızlı bir müdahale ile ciddi görme kaybının önüne geçilmesine olanak tanımaktadır. İltihabi göstergelerin izlemi, hastalığın aktivite düzeyinin değerlendirilmesinde nesnel bir çerçeve sunmaktadır. Bu çok yönlü izlem, oftalmoloji ile romatoloji arasında yakın iş birliğini gerekli kılmaktadır.
Prognoz açısından ele alındığında, göz tutulumu geliştikten sonra tam anlamıyla eski görme düzeyine ulaşılması genellikle güç olabilmektedir. Ancak hızlı biçimde uygulanan yaklaşımla yönetilen süreç, karşı gözde benzer tablonun gelişme riskini belirgin biçimde azaltmaktadır. Bu nedenle altmış yaş üzeri bireylerde yeni başlayan baş ağrısı, çene kladikasyonu, ani görme değişiklikleri ve geçici görme kayıpları önemsenmeli; oftalmolojik ve romatolojik değerlendirme geciktirilmemelidir. Erken dönemde tanınan olgularda uzun dönem işlevsel sonuçlar daha olumlu seyredebilmektedir. Hastanın yaşam kalitesinin korunması, çok disiplinli bir yaklaşımın temel hedefleri arasında yer almaktadır.
Dev hücreli arteritte göz tutulumu, yalnızca oftalmolojik bir sorun olarak değil; sistemik bir damar hastalığının önemli bir yansıması olarak değerlendirilmektedir. Damar duvarındaki iltihabın erken dönemde baskılanması, hem görme işlevinin korunmasında hem de aort tutulumu ve anevrizma gibi geç dönem komplikasyonların önlenmesinde belirleyici rol üstlenmektedir. Multidisipliner bir yaklaşım, oftalmoloji, romatoloji, iç hastalıkları ve radyoloji uzmanlarının ortak katılımıyla yürütülmektedir. Bu çerçevede hastanın bireysel özellikleri, ek hastalıkları ve olası ilaç etkileşimleri gözetilerek izlem planı şekillendirilmektedir. Farkındalığın artırılması, hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyen temel etkenler arasında yer almaktadır.
Sonuç olarak, dev hücreli arterite bağlı göz tutulumu, hızlı ilerleyen ve geri dönüşü güç görme kayıplarına yol açabilen ciddi bir tablo olarak kabul edilmektedir. Yeni başlayan görme yakınmaları, geçici görme kayıpları ve altmış yaş üzeri bireylerde eşlik eden sistemik iltihabi bulgular, ayrıntılı bir değerlendirmenin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Zamanında tanınan ve uygun yaklaşımla yönetilen olgularda, karşı gözün korunması ve yaşam kalitesinin sürdürülmesi mümkün olabilmektedir. Bilgiye dayalı, güncel klinik ilkelerle şekillendirilen bir izlem süreci, hem oftalmolojik hem de sistemik açıdan daha güvenli bir seyir sağlamaktadır. Hastalığın nadir görülmesine karşın taşıdığı yüksek görme kaybı riski, klinik değerlendirmede sürekli farkındalığı gerekli kılmaktadır.
