Gastroözofageal reflü hastalığı, mide içeriğinin özofagusa geri kaçışıyla karakterize kronik bir sazaltma sistemi rahatsızlığıdır. Toplumun önemli bir kesiminde farklı şiddetlerde görülen bu tablonun tipik belirtileri arasında göğüste yanma, ekşime ve regürjitasyon sayılabilir. Ancak reflü hastalığının çoğu durumda klasik yakınmalarla ortaya çıkmadığı, önemli bir hasta grubunda sazaltma sistemi dışında bulgularla kendini gösterdiği bilinmektedir. Uzun süreli, dirençli ve nedeni açıklanamayan öksürük, bu atipik tablonun en sık karşılaşılan yansımalarından biri olarak dikkat çekmektedir. Kronik öksürüğün altında yatan sebepler arasında astım ve üst hava yolu öksürük sendromu ile birlikte gastroözofageal reflü hastalığı üçlü bir tanı grubu oluşturmakta ve göğüs hastalıkları kliniklerinde sıklıkla değerlendirilmektedir.
Sekiz haftadan uzun süren öksürük, tıbbi literatürde kronik öksürük olarak sınıflandırılmaktadır. Bu süre eşiğini aşan olgularda ayırıcı tanının kapsamlı biçimde yapılması önerilir. Yetişkinlerde kronik öksürüğün önemli bir bölümünde reflünün doğrudan ya da dolaylı bir etken olduğu klinik gözlemlerle desteklenmektedir. Söz konusu ilişki, mide asidinin özofagus mukozasını tahriş etmesi ya da hava yollarına doğrudan aspire edilmesi yoluyla açıklanabilmektedir. Bunun yanı sıra distal özofagustaki asit varlığının vagus siniri aracılığıyla refleks bir öksürük mekanizmasını tetiklediği düşünülmektedir. Nöral tetiklenme kuramı, klasik reflü belirtileri hiç bulunmayan hastalarda dahi öksürüğün ısrarlı biçimde sürmesini açıklayan temel modellerden biri olarak kabul edilmektedir.
Gastroözofageal reflüye bağlı öksürüğün ayırt edici özelliklerinden biri, günün belirli saatlerinde artış eğilimi göstermesidir. Yemek sonrası dönemde, özellikle yatay pozisyona geçildikten sonra artan öksürük yakınmaları klinik olarak anlamlı bulunmaktadır. Ağız kokusu, sabahları ses kısıklığı, boğazda takılma hissi, sık boğaz temizleme ihtiyacı ve tat almada bozukluk gibi ek bulgular reflü kaynaklı bir öksürüğü işaret edebilmektedir. Bazı hastalarda yakınmalar yalnızca gece uykuya geçişte belirginleşmekte ve uyku kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu bulguların birlikte değerlendirilmesi, öksürük etiyolojisinin doğru şekilde çözümlenmesine katkı sağlamaktadır.
Reflü hastalarının bir bölümünde göğüste yanma ve ekşime gibi tipik semptomlar bulunmayabilir. Sessiz reflü olarak tanımlanan bu durumda hastalar öncelikle üst solunum yolu ve göğüs hastalıkları polikliniklerine başvurmaktadır. Larengofarengeal reflü olarak da adlandırılan tablo, mide içeriğinin larenks ve farenks düzeyine ulaşmasıyla karakterizedir. Boğazda kronik iltihaplanma, ses tellerinde ödem, ses kalitesinde değişiklik ve inatçı öksürük bu tablonun sık karşılaşılan yansımalarıdır. Kulak burun boğaz muayenesinde arka larenks bölgesinde kızarıklık ve ödem saptanması, larengofarengeal reflü lehine yorumlanan bulgular arasında yer almaktadır.
Tanı sürecinde ayrıntılı bir öykü alınması büyük önem taşımaktadır. Öksürüğün başlangıç zamanı, karakteri, tetikleyici faktörleri, günün hangi saatlerinde arttığı ve eşlik eden yakınmaları detaylı biçimde sorgulanır. Sigara kullanımı, mesleki maruziyet, ilaç kullanımı ve alerji öyküsü değerlendirilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü grubundan tansiyon ilaçları kullanan bireylerde ilaca bağlı öksürüğün ayırt edilmesi gerekmektedir. Fizik muayenede solunum sistemi, kulak burun boğaz muayenesi ve gerekli görüldüğünde nörolojik değerlendirme birlikte yapılmaktadır. Bu bütüncül yaklaşımla reflünün öksürükteki payı büyük ölçüde belirlenebilmektedir.
Objektif değerlendirmede kullanılan yöntemlerin başında yirmi dört saatlik özofageal pH ve empedans izlemi gelmektedir. Bu inceleme sayesinde asit ve asit olmayan reflü atakları saptanabilmekte, öksürük epizotlarıyla zamansal ilişki değerlendirilebilmektedir. Öksürük ile reflü atakları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunması, tanının güçlü biçimde desteklenmesine olanak tanır. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ise özofajit, Barrett özofagusu ve hiatal herni gibi yapısal patolojilerin araştırılmasında başvurulan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Endoskopik bulguların normal olması reflü tanısını dışlamaz; asit maruziyeti mukozal değişiklik oluşturmadan da yakınmalara yol açabilir. Solunum sistemi patolojilerini dışlamak amacıyla akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, gerektiğinde bronş provokasyon testleri ve toraks tomografisi planlanabilmektedir.
Ayırıcı tanıda astım, üst hava yolu öksürük sendromu, kronik bronşit, eozinofilik bronşit, ilaç yan etkileri ve nadir görülen nörolojik nedenler göz önünde bulundurulmalıdır. Reflüye bağlı öksürüğün astım ile eş zamanlı görülebildiği ve iki hastalığın birbirini kötüleştirdiği bilinmektedir. Nokturnal astım atakları ile gece yakınlaşan reflü yakınmalarının örtüşmesi, klinisyeni her iki tanı arasında dikkatli bir değerlendirmeye yönlendirir. Tanı sürecinde deneme tedavisi yaklaşımı da benimsenebilir; ancak bu yaklaşımın yanıltıcı sonuçlara yol açabileceği ve objektif testlerle desteklenmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Reflüye bağlı öksürüğün yönetiminde ilk basamağı yaşam tarzı düzenlemeleri oluşturmaktadır. Yatma zamanından en az üç saat önce yemek yeme alışkanlığından uzaklaşılması, öğünlerin küçük porsiyonlar halinde ve sık aralıklarla planlanması önerilmektedir. Yatak başının on beş ile yirmi santimetre yükseltilmesi gece yakınmalarının azalmasına katkı sağlayan basit ama etkili bir uygulamadır. Sol yan pozisyonda yatmanın reflü atağı sıklığını azalttığı yönünde veriler bulunmaktadır. Sigara kullanımının bırakılması, alkol tüketiminin sınırlandırılması ve fazla kilonun kontrol altına alınması klinik yanıtı belirleyici etkenler arasında sayılmaktadır. Karın içi basıncı artıran dar giyim tercihlerinden uzaklaşılması da yararlı bulunmaktadır.
Beslenme düzenlemesi kapsamında bazı gıdaların tüketiminin azaltılması önerilebilir. Yağlı ve kızartma yiyecekler, çikolata, nane, kahve, kafeinli içecekler, karbonatlı içecekler, asitli meyveler, domates bazlı sos ve baharatlı yiyecekler alt özofageal sfinkter basıncını düşürerek reflüyü kolaylaştırabilir. Ancak beslenme düzenlemesinin kişiye özgü olarak planlanması, standart bir liste yerine hastanın kendi tetikleyicilerinin belirlenmesi daha akılcı bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Uzun süreli açlık, hızlı yemek yeme ve yemek sırasında bol su tüketme gibi alışkanlıkların da yeniden değerlendirilmesi önerilir. Beslenme günlüğü tutulması, tetikleyici faktörlerin belirlenmesinde işlevsel bir araç olarak kullanılabilmektedir.
Medikal yaklaşımda proton pompa inhibitörleri sıklıkla ilk tercih olarak öne çıkmaktadır. Bu ilaç grubu mide asit üretimini baskılayarak özofagus mukozasının iyileşmesine ve öksürük yakınmalarının azalmasına katkı sağlar. Reflüye bağlı öksürükte ilaç yanıtının, tipik yanma yakınması olan hastalara kıyasla daha geç geliştiği ve daha uzun süreli kullanım gerektirdiği bildirilmektedir. Sekiz haftadan on iki haftaya uzayan tedavi süreleri gerekli olabilmektedir. H2 reseptör blokerleri, aljinat bazlı bariyer ajanları ve prokinetik ilaçlar seçilmiş olgularda gündeme getirilebilmektedir. İlaç seçimi, doz ayarı ve kullanım süresi hekim tarafından hastanın bireysel özellikleri göz önünde bulundurularak planlanmaktadır. Uzun süreli asit baskılayıcı kullanımının olası yan etkileri açısından dönemsel değerlendirme yapılması önem taşımaktadır.
Medikal yaklaşıma rağmen yakınmaların sürdüğü, yaşam kalitesinin belirgin biçimde etkilendiği ve tanı testlerinde ağır reflü saptandığı olgularda cerrahi seçenekler gündeme gelebilmektedir. Laparoskopik fundoplikasyon en sık başvurulan cerrahi yöntemlerden biridir. Bu girişimle alt özofageal sfinkter mekanizması güçlendirilerek reflü ataklarının azaltılması hedeflenir. Manyetik sfinkter güçlendirme ve endoskopik girişimler daha yeni yöntemler olarak literatürde yer almaktadır. Cerrahi kararı, çok disiplinli değerlendirme ile alınmakta; hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıkları ve reflünün objektif kanıtları dikkate alınmaktadır. Cerrahi sonrası öksürük yakınmalarında belirgin gerileme gözlemlenebilirken yanıtın öngörülmesi her olguda mümkün olmayabilir.
Reflüye bağlı öksürüğün süregelmesi durumunda solunum yolları üzerinde çeşitli yansımalar ortaya çıkabilmektedir. Kronik larenjit, ses tellerinde nodül gelişimi, sinüzit ataklarında artış, orta kulak iltihaplarına yatkınlık ve dental erozyon sık karşılaşılan uzun dönem sorunları arasında yer almaktadır. Bronşial hiperreaktivitede artış, mevcut astımın kötüleşmesi ve akciğer parankiminde aspirasyona bağlı değişiklikler daha ciddi tabloların işareti olabilmektedir. Bu nedenle reflü kaynaklı öksürüğün erken tanı ve düzenli takip altında yönetilmesi büyük önem taşımaktadır. Yakınmaların kontrol altına alınmasıyla birlikte solunum ve larenks bulgularının da gerilediği gözlemlenmektedir.
Çocukluk çağında reflüye bağlı öksürük ayrı bir dikkat gerektirmektedir. Süt çocukluğu döneminde fizyolojik reflü sık görülmekle birlikte, ısrarlı öksürük, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları ve büyümede duraksama gibi bulguların varlığında patolojik reflü akla getirilmelidir. Adölesan dönemde ise beslenme alışkanlıkları, obezite eğilimi ve psikososyal etkenler tabloyu şekillendirebilmektedir. Yaşlı hastalarda ilaç kullanım profili, eşlik eden nörolojik bozukluklar ve azalmış öksürük refleksi klinik seyri farklılaştırabilmektedir. Gebelik döneminde artan karın içi basınç ve hormonal değişiklikler reflü yakınmalarını belirginleştirebilmekte, öksürük şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Her yaş grubunda değerlendirmenin bireysel koşullara göre planlanması akılcı bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır.
Reflüye bağlı öksürüğün psikososyal yansımaları da göz ardı edilmemesi gereken bir boyut oluşturmaktadır. Süreğen öksürük iş verimini düşürebilmekte, sosyal etkileşimleri kısıtlayabilmekte ve uyku bölünmelerine yol açarak genel yaşam kalitesini etkileyebilmektedir. Öğretmenlik, sunum yapmayı gerektiren meslekler ve sanatsal ses kullanımıyla ilgili işlerde çalışan bireylerde ses değişiklikleri mesleki performansı olumsuz etkileyebilmektedir. Anksiyete ve depresif belirtilerin kronik öksürüklü hastalarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Bütüncül bir yaklaşımın parçası olarak psikososyal destek gereksinimlerinin değerlendirilmesi önerilmektedir. Yakınmaların uzun süredir devam etmesi bireyin sağlık algısını da olumsuz yönde etkileyebilmekte, hekim başvurularının sıklaşmasına neden olabilmektedir.
Gastroözofageal reflüye bağlı öksürük, tanı ve yönetim aşamalarında sabır gerektiren bir klinik antitedir. Yanıtın gecikmeli olabildiği, farklı disiplinlerin birlikte değerlendirmesinin gerektiği ve sürecin hastaya özgü şekillendirilmesi gereken bu tabloda göğüs hastalıkları, gastroenteroloji ve kulak burun boğaz uzmanlıklarının koordinasyonu değerli bulunmaktadır. Yaşam tarzı düzenlemelerinin medikal yaklaşımla birleşmesi, kalıcı yakınma kontrolüne katkı sağlamaktadır. Erken dönemde uygun değerlendirmeye başlanan olgularda yakınmaların yönetimi belirgin biçimde kolaylaşmaktadır. Sürecin başından itibaren düzenli takibin sürdürülmesi, uzun dönem sonuçların olumlu yönde şekillenmesine katkıda bulunmaktadır.
