Erişkinde Akut Miyeloid Lösemi (AML)

Erişkinde akut miyeloid lösemi (AML), kemik iliğindeki kan yapıcı hücrelerin olgunlaşma sürecini tamamlayamadan hızlıca çoğalmasıyla ortaya çıkan bir kan kanseri türüdür. Normalde kemik iliği; alyuvar, akyuvar ve trombosit üretimini dengeli biçimde sürdürür. AML tablosunda ise myeloid hücre sınıfından gelen genç hücreler (blast hücreleri) kontrolsüz şekilde artar ve sağlıklı üretimi baskılar. Bu süreç çoğu zaman birkaç hafta içinde belirgin yorgunluk, halsizlik ve enfeksiyona yatkınlık olarak kendini gösterir.

Hastalığın seyri, alt tipine, hastanın yaşına, eşlik eden başka rahatsızlıklara ve hücrelerdeki genetik değişikliklere göre kişiden kişiye farklılık gösterir. Bazı hastalar ilk şikayetlerle hekime başvurduğunda kısa sürede tanı alırken, bazılarında belirtiler grip ya da basit bir kansızlık tablosuyla karıştırılabilir. Doğru tanı için kan tahlilleri kadar kemik iliğinin ayrıntılı incelenmesi de gerekir. Erken dönemde fark edilmesi, sürecin yönetimi açısından önemli bir avantaj sağlar. AML, hematoloji pratiğinde acil yaklaşım gerektiren tablolar arasında yer alır ve değerlendirme süreci zaman kaybedilmeden başlatılır.

Kimlerde Görülür?

Erişkinde akut miyeloid lösemi her yaş grubunda görülebilmekle birlikte sıklığı yaşla birlikte artış eğilimi gösterir. Özellikle 60 yaş üzerinde tanı oranı belirgin biçimde yükselir. Bu yaş grubunda hastalığın seyri, eşlik eden kalp, böbrek ya da şeker hastalığı gibi tabloların varlığına göre farklılaşır. Genç erişkinlerde ise hastalık daha hızlı ilerleyebilir; ancak yaklaşımlara verilen yanıt oranları çoğu zaman daha umut verici olur. Yıllık görülme sıklığı yüz binde üç ila beş aralığında bildirilmektedir.

Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde erkeklerde kadınlara göre bir miktar daha sık görüldüğü dikkat çeker. Daha önce başka bir kanser nedeniyle kemoterapi ya da ışın yaklaşımı almış kişilerde, yıllar sonra ikincil AML gelişme olasılığı bulunur. Benzen, formaldehit gibi bazı kimyasallara uzun süre maruz kalan iş kollarında çalışanlar da risk grubu içinde değerlendirilir. Sigara kullanımının da hastalığa zemin hazırlayan etkenler arasında olduğu bilinmektedir.

Bazı genetik durumlar AML görülme olasılığını artırabilir. Down sendromu, Fanconi anemisi (doğuştan gelen kemik iliği yetersizliği tablosu) ve bazı kalıtsal kemik iliği yetersizliği tabloları bu grup içinde yer alır. Ayrıca miyelodisplastik sendrom (kemik iliğinin sağlıklı kan hücresi üretemediği bir hastalık) gibi öncül bozukluklar zamanla AML'ye dönüşebilir. Bu nedenle kan değerlerinde uzun süredir devam eden açıklanamayan düşüklük varsa hematoloji değerlendirmesi gerekli olur. Aile öyküsünde benzer tablolar bulunan kişilerde de düzenli kontrol planı önerilebilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Erişkinde akut miyeloid löseminin belirtileri çoğunlukla sağlıklı kan hücrelerinin azalmasına bağlı gelişir. Alyuvarların yetersiz üretilmesi belirgin halsizlik, nefes darlığı, çarpıntı ve cilt soluklugu olarak yansır. Hastalar merdiven çıkarken zorlandıklarını, eskiden kolayca yaptıkları işleri yapamadıklarını fark eder. Bu yorgunluk dinlenmekle geçmeyen, gün geçtikçe artan bir ağırlık hissi şeklinde tanımlanır. Bazı hastalarda baş dönmesi ve konsantrasyon güçlüğü de tabloya eşlik eder.

Akyuvarların işlevini yerine getirememesi nedeniyle tekrarlayan enfeksiyonlar gözlenir. Geçmeyen ateş, sık tekrarlayan boğaz iltihabı, ağız içi yaraları ve antibiyotiklere yanıt vermeyen iltihaplı tablolar dikkat çeker. Vücudun enfeksiyonlara karşı verdiği yanıt zayıfladığı için basit görünen bir üst solunum yolu enfeksiyonu bile beklenmedik biçimde ağırlaşabilir. Bu durum, hastalığın fark edilmesinde önemli bir uyarı işareti olur. Nötrofil (enfeksiyonla savaşan akyuvar tipi) sayısının düşük seyretmesi, enfeksiyon riskinin artmasındaki temel etkendir.

Trombosit sayısının düşmesi kanama eğilimini artırır. Hastalarda sık karşılaşılan kanama bulguları şunlardır:

• Diş etlerinde sızıntı tarzında kanama ve fırçalama sırasında uzayan kanama süresi
• Burun kanamalarının sık tekrarlaması ve durdurulmasının güçleşmesi
• Ciltte küçük noktasal kırmızı döküntüler (peteşi) ve mor renkli lekeler
• Hafif darbelere karşı oluşan beklenmedik büyüklükte çürükler
• Kadınlarda adet kanamalarının her zamankinden uzun ve yoğun seyretmesi

Bazı hastalarda kemik ağrıları, eklem ağrıları ya da karında dolgunluk hissi de tabloya eklenir; bu son durum karaciğer ve dalağın büyümesiyle ilişkilidir. Belirtilerin tek başına değerlendirilmesi çoğu zaman yanıltıcı olabilir. Çünkü bu şikayetlerin birçoğu vitamin eksikliği, demir eksikliği ya da yoğun iş temposuna bağlı tükenmişlikle de açıklanabilir. Ancak şikayetlerin birkaç hafta içinde belirgin biçimde artması, kilo kaybı ve gece terlemelerinin eklenmesi durumunda hematoloji uzmanına başvurmak gerekli olur. Erken değerlendirme, sürecin doğru yönetilmesinde belirleyici unsurdur.

Nedenleri Nelerdir?

Erişkinde akut miyeloid löseminin tek bir nedeni bulunmaz. Hastalık, kemik iliğindeki olgunlaşmamış hücrelerin genetik yapısında ortaya çıkan değişikliklerle başlar. Bu değişiklikler bazen kişiye doğuştan kalıtım yoluyla aktarılır, çoğu zaman ise yaşam boyunca edinilen hücresel hasarlara bağlı gelişir. Söz konusu hasarlar tek başına yeterli olmasa da uygun zeminde birikerek hücrelerin kontrolsüz çoğalmasına yol açar. FLT3, NPM1 ve CEBPA gibi genlerdeki değişiklikler hastalığın moleküler temelinde sıklıkla saptanır.

Çevresel etkenler arasında en sık karşılaşılan başlıklar şunlardır:

• Uzun süreli sigara kullanımı ve tütün dumanına maruz kalma
• Benzen başta olmak üzere petrokimya kökenli çözücülere mesleki maruziyet
• Yüksek doz ışın yaklaşımı ya da geçmişte alınan kemoterapi öyküsü
• Boya, vernik ve bazı sanayi kimyasallarıyla uzun yıllar süren temas
• Bazı virüs enfeksiyonlarının uzun vadeli etkileri

Genetik ve hematolojik öncüller de önemli bir grup oluşturur. Miyelodisplastik sendrom, miyeloproliferatif hastalıklar (kemik iliğinin aşırı hücre ürettiği durumlar) ve aplastik anemi gibi tablolar zaman içinde AML'ye dönüşebilir. Doğuştan gelen bazı sendromlarda ise risk yaşamın erken döneminden itibaren bulunur. Bu nedenle aile öyküsünde kan hastalığı bulunan kişilerin düzenli kontrol yaptırması gerekli görülür. Önceki kemoterapi öyküsü olanlarda gelişen ikincil AML, genellikle daha karmaşık bir genetik profile sahip olur.

Hastaların önemli bir bölümünde belirgin bir risk etkeni gösterilemez. Bu kişilerde hastalığın gelişmesi, hücre bölünmesi sırasında oluşan rastlantısal hataların birikmesiyle açıklanır. Bu durum, AML tanısı alan bir kişinin yaşam tarzıyla ya da geçmiş alışkanlıklarıyla kendini suçlamasını gereksiz kılar. Tıbbi süreç, neden arayışından çok hızlı ve doğru bir yönetim planı oluşturmaya yönelik ilerler.

Tanı Nasıl Konulur?

Erişkinde akut miyeloid lösemi tanısı, ayrıntılı bir hikaye alma ve fizik muayene ile başlar. Hekim; halsizlik, ateş, kanama eğilimi gibi şikayetlerin ne zaman başladığını, son haftalarda kilo kaybı ya da gece terlemesi olup olmadığını sorgular. Lenf bezlerinin durumu, karaciğer ve dalak büyüklüğü, cilt bulguları dikkatle değerlendirilir. Bu basamak, sonraki tetkiklerin yönlendirilmesinde belirleyici unsurdur.

Tam kan sayımı sürecin ilk basamağıdır. Bu tetkikte alyuvar, akyuvar ve trombosit değerleri görülür. AML'de çoğunlukla alyuvar ve trombosit değerleri düşük seyrederken akyuvarlarda artış, azalma ya da olağandışı dağılım gözlenir. Periferik yayma (kan filminin lam üzerine yayılarak mikroskopla incelenmesi) sırasında olgunlaşmamış blast hücrelerinin görülmesi, hematoloji uzmanını kemik iliği incelemesine yönlendirir. Blast oranının kemik iliğinde yüzde yirmi ve üzerinde olması, tanı için temel ölçüt kabul edilir.

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, kesin tanı sağlar. Genellikle kalça kemiği bölgesinden yapılan bu işlemle alınan örnek; mikroskobik inceleme, akım sitometresi (hücrelerin yüzey belirteçlerini tanıyan yöntem), sitogenetik ve moleküler testlerle değerlendirilir. Bu testler hastalığın AML olduğunu doğrulamakla kalmaz; alt tipini, hücrelerdeki kromozom değişikliklerini ve hedefe yönelik yaklaşımlara uygun genetik bulguları da ortaya koyar. Bu bilgiler, izlem planının kişiselleştirilmesinde önemli rol oynar.

Tanı sürecinde başka tetkikler de istenir. Karaciğer ve böbrek işlevlerini değerlendiren biyokimya testleri, pıhtılaşma testleri, elektrokardiyografi ve gerektiğinde ekokardiyografi yapılır. Enfeksiyon araştırması, viral seroloji ve görüntüleme yöntemleri tabloya eklenebilir. Bazı hastalarda merkezi sinir sistemi tutulumunu değerlendirmek amacıyla lomber ponksiyon (bel bölgesinden beyin omurilik sıvısı alınması) gerekebilir. Tüm bu basamaklar, sürecin güvenli planlanmasına katkı sağlar.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Erişkinde akut miyeloid löseminin seyrinde karşılaşılabilecek komplikasyonların önemli bir kısmı, hastalığın kendi doğasına bağlıdır. Sağlıklı kan hücrelerinin azalması ciddi enfeksiyonlara zemin hazırlar. Akciğer iltihabı, idrar yolu enfeksiyonları, ağız içi mantar enfeksiyonları ve kan dolaşımına yayılan iltihap tabloları sık görülebilir. Bu nedenle hastaların ateş yüksekliği gibi belirtileri hafife almaması ve hemen sağlık kuruluşuna başvurması gerekli olur. Febril nötropeni (ateşle birlikte akyuvar sayısının çok düşük olması) acil değerlendirme gerektiren önemli bir tablodur.

Kanama ile ilgili sorunlar da dikkat gerektirir. Trombosit sayısının çok düşük olduğu dönemlerde diş eti, burun ya da sindirim sistemi kanamaları ortaya çıkabilir. Daha nadir olarak beyin içi kanamalar tabloya eklenebilir. Bazı AML alt tiplerinde, özellikle akut promiyelositik lösemide pıhtılaşma sistemi de bozulur ve yaygın damar içi pıhtılaşma adı verilen tablo gelişebilir. Bu durum, deneyimli bir ekip tarafından yakın izlemle yönetilir.

Sürece bağlı diğer komplikasyonlar arasında bulantı, ağız yaraları, saç dökülmesi, karaciğer ve böbrek işlevlerinde değişiklikler ile uzun dönemde gelişebilecek kalp yan etkileri sayılabilir. Yoğun kemoterapi sonrası gelişen tümör lizis sendromu (hücre yıkımına bağlı kan değerlerinde hızlı değişiklik), erken dönemde özel önlemlerle kontrol altına alınır. Kök hücre nakli uygulanan hastalarda graft versus host hastalığı (vericiden gelen hücrelerin alıcıya tepki vermesi) gözlenebilir. Uzun süreli izlemde geç dönem yan etkiler ve nüks olasılığı da yakından takip edilen başlıklar arasındadır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Açıklanamayan ve gün geçtikçe artan bir halsizlik, dinlenmekle geçmeyen yorgunluk, soluk benizlilik ve nefes darlığı yaşıyorsanız hekime başvurmanız önerilir. Bu şikayetler birkaç hafta içinde belirginleşmişse ve günlük yaşamınızı etkiliyorsa öncelikle bir iç hastalıkları ya da hematoloji değerlendirmesi alınması gerekli olur. Erken dönemde yapılan kan tahlilleri, sürecin doğru yönlendirilmesinde belirleyici unsurdur.

Aşağıdaki belirtilerin bir arada görülmesi durumunda hekim değerlendirmesini ertelememeniz gerekir:

• Geçmeyen ya da sık tekrarlayan ateş yüksekliği
• Diş eti ve burun kanamaları, ciltte morarmalar veya küçük kırmızı döküntüler
• Antibiyotik yaklaşımına yanıt vermeyen enfeksiyon tabloları
• İstemsiz kilo kaybı, gece terlemeleri ve iştahsızlık
• Kemik ya da eklem ağrıları, karında dolgunluk hissi

Daha önce başka bir kanser nedeniyle kemoterapi ya da ışın yaklaşımı aldıysanız, ailenizde kan hastalığı öyküsü varsa ya da uzun süredir kan değerlerinizde açıklanamayan değişiklikler izleniyorsa düzenli aralıklarla kontrol yaptırmanız önemlidir. Şikayetlerinizi hafife almak yerine erken dönemde hematoloji uzmanına başvurmanız, sürecin hem tıbbi hem de psikolojik açıdan daha kolay yönetilmesine yardımcı olur. Acil servise başvurmayı gerektiren tablolar arasında durdurulamayan kanama, yüksek ateşle birlikte bilinç değişikliği ve şiddetli baş ağrısı sayılabilir.

Son Değerlendirme

Erişkinde akut miyeloid lösemi, kemik iliğindeki kan yapıcı hücrelerin olgunlaşamadan hızla çoğalmasıyla seyreden ve hızlı değerlendirme gerektiren bir hastalıktır. Halsizlik, tekrarlayan enfeksiyonlar ve kanama eğilimi gibi belirtilerin bir arada görülmesi durumunda zaman kaybetmeden hematoloji değerlendirmesi alınması önemlidir. Tanı süreci tam kan sayımı, periferik yayma ve kemik iliği incelemesi ile şekillenirken alt tipin belirlenmesi izlem planını doğrudan etkiler. Sürecin deneyimli bir ekip tarafından çok yönlü biçimde planlanması, hem hastalık hem de olası komplikasyonların yönetimi açısından gerekli görülür. Hastanın yaşı, genel durumu ve eşlik eden hastalıkları izlem kararlarında belirleyici rol oynar.

Koru Hastanesi Hematoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, erişkinde akut miyeloid lösemi (aml) gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.