Hidradenit süpürativa, apokrin ter bezlerinin yoğun bulunduğu koltuk altı, kasık, meme altı, gluteal ve perianal bölgelerde foliküler tıkanma zemininde gelişen kronik, inflamatuvar ve sikatrizan bir cilt hastalığıdır. Hastalığın patogenezinde kıl folikülünün infundibular hiperkeratozla tıkanması, ardından folikülün rüptüre olarak dermise dökülen keratin ve bakteriyel içeriğe karşı gelişen yoğun nötrofilik ve granülomatöz yanıt yatmaktadır. Zamanla dermal ve subkütan planda derin sinüs traktları, epitelize tüneller, komedon benzeri açık defektler ve düğümsü nedbeler ortaya çıkar. Konservatif medikal tedavilere yeterli yanıt vermeyen orta ve ileri evre olgularda cerrahi girişim hastalığın kalıcı kontrolünde temel taşı oluşturur. Koru Hastanesi Dermatoloji kliniği, bu karmaşık hastalığın multidisipliner yönetiminde dermatolog, plastik ve rekonstrüktif cerrahi, genel cerrahi ve yara bakım hemşireliği ekiplerini bir araya getirerek her hastaya bireyselleştirilmiş cerrahi plan sunmayı hedefler. Bu yazıda hidradenit süpürativa cerrahisinin endikasyonları, tekniği, iyileşme süreci, olası komplikasyonları ve nüksü azaltmaya yönelik stratejiler ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Hidradenit Süpürativa Hangi Evrede Cerrahi Tedavi Gerektirir?
Hidradenit süpürativa tedavisinde cerrahi kararı, hastalığın klinik şiddetine, lezyonların dağılımına, sinüs traktı ve nedbe yükünün miktarına ve medikal tedavilere alınan yanıta göre şekillenir. Hurley evre I olarak tanımlanan tek veya çok sayıda izole apse ve nodül, sinüs traktı ve nedbe içermeyen erken dönem hastalarda cerrahi genellikle ilk basamak tedavi değildir. Bu grup hastada topikal klindamisin, sistemik tetrasiklin, klindamisin-rifampisin kombinasyonu, hormonal ajanlar ve gerektiğinde kısa süreli intralezyoner triamsinolon enjeksiyonları öncelikli olarak tercih edilir. Ancak tekrarlayan apselerin lokalize olduğu, belirli bir folikül grubunun defalarca inflame olduğu ve medikal tedaviye rağmen aylık ataklar yaşayan hastalarda seçilmiş sınırlı eksizyonlar veya deroofing yaklaşımı erken dönemde bile düşünülebilir.
Hastalığın Hurley evre II ile evre III aralığına ilerlemesi, cerrahi endikasyonun belirginleştiği asıl klinik zemini oluşturur. Bu evrelerde birden fazla, birbirinden anatomik olarak ayrık veya birbirine bağlanan sinüs traktı, epitelize tüneller, palpe edilen fibrotik kordonlar ve deformite yaratan hipertrofik nedbeler tabloya hakimdir. Adalimumab veya sekukinumab gibi biyolojik ajanlar bu evrelerde inflamatuvar yükü azaltmada oldukça etkili olsa da mevcut sinüs traktları ve nedbeler medikal tedavi ile kaybolmaz. Hastanın yaşam kalitesini bozan kronik akıntı, hoş olmayan koku, hareket kısıtlılığı ve tekrarlayan enfeksiyon atakları cerrahi endikasyonu güçlendiren en önemli klinik göstergelerdir.
Cerrahi zamanlaması sadece anatomik yükü değil, aynı zamanda inflamasyonun akut fazının kontrol altına alınmış olmasını da gerektirir. Aktif apse döneminde yapılan geniş eksizyonlar yara iyileşmesini ciddi biçimde bozabilir, sekonder yara ayrışması ve derin cep enfeksiyonu riskini artırır. Bu nedenle biyolojik tedavi veya geleneksel antibiyotik protokolleri ile mevcut inflamasyon azaltıldıktan sonra planlanan elektif cerrahi, hem intraoperatif kanamayı hem de postoperatif enfeksiyon oranını düşürür. Cerrahi kararı, dermatoloji ve cerrahi ekibinin ortak konseyinde alınır; hastanın metabolik durumu, sigara kullanımı ve komorbiditeleri de bu kararda belirleyici rol oynar.
Hurley Evrelemesi Cerrahi Kararında Nasıl Kullanılır?
Hurley evrelemesi, hidradenit süpürativanın anatomik yükünü sinüs traktı ve nedbe varlığına göre üç kategoride tanımlayan pratik ve yaygın kullanılan bir sistemdir. Evre I, sinüs traktı ve nedbe içermeyen tek veya çok sayıda apse formasyonu ile karakterizedir. Evre II, birbirinden ayrılmış, tek tek gruplar halinde bulunan tekrarlayan apseler ile birlikte sinüs traktı ve nedbe oluşumunu içerir. Evre III ise geniş bir anatomik alanı kaplayan, birbirine bağlanmış çok sayıda sinüs traktı ve apse ile diffüz tutulumu ifade eder. Bu üç aşamalı sınıflandırma cerrahi kapsamın belirlenmesinde pratik bir yol haritası sağlar.
Evre I hastalarda cerrahinin rolü tipik olarak sınırlıdır ve genellikle rekürren tek bir folikül veya küçük bir folikül kümesinin deroofing ile açılmasıyla sınırlı kalır. Evre II hastalarda ise cerrahi seçenekler daha geniştir. Sınırlı geniş eksizyonlar, deroofing serileri veya bunların kombinasyonu tercih edilebilir. Bu evrede cerrahi planlama, hastanın sinüs traktlarının anatomik sınırlarını belirlemek için dikkatli palpasyon, gerektiğinde yüksek frekanslı ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme desteği ile yapılır. Evre II hastalarda amaç, tüm hastalıklı dokuyu tek seansta çıkarmak yerine belirli anatomik odakları hedeflemek olabilir.
Evre III hastalarda cerrahinin kapsamı en geniş boyuta ulaşır. Bu evrede tek başına deroofing veya sınırlı eksizyon sıklıkla yetersiz kalır; geniş eksizyon zorunlu hale gelir. Etkilenen tüm anatomik bölge, sağlıklı görünen kenar dokusu da dahil edilerek en block çıkarılır. Evre III cerrahi planlamasında rekonstrüksiyon seçenekleri, sekonder iyileşme ile bırakma, primer kapama, cilt grefti veya lokal flep uygulaması gibi başlıklar önceden hasta ile ayrıntılı biçimde konuşulmalıdır. Hurley evrelemesi bu haliyle kaba bir yol gösterici olarak kullanılmakla birlikte, klinikte lezyonun aktivitesi, süresi, hasta yaşı, cinsiyeti, vücut kitle indeksi ve komorbiditeleri gibi ek değişkenler de cerrahi karara entegre edilir.
Geniş Eksizyon ile Deroofing Tekniği Arasında Ne Fark Vardır?
Hidradenit süpürativa cerrahisinde en sık başvurulan iki teknik geniş eksizyon ve deroofing yani unroofing yaklaşımıdır. Geniş eksizyon, hastalıklı olduğu düşünülen tüm cilt ve cilt altı dokusunun etkilenmemiş kenarları da içerecek şekilde radikal olarak çıkarılmasıdır. Bu teknikte cerrah, apokrin bezlerin bulunduğu subkütan yağ dokusunun tamamını ve gerektiğinde derin fasyanın yüzeyel yapraklarını eksize eder. Amaç, hem klinik olarak görünen hem de foliküler tıkanma açısından yüksek riskli olduğu düşünülen alanı topluca uzaklaştırmak, böylece nüksü minimum düzeye indirmektir. Geniş eksizyonun avantajı düşük nüks oranı iken dezavantajı iyileşme süresinin uzun olması ve fonksiyonel kısıtlılıklara yol açabilmesidir.
Deroofing veya unroofing tekniği ise daha konservatif bir cerrahi yaklaşımdır. Bu teknikte sinüs traktının veya apse kavitesinin tavanı prob veya cerrahi makas yardımıyla açılır, tünelin epitelize tavanı çıkarılır, ancak taban dokusu genellikle in situ bırakılır. Deroofing tabanı granülasyon dokusu ile sekonder iyileşmeye bırakılır. Bu teknik özellikle evre I ve seçilmiş evre II hastalarda, izole sinüs traktlarının hedeflenmesinde tercih edilir. Deroofingin en önemli avantajı doku kaybının sınırlı olması, iyileşme süresinin geniş eksizyona kıyasla daha kısa olması ve fonksiyonel bozukluğun daha az yaşanmasıdır. Ayrıca deroofing lokal anestezi altında ayaktan cerrahi olarak da uygulanabilir.
İki tekniğin seçimi hastalığın anatomik yüküne, lezyonların dağılımına, hasta beklentilerine ve cerrahi ekibin deneyimine göre belirlenir. Diffüz evre III hastalıkta deroofing tek başına yetersiz kalırken, izole ve tekrarlayan tek bir sinüs traktı için geniş eksizyon gereksiz doku kaybına yol açacaktır. Modern yaklaşımda bu iki teknik zaman zaman aynı hastada farklı anatomik bölgeler için kombine kullanılabilir. Örneğin bir hastanın koltuk altındaki geniş sinüs ağı için geniş eksizyon planlanırken, aynı hastanın kasık bölgesindeki izole traktları için deroofing tercih edilebilir. Bu bireyselleştirilmiş cerrahi planlama, hem nüks oranını azaltır hem de yaşam kalitesini korur.
Koltuk Altı ve Kasık Lezyonlarında Cerrahi Yaklaşım Neden Farklılaşır?
Hidradenit süpürativa çoğunlukla belirli anatomik bölgeleri tutar ve her bölgenin kendine özgü anatomik özellikleri cerrahi planı doğrudan etkiler. Koltuk altı bölgesi hastalığın en sık yerleştiği alanlardan biridir. Bu bölgede aksiller ven, brakiyal pleksusun terminal dalları, uzun torasik sinir ve lenf düğümleri gibi kritik yapılar bulunur. Koltuk altında geniş eksizyon planlanırken bu nörovasküler yapıların korunması, aksiller fasya ile ilişkinin dikkatle değerlendirilmesi zorunludur. Ayrıca koltuk altı geniş eksizyonu sonrası oluşan büyük defekt, kol hareketleri sırasında ciddi gerginlik ve kontraktür riski taşır. Bu nedenle koltuk altı cerrahisinde rekonstrüksiyon seçenekleri özellikle önem kazanır.
Kasık ve inguinal bölge lezyonları ise farklı anatomik güçlüklere sahiptir. Femoral üçgen içinde femoral arter, ven ve sinir yer alır; büyük safen ven bu bölgede yüzeyel olarak seyreder. Ayrıca inguinal lenf düğümleri ve spermatik kord veya round ligament yapıları cerrahi diseksiyon sırasında dikkat gerektirir. Kasık bölgesinde geniş eksizyon sonrası perianal ve genital bölge ile komşuluk, kontaminasyon riskini artırır. Kadın hastalarda vulva ile devamlılık, erkeklerde skrotum ile yakınlık, cerrahi sınırların belirlenmesinde ek titizlik gerektirir. Bu bölgede yara bakımı hem hijyen zorluğu hem de idrar ve gaita kontaminasyonu açısından özel bir yaklaşımla planlanmalıdır.
Bölgesel farklılıklar sadece anatomi ile sınırlı değildir. Koltuk altında ter üretiminin fazla olması cerrahi sonrası yara nemini artırırken, kasık bölgesinde sürtünme ve nemli mikroçevre kontaminasyon riskini yükseltir. Perineal ve gluteal bölge lezyonlarında ise oturma pozisyonu iyileşme sürecini uzatabilir. Bu farklılıklar nedeniyle cerrahi tekniğin seçimi, insizyon planı, rekonstrüksiyon yöntemi ve postoperatif bakım protokolü her anatomik bölge için ayrı ayrı planlanır. Bölgeye özgü rekürrens oranlarının farklı olması da tekniğin bireyselleştirilmesini destekleyen önemli bir kanıttır.
Eksizyon Sınırları Ne Kadar Geniş Tutulmalıdır?
Geniş eksizyonun temel felsefesi, klinik olarak sağlıklı görünen kenar dokusuna kadar tüm hastalıklı bölgeyi çıkarmaktır. Ancak eksizyon sınırının ne kadar geniş olacağı literatürde tartışmalı bir konudur. Klasik yaklaşım, klinik olarak görünen lezyonun ötesine iki ila üç santimetre sağlıklı doku dahil ederek eksizyon yapmaktır. Bu yaklaşımın gerekçesi, mikroskobik düzeyde tutulan foliküler yapıların klinik sınırın ötesine uzanabilmesidir. Ne kadar geniş eksizyon yapılırsa, nüks oranının o kadar düşük olacağı geleneksel bir kabul olmakla birlikte, güncel çalışmalar sınırların çok fazla genişletilmesinin nüks oranını doğrusal olarak azaltmadığını, ancak fonksiyonel morbiditeyi belirgin biçimde artırdığını göstermektedir.
Derinlik açısından eksizyon planlaması da kritik öneme sahiptir. Cilt ve subkütan yağ dokusu ile birlikte apokrin bezlerin bulunduğu derinliğe kadar diseksiyon yapmak, hastalıklı bezleri tamamen ortadan kaldırmak için önerilir. Ancak derin fasya altına inen radikal diseksiyonların ek yarar sağlamadığı, aksine cerrahi süreyi ve komplikasyon oranını artırdığı bilinmektedir. Bu nedenle çoğu merkez, süperfisyal fasyayı da içine alan ancak derin fasyayı koruyan bir eksizyon planı benimsemektedir. Perianal ve gluteal bölgede ise anal sfinkter kompleksinin ve pudendal sinirin korunması, sınır belirlemede belirleyici olur.
Cerrahi öncesi lezyonun yaygınlığının haritalanması eksizyon planlamasının en önemli aşamalarından biridir. Palpasyon ile sinüs traktlarının uzanımı belirlenir, gerektiğinde metilen mavisi enjeksiyonu ile traktların takibi yapılır, seçilmiş olgularda yüksek frekanslı cilt ultrasonu veya manyetik rezonans görüntüleme ile derin uzanımın haritası çıkarılır. Cerrahi sırasında insizyon sınırları önceden çizilir, olası ek rezeksiyon alanları planlanır ve rekonstrüksiyon stratejisi bu haritaya göre belirlenir. Nihai sınırın tespitinde bazı merkezlerde dondurulmuş kesit patoloji desteği kullanılarak inflame folikül veya sinüs traktı kalıntıları taranır ve gerekirse ek rezeksiyon yapılır.
Ameliyat Sonrası Yara Primer Kapama mı Yoksa Sekonder İyileşme ile mi Bırakılır?
Hidradenit süpürativa cerrahisinde yara kapama stratejisi, hastalığın yaygınlığı, defektin boyutu, bölgenin anatomisi ve olası nüks riski dikkate alınarak belirlenir. Primer kapama, cilt kenarlarının doğrudan birleştirilerek dikildiği tekniktir. Küçük ve orta boy defektlerde uygulanabilir, iyileşme süresi kısadır, hasta konforu yüksektir. Ancak primer kapamanın önemli sınırlaması cilt gerginliği, dikiş hattı ayrışması riski ve dikiş hattında kontraktür gelişimi olasılığıdır. Ayrıca primer kapama yapılan alanlarda mikroskobik olarak tutulan bezlerin gizli kalması ve nüks oranının daha yüksek olması potansiyel bir dezavantajdır.
Sekonder iyileşme yaklaşımı, geniş eksizyon sonrası oluşan defektin açık bırakılarak granülasyon dokusu ile spontan olarak dolmasına izin verilmesidir. Bu yöntemin en önemli avantajı, yara tabanının açık gözlemlenebilmesi ve olası kalıntı hastalığın klinik olarak izlenebilmesidir. Ayrıca kontaminasyon riski yüksek anatomik bölgelerde primer kapamanın enfeksiyona yol açması riskini elimine eder. Sekonder iyileşme, defektin boyutuna bağlı olarak dört ile on iki hafta arasında sürebilir. Bu süreçte düzenli pansuman değişimi, yara temizliği ve gerektiğinde negatif basınçlı yara terapisi kullanımı iyileşmeyi hızlandırır.
Modern yaklaşımda karar çoğu zaman ikili değil, hastaya özgü bir spektrum üzerinde şekillenir. Küçük ve iyi vaskülarize alanlar primer kapama ile onarılırken, yüksek nüks riskli ve geniş defektler sekonder iyileşmeye bırakılabilir. Ayrıca kısmi primer kapama ile birlikte kalan defektin sekonder iyileşmeye bırakılması, iyileşme süresi ile fonksiyonel sonuçlar arasında iyi bir denge sunar. Karar verirken hastanın çalışma durumu, sosyal yaşamı, yara bakımı yapabilme kapasitesi ve psikolojik dayanıklılığı da göz önünde bulundurulur. Sekonder iyileşmenin uzun süreli pansuman gerektirmesi bazı hastalar için tolere edilemeyebilir; bu durumda planlı flep rekonstrüksiyonu tercih edilebilir.
Cilt Grefti ve Lokal Flep Rekonstrüksiyonu Hangi Durumlarda Tercih Edilir?
Geniş eksizyon sonrası oluşan büyük cilt defektlerinin rekonstrüksiyonu, hidradenit süpürativa cerrahisinin en teknik olarak zorlu aşamalarından biridir. Split thickness cilt grefti, bölgeden alınan kısmi kalınlıkta cilt parçasının defekt üzerine yerleştirilmesidir. Cilt grefti özellikle koltuk altı ve gövde defektlerinde tercih edilebilir. Split thickness greft avantajları arasında donör alan iyileşmesinin görece hızlı olması, geniş defektleri kapatma imkanı ve prosedürün nispeten basit olması sayılabilir. Ancak greftin altında sinüs traktı veya inflamasyon kalıntısı olması durumunda greft başarısızlığı riski yüksektir. Bu nedenle cilt grefti öncesi yara yatağının uygun granülasyon dokusuna sahip olması, temiz ve enfeksiyonsuz olması gereklidir.
Lokal flep rekonstrüksiyonu, komşu dokudan alınan cilt ve cilt altı yağ dokusunu vasküler pediküllü olarak defekt üzerine transpoze eden yaklaşımdır. Fasyokutan flepler, perforator flepler veya rotasyon flepleri gibi çeşitli teknikler kullanılabilir. Lokal flepler kalın, dayanıklı ve iyi vaskülarize dokuyu defekt bölgesine getirir; bu nedenle özellikle koltuk altı ve inguinal bölgede fonksiyonel sonuçlar açısından cilt greftine kıyasla daha üstündür. Flep rekonstrüksiyonu sonrası kol hareket kısıtlılığı ve kontraktür oranı belirgin biçimde daha düşüktür. Ancak flep planlaması daha ileri cerrahi deneyim gerektirir ve donör alan morbiditesi eklenir.
Rekonstrüksiyon seçiminde hastalığın nüks riski, defektin lokalizasyonu, hasta yaşı, komorbiditeler ve estetik beklentiler belirleyici olur. Yüksek nüks riskli hastalarda karmaşık flep rekonstrüksiyonu yerine sekonder iyileşme veya basit greft tercih edilebilir; çünkü olası nüks durumunda ikinci girişim planlanmalıdır. Genç, aktif ve fonksiyonel talepleri yüksek hastalarda ise fasyokutan veya perforator flep rekonstrüksiyonu, hareket kısıtlılığını azaltarak yaşam kalitesini korur. Multidisipliner konseyde dermatoloji, plastik cerrahi ve rehabilitasyon ekibinin ortak kararı, rekonstrüksiyon planının başarısını doğrudan etkiler.
Perianal Bölge Tutulumunda Cerrahi Nasıl Planlanır?
Perianal ve gluteal hidradenit süpürativa, hastalığın en tedavisi zor formlarından biridir. Bu bölgede sinüs traktları anal kanal ile temas etme, hatta fistül oluşturma eğilimindedir. Kolorektal cerrahi ve dermatoloji ekibinin ortak değerlendirmesi bu olgularda esastır. Cerrahi planlama öncesi anal sfinkter fonksiyonunun ayrıntılı değerlendirilmesi, anal manometri veya endoanal ultrason gibi tetkiklerle desteklenmesi önerilir. Ayrıca Crohn hastalığı gibi eşlik eden inflamatuvar bağırsak hastalıklarının ayırıcı tanısı yapılmalıdır; çünkü Crohn perianal fistülleri hidradenit süpürativa lezyonları ile karışabilir ve tedavi yaklaşımı tamamen farklıdır.
Perianal bölgede eksizyon planlanırken anal sfinkter kompleksinin korunması cerrahi başarının en kritik parametresidir. Sfinkter yaralanması fekal inkontinans gibi ciddi ve geri dönüşsüz sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle eksizyon sırasında sfinkter kaslarının direkt görülerek korunması, gerektiğinde intraoperatif sinir stimülasyonu kullanılması ve fistül traktı varlığında seton yerleştirilmesi tercih edilir. Anal margindeki lezyonlar için lokal deroofing veya sınırlı eksizyon, geniş radikal cerrahiye tercih edilir. Rektuma açılan derin fistül traktları saptandığında kolorektal cerrahi ekibi tarafından ayrı bir seansta yönetilebilir.
Perianal bölge cerrahisi sonrası yara bakımı ayrı bir zorluk oluşturur. Gaita kontaminasyonu, oturma pozisyonunda basınç ve nemli mikroçevre yara iyileşmesini olumsuz etkiler. Bu nedenle perianal cerrahi sonrası bazı hastalarda geçici saptırıcı kolostomi düşünülebilir, ancak bu genellikle çok geniş radikal cerrahi sonrası ve seçilmiş olgularda tercih edilir. Rutin uygulamada sık pansuman, oturma pedleri, düşük posa diyet, gerektiğinde loperamid gibi antimotilite ajanları ve titiz hijyen ile yara bakımı sağlanır. Negatif basınçlı yara terapisi perianal bölgede özel adaptör sistemleri ile uygulanabilir ve kontaminasyonu belirgin azaltır.
Ameliyat Öncesi Adalimumab Tedavisi Kesilmeli midir?
Adalimumab, tümör nekroz faktörü alfaya karşı geliştirilmiş monoklonal antikordur ve orta ile ileri şiddetli hidradenit süpürativa tedavisinde onaylı ilk biyolojik ajandır. Cerrahi geçirecek hastalarda adalimumab tedavisinin sürdürülmesi veya kesilmesi konusu multidisipliner değerlendirme gerektirir. Anti tümör nekroz faktörü tedavisinin yara iyileşmesini olumsuz etkilediğine dair uzun süredir tartışmalı bir kanı bulunmaktaydı. Ancak son yıllardaki çalışmalar, hidradenit süpürativa cerrahisinde perioperatif adalimumab kullanımının yara iyileşmesini önemli ölçüde bozmadığını, aksine hastalığın inflamatuvar yükünü azaltarak cerrahi sonuçları iyileştirebileceğini göstermiştir.
Güncel klinik uygulamada birçok merkez, hidradenit süpürativa hastalarında elektif cerrahi öncesi adalimumab tedavisini kesmemekte veya sadece bir doz atlayarak cerrahi yapmayı tercih etmektedir. Sekukinumab gibi interlökin 17A hedefli biyolojik ajanlar hidradenit süpürativa tedavisinde yeni kuşak seçenekler arasında yer almakta ve benzer bir yaklaşım bu ajanlar için de geçerlidir. Perioperatif dönemde biyolojik tedavinin sürdürülmesi, cerrahi bölge dışında aktif olan hastalık alanlarında alevlenmeyi önler, ayrıca cerrahi travma sonrası tetiklenen inflamatuvar yanıtı da modüle eder. Ancak yüksek doz veya kısa süreli yoğun immünosupresyon planlanan durumlarda perioperatif ajanların yönetimi bireyselleştirilir.
Karar verirken cerrahi girişimin büyüklüğü, enfeksiyon riski, hasta komorbiditeleri ve mevcut medikal tedavinin etkinliği birlikte değerlendirilir. Aktif bir enfeksiyon durumunda biyolojik tedavi geçici olarak ertelenir, cerrahi sonrası enfeksiyon riski geçtiğinde tedaviye devam edilir. Genel yaklaşım, hidradenit süpürativa hastasında biyolojik tedaviyi mümkün olduğunca sürdürerek hastalığın kontrolünü koruma ve cerrahi sonrası nüksü azaltma yönündedir. Cerrahi bölge dışında yeni sinüs traktlarının ve foliküler tıkanmanın gelişmesini önlemek için postoperatif dönemde de medikal tedavinin optimum düzeyde tutulması gerekir.
Geniş Eksizyon Sonrası Kol Hareket Kısıtlılığı Ne Kadar Sürer?
Koltuk altı bölgesinde yapılan geniş eksizyon sonrası kol hareketleri belirli bir süre kısıtlanır. Bu kısıtlılığın süresi kullanılan cerrahi tekniğe, defektin büyüklüğüne, kapama yöntemine ve postoperatif rehabilitasyona bağlı olarak değişir. Sekonder iyileşmeye bırakılan büyük defektlerde granülasyon ve epitelizasyon süreci sekiz ile on iki hafta arasında sürebilir. Bu süre boyunca hasta kolunu tam olarak yukarı kaldıramaz, günlük aktivitelerinde önemli kısıtlılıklar yaşayabilir. Ancak kısmi kol hareketleri ilk hafta sonunda yavaş yavaş başlatılabilir ve pasif germe egzersizleri iyileşme sürecine erken dönemde entegre edilebilir.
Split thickness cilt grefti ile kapatılan koltuk altı defektlerinde iyileşme süresi daha kısa olabilir, ancak greftin tutulması için ilk iki hafta boyunca kol hareketleri belirgin biçimde kısıtlanır. Bu dönemde greftin altındaki yatağa iyi temas etmesi ve neovaskülarizasyonun tamamlanması gerekir. Erken dönem hareket, greft kaymasına ve başarısızlığına yol açabilir. İki hafta sonrası aşamalı olarak pasif hareket egzersizleri başlatılır, altıncı haftadan itibaren aktif germe ve güçlendirme egzersizleri eklenir. Fasyokutan veya perforator flep rekonstrüksiyonlarında ise flepin dokuya iyi entegre olması genellikle üç ile dört haftada tamamlanır ve erken mobilizasyon şansı daha yüksektir.
Postoperatif rehabilitasyon, hareket kısıtlılığının süresini ve kalıcı kontraktür riskini belirgin biçimde etkiler. Fizyoterapist eşliğinde yürütülen germe egzersizleri, kolun tam elevasyon kapasitesinin korunmasında kritik role sahiptir. İkinci haftadan itibaren başlanan gerdirmesiz pasif hareketler, dördüncü haftadan itibaren aktif hafif hareketler, altıncı haftadan itibaren tam aktif germe ve dirençli egzersizler standart rehabilitasyon protokolünü oluşturur. Rehabilitasyona uyum gösteren hastaların büyük çoğunluğu üçüncü ay sonunda tam veya tama yakın omuz hareket açıklığına ulaşır. Ancak yetersiz rehabilitasyon durumunda kalıcı hareket kısıtlılığı ve fonksiyonel bozukluk gelişebilir.
Hidradenit Süpürativa Cerrahisinden Sonra Nüks Oranı Hangi Bölgede Daha Yüksektir?
Hidradenit süpürativa cerrahisi sonrası nüks, tedavinin en önemli sorunlarından biridir. Nüks tanımı literatürde farklılık gösterir; cerrahi bölge içinde yeni lezyon gelişimi lokal nüks, cerrahi kenarların dışında yeni lezyon gelişimi ise marjinal nüks olarak adlandırılır. Genel olarak nüks oranı cerrahi tekniğe, eksizyon sınırının genişliğine ve etkilenen anatomik bölgeye göre yüzde beş ile yüzde elli arasında geniş bir aralıkta bildirilmektedir. Geniş eksizyon, deroofinge kıyasla belirgin daha düşük nüks oranı sağlar, ancak nüks tamamen ortadan kaldırılamaz.
Anatomik bölge nüks oranı üzerinde belirgin etki gösterir. İnguinoperineal ve gluteal bölgeler, cerrahi sonrası nüksün en yüksek olduğu alanlardır. Bu bölgelerde apokrin bezlerin geniş dağılımı, nemli mikroçevre, sürtünme, kontaminasyon riski ve cerrahi sınır belirlemenin anatomik olarak zorluğu nüksü artıran faktörlerdir. Koltuk altı nüks oranları perianal bölgeye kıyasla daha düşük olsa da yine belirgin düzeydedir. Meme altı ve göğüs duvarı lezyonları ise nispeten daha düşük nüks oranlarına sahiptir. Bu bölgesel farklılıklar cerrahi planlamada bilinmeli, hasta preoperatif dönemde nüks olasılığı konusunda bilgilendirilmelidir.
Nüks riskini azaltmak için yalnızca cerrahi tekniğin optimize edilmesi yeterli değildir. Cerrahi sonrası devam eden medikal tedavi, sigara bırakma, kilo kontrolü, mekanik sürtünmeyi azaltan giyim önerileri ve düzenli dermatolojik takip nüksü minimize etmede önemli rol oynar. Adalimumab veya sekukinumab gibi biyolojik ajanların cerrahi sonrası dönemde sürdürülmesi, mikroskobik düzeyde tutulan foliküllerin klinik lezyonlara ilerlemesini engelleyebilir. Ayrıca CO2 lazer eksizyonu ve intralezyoner triamsinolon uygulamaları gibi tamamlayıcı yöntemler seçilmiş olgularda nüks yönetiminde kullanılabilir.
Yara Yerinde Kontraktür ve Hipertrofik Skar Gelişimi Nasıl Önlenir?
Hidradenit süpürativa cerrahisi sonrası yara yerinde kontraktür ve hipertrofik skar gelişimi, hem fonksiyonel hem de kozmetik açıdan önemli sonuçlara yol açabilir. Kontraktür, iyileşme sürecinde miyofibroblastların kollajen üretimi ve gerilimi sonucu dokunun geri çekilmesidir. Özellikle sekonder iyileşmeye bırakılan büyük defektlerde belirgin olabilir. Kontraktür geliştiğinde eklem hareket açıklığı kısıtlanır, cilt gerginliği hissedilir ve estetik deformite ortaya çıkar. Hipertrofik skar ise iyileşen dokunun kabarık, kırmızı ve sertleşmiş biçimde ortaya çıkması durumudur.
Kontraktür ve hipertrofik skar riskini azaltmak için birden fazla stratejinin kombine kullanılması gerekir. Cerrahi teknik seçiminde geniş defektin sekonder iyileşme yerine flep rekonstrüksiyonu ile kapatılması kontraktür riskini belirgin azaltır. Erken dönemden itibaren başlatılan fizyoterapi ve germe egzersizleri, gelişebilecek kontraktürü fonksiyonel bozukluk aşamasına gelmeden önler. Silikon jel veya silikon örtü uygulaması, epitelizasyon tamamlandıktan sonra hipertrofik skar önlemede etkili bir topikal yaklaşımdır. Silikon uygulamasının minimum on iki hafta boyunca sürdürülmesi önerilir.
Gelişmiş hipertrofik skar veya keloid formasyonunda intralezyoner triamsinolon enjeksiyonları, beş fluorourasil kombinasyonu, kriyoterapi ve basınç tedavisi seçenekleri kullanılabilir. Direkt kontraktür bandları için ise skar revizyonu, Z plasti veya lokal flepler ile rekonstrüksiyon planlanabilir. Ancak revizyon cerrahisi öncesi hastalığın aktivitesinin kontrol altında olması ve minimum bir yıllık takip yapılması önerilir. Postoperatif dönemde güneşten koruma, mekanik travmadan kaçınma ve nemlendirici uygulaması da skar kalitesini iyileştiren basit ama etkili önlemlerdir. Rehabilitasyon ve skar yönetimi ekibinin cerrahi ekiple koordineli çalışması, uzun dönem fonksiyonel ve kozmetik sonuçları belirgin biçimde iyileştirir.
Negatif Basınçlı Yara Terapisi İyileşme Sürecinde Ne Zaman Uygulanır?
Negatif basınçlı yara terapisi, kapalı bir sisteme uygulanan sürekli veya aralıklı negatif basınç ile yara iyileşmesini destekleyen modern bir yara bakım yöntemidir. Bu teknik yara yatağında ödem çözülmesi, mikroanjiyogenezin uyarılması, granülasyon dokusu oluşumunun hızlanması ve bakteriyel yükün azalması gibi çoklu etkiler gösterir. Hidradenit süpürativa cerrahisi sonrası negatif basınçlı yara terapisi, özellikle geniş eksizyon sonrası sekonder iyileşmeye bırakılan defektlerin yönetiminde önemli bir tamamlayıcı seçenek haline gelmiştir. Uygulama, taze eksizyon yarasına doğrudan başlanabilir veya birkaç gün geleneksel pansuman sonrası eklenebilir.
Negatif basınçlı yara terapisi, sekonder iyileşme süresini kısaltır, günlük pansuman ihtiyacını azaltır ve hasta konforunu artırır. Kırk sekiz ile yetmiş iki saatte bir yapılan pansuman değişimleri, kontamine bölgelerde bile yara temizliğini koruyabilir. Ayrıca cilt grefti öncesi yara yatağını hazırlamak için de kullanılabilir; birkaç haftalık uygulama sonrası granülasyon dokusu greft alımı için ideal bir yatak oluşturur. Cilt grefti sonrası bolster olarak kullanıldığında ise greftin yatağa iyi teması sağlanır ve greft başarısı artar. Perianal ve inguinal gibi kontaminasyona açık bölgelerde özel adaptör sistemleri ile uygulanabilir.
Ancak negatif basınçlı yara terapisinin bazı kısıtlamaları da vardır. Hasta genellikle taşınabilir bir pompa taşımak zorundadır, bu da günlük aktiviteleri kısıtlayabilir. Cihaz maliyeti ve pansuman malzemesi masrafı önemli bir ekonomik yük oluşturabilir. Aktif kanama, tedavi edilmemiş osteomiyelit veya malign yara varlığında kontrendikedir. Uygulama sırasında ağrı, cilt tahrişi veya nadiren sağlıklı dokuda hasar gibi yan etkiler görülebilir. Bu nedenle negatif basınçlı yara terapisinin uygulanması, deneyimli bir yara bakım ekibi tarafından planlanmalı ve hasta ile birlikte fayda zarar dengesi değerlendirildikten sonra karar verilmelidir.
Sigara Kullanımı ve Obezite Ameliyat Başarısını Nasıl Etkiler?
Hidradenit süpürativa hem hastalığın patogenezinde hem de cerrahi başarısında sigara kullanımı ve obezite belirleyici iki yaşam tarzı faktörüdür. Sigara, nikotinin damarlarda oluşturduğu vazokonstriksiyon, karbon monoksitin oksijen taşımasına verdiği zarar ve tütün toksinlerinin foliküler yapıda oluşturduğu hasar ile hastalık patogenezinde temel rol oynar. Cerrahi açısından sigara kullanan hastalarda yara iyileşme süresi belirgin uzar, greft ve flep başarısızlığı riski artar, enfeksiyon oranı yükselir. Ayrıca skar kalitesi de sigara kullanıcılarında belirgin biçimde daha kötüdür. Bu nedenle cerrahi öncesi en az dört ile altı hafta sigara bırakılması güçlü biçimde önerilir.
Obezite, kronik düşük dereceli inflamasyon zemininde hidradenit süpürativanın hem başlangıcını hem de şiddetini artıran önemli bir risk faktörüdür. Vücut kitle indeksinin yüksek olması, cilt kıvrımlarında mekanik sürtünmeyi ve nemli mikroçevreyi artırarak foliküler tıkanmayı tetikler. Cerrahi açısından obez hastalarda intraoperatif teknik zorluk artar, cerrahi süre uzar, anestezi riskleri yükselir. Postoperatif dönemde yara iyileşmesi obezite ile belirgin biçimde bozulur; hematom, sereom, yara ayrışması ve enfeksiyon oranı artar. Ayrıca obez hastalarda cerrahi sonrası nüks oranı da belirgin biçimde daha yüksektir.
Cerrahi öncesi kilo verme, medikal tedavi optimizasyonu ve sigara bırakma programlarına aktif katılım, cerrahi başarısını belirgin artıran önemli müdahalelerdir. Diyetisyen desteği, düzenli fiziksel aktivite programı, gerektiğinde farmakolojik kilo verme ajanları ve seçilmiş morbid obez hastalarda bariatrik cerrahi değerlendirmesi bu sürecin parçaları olabilir. Sigara bırakma için nikotin replasman tedavisi, vareniklin veya bupropion gibi farmakolojik ajanlar ile birlikte davranışsal terapi desteği sunulabilir. Cerrahi kararı verilmeden önce hastanın bu yaşam tarzı değişikliklerine hazır olması ve motivasyonu değerlendirilir. Hazır olmayan hastalarda cerrahi ertelenerek önce medikal tedavi ve yaşam tarzı optimizasyonu ön plana alınır.
Hidradenit süpürativa cerrahisi, deneyimli bir multidisipliner ekip tarafından planlandığında ve uygulandığında hastanın yaşam kalitesini belirgin biçimde iyileştirebilen etkili bir tedavi seçeneğidir. Doğru evreleme, uygun teknik seçimi, dikkatli cerrahi planlama, titiz postoperatif bakım ve uzun süreli medikal tedavi ile takip, hem cerrahi sonuçların hem de nüks kontrolünün optimize edilmesinde temel unsurlardır. Koru Hastanesi Dermatoloji ekibi, hidradenit süpürativalı her hastanın klinik durumunu ayrıntılı değerlendirmekte, Hurley evrelemesi başta olmak üzere modern sınıflandırma sistemlerini kullanarak bireyselleştirilmiş cerrahi ve medikal tedavi planları geliştirmektedir. Deroofing, sınırlı eksizyon, geniş eksizyon, cilt grefti, lokal flep rekonstrüksiyonu, CO2 lazer eksizyon ve negatif basınçlı yara terapisi gibi geniş bir tedavi yelpazesi, hasta özelinde en uygun kombinasyon ile sunulmaktadır.
Bu yazıda sunulan bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve bireysel hekim değerlendirmesinin yerini tutmaz. Hidradenit süpürativa şüphesi olan veya tanı konulmuş hastaların, tedavi planlamasından önce mutlaka deneyimli bir dermatolog ve gerektiğinde plastik cerrahi veya genel cerrahi uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Her hastanın klinik tablosu, komorbiditeleri, yaşam tarzı özellikleri ve beklentileri farklılık göstermektedir; bu nedenle tedavi kararları ancak yüz yüze muayene, ayrıntılı öykü, fizik muayene ve gerekli tetkikler sonrası verilebilir. Cerrahi zamanlaması, tekniği ve postoperatif bakımı içeren tüm kararlar, deneyimli bir sağlık ekibinin gözetiminde ve hastanın aktif katılımı ile alınmalıdır. Şikayeti olan hastaların bir hekime başvurması ve düzenli takiplerini aksatmaması, hem cerrahi başarısı hem de uzun dönem hastalık kontrolü açısından hayati önem taşımaktadır.
