Yaşlılık döneminde birden fazla kronik hastalığın bir arada görülmesi, beraberinde çok sayıda ilacın eş zamanlı kullanılmasını zorunlu kılmaktadır. Genellikle beş ve üzeri ilacın düzenli olarak kullanılması durumu polifarmasi olarak tanımlanmakta, bu durum altmış beş yaş üzeri bireylerin önemli bir bölümünü etkilemektedir. Hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, osteoporoz ve depresyon gibi durumların aynı hastada bir arada bulunması, ilaç sayısının kaçınılmaz biçimde artmasına neden olmaktadır. Bu süreçte hekimin görevi, gerekli ilaçların doğru doz ve sürede kullanılmasını sağlarken, gereksiz veya zararlı kombinasyonları öngörmek ve önlemek biçiminde özetlenebilir.
Polifarmasinin yaşlı bireylerde yarattığı sorunların temelinde, yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler yer almaktadır. İlerleyen yaşla birlikte böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında azalma, vücut yağ oranında artış, kas kütlesinde ve toplam vücut suyunda azalma gözlenmektedir. Bu değişiklikler, ilaçların emilim, dağılım, metabolizma ve atılım süreçlerini belirgin biçimde etkilemektedir. Yağda çözünen ilaçların yarılanma ömrü uzayabilirken, suda çözünen ilaçların plazma yoğunluğu beklenenden yüksek seyredebilmektedir. Karaciğer enzimlerinin aktivitesindeki azalma ve böbrek glomerüler filtrasyon hızındaki düşüş, terapötik aralığı dar olan ilaçların toksik düzeylere ulaşma olasılığını artırmaktadır. Bu nedenle yaşlı hastada genç erişkin için standart kabul edilen dozların doğrudan uygulanması, ciddi yan etkilere zemin hazırlayabilmektedir.
Polifarmasinin en sık karşılaşılan sonuçlarından biri ilaç etkileşimleridir. Kullanılan ilaç sayısı arttıkça etkileşim olasılığı katlanarak büyümekte, beş ilaç kullanan bir hastada etkileşim riski belirgin biçimde yükselmekte, sekiz ve üzeri ilaç kullananlarda neredeyse kaçınılmaz hale gelmektedir. Farmakokinetik etkileşimler bir ilacın diğerinin kan düzeyini değiştirmesi şeklinde ortaya çıkarken, farmakodinamik etkileşimler iki ilacın benzer ya da zıt etkilerinin toplamsal sonuçlar doğurması biçiminde kendini göstermektedir. Antikoagülan kullanan bir hastada nonsteroid antiinflamatuar ilaç eklenmesi, kanama riskini ciddi düzeyde artırabilmektedir. Aynı şekilde sedatif özellikli birden fazla ajanın bir arada kullanılması, düşme ve bilişsel bozukluk riskini büyütmektedir.
Yaşlı hastalarda istenmeyen ilaç reaksiyonlarının klinik tablosu çoğu durumda atipik seyretmektedir. Genç erişkinde belirgin biçimde ortaya çıkan yan etkiler, yaşlı bireyde konfüzyon, dengesizlik, iştahsızlık, halsizlik veya idrar kaçırma gibi nonspesifik bulgularla karşımıza çıkabilmektedir. Bu durum, yan etkinin gözden kaçırılmasına ve yeni bir hastalık olarak değerlendirilmesine yol açabilmektedir. Yeni başlayan semptomu açıklamak için ek bir ilacın reçete edilmesi, literatürde reçeteleme kaskadı olarak adlandırılan kısır döngüye neden olmaktadır. Örneğin kalsiyum kanal blokeri kullanımına bağlı gelişen periferik ödemin diüretikle, antipsikotiklere bağlı parkinsonizm bulgularının antiparkinson ilaçlarla yönetilmeye çalışılması bu döngünün tipik örnekleri arasında yer almaktadır.
Polifarmasi, anestezi ve reanimasyon uygulamaları açısından özel bir öneme sahiptir. Preoperatif değerlendirme sırasında hastanın kullandığı tüm ilaçların ayrıntılı biçimde gözden geçirilmesi, reçeteli ilaçların yanı sıra reçetesiz satılan ürünlerin, bitkisel preparatların ve gıda takviyelerinin de sorgulanması gerekmektedir. Antiagregan ve antikoagülan ilaçların cerrahi öncesi dönemde uygun zaman aralığıyla kesilmesi, kanama ve tromboz dengesinin titiz biçimde değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Antihipertansif ajanların, oral antidiyabetiklerin ve psikotrop ilaçların perioperatif yönetimi, anestezik ilaçlarla etkileşim potansiyeli göz önünde bulundurularak planlanmaktadır. Bitkisel ürünlerin bir kısmının kanama riskini artırabileceği ya da anestezik ilaçların etkisini değiştirebileceği bilinmekte, bu nedenle ameliyat öncesi belirli bir süre kesilmeleri önerilmektedir.
İntraoperatif dönemde yaşlı hastanın çoklu ilaç kullanımı, anestezi planının bireyselleştirilmesini zorunlu kılmaktadır. Hipnotik ajanların başlangıç dozları azaltılmakta, opioid kullanımında dikkatli titrasyon uygulanmakta, kas gevşeticilerin etki süresinin uzayabileceği öngörülmektedir. Sürekli kullanılan antihipertansiflerin anestezi indüksiyonu sırasında derin hipotansiyona zemin hazırlayabileceği akılda tutulmaktadır. Postoperatif dönemde ise deliryum riski, polifarmasi olan hastalarda belirgin biçimde yükselmektedir. Antikolinerjik yükü yüksek ilaçların, benzodiazepinlerin ve bazı opioidlerin postoperatif deliryumla ilişkili olduğu bilinmekte, bu ajanlardan mümkün olduğunca kaçınılması önerilmektedir. Yoğun bakım ortamında yaşlı hastanın ilaç listesinin sürekli güncellenmesi, gereksiz ilaçların çıkarılması ve uygun olmayan kombinasyonların değiştirilmesi süreç yönetiminin temel basamaklarından biri olarak değerlendirilmektedir.
Potansiyel uygunsuz ilaç kullanımı, yaşlı hasta yönetiminde özellikle vurgulanması gereken bir kavramdır. Bu amaçla geliştirilmiş Beers kriterleri ve STOPP/START listeleri, yaşlılarda kaçınılması gereken ya da eklenmesi düşünülebilecek ilaçları sistematik biçimde sunmaktadır. Uzun etkili benzodiazepinler, birinci kuşak antihistaminikler, antikolinerjik özellikleri belirgin trisiklik antidepresanlar ve bazı antipsikotikler bu listelerde dikkat çeken ajanlar arasında yer almaktadır. Düşme, bilişsel bozulma, idrar retansiyonu ve kabızlık gibi yan etkilerin sıklıkla bu ilaçlarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Kronik ağrı yönetiminde nonsteroid antiinflamatuar ilaçların uzun süreli kullanımı, gastrointestinal kanama ve böbrek fonksiyon bozukluğu riskleri nedeniyle yaşlı hastalarda dikkatle değerlendirilmektedir.
Reçeteleme sürecinin tek başına ele alınması yeterli olmamakta, ilacın kesilmesi anlamına gelen "deprescribing" yaklaşımı da güncel uygulamalar arasında önemli bir yer tutmaktadır. Bu yaklaşım, hastanın yaşam beklentisi, tedavi hedefleri, hastalıkların öncelik sırası ve ilaçların yarar-zarar dengesi göz önünde bulundurularak gereksiz ya da artık fayda sağlamayan ilaçların kademeli biçimde azaltılmasını ya da sonlandırılmasını içermektedir. Özellikle ileri yaştaki hastalarda statin, bifosfonat veya bazı koruyucu ilaçların uzun vadeli yararının belirsizleştiği durumlarda yeniden değerlendirme yapılmaktadır. Proton pompa inhibitörlerinin gerekçesiz uzun süreli kullanımı, kemik kaybı ve enfeksiyon riskleri nedeniyle dikkatle gözden geçirilmesi gereken bir başka örnek olarak öne çıkmaktadır.
Hasta uyumu, polifarmasinin yönetiminde belirleyici unsurlardan biridir. Çok sayıda ilacın farklı saatlerde, farklı koşullarda alınması gerekliliği uyumsuzluk olasılığını artırmaktadır. Görme keskinliğinde azalma, el becerilerinde yetersizlik, bilişsel işlevlerde gerileme ve sosyal destek eksikliği gibi etkenler ilaç kullanımında hatalara neden olabilmektedir. Bu durum, doz atlamaya, çift doz almaya ya da ilaçların karıştırılmasına yol açabilmektedir. Tek dozluk kombinasyon preparatlarının tercih edilmesi, ilaç şemalarının sadeleştirilmesi ve hasta ile yakınlarına yazılı talimatlar verilmesi uyumu artırıcı yaklaşımlar arasında değerlendirilmektedir. İlaç haftalıklarının kullanılması, telefon hatırlatıcılarından yararlanılması ve düzenli eczacı danışmanlığının sürdürülmesi pratikte yarar sağlayan önlemler arasında yer almaktadır.
Yaşlı hastada ilaç güvenliğinin sağlanmasında multidisipliner ekip çalışması belirleyici bir rol üstlenmektedir. Aile hekimi, dahiliye uzmanı, geriatri uzmanı, kardiyolog, anestezi ve reanimasyon uzmanı ile klinik eczacının ortak değerlendirmesi, polifarmasinin sakıncalarını en aza indirme açısından önemli katkı sağlamaktadır. İlaç uzlaştırması olarak adlandırılan süreç; hastaneye yatış, taburculuk ve poliklinik geçişleri sırasında kullanılan tüm ilaçların karşılaştırılması, tutarsızlıkların giderilmesi ve net bir listenin oluşturulması esasına dayanmaktadır. Bu süreç, hatalı kesintilerin ve gereksiz tekrarların önüne geçilmesinde kritik önem taşımaktadır. Elektronik reçete sistemlerinin etkileşim uyarıları, klinik karar destek araçları ve eczacı tabanlı ilaç gözden geçirme programları güvenli reçeteleme açısından destekleyici katkılar sunmaktadır.
Anestezi öncesi konsültasyon sırasında özellikle dikkat edilen ilaç grupları arasında diüretikler, beta blokerler, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve insülin yer almaktadır. Bu ajanların ameliyat sabahı uygulanıp uygulanmayacağı, cerrahinin türüne ve hastanın klinik durumuna göre belirlenmektedir. Anjiotensin reseptör blokerlerinin perioperatif refrakter hipotansiyona zemin hazırlayabildiği bildirilmekte, bu nedenle bazı olgularda ameliyat sabahı kesilmesi önerilmektedir. Antitrombotik ilaçların yönetiminde tromboembolik risk ile kanama riski arasında titiz bir denge gözetilmekte, gerektiğinde köprüleme tedavisi planlanmaktadır. Selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin trombosit işlevini bozarak kanama riskini hafif düzeyde artırabildiği bilinmektedir.
Yoğun bakım ünitelerinde yaşlı hastalarda görülen deliryum, polifarmasiyle güçlü ilişki gösteren bir tablodur. Sedatif ajanların minimum etkin dozda kullanılması, günlük sedasyon kesintilerinin uygulanması, ağrı yönetiminde multimodal yaklaşımların tercih edilmesi ve antipsikotik kullanımının yalnızca seçilmiş olgularla sınırlı tutulması güncel yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Antikolinerjik yük skorlaması, hastanın aldığı ilaçların kümülatif antikolinerjik etkisinin değerlendirilmesinde yararlanılan bir araçtır. Yüksek antikolinerjik yük; bilişsel bozulma, düşme, idrar retansiyonu ve kabızlık gibi durumlarla ilişkilendirilmektedir. Bu nedenle yoğun bakım çıkışında hastanın ilaç listesinin yeniden gözden geçirilmesi, eklenmiş geçici ajanların uygun biçimde sonlandırılması büyük önem taşımaktadır.
Beslenme durumu, böbrek fonksiyonu ve karaciğer rezervi yaşlı hastada ilaç dozlarının belirlenmesinde göz önünde bulundurulan temel parametreler arasında yer almaktadır. Serum kreatinin düzeyi kas kütlesindeki azalmaya bağlı olarak normal sınırlarda görünebildiği için, glomerüler filtrasyon hızının formüllerle tahmini daha güvenilir bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Albümin düzeyinin düşük olması, plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan ilaçların serbest fraksiyonunu artırarak beklenmedik etkilere neden olabilmektedir. Bu nedenle dar terapötik aralıklı ilaçların kullanımında düzenli düzey takibi ve klinik gözlem önerilmektedir. Dijital sağlık uygulamaları ve farmakogenetik testlerin gelişimi, yaşlı hastada bireyselleştirilmiş ilaç yönetimi açısından geleceğe yönelik umut verici olanaklar sunmaktadır.
Polifarmasinin sosyal ve ekonomik boyutu da göz ardı edilmemesi gereken bir başka konudur. Çok sayıda ilacın düzenli kullanımı, hasta ve ailesi açısından önemli bir ekonomik yük oluşturmakta, sağlık sistemleri üzerinde de ek gider doğurmaktadır. Hastane yatışlarının önemli bir bölümünün ilaca bağlı sorunlardan kaynaklandığı bildirilmekte, bu durum koruyucu yaklaşımların önemini bir kez daha öne çıkarmaktadır. Hastanın ilaçlarına ulaşmakta zorluk çekmesi, doz atlamasına ya da ilaçları kendi kararıyla kesmesine yol açabilmekte, bu da klinik tablonun bozulmasına neden olabilmektedir. Bu noktada hastanın yaşam koşullarının, sosyal destek ağının ve sağlık okuryazarlığı düzeyinin değerlendirilmesi reçeteleme sürecinin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmektedir.
Yaşlı bireylerde çoklu ilaç kullanımının yönetimi; ayrıntılı anamnez, sistematik gözden geçirme, bireyselleştirilmiş reçeteleme, düzenli izlem ve gerektiğinde kademeli ilaç azaltımı süreçlerini kapsayan bütüncül bir yaklaşımla sürdürülmektedir. Anestezi ve reanimasyon perspektifinden bakıldığında polifarmasi; preoperatif değerlendirmenin, intraoperatif ajan seçiminin ve postoperatif izlemin merkezinde yer alan bir başlık olarak öne çıkmaktadır. Hastanın yaşam kalitesinin korunması, işlevselliğinin sürdürülmesi ve istenmeyen olayların en aza indirilmesi açısından her ilacın endikasyonunun, dozunun, süresinin ve sürdürülmesinin gerekçesinin düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir. Sağlık profesyonelleri, hasta ve hasta yakını arasında kurulan açık iletişim, güvenli ilaç kullanımı kültürünün yerleşmesinde belirleyici bir etken olarak değerlendirilmektedir.
