Hemodiyaliz greftinde tromboz, kronik böbrek yetmezliği nedeniyle düzenli diyaliz gereksinimi bulunan hastalarda karşılaşılan önemli klinik durumların başında gelmektedir. Damar erişimi, hemodiyaliz sürecinin sürdürülebilirliği açısından temel bir gerekliliktir. Kalıcı damar erişimi sağlamak amacıyla oluşturulan arteriyovenöz greftler, doğal fistül oluşturulmasının uygun olmadığı olgularda tercih edilen sentetik yapılardır. Ancak bu greftlerde zaman içinde pıhtı oluşumuna bağlı tıkanıklıklar gelişebilmekte, hastanın diyaliz seansına devam edebilmesi zorlaşabilmektedir. Söz konusu tablonun erken dönemde fark edilmesi ve uygun klinik yaklaşımla yönetilmesi, hem hastanın yaşam kalitesi hem de damar erişiminin uzun süreli korunması bakımından belirleyici bir öneme sahiptir.
Kronik böbrek yetmezliği hastalarında haftada üç kez uygulanan hemodiyaliz seansları, kanın yüksek akım hızıyla vücut dışına alınıp temizlendikten sonra hastaya geri verilmesini gerektirir. Bu işlem, yeterli kan akımını sağlayabilecek nitelikte bir damar yolunun varlığına bağlıdır. Doğal arteriyovenöz fistül oluşturulmasının anatomik uygunsuzluk, damar çapının yetersiz olması, önceki başarısız girişimler veya hastanın yaş ve eşlik eden hastalıkları nedeniyle mümkün olmadığı durumlarda politetrafloroetilen esaslı sentetik greftler kullanılmaktadır. Bu greftler, arter ile ven arasında köprü görevi üstlenerek diyaliz iğnelerinin güvenli biçimde yerleştirilmesine olanak tanır ve yüksek debili kan akımı ile seansın gerçekleştirilmesini mümkün kılar.
Sentetik greftlerin en sık karşılaşılan sorunu tromboz, yani greft içinde pıhtı oluşumuna bağlı akımın durmasıdır. Trombotik olayların büyük çoğunluğu, greftin venöz uç anastomozunda gelişen intimal hiperplaziye ikincil olarak ortaya çıkmaktadır. Ven duvarının yüksek akım ve türbülansa maruz kalması, düz kas hücrelerinin çoğalmasına ve damar iç yüzeyinin kalınlaşmasına yol açar. Bu darlık zamanla ilerleyerek greft içindeki akımı yavaşlatır ve sonunda pıhtı oluşumuna zemin hazırlar. Bunun yanında hastanın kan basıncındaki ani düşüşler, dehidratasyon, aşırı ultrafiltrasyon uygulamaları, hiperkoagülabilite durumları ve mekanik kompresyona bağlı akım azalmaları da tromboz gelişimini kolaylaştıran etkenler arasında sayılabilir.
Greftin klinik değerlendirmesinde palpasyonla hissedilen tril ve steteskopla duyulan üfürüm, akımın yeterliliğine ilişkin ilk ipuçlarını verir. Normal koşullarda greft üzerinde yumuşak, sürekli bir tril hissedilir ve devamlı karakterde bir üfürüm duyulur. Trombotik sürecin başlamasıyla birlikte bu bulgular değişmeye başlar. Tril giderek sertleşir, nabız benzeri bir karakter kazanır ve üfürüm süreksiz, keskin bir tona bürünür. Akımın tamamen durması h├ólinde ise ne tril ne de üfürüm alınabilir; greft üzerinde sert, hareketsiz bir kitle h├óline gelmiş pıhtı hissedilir. Bu bulguların diyaliz hemşiresi, hasta veya hekim tarafından erken dönemde fark edilmesi, girişimsel yaklaşımın başarı şansını belirgin biçimde artırmaktadır.
Tromboz gelişimi öncesinde bazı uyarıcı belirtiler dikkat çekebilmektedir. Diyaliz seansları sırasında ölçülen venöz basınçların giderek yükselmesi, verilen kan akım hızının hedeflenen değerlere ulaşamaması, kanüllerin çıkarılmasının ardından uzayan kanama süresi ve seans sonrasında yetersiz üre azalma oranı gibi bulgular greft disfonksiyonunun habercisi olarak değerlendirilir. Bu tür bulguların varlığında hastaların ileri tetkiklerle değerlendirilmesi önerilmektedir. Renkli Doppler ultrasonografi, greft içindeki akım hızını, darlık bölgelerini ve intramural değişiklikleri girişimsel olmayan biçimde ortaya koyabilen değerli bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Şüpheli olgularda anjiyografik incelemelerle darlığın yeri ve derecesi ayrıntılı biçimde belirlenmektedir.
Trombozun geliştiği greftlerde uygulanan girişimsel yaklaşımlar temelde iki grup altında ele alınmaktadır. Endovasküler yöntemlerde perkütan yolla damar içine girilerek pıhtı mekanik olarak parçalanır, aspirasyon kateterleri veya tromboliz ilaçları yardımıyla uzaklaştırılır ve ardından altta yatan darlık bölgesi balon anjiyoplasti ya da stent yerleştirilmesiyle giderilir. Cerrahi yaklaşımda ise greft üzerinden açılan küçük bir insizyondan trombektomi kateteri ilerletilerek pıhtı çıkarılır ve gerekli görüldüğünde darlık bölgesine yama plastisi veya yeni bir anastomoz uygulanır. Yöntem seçimi; darlığın yeri, pıhtının yaşı, greftin genel durumu, hastanın eşlik eden hastalıkları ve merkezin deneyimi göz önünde bulundurularak belirlenmektedir.
Endovasküler girişimlerin son yıllarda artan sıklıkla tercih edilmesi, işlemin lokal anestezi altında gerçekleştirilebilmesi, hastanede kalış süresinin kısa olması ve aynı seansta hem pıhtının uzaklaştırılması hem de altta yatan darlığın giderilebilmesi gibi avantajlarla ilişkilidir. Farmakomekanik tromboliz olarak adlandırılan yöntemde, doku plazminojen aktivatörü gibi trombolitik ajanlar pıhtı içine verilirken eş zamanlı olarak mekanik parçalama sağlanır. Bu yaklaşım, işlem süresini kısaltmakta ve tam açıklık oranlarını artırmaktadır. İşlemin ardından greftin yeniden çalışmaya başlaması, aynı gün ya da ertesi gün diyaliz seansının aynı greft üzerinden sürdürülebilmesine olanak tanımakta ve geçici kateter ihtiyacını azaltmaktadır.
Cerrahi trombektomi, endovasküler girişime uygun olmayan olgularda, ileri düzey enfeksiyon şüphesinin bulunduğu durumlarda veya greftin anatomik yapısında ileri derecede bozulma söz konusu olduğunda tercih edilen bir yaklaşımdır. Fogarty balon kateteri kullanılarak greft içindeki pıhtı uzaklaştırıldıktan sonra venöz anastomoz bölgesi dikkatle incelenir. Belirgin darlık varlığında yama plastisi uygulanabilir ya da tıkalı segment atlanarak yeni bir venöz anastomoz oluşturulabilir. Bazı olgularda greftin bir bölümünün yenilenmesi ya da tamamen değiştirilmesi gerekebilir. İşlem sonrasında hastaların yakın takibi, erken dönemde yeniden tromboz gelişme olasılığını azaltmak açısından önem taşımaktadır.
Girişim öncesinde hastanın hazırlığı, işlem başarısını doğrudan etkileyen unsurlar arasındadır. Elektrolit dengesinin, özellikle serum potasyum düzeyinin kontrol altına alınması, hiperkalemiye bağlı ritim sorunlarının önlenmesi bakımından gereklidir. İşlem öncesinde acil diyaliz gereksinimi bulunan hastalarda geçici santral venöz kateter yerleştirilerek seans gerçekleştirilebilir. Antikoagülan tedavi kullanan hastalarda ilaç yönetimi bireysel değerlendirmeyle planlanır. İşlem sırasında ve sonrasında hemodinamik takip, hipotansiyon gelişiminin önlenmesi ve yeniden trombüs oluşumunun engellenmesi açısından titizlikle sürdürülmelidir.
Hemodiyaliz greftlerinde tromboz gelişme riskini artıran hasta ilişkili etkenler arasında ileri yaş, kadın cinsiyet, diyabetes mellitus, periferik arter hastalığı, yaygın ateroskleroz, hipotansif seyir gösteren diyaliz seansları, düşük serum albumin düzeyleri ve trombofilik durumlar yer almaktadır. Ayrıca sigara kullanımı, obezite, aşırı ultrafiltrasyon gereksinimi, greftin çok erken dönemde kanülasyona alınması ve tekrarlayan hatalı iğneleme uygulamaları da olumsuz etkiler doğurmaktadır. Söz konusu risk etkenlerinin mümkün olduğu ölçüde kontrol altına alınması, greft açıklığının uzun süreli korunmasında belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Greft ömrünün uzatılması amacıyla düzenli takip programları oluşturulması önerilmektedir. Bu programlar kapsamında aylık fiziksel muayene, diyaliz sırasında dinamik venöz basınç ölçümleri, ürenin yeniden dolaşım oranının değerlendirilmesi ve düzenli aralıklarla renkli Doppler ultrasonografi yapılması yer alabilmektedir. Klinik olarak anlamlı darlık saptandığında, henüz tromboz gelişmeden preemptif balon anjiyoplasti uygulanması, tam tıkanıklık riskini azaltmakta ve greftin fonksiyonel ömrünü uzatmaktadır. Bu proaktif izlem yaklaşımı, hastanın acil girişim gereksiniminin ve geçici kateter kullanımıyla ilişkili komplikasyonların önüne geçilmesine katkı sağlamaktadır.
Hastaların günlük yaşamlarında dikkat etmesi gereken bazı hususlar da greft sağlığının korunmasında belirleyici olmaktadır. Greft bulunan kolun ağır yük taşıma amacıyla kullanılmaması, kan basıncı ölçümlerinin ve kan alma işlemlerinin bu koldan yapılmaması, dar bileklik veya saat gibi sıkıştırıcı aksesuarların takılmaması önerilmektedir. Uyku sırasında greftin üzerine yatılmaması, greft üzerinde sürekli basınç uygulanmasının önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Ayrıca hastaların günlük olarak greft üzerindeki tril ve üfürümü kontrol etmesi, olağandışı değişiklik saptadıklarında zaman kaybetmeden diyaliz merkezine başvurmaları teşvik edilmektedir.
Greft trombozunun yönetiminde girişimin zamanlaması kritik bir belirleyicidir. Tıkanıklığın gelişmesinin ardından geçen süre uzadıkça pıhtının organize olması, damar duvarına yapışması ve trombolitik ajanlara yanıtın azalması söz konusu olmaktadır. Bu nedenle tromboz saptanan olguların ideal olarak ilk kırk sekiz saat içinde girişim uygulanabilecek bir merkeze yönlendirilmesi önerilmektedir. Zamanında müdahale edilen olgularda teknik başarı oranları oldukça yüksek düzeylerde bildirilmekle birlikte, uzun dönem açıklığın sağlanması altta yatan darlığın etkin biçimde giderilmesine ve hasta uyumuna sıkı sıkıya bağlıdır. Girişim sonrasında hastalar; darlığın nüksü, yeniden tromboz gelişimi ve enfeksiyon açısından yakın izleme alınmaktadır.
Nadir olmakla birlikte, tekrarlayan tromboz atakları sonrasında greftin işlevini yitirdiği ve yeni bir damar erişimi oluşturulmasının gerektiği olgular da bulunmaktadır. Bu durumda hastanın ilgili ekstremite venöz haritalaması yeniden değerlendirilir, uygun bulunan bölgede yeni bir arteriyovenöz fistül ya da greft planlanır. Damar erişim seçenekleri açısından merkezi kateter uygulaması, kalıcı damar yolu oluşturulana kadar geçici bir çözüm olarak değerlendirilmektedir. Ancak kateter kullanımı; enfeksiyon, santral ven darlığı ve düşük dolaşım nedeniyle uzun vadede sınırlayıcı olabilmekte, bu nedenle mümkün olan en kısa sürede kalıcı erişim planına geçilmesi önerilmektedir.
Multidisipliner yaklaşım, hemodiyaliz greft trombozunun yönetiminde etkinliği belirleyen temel unsurlardan biridir. Nefroloji, kalp ve damar cerrahisi, girişimsel radyoloji ve diyaliz hemşireliği ekiplerinin uyum içinde çalışması, tanı ve girişim süreçlerinin hızlandırılmasını sağlamaktadır. Hastanın klinik değerlendirmesinde elde edilen bulgular, laboratuvar sonuçları ve görüntüleme verileri birlikte değerlendirilerek en uygun yaklaşım kişiye özel biçimde planlanmaktadır. Kalp ve Damar Cerrahisi ekibi, greft trombozu gelişen olgularda hem endovasküler hem de cerrahi seçenekleri değerlendirerek hastanın klinik durumuna en uygun yaklaşımı belirlemekte, girişim sonrasında ise düzenli takip programı ile greft açıklığının uzun süreli korunmasına yönelik izlem sürecini yürütmektedir.
