Çocukluk çağında karşılaşılan onkolojik hastalıkların kontrol altına alınmasında kullanılan kemoterapi protokolleri, radyoterapi uygulamaları ve cerrahi girişimler son yıllarda belirgin biçimde başarılı sonuçlar vermektedir. Sağkalım oranlarının artmasıyla birlikte tedaviyi tamamlamış çocuk hasta nüfusu da genişlemiş, böylece geç dönem yan etkilerin değerlendirilmesi ayrı bir izlem alanı olarak öne çıkmıştır. Bu izlem alanlarının başında böbrek fonksiyonlarının uzun dönem korunması gelmektedir. Çocuk hematoloji ve onkoloji uygulamalarında kullanılan pek çok ilaç ve girişim, böbreklerin süzme kapasitesi, tübüler işlevleri ve elektrolit dengesi üzerinde etkili olabilmektedir. Bu nedenle tedavinin tamamlanmasının ardından düzenli aralıklarla yapılan değerlendirmeler, yaşam kalitesinin sürdürülmesi açısından önemli bir bileşen olarak kabul edilmektedir.
Böbreklerin çocukluk çağında gelişimini h├ól├ó sürdürdüğü unutulmamalıdır. Doğumdan ergenliğe kadar geçen süreçte nefron olgunlaşması, filtrasyon kapasitesinin artması ve tübüler işlevlerin oturması devam etmektedir. Kanser tedavisinin bu olgunlaşma döneminde uygulanması, böbrek dokusunun erişkinlere kıyasla daha duyarlı bir konumda bulunmasına yol açabilmektedir. Özellikle iki yaşın altındaki çocuklarda nefronların henüz yeterince olgunlaşmamış olması, sitotoksik ajanlara karşı duyarlılığı belirgin biçimde artırabilmektedir. Bu durum, küçük yaş grubunda izlenen hastalarda böbrek koruyucu protokollerin daha titiz uygulanmasını gerektirmektedir. Pediatrik onkoloji yaklaşımında doz ayarlamaları, hidrasyon planları ve eş zamanlı koruyucu ajanların kullanımı bu duyarlılık göz önünde bulundurularak şekillendirilmektedir.
Kemoterapi protokollerinde yer alan bazı ajanlar böbrek üzerinde doğrudan etkili olabilmektedir. Sisplatin, karboplatin, ifosfamid, yüksek doz metotreksat ve bazı nitrosoüre türevi ilaçlar bu açıdan en sık değerlendirilen ajanlar arasında yer almaktadır. Sisplatin uygulanan çocuklarda glomerüler filtrasyon hızında düşüş, magnezyum kaybı ve tübüler işlev bozuklukları geç dönemde gözlemlenebilmektedir. İfosfamid kullanımı sonrası ise Fanconi sendromuna benzer tablo, hipofosfatemi ve büyüme geriliği gibi sonuçlar gelişebilmektedir. Karboplatin, sisplatine kıyasla daha az nefrotoksik kabul edilmekle birlikte yüksek dozlarda benzer etkilere yol açabilmektedir. Bu nedenle ilaç seçiminden çok kümülatif doz, uygulama hızı ve eş zamanlı kullanılan diğer ilaçların etkileşimleri belirleyici unsurlar olarak değerlendirilmektedir.
Radyoterapi uygulamalarının böbrek üzerindeki etkileri de ayrı bir izlem başlığı oluşturmaktadır. Karın bölgesine yönelik ışınlamalar, böbrek dokusunun ışın alanı içinde kalması durumunda kronik radyasyon nefropatisine zemin hazırlayabilmektedir. Nöroblastom, Wilms tümörü, lenfoma ve bazı sarkomların yönetiminde uygulanan abdominal radyoterapi sonrası yıllar içinde böbrek hacminde küçülme, kortikal incelme ve filtrasyon kapasitesinde azalma görülebilmektedir. Bu değişiklikler çoğu durumda yavaş ilerleyen bir seyir gösterir ve uzun süre sessiz kalabilir. Radyoterapi sonrası izlemde sadece kreatinin değerleri değil, tahmini glomerüler filtrasyon hızı, idrar protein atılımı ve kan basıncı ölçümleri de bütüncül biçimde değerlendirilmektedir. Toplam radyasyon dozu, fraksiyon büyüklüğü ve eş zamanlı kemoterapi varlığı bu açıdan belirleyici parametreler arasında sayılmaktadır.
Cerrahi girişimlerin böbrek sağlığı üzerindeki etkisi ise özellikle tek böbrekli kalan hastalar açısından önem taşımaktadır. Wilms tümörü gibi tek taraflı nefrektomi gerektiren olgularda kalan böbreğin hiperfiltrasyon yükü altına girmesi söz konusu olabilmektedir. Yıllar içinde bu artmış filtrasyon yükü, mikroalbüminüri, proteinüri ve hipertansiyon gelişimine zemin hazırlayabilmektedir. Tek böbrekle yaşamını sürdüren çocuk hastaların izleminde bu nedenle yıllık olarak idrar tahlili, kan basıncı takibi ve böbrek fonksiyon testleri planlanmaktadır. Korunan böbreğin uzun dönemli sağlığını desteklemek amacıyla kontak sporlardan kaçınma, yeterli sıvı alımı ve nefrotoksik olabilecek ilaçların hekim onayı olmadan kullanılmaması önerilmektedir. Cerrahi sonrası dönemde yapılan ultrasonografik değerlendirmeler, kompansatuvar büyümenin sağlıklı seyrettiğini göstermesi açısından bilgilendirici sonuçlar sunmaktadır.
Tedavi sürecinde gelişebilen akut böbrek hasarı tabloları, geç dönem böbrek sağlığının belirleyicilerinden biri olarak öne çıkmaktadır. Tümör lizis sendromu, sepsis tabloları, hipovolemi, ilaç toksisitesi ve kontrast madde kullanımı akut hasara yol açabilen başlıca etkenler arasında yer almaktadır. Akut hasarın hızlı tanınması ve uygun destekleyici yaklaşımla yönetilmesi, kalıcı fonksiyon kaybı riskini azaltmaktadır. Ancak akut dönemde yaşanan ağır hasarın iz bırakmadan ilerlemediği, geç dönemde kronik böbrek hastalığı zemini oluşturabildiği bilinmektedir. Bu nedenle tedavi süresince yaşanan her akut nefrotoksik olay kayıt altına alınmakta ve izlem planı buna göre şekillendirilmektedir. Hidrasyon protokolleri, idrar çıkışı takibi ve serum elektrolit dengesinin yakın izlenmesi akut dönem yönetiminin temel bileşenleri olarak uygulanmaktadır.
Geç dönem böbrek sorunları çoğu durumda sinsi bir seyir izler. Çocuk hastalar genellikle uzun süre belirgin yakınma tanımlamayabilir. Bu nedenle aktif tarama yaklaşımı izlem programlarının temelini oluşturmaktadır. Yorgunluk, iştahsızlık, büyüme hızında yavaşlama, gece idrara çıkma sıklığında artış, kemik ağrıları, kas zayıflığı ve tekrarlayan baş ağrıları gibi bulgular uzun dönem değerlendirmede dikkat çekici belirtiler olarak değerlendirilir. Ancak bu bulguların yokluğu, böbrek işlevlerinin tam olarak korunduğu anlamına gelmemektedir. Sessiz seyirli mikroalbüminüri, hafif filtrasyon azalması ve elektrolit kayıpları ancak laboratuvar tetkikleriyle saptanabilmektedir. Bu nedenle belirti olsun ya da olmasın, tedaviyi tamamlamış çocuk hastaların düzenli aralıklarla değerlendirilmesi izlem standartları arasında yer almaktadır.
Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan parametreler çok yönlüdür. Serum kreatinin, üre ve elektrolit düzeyleri temel laboratuvar tetkikleri arasında yer almakla birlikte, çocuk hastalarda kas kütlesinin değişkenliği nedeniyle tek başına kreatinin değerinin yorumlanması yanıltıcı sonuçlar verebilmektedir. Bu nedenle yaşa, cinsiyete ve boya göre düzeltilmiş tahmini glomerüler filtrasyon hızı hesaplamaları kullanılmaktadır. Sistatin C ölçümü, kas kütlesinden bağımsız bir gösterge olarak özellikle pediatrik onkoloji izleminde değer kazanmaktadır. İdrar incelemesinde mikroalbüminüri, protein/kreatinin oranı ve tübüler işlev göstergeleri de bütüncül değerlendirmenin parçası olarak kabul edilmektedir. Görüntüleme yöntemleri arasında ultrasonografi öncelikli yer tutmakta, gerekli görülen durumlarda manyetik rezonans incelemesi ile yapısal değerlendirme tamamlanmaktadır.
Hipertansiyon, kanser tedavisi sonrası izlenen çocuk hastalarda dikkatle takip edilen bir başlık olarak öne çıkmaktadır. Böbrek dokusunda meydana gelen yapısal ya da işlevsel değişiklikler, kan basıncı düzenleme mekanizmalarını etkileyebilmektedir. Erken çocukluk döneminden itibaren düzenli kan basıncı ölçümü yapılması, hipertansiyonun gözden kaçmasının önüne geçilmesi açısından önemli bir önlem olarak değerlendirilmektedir. Çocuklarda kan basıncı değerleri yaşa, cinsiyete ve boya göre persentil eğrilerine göre yorumlanmaktadır. Sınırda yüksek değerler bile uzun vadede böbrek üzerinde ek yük oluşturabileceğinden, izlem programlarında 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümü gibi yöntemlere başvurulabilmektedir. Hipertansiyon saptanan olgularda yaşam biçimi düzenlemeleri ve gerektiğinde ilaçla yönetim çocuk nefroloji uzmanları tarafından planlanmaktadır.
Beslenme önerileri, kanser sonrası böbrek sağlığının desteklenmesinde önemli bir yer tutmaktadır. Aşırı tuz tüketiminden kaçınılması, dengeli protein alımı, yeterli sıvı tüketimi ve işlenmiş gıdaların sınırlandırılması genel öneriler arasında yer almaktadır. Böbrek fonksiyonlarında belirgin azalma saptanan hastalarda potasyum, fosfor ve sodyum içeriklerine yönelik özel düzenlemeler diyetisyen iş birliğinde planlanmaktadır. Çocuk hastalarda büyüme ve gelişmenin sürdürülmesi gerektiğinden, kısıtlamaların aşırıya kaçmayacak biçimde, bireysel ihtiyaçlara göre belirlenmesi önem taşımaktadır. D vitamini, kalsiyum ve demir düzeylerinin izlenmesi de bu kapsamda değerlendirilmektedir. Şekerli ve gazlı içeceklerin sınırlandırılması, doğal su tüketiminin alışkanlık h├óline getirilmesi uzun dönem böbrek sağlığını desteklemek açısından önerilen yaklaşımlar arasında sayılmaktadır.
Çocukluk çağı kanseri sonrası dönemde nefrotoksik ilaç kullanımı konusunda dikkatli davranılması önerilmektedir. Reçetesiz alınan ağrı kesiciler, bazı antibiyotikler, kontrast maddeler ve bitkisel ürünler böbrekler üzerinde ek yük oluşturabilmektedir. Özellikle steroid içermeyen antiinflamatuar ilaçların uzun süreli ve kontrolsüz kullanımı, daha önce nefrotoksik tedavi almış çocuk hastalarda fonksiyon kaybını hızlandırabilmektedir. Bu nedenle ateş, ağrı veya enfeksiyon tablolarında ilaç seçimi yapılırken çocuğun onkolojik öyküsünün hekimle paylaşılması büyük önem taşımaktadır. Görüntüleme tetkiklerinde kontrast madde kullanımı gerektiğinde, böbrek fonksiyonlarının önceden değerlendirilmesi ve uygun hidrasyon planının uygulanması koruyucu yaklaşımlar arasında yer almaktadır.
Ergenlik dönemine giren ve genç erişkinliğe geçen hastalar için izlem süreci farklı bir boyut kazanmaktadır. Bu dönemde büyüme hızlanması, hormon değişiklikleri ve kilo artışı böbrek üzerinde ek metabolik yük oluşturabilmektedir. Obezite, insülin direnci ve dislipidemi gibi metabolik bozuklukların eşlik etmesi durumunda böbrek fonksiyonlarındaki bozulma daha hızlı seyredebilmektedir. Bu nedenle ergenlik döneminde fiziksel aktivitenin desteklenmesi, sağlıklı beslenme alışkanlıklarının yerleştirilmesi ve kilo yönetiminin sağlanması izlem programının bütüncül parçaları olarak ele alınmaktadır. Sigara ve alkol gibi maddelerin uzak tutulması da bu dönemde özellikle vurgulanan başlıklar arasında yer almaktadır. Genç erişkinliğe geçişte çocuk nefroloji izleminin erişkin nefroloji izlemine planlı biçimde aktarılması, sürekliliğin korunması açısından önem taşıyan bir uygulamadır.
Kanser tedavisi sonrası gebelik planlayan genç kadın hastalarda böbrek fonksiyonları ayrı bir değerlendirme başlığı oluşturmaktadır. Gebelik döneminde böbreklerin filtrasyon yükü fizyolojik olarak artmaktadır. Daha önce nefrotoksik tedavi almış olgularda bu artış ek değerlendirme gerektirebilmektedir. Gebelik öncesi dönemde yapılan ayrıntılı değerlendirme, hem anne hem de bebek sağlığı açısından bilgilendirici sonuçlar sunmaktadır. Kan basıncı kontrolü, proteinüri taraması, idrar yolu enfeksiyonlarının önlenmesi ve gerekli görülen ilaç düzenlemelerinin önceden yapılması bu süreçte önerilen yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Çok merkezli izlem programlarında çocuk onkolog, nefrolog ve kadın hastalıkları uzmanlarının iş birliği içerisinde çalışması bütüncül yaklaşımın temelini oluşturmaktadır.
Psikososyal boyut da uzun dönem izlemin göz ardı edilmemesi gereken bir parçası olarak değerlendirilmektedir. Tedavi sürecini tamamlamış çocuk hastalarda ve ailelerinde uzun dönem kontrollere bağlı kaygı, izlem sıklığına dair tereddütler ve geleceğe yönelik kaygılar görülebilmektedir. Düzenli aralıklarla yapılan değerlendirmelerin bilgilendirme amacı taşıdığı, aktif bir hastalık tespitinden çok koruyucu yaklaşımın parçası olduğu vurgulanmaktadır. Aile, hasta ve hekim arasında kurulan açık iletişim, izlem programına bağlılığı destekleyen önemli bir unsur olarak öne çıkmaktadır. Çocuk hematoloji ve onkoloji ekiplerinin nefroloji, endokrinoloji, kardiyoloji ve psikiyatri bölümleriyle eş güdüm içinde çalışması, geç dönem yan etkilerin bütüncül biçimde yönetilmesini sağlamaktadır.
Koru Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bölümü, kanser tedavisini tamamlamış çocuk hastalar için planlanan uzun dönem izlem yaklaşımını disiplinler arası bir çerçevede sürdürmektedir. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde laboratuvar tetkikleri, görüntüleme yöntemleri ve klinik muayene bulguları bir bütün olarak ele alınmaktadır. Her hastanın aldığı tedavi türü, kümülatif ilaç dozları, radyoterapi öyküsü ve cerrahi geçmişi bireysel olarak değerlendirilerek izlem aralıkları belirlenmektedir. Tedavi sonrası ilk yıllarda daha sık planlanan kontroller, yıllar içinde stabil seyir gösteren hastalarda uzayan aralıklarla sürdürülmektedir. Geç dönemde gelişebilecek sorunların erken aşamada saptanması, uygun yaşam biçimi düzenlemeleri ve gerekli görülen yaklaşımlarla yönetilmesi, çocukluk çağı kanserini geride bırakmış bireylerin yaşam kalitesinin korunmasına katkı sağlamaktadır.
