COVID-19 hastalığı, solunum yolu enfeksiyonu olarak başlayıp çok sistemli bir tabloya dönüşebilen viral bir hastalıktır. SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu bu hastalıkta akciğer tutulumu kadar önemli bir başka konu, kan pıhtılaşma sisteminde ortaya çıkan belirgin bozukluklardır. Pandeminin ilk aylarından itibaren yoğun bakım hekimleri, ağır seyirli olgularda beklenmedik oranda tromboembolik olaylarla karşılaştıklarını bildirmiştir. Damar içinde pıhtı oluşumu, akciğer embolisi, iskemik inme ve derin ven trombozu gibi klinik tablolar, hastalığın ölümcül seyrine önemli ölçüde katkı sağlayan durumlar olarak öne çıkmıştır. Bu bağlamda COVID-19 sürecinde pıhtılaşma riskinin değerlendirilmesi ve klinik yönetimin doğru planlanması, morbidite ve mortalite açısından belirleyici bir öneme sahiptir.
Virüsün pıhtılaşma sistemi üzerindeki etkisi tek bir mekanizmayla açıklanamayacak kadar karmaşık bir süreç içerir. SARS-CoV-2, hedef hücrelere ACE2 reseptörü aracılığıyla tutunur ve bu reseptör damar iç yüzeyini örten endotel hücrelerinde yoğun biçimde bulunur. Enfeksiyon sırasında endotelde meydana gelen hasar, damar duvarının antitrombotik özelliğinin bozulmasına ve prokoagülan bir yüzeyin ortaya çıkmasına yol açar. Endotel disfonksiyonu olarak adlandırılan bu durum, hem mikrodolaşım hem de büyük damarlar düzeyinde pıhtı oluşumunu kolaylaştıran temel etkendir. Ayrıca virüsün tetiklediği yaygın inflamatuvar yanıt, doku faktörü salınımını artırarak koagülasyon şelalesini aktive eder. Sitokinlerin aşırı üretimiyle karakterize sitokin fırtınası, pıhtılaşma dengesini bozan başka bir kritik faktör olarak değerlendirilir.
COVID-19 ilişkili koagülopati, klasik dissemine intravasküler koagülasyon tablosundan bazı yönleriyle ayrışır. Klasik yaygın damar içi pıhtılaşma sürecinde belirgin trombositopeni ve fibrinojen düşüklüğü ön plandayken, viral enfeksiyona bağlı gelişen tabloda fibrinojen düzeyleri genellikle yüksek seyreder ve trombosit sayısı çoğu durumda normal sınırlarda kalır. D-dimer düzeyindeki belirgin artış, bu koagülopatinin en dikkat çekici laboratuvar bulgusu olarak öne çıkar. D-dimer yüksekliği hem hastalığın şiddetiyle hem de mortalite riskiyle güçlü bir korelasyon gösterir. Bu nedenle hastaneye kabul sırasında ve izlem boyunca tekrarlayan ölçümler klinik karar sürecinde önemli bir yer tutar. Protrombin zamanında hafif uzama, ferritin yüksekliği ve laktat dehidrogenaz artışı da bu tabloya sıklıkla eşlik eden diğer laboratuvar değişiklikleridir.
Tromboembolik komplikasyonların sıklığı, hastalığın şiddetine göre belirgin farklılıklar gösterir. Hafif ve orta düzeyde seyreden ayaktan olgularda pıhtılaşma olayları görece nadir izlenirken, hastaneye yatırılan hastalarda risk anlamlı biçimde artar. Yoğun bakım gerektiren ağır olgularda venöz tromboembolizm sıklığının, uygun profilaksi uygulansa dahi genel yoğun bakım popülasyonuna kıyasla daha yüksek olduğu farklı çalışmalarda bildirilmiştir. Pulmoner emboli, ağır COVID-19 tablosunda özellikle dikkatli olunması gereken bir durumdur. Akciğer parankiminde zaten var olan enfeksiyöz sürecin üzerine eklenen embolik olay, oksijenizasyonu ciddi biçimde bozar ve klinik tablonun beklenmedik biçimde kötüleşmesine yol açabilir. Bu nedenle ani ortaya çıkan takipne, açıklanamayan hipoksi ve hemodinamik bozulma durumlarında pulmoner emboli olasılığı mutlaka değerlendirilir.
Derin ven trombozu, hastanede yatan hastalarda immobilizasyon, dehidratasyon ve enfeksiyon kaynaklı inflamatuvar durumun bir araya gelmesiyle ortaya çıkabilen bir başka önemli komplikasyondur. Alt ekstremitede tek taraflı şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve ağrı gibi bulgular klinik şüpheyi güçlendirir. Doppler ultrasonografi, tanısal değerlendirmede yaygın olarak tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Bunun yanı sıra kateter ilişkili trombozlar da uzun süreli yoğun bakım izleminde karşılaşılan sorunlar arasında yer alır. Santral venöz kateter takılan ağır hastalarda hem mekanik hem de kimyasal irritasyona bağlı pıhtı oluşumu, mevcut hiperkoagülabl duruma ek bir risk getirir.
Arteriyel sistemi ilgilendiren tromboembolik olaylar da bu hastalıkta bildirilen tablolar arasındadır. İskemik inme, özellikle önceden kardiyovasküler risk faktörü taşımayan genç yaştaki bazı olgularda dahi tanımlanmıştır. Miyokard enfarktüsü, akut ekstremite iskemisi ve mezenterik iskemi gibi ciddi arteriyel olaylar, hastalık seyrinde ortaya çıkabilecek nadir fakat ölümcül komplikasyonlar arasında sayılır. Mikrodolaşımdaki pıhtılaşma ise gözle görülür bir tromboz oluşturmasa bile organ perfüzyonunu bozarak böbrek yetmezliği, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve deri lezyonları gibi tablolara zemin hazırlar. Ayak parmaklarında morarma, livedo retikülaris benzeri döküntüler ve mor lezyonlar, mikrovasküler pıhtılaşmanın klinik yansımaları olarak tanımlanmıştır.
Risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde, ileri yaş, obezite, diyabet, hipertansiyon, önceden geçirilmiş tromboembolik olay, aktif kanser hastalığı, gebelik ve doğum sonu dönem gibi durumlar pıhtılaşma riskini artıran başlıca etkenlerdir. Genetik yatkınlığı olan bireylerde, örneğin faktör V Leiden mutasyonu veya protrombin gen mutasyonu taşıyıcılığında, viral enfeksiyonun tetiklediği hiperkoagülabl durum çok daha belirgin sonuçlar doğurabilir. Kalıtsal trombofili öyküsü bulunan hastalarda hem tanı hem de izlem sürecinin daha ayrıntılı planlanması önerilir. Uzun süreli yatak istirahati, cerrahi girişim öyküsü ve hormon tedavisi alımı gibi durumlar da klinik değerlendirmede göz önünde bulundurulur. Ek olarak ağır seyirli enfeksiyon geçiren hastalarda taburculuk sonrası dönemde de riskin bir süre devam edebildiği bilinmektedir.
Tanı sürecinde D-dimer düzeyi, tromboembolik olay şüphesinin değerlendirilmesinde ilk basamak testlerden biri olarak kullanılır. Ancak COVID-19'da bu değerin sıklıkla yüksek seyretmesi, testin özgüllüğünü sınırlar. Bu nedenle klinik bulgular, hastanın komorbiditeleri ve mevcut oksijenizasyon durumu birlikte değerlendirilir. Şüpheli pulmoner emboli olgularında bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi, tanının doğrulanmasında en değerli görüntüleme yöntemi olarak öne çıkar. Böbrek fonksiyonu bozulmuş olan hastalarda kontrast maddenin kullanımı sınırlı olacağından ventilasyon perfüzyon sintigrafisi alternatif olarak değerlendirilebilir. Derin ven trombozu şüphesinde ise venöz Doppler ultrasonografi ilk tercih edilen yöntemdir. Ekokardiyografi, sağ kalp yüklenmesi veya intrakardiyak trombüs araştırılmasında ek bilgi sağlar.
Profilaksi yaklaşımı, hastalık sürecinin yönetiminde en kritik konuların başında gelir. Hastaneye yatırılan tüm COVID-19 hastalarında kontrendikasyon bulunmadıkça farmakolojik tromboprofilaksi önerilir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler, hem antikoagülan hem de kısmen antiinflamatuvar özellikleri nedeniyle profilakside sıklıkla tercih edilir. Böbrek yetmezliği bulunan hastalarda fraksiyone edilmemiş heparin kullanımı gündeme gelebilir. Profilaksi dozu ile terapötik doz arasındaki tercih, hastanın klinik durumu, D-dimer düzeyi, oksijen ihtiyacı ve tromboembolik olay varlığına göre belirlenir. Farklı bilimsel dernekler, hastalık şiddetine göre farklı doz önerileri sunmuştur ve klinik pratik zaman içinde güncel kanıtlar doğrultusunda şekillendirilmektedir.
Orta düzeyde hastanede yatan olgularda, seçilmiş vakalarda terapötik doz antikoagülasyonun mortalite ve organ desteği ihtiyacında azalma sağladığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak yoğun bakımda izlenen kritik hastalarda benzer bir yararın aynı ölçüde ortaya çıkmadığı bildirilmiştir. Bu durum, tedavi kararının bireyselleştirilmesi gerektiğini açıkça göstermektedir. Kanama riski taşıyan hastalarda, aktif kanama öyküsü bulunanlarda veya belirgin trombositopeni varlığında antikoagülan doz ayarlaması dikkatle yapılır. Mekanik profilaksi yöntemleri olan aralıklı pnömatik kompresyon cihazları, farmakolojik profilaksinin uygulanamadığı durumlarda seçenek olarak değerlendirilebilir. Ancak bu yöntemlerin tek başına yeterli koruma sağlamadığı, mümkün olduğunda farmakolojik yaklaşımla birlikte kullanılması gerektiği vurgulanmaktadır.
Ayaktan takip edilen hafif olgularda rutin tromboprofilaksi genel olarak önerilmez. Ancak yüksek risk faktörü bulunan seçilmiş bireylerde hekim değerlendirmesi ile profilaksi kararı gündeme gelebilir. Taburculuk sonrası dönemde uzatılmış profilaksi konusu, tartışmalı bir alan olmakla birlikte, tromboembolik olay riski yüksek olan hastalarda belirli bir süre boyunca oral antikoagülan kullanımının değerlendirilebileceği bildirilmiştir. Bu karar, hastanın bireysel risk profili ve kanama riski dikkate alınarak verilir. Hareketsizlik döneminin uzaması, hidrasyonun yetersizliği ve mevcut komorbiditeler taburculuk sonrasında dahi pıhtılaşma riskini bir süre yüksek tutabilir.
Aşılama sürecinin pıhtılaşma riski üzerindeki etkisi de dikkatle incelenmiştir. Bazı aşı platformları ile ilişkilendirilen ve trombozla trombositopeni sendromu olarak adlandırılan nadir tablo, bilimsel çevreler tarafından ayrıntılı biçimde araştırılmış ve bildirilmiştir. Söz konusu tablo çok nadir görülmekle birlikte, atipik yerleşimli trombozlar ve düşük trombosit sayısıyla karakterizedir. Aşı sonrası birkaç hafta içinde ortaya çıkabilecek şiddetli baş ağrısı, karın ağrısı, nefes darlığı, bacak ağrısı veya cilt altında oluşan mor lezyonlar gibi bulguların değerlendirilmesi önerilir. Bununla birlikte aşılamanın sağladığı koruma ile COVID-19'un neden olduğu ağır hastalık ve tromboembolik komplikasyon riski karşılaştırıldığında, aşılama bilimsel olarak yararlı bir müdahale olarak kabul edilmektedir. Aşı ile ilişkilendirilen nadir yan etkilerin sıklığı, hastalığın kendi seyrinde oluşabilecek pıhtılaşma olaylarından çok daha düşüktür.
Uzun COVID olarak adlandırılan iyileşme sonrası dönemde de pıhtılaşma sistemiyle ilgili bulguların uzayabildiği bildirilmiştir. Bazı hastalarda D-dimer yüksekliğinin haftalar hatta aylar boyunca devam ettiği gözlenmiştir. Mikrodamarlardaki inflamatuvar sürecin uzaması, kronik yorgunluk, egzersiz kapasitesinde azalma ve nefes darlığı gibi şikayetlerin sürmesinde rol oynayabilir. Bu dönemde hastaların takibinde tromboembolik olay öyküsü sorgulanır, mevcut risk faktörleri gözden geçirilir ve gerekli durumlarda ek incelemeler planlanır. İyileşme dönemi boyunca düzenli fiziksel aktivitenin kademeli olarak artırılması, yeterli sıvı alımının sürdürülmesi ve mevcut kronik hastalıkların yönetiminin aksatılmaması, uzun dönem risk açısından önem taşır.
Özel hasta gruplarında yaklaşım farklılıkları göz önünde bulundurulur. Gebe hastalarda hem enfeksiyon hem de gebeliğin kendisi hiperkoagülabl bir durum oluşturduğundan tromboprofilaksi kararı ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Kanser hastalarında altta yatan malignitenin yarattığı ek risk, uygulanacak antikoagülan seçiminde belirleyici olur. Böbrek yetmezliği bulunan hastalarda doz ayarlaması ve ilaç seçimi büyük önem taşır. Kalıcı antikoagülan tedavi altında olan hastalarda ise mevcut ilacın devamı, doz değişikliği veya ilaç değişimi gibi konular bireysel olarak planlanır. Yaşlı hastalarda düşme riski, çoklu ilaç kullanımı ve kanama riskini artıran ek faktörler göz önünde bulundurularak antikoagülan tedavi dengeli biçimde uygulanır.
Klinik izlem sürecinde hastaların kanama belirtileri açısından da yakından değerlendirilmesi önerilir. Diş eti kanaması, burun kanaması, idrar veya dışkıda kan izlenmesi, cilt altında beklenmedik morluk gelişimi gibi bulgular antikoagülan tedavi altındaki hastalarda mutlaka bildirilmelidir. Ağrı, şişlik, nefes darlığı, göğüs ağrısı, konuşma bozukluğu veya güç kaybı gibi belirtiler ise tromboembolik olay şüphesini akla getirir ve hızlı biçimde değerlendirilmeyi gerektirir. Erken tanı ve uygun müdahale, hem morbidite hem de mortalite üzerinde belirleyici bir role sahiptir. Bu nedenle hem hastanın hem de yakınlarının bu konularda bilgilendirilmesi klinik yönetimin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilir.
Sonuç olarak COVID-19 sürecinde pıhtılaşma sistemi bozuklukları, hastalığın seyrini ve prognozunu etkileyen kritik bir bileşendir. Endotel hasarı, sistemik inflamatuvar yanıt, hipoksi ve immobilizasyon gibi çok sayıda faktörün bir araya gelmesi, hem venöz hem de arteriyel sistemi ilgilendiren tromboembolik olaylar için uygun bir zemin oluşturur. Hastalığın şiddetine göre değişen risk düzeyi, uygun profilaksi yaklaşımlarının bireyselleştirilerek planlanmasını gerektirir. D-dimer başta olmak üzere koagülasyon parametrelerinin dinamik takibi, klinik karar sürecinde yol gösterici olur. Kanıta dayalı öneriler ışığında yürütülen antikoagülan yönetimi, uygun görüntüleme yöntemleriyle desteklenen tanı süreci ve çok disiplinli değerlendirme, olası komplikasyonların en aza indirilmesine katkı sağlar. İyileşme sonrası dönemde de tromboembolik risk açısından farkındalığın sürdürülmesi, hastanın uzun dönem sağlığının korunması bakımından önemli bir yaklaşım olarak öne çıkar.
