Demir Eksikliğinde İntravenöz Demir

Demir eksikliği, dünya genelinde en sık karşılaşılan mikrobesin yetersizliklerinden biri olarak kabul edilmekte ve toplum sağlığı açısından önemli bir sorun oluşturmaktadır. Vücuttaki demir depolarının azalması, öncelikle hemoglobin üretiminin yetersiz kalmasına ve buna bağlı olarak demir eksikliği anemisi tablosunun ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Klinik pratikte birçok hastada oral demir preparatları ile yeterli düzelme sağlanabilmekle birlikte, bazı hasta gruplarında ağız yoluyla verilen demirin emiliminin kısıtlı olması, gastrointestinal yan etkilerin belirginleşmesi ya da hızlı depo doldurma ihtiyacının bulunması gibi nedenlerle intravenöz demir uygulamaları öne çıkmaktadır. Bu çerçevede damar yolu ile demir uygulamaları, güncel dahiliye pratiğinde giderek daha sık tercih edilen bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir.

Demir, oksijenin dokulara taşınmasında rol alan hemoglobin ve miyoglobin gibi proteinlerin yapısında bulunan temel bir elementtir. Aynı zamanda hücresel enerji üretiminde görevli mitokondriyal enzimlerin, bağışıklık hücrelerinin işlevlerinin ve nörotransmitter sentezinin sürdürülmesinde de kritik bir yere sahiptir. Vücutta yaklaşık üç ile dört gram civarında bulunan bu elementin büyük bir kısmı eritrositlerde depolanmakta, kalan miktar ise ferritin ve hemosiderin biçiminde başta karaciğer, dalak ve kemik iliği olmak üzere çeşitli dokularda saklanmaktadır. Bu dengenin bozulması, klinik olarak halsizlik, çabuk yorulma, egzersiz kapasitesinde azalma ve bilişsel işlevlerde gerileme gibi belirtilerle kendini gösterebilmektedir.

Demir eksikliğinin gelişmesinde birden fazla mekanizma rol oynamaktadır. Kronik kan kayıpları arasında sayılan uzun süreli ya da yoğun adet kanamaları, sazaltma sistemi kaynaklı gizli kanamalar, hemoroidal kanamalar ve bazı hematolojik durumlar önemli nedenler arasında yer almaktadır. Bunun yanı sıra çölyak hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, atrofik gastrit ve bariatrik cerrahi sonrası ortaya çıkan emilim bozuklukları da tabloya katkı sağlamaktadır. Gebelik, laktasyon ve büyüme dönemi gibi demir gereksiniminin arttığı fizyolojik durumlarda da eksiklik gelişebilmektedir. Vejetaryen veya vegan beslenme modeli benimseyen bireylerde ise diyetsel demir alımının yetersiz kalması söz konusu olabilmektedir.

Tanı sürecinde ayrıntılı öykü ve fizik muayeneye ek olarak laboratuvar incelemeleri belirleyici bir rol üstlenmektedir. Tam kan sayımında mikrositer ve hipokrom anemi paterninin saptanması, ferritin düzeyinin düşük bulunması, serum demirinin azalması, total demir bağlama kapasitesinin artması ve transferrin satürasyonunun düşmesi klasik bulgular arasında değerlendirilmektedir. Ancak enfeksiyon, malignite veya kronik inflamatuvar süreçlerin eşlik ettiği durumlarda ferritinin akut faz reaktanı olarak yükselmesi, tanıda güçlük yaratabilmektedir. Bu nedenle sonuçların klinik bağlamda değerlendirilmesi ve gerektiğinde çözünür transferrin reseptörü gibi ek belirteçlerden yararlanılması önerilmektedir.

Oral demir preparatları, ekonomik erişilebilirlik ve uygulama kolaylığı nedeniyle çoğu durumda ilk basamak yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. Ferröz sülfat, ferröz glukonat ve ferröz fumarat gibi tuzlar ile üç değerlikli demir bileşikleri farklı hasta profillerine uygun seçenekler sunmaktadır. Bununla birlikte bulantı, kusma, epigastrik ağrı, kabızlık ve dışkı renk değişikliği gibi yan etkiler tedaviye uyumu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Ayrıca hepsidin düzeyindeki değişkenlik ve günaşırı uygulama gibi yeni protokoller, oral yaklaşımın klinik başarısını belirleyen unsurlar olarak öne çıkmaktadır. Yeterli doz ve süreye rağmen hemoglobin yanıtının alınamadığı olgularda parenteral seçenekler gündeme gelmektedir.

İntravenöz demir uygulamalarının endikasyonları, güncel kılavuzlarda oldukça net biçimde tanımlanmıştır. Oral demire karşı gelişen ciddi intoleransı bulunan hastalar, malabsorpsiyon sendromu tanısı almış bireyler ve inflamatuvar bağırsak hastalığı bulunan kişiler bu grupta yer almaktadır. Kronik böbrek hastalığı zemininde gelişen anemi, kalp yetmezliğine eşlik eden demir eksikliği ve kanser ilişkili anemiler de damar yolu ile demir uygulamalarının sıklıkla düşünüldüğü klinik durumlar arasındadır. Peripartum dönemde belirgin anemi saptanan gebelerde, ileri evre ya da yakın zamanda ameliyat planlanan olgularda ve önemli miktarda kan kaybı sonrası hızlı depo doldurma ihtiyacı olan hastalarda intravenöz yaklaşım tercih edilebilmektedir.

Damar yolu ile uygulanan demir preparatları arasında ferrik karboksimaltoz, demir sükroz, ferrik derizomaltoz, ferumoksitol ve düşük moleküler ağırlıklı demir dekstran gibi farklı bileşikler bulunmaktadır. Bu preparatlar, karbonhidrat kabuğu ile çevrelenmiş demir çekirdekleri içermekte ve çekirdekten demir salınımı hızları birbirinden farklılık göstermektedir. Bu farklılık; tek seferde uygulanabilen maksimum doz, infüzyon süresi ve olası yan etki profili gibi klinik açıdan önemli parametreleri belirlemektedir. Ferrik karboksimaltoz ve ferrik derizomaltoz gibi yeni nesil formülasyonlar, kısa sürede yüksek dozların güvenle uygulanabilmesine olanak tanıdığı için özellikle poliklinik koşullarında pratik bir seçenek olarak öne çıkmaktadır.

İntravenöz demir dozunun belirlenmesinde Ganzoni formülü ve benzeri hesaplama yöntemleri kullanılmakla birlikte, birçok yeni preparat için sabit doz protokolleri de geliştirilmiştir. Hesaplamada hastanın vücut ağırlığı, mevcut hemoglobin düzeyi, hedeflenen hemoglobin değeri ve depo demirini yenilemek için gereken ek miktar dikkate alınmaktadır. Uygulamanın hastane ortamında, uygun izlem koşulları sağlanarak gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Damar yolu açıldıktan sonra preparat, önerilen dilüsyon oranında serum fizyolojik içinde hazırlanmakta ve belirlenen sürede yavaş infüzyon şeklinde verilmektedir. İşlem sırasında kan basıncı, nabız ve olası aşırı duyarlılık bulguları düzenli aralıklarla değerlendirilmektedir.

Damar yolu ile demir uygulamalarının güvenlik profili, geçmiş yıllara kıyasla belirgin biçimde iyileşmiştir. Eski kuşak yüksek moleküler ağırlıklı demir dekstran preparatları ile bildirilen ciddi anafilaktik reaksiyonlar, günümüzde kullanılan yeni nesil formülasyonlar ile oldukça nadir görülmektedir. Yine de her uygulamanın acil müdahale olanaklarına sahip bir birimde gerçekleştirilmesi ve hastanın en az yarım saat süreyle gözlem altında tutulması önerilmektedir. Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık, sıcaklık hissi, geçici tat değişikliği, baş ağrısı ve bulantı gibi hafif yan etkiler görülebilmekte, bunlar çoğunlukla ek girişim gerektirmeden kendiliğinden gerilemektedir.

İnfüzyon reaksiyonları içinde en sık karşılaşılan tablo, Fishbane reaksiyonu olarak adlandırılan geçici yüz kızarıklığı, göğüste sıkışma hissi ve sırt ağrısıdır. Bu tablo genellikle infüzyonun kısa süreli olarak durdurulmasıyla gerilemekte ve daha yavaş bir hızda uygulamaya devam edilebilmektedir. Ferrik karboksimaltoz ve ferrik derizomaltoz gibi bazı preparatların uygulanmasının ardından hipofosfatemi gelişebildiği bildirilmektedir. Özellikle tekrarlayan yüksek doz uygulamalarında fosfor düzeyinin izlenmesi ve gerektiğinde replasman yapılması gündeme gelmektedir. Ekstravazasyon durumunda ise cilt renginde uzun süreli kahverengi lekelenme gelişebildiği için damar yolu güvenliğinin sağlanması özel önem taşımaktadır.

Bazı hasta gruplarında damar yolu ile demir uygulaması özel bir dikkat gerektirmektedir. Aktif enfeksiyon varlığında serbest demirin patojen mikroorganizmalar için besleyici olabileceği düşüncesiyle uygulamanın enfeksiyon sürecinin gerilemesi sonrasına ertelenmesi önerilmektedir. Karaciğer sirozu, hemokromatoz ve talasemi gibi demir yüklenmesi riskinin arttığı durumlarda endikasyon oldukça sınırlı tutulmaktadır. Gebelikte ilk trimesterde uygulamadan mümkün olduğunca kaçınılmakta, ikinci ve üçüncü trimesterde ise klinik gereksinim doğrultusunda ilgili preparat seçilmektedir. Pediatrik yaş grubunda ise doz ve preparat seçimi daha titiz bir değerlendirme sonrasında belirlenmektedir.

Kronik böbrek hastalığı olan bireylerde damar yolu ile demir uygulaması, eritropoez stimüle edici ajanlarla birlikte kullanıldığında hemoglobin yanıtının iyileşmesine katkı sağlamaktadır. Hemodiyaliz programındaki hastalarda diyaliz seansları sırasında düşük doz idame protokolleri uygulanabilmekte, periton diyalizi hastalarında ise poliklinik koşullarında aralıklı uygulamalar tercih edilmektedir. Kalp yetmezliğinde ferrik karboksimaltoz uygulamasının fonksiyonel kapasitede ve yaşam kalitesinde belirgin iyileşme sağladığına dair kanıtlar giderek artmaktadır. Bu nedenle güncel kılavuzlarda semptomatik kalp yetmezliği ve düşük ferritin düzeyi bulunan hastalarda intravenöz demir seçeneği öncelikli olarak önerilmektedir.

Onkolojik hastalarda kemoterapi ilişkili anemi tablosunda damar yolu ile demir uygulamaları giderek daha yaygın biçimde kullanılmaktadır. İnflamasyona bağlı hepsidin artışının oral emilimi kısıtladığı bu grup hastalarda parenteral yol, oral seçeneklere kıyasla daha öngörülebilir bir yanıt sunmaktadır. Preoperatif dönemde hasta kan yönetimi yaklaşımı çerçevesinde uygulanan intravenöz demir, ameliyat öncesi hemoglobin düzeyinin optimize edilmesine ve transfüzyon ihtiyacının azaltılmasına katkı sağlayabilmektedir. Bu strateji, elektif cerrahi planlanan hastalarda giderek daha yaygın biçimde benimsenmektedir.

İnflamatuvar bağırsak hastalığı bulunan bireylerde ise oral demirin mukozal enflamasyonu artırabildiği ve tolerabilitesinin sınırlı olduğu bilinmektedir. Bu nedenle Crohn hastalığı ve ülseratif kolit tablolarında damar yolu ile demir uygulaması genellikle tercih edilen yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Postpartum dönemde şiddetli anemi saptanan olgularda ise kan transfüzyonuna alternatif olarak intravenöz demir tercih edilebilmekte, böylece transfüzyon ilişkili risklerden kaçınılabilmektedir. Uzun mesafe koşucuları ve yoğun antrenman yapan sporcularda gelişen demir eksikliğinde de kısa sürede yanıt alınabilmesi nedeniyle bu yaklaşım klinik olarak değerlendirilmektedir.

Damar yolu ile demir uygulaması sonrasında klinik ve laboratuvar takibinin sürdürülmesi büyük önem taşımaktadır. Hemoglobin yanıtı genellikle iki ile dört hafta içinde belirginleşmekte, ferritin ve transferrin satürasyonundaki iyileşme daha erken dönemde gözlenebilmektedir. Yanıtın yetersiz kalması durumunda; kronik kan kaybının sürüp sürmediği, ek beslenme yetersizliğinin bulunup bulunmadığı ve eşlik eden inflamatuvar sürecin varlığı ayrıntılı biçimde değerlendirilmektedir. Uzun dönemde tekrarlayan eksiklikleri olan hastalarda altta yatan nedene yönelik incelemelerin sürdürülmesi ve gerektiğinde gastroenteroloji, jinekoloji ve hematoloji konsültasyonlarının alınması önerilmektedir.

Koru Hastanesi Dahiliye Kliniği bünyesinde demir eksikliği anemisi tanısı alan bireylere yönelik olarak ayrıntılı değerlendirme süreçleri yürütülmektedir. Hastanın klinik tablosu, laboratuvar bulguları ve eşlik eden hastalıkları göz önünde bulundurularak en uygun preparatın seçilmesi, doz hesabının yapılması ve uygulamanın güvenli koşullarda gerçekleştirilmesi hedeflenmektedir. Uygulamanın ardından planlı kontrol programı çerçevesinde hastalar düzenli aralıklarla değerlendirilmekte, gerekli görüldüğünde beslenme önerileri ve yaşam tarzı düzenlemeleri ile süreç desteklenmektedir. Demir eksikliğinin altında yatan nedenlerin belirlenmesine yönelik multidisipliner yaklaşım, uzun vadeli klinik başarının önemli bir unsuru olarak kabul edilmektedir.