Jüvenil idiyopatik artrit, çocukluk çağında karşılaşılan kronik inflamatuar eklem hastalıklarının başında gelmektedir. Bu hastalık tablosunun seyri sırasında eklem dışı tutulumlar arasında en sık karşılaşılanı ve görme açısından en kritik olanı üveittir. Göz içi inflamasyonu anlamına gelen üveit, özellikle oligoartiküler alt tipte ve antinükleer antikor pozitifliği saptanan küçük yaştaki kız çocuklarda daha yüksek sıklıkla görülmektedir. Sessiz seyirli kronik anterior üveit formu, çocuğun herhangi bir göz ağrısı, kızarıklık veya bulanık görme şikayeti tariflememesine karşın korneada band keratopati, arka sineşi, katarakt, glokom ve makula ödemi gibi geri dönüşü güç hasarlara yol açabilmektedir. Bu nedenle çocuk romatoloji ve pediatrik oftalmoloji birimleri arasında düzenli iş birliğine dayalı bir izlem planı oluşturulması büyük önem taşımaktadır.
Üveit yönetiminde geleneksel olarak topikal kortikosteroidler ilk basamak yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. Ancak inflamasyonun kontrol altına alınamadığı veya damla dozunun azaltılamadığı olgularda sistemik immünosüpresif ajanlara geçilmesi gerekmektedir. Metotreksat, çocuk romatolojide hem eklem hem de göz tutulumu için yıllardır kullanılan bir ajandır ve birçok hastada inflamatuar aktiviteyi baskılamaya katkı sağlamaktadır. Buna karşın yapılan çalışmalar, hastaların önemli bir bölümünde metotreksat ile yeterli yanıt elde edilemediğini ve kalıcı görme kaybı riskinin sürdüğünü ortaya koymuştur. Bu klinik gereksinim, biyolojik ajanların ve özellikle anti-tümör nekroz faktör alfa tedavilerinin pediatrik üveit yönetiminde gündeme gelmesine zemin hazırlamıştır.
Adalimumab, tümör nekroz faktör alfa molekülüne yüksek afinite ile bağlanan tam insan monoklonal antikorudur. Söz konusu sitokinin biyolojik aktivitesini nötralize ederek inflamatuar kaskadın belirgin biçimde baskılanmasına aracılık etmektedir. Erişkin romatoid artrit, ankilozan spondilit, psoriatik artrit, Crohn hastalığı ve hidradenitis süpürativa gibi pek çok endikasyonun yanı sıra çocuk yaş grubunda jüvenil idiyopatik artrit ile birlikte seyreden kronik anterior üveit için de regülatuar otoritelerden onay almıştır. İki yaşından itibaren kullanılabilen bu ajan, pediatrik üveit alanında kanıt düzeyi en yüksek biyolojik seçeneklerden biri olarak öne çıkmaktadır.
Adalimumab ile elde edilen klinik deneyim, randomize kontrollü çalışmalarla da desteklenmektedir. SYCAMORE ve ADJUVITE adlı çok merkezli çalışmalarda, metotreksat tedavisine rağmen aktif üveiti süren çocuklarda adalimumab eklenmesinin inflamasyonun gerilemesi ve tedavi başarısızlığına kadar geçen sürenin uzaması açısından plaseboya belirgin üstünlük sağladığı gösterilmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen bulgular, uluslararası kılavuzlarda anti-TNF ajanların erken dönemde devreye alınmasını destekleyen güçlü kanıtlar arasında yer almaktadır. Single Hub and Access Point for Paediatric Rheumatology in Europe ve American College of Rheumatology gibi kuruluşların önerileri de bu doğrultudadır.
Tedavi kararı oluşturulurken hastanın yaşı, tartısı, eşlik eden eklem tutulumu, daha önce kullanılan sistemik ajanlara verilen yanıt, üveitin şiddeti ve komplikasyon yükü ayrıntılı olarak değerlendirilmektedir. Çocuk romatoloji ve pediatrik oftalmoloji ekipleri ortak bir karar süreci yürütmektedir. Adalimumab subkutan yoldan, hastanın vücut ağırlığına göre belirlenen dozda, genellikle iki haftada bir uygulanmaktadır. Otuz kilogram altındaki çocuklarda yirmi miligramlık doz, üzerinde ise kırk miligramlık doz tercih edilmektedir. Uygulama, eğitim verildikten sonra ev ortamında ebeveyn ya da hasta tarafından gerçekleştirilebilmektedir. Bu durum, hastane ziyaretlerinin sıklığını azaltarak çocuğun okul yaşamına ve sosyal aktivitelerine olan etkisini sınırlamaya katkı sağlamaktadır.
İlaç başlanmadan önce kapsamlı bir hazırlık dönemi gerekmektedir. Tüberküloz taraması açısından tüberkülin deri testi veya interferon gama salınım testi yapılmakta, akciğer grafisi değerlendirilmektedir. Hepatit B ve hepatit C serolojisi, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, immünoglobulin düzeyleri incelenmektedir. Aşılama takvimi gözden geçirilmekte; canlı aşıların biyolojik tedaviye başlanmadan önce tamamlanması önerilmektedir. Aile, ilacın etki mekanizması, beklenen yararlar, olası yan etkiler, saklama koşulları ve enjeksiyon tekniği hakkında ayrıntılı biçimde bilgilendirilmektedir. Bu bilgilendirme süreci, tedaviye uyumun artırılması ve güvenliğin sağlanması açısından önemli bir rol üstlenmektedir.
Klinik gözlemler, adalimumab başlanmasının ardından göz içi inflamasyonunda belirgin bir azalmanın çoğu durumda ilk üç ay içinde sağlandığını göstermektedir. Ön kamarada hücre yoğunluğunun gerilemesi, topikal kortikosteroid dozunun aşamalı olarak azaltılmasına olanak tanımaktadır. Bu durum, uzun süreli steroid kullanımına bağlı katarakt ve glokom gelişme riskinin azaltılmasına katkı sağlamaktadır. Aynı zamanda eklem tutulumu olan hastalarda artritin aktivitesi de baskılandığından, hem göz hem de kas iskelet sistemi tutulumu tek bir ajan üzerinden yönetilebilmektedir. Bu bütüncül etki, ilacın pediatrik üveit alanında tercih edilen biyolojik ajanlardan biri olmasını açıklayan başlıca gerekçeler arasında yer almaktadır.
Adalimumab tedavisi sırasında izlem programı titizlikle planlanmaktadır. İlk haftalarda enjeksiyon bölgesinde gözlenebilecek kızarıklık, kaşıntı veya hafif şişlik gibi lokal reaksiyonlar genellikle geçici niteliktedir ve uygulama tekniğinin gözden geçirilmesi ile yönetilebilmektedir. Sistemik yan etkiler arasında üst solunum yolu enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları ve nadiren ciddi enfeksiyonlar sayılmaktadır. Latent tüberkülozun reaktivasyon riski göz önünde bulundurularak tarama sonuçlarına göre koruyucu tedavi planlanmaktadır. Demiyelinizan hastalıklar, kalp yetersizliği, lupus benzeri tablo ve hematolojik bozukluklar nadir görülen ancak dikkat gerektiren durumlar arasındadır. Bu nedenle hastalar düzenli aralıklarla klinik ve laboratuvar açısından değerlendirilmektedir.
İmmünojenisite konusu, monoklonal antikor tedavilerinin uzun dönem etkinliğini belirleyen önemli bir başlıktır. Bazı hastalarda zaman içinde adalimumaba karşı nötralizan antikorlar gelişebilmekte, bu durum ilaç düzeyinin düşmesine ve klinik yanıtın azalmasına yol açabilmektedir. Metotreksat ile kombinasyon, antikor gelişimini azaltmaya katkı sağlayan bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle pediatrik üveit izleminde adalimumab ile birlikte düşük doz metotreksat kullanımı sıklıkla tercih edilmektedir. Tedaviye yetersiz yanıt durumunda doz aralığının kısaltılması, doz artırımı ya da farklı bir biyolojik ajana geçiş seçenekleri ayrıntılı biçimde tartışılmaktadır.
Tedavi sürecinde göz muayenesi sıklığı, hastalığın aktivitesine ve önceki seyrine göre belirlenmektedir. Aktif üveit döneminde haftalık ya da iki haftada bir biyomikroskopik değerlendirme yapılırken, remisyon dönemine ulaşıldığında muayene aralığı uzatılabilmektedir. Optik koherens tomografi, fundus floresein anjiyografi ve görme alanı incelemeleri gerek duyuldukça uygulanmaktadır. Çocuğun yaşına uygun görsel iletişim yöntemleri kullanılarak muayene süreci kolaylaştırılmaktadır. Aileye yönelik eğitim oturumlarında, evde gözlenebilecek uyarıcı belirtiler, ilacın saklama koşulları ve enfeksiyon belirtileri ortaya çıktığında izlenecek adımlar açıklanmaktadır.
Pediatrik popülasyonda biyolojik ajan kullanımının uzun dönem sonuçları, dünya genelinde kayıt sistemleri aracılığıyla izlenmektedir. PHARMACHILD ve benzeri uluslararası veri tabanlarından elde edilen sonuçlar, adalimumab kullanımının çocukluk çağı üveiti seyrinde komplikasyon oranlarını azalttığını ve görme keskinliğinin korunmasına katkı sağladığını ortaya koymaktadır. Ayrıca bu ajanın eklem tutulumunda da yapısal hasarın yavaşlatılmasına yardımcı olduğu bildirilmektedir. Söz konusu veriler, kişiselleştirilmiş tedavi planlamasında klinisyenler için yol gösterici nitelik taşımaktadır.
Adalimumabın etkili olduğu hasta gruplarında tedavinin ne kadar süre devam ettirileceği güncel tartışma konularındandır. Genel eğilim, en az iki yıl boyunca inaktif hastalık dönemi sağlandıktan sonra dozun seyreltilmesi ya da kesilmesinin değerlendirilmesi yönündedir. Kesme kararı verilirken hastanın yaşı, üveitin başlangıç şiddeti, eşlik eden komplikasyonlar ve önceki nüks öyküsü dikkate alınmaktadır. Ani kesim yerine doz aralığının kademeli olarak uzatılması tercih edilmektedir. Tedavi sonlandırıldıktan sonra nüks gelişme olasılığı bulunduğundan, yakın oftalmolojik izlem önerilmektedir. Nüks durumunda aynı ajana yeniden başlanması çoğu durumda etkili sonuç vermektedir.
Aşılanma planı, biyolojik tedavi alan çocuklarda özel bir yer tutmaktadır. İnaktif aşılar adalimumab kullanımı sırasında uygulanabilirken, canlı aşıların tedavi boyunca ertelenmesi önerilmektedir. Mevsimsel grip aşısı her yıl önerilen koruyucu uygulamalar arasındadır. Aile içi temaslarda canlı aşı uygulanması gereken durumlarda dikkatli planlama yapılmaktadır. Okul çağındaki çocuklarda enfeksiyon bulaş riski göz önünde bulundurularak el hijyeni, dengeli beslenme ve yeterli uyku konularında aileye rehberlik sağlanmaktadır. Diş tedavileri öncesinde antibiyotik profilaksisi gerekliliği klinik tablo değerlendirilerek belirlenmektedir.
Çocuk ve ergen hastalarda psikososyal destek de tedavi sürecinin temel bileşenleri arasında yer almaktadır. Kronik bir hastalık tanısı ve uzun süreli enjeksiyon uygulamaları, çocuğun ve ailenin yaşam kalitesini etkileyebilmektedir. Bu nedenle çocuk romatoloji ve pediatrik oftalmoloji birimleriyle birlikte çocuk ve ergen ruh sağlığı, sosyal hizmet ve hemşirelik ekiplerinin yer aldığı multidisipliner bir yaklaşım benimsenmektedir. Okul başarısının korunması, akran ilişkilerinin sürdürülmesi ve gelişim dönemine özgü gereksinimlerin karşılanması için aileye bütüncül destek sağlanmaktadır. Düzenli iletişim, tedaviye bağlılığın artırılmasına ve uzun dönem sonuçların iyileşmesine katkı sağlamaktadır.
Sonuç olarak adalimumab, jüvenil idiyopatik artrit ile ilişkili üveitte kanıta dayalı yaklaşımla yönetilen önemli bir biyolojik seçenek olarak öne çıkmaktadır. Erken dönemde başlanması, multidisipliner ekip iş birliğiyle yürütülmesi ve düzenli izlem programı ile birlikte uygulanması, görme işlevinin korunmasına ve hastalığa bağlı komplikasyonların azaltılmasına katkı sunmaktadır. Çocuk romatoloji birimi, hem klinik takibi hem de aile eğitimini bütünleşik biçimde yürüterek hastanın gelişim sürecini destekleyici bir bakım anlayışı benimsemektedir. Bu yapı, çocukluk çağı üveitinin uzun dönem sonuçlarının iyileştirilmesi açısından kritik bir çerçeve oluşturmaktadır.