Premenstrüel disforik bozukluk, kısaca PMDD olarak bilinen ve üreme çağındaki kadınların bir bölümünü etkileyen, adet döneminden önceki günlerde belirginleşen ciddi bir ruhsal ve bedensel belirti kümesidir. Premenstrüel sendromun (PMS) çok daha ağır ve işlevselliği belirgin biçimde bozan bir formu olarak değerlendirilen bu tablo, yalnızca hafif bir gerginlik ya da halsizlik olarak nitelendirilemeyecek düzeyde belirtilerle seyreder. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı olarak bilinen DSM-5 sınıflandırmasında bağımsız bir tanı olarak yer alması, bu durumun klinik önemini ve ayrı bir yaklaşımla ele alınması gerekliliğini ortaya koymaktadır. Kadın Hastalıkları ve Doğum ile Psikiyatri disiplinlerinin ortak ilgi alanına giren PMDD, doğru tanı konulmadığında kişinin iş, aile ve sosyal yaşamında uzun soluklu güçlüklere zemin hazırlayabilmektedir.
Premenstrüel disforik bozukluğun kesin nedeni tam olarak aydınlatılmamış olmakla birlikte, siklus boyunca değişkenlik gösteren cinsiyet hormonlarına karşı merkezi sinir sisteminde geliştiği düşünülen aşırı duyarlı bir yanıtın belirleyici olduğu kabul edilmektedir. Östrojen ve progesteron düzeyleri PMDD tanılı bireylerde ortalama değerler içinde kalabilmekte, ancak bu hormonlardaki dalgalanmalara verilen nörokimyasal tepki farklılık gösterebilmektedir. Özellikle serotonin sistemi üzerindeki etkinin belirtilerin ortaya çıkışında merkezi bir rol üstlendiği düşünülmektedir. Progesteronun karaciğerde dönüştüğü allopregnanolon adlı metabolitin, gama-aminobütirik asit yani GABA reseptörleri üzerindeki etkileşimi de tabloyu açıklamaya yönelik güncel araştırmaların odağında yer almaktadır. Genetik yatkınlık, geçmiş travmatik yaşantılar, kronik stres yükü ve tiroid işlevlerindeki değişimler ise belirtilerin şiddetini etkileyen diğer etkenler arasında sayılmaktadır.
Klinik tabloda en dikkat çekici özellik, belirtilerin siklusun luteal fazında yani adet kanamasından yaklaşık bir hafta ile on gün önce başlaması ve kanamanın başlamasından sonraki birkaç gün içinde belirgin biçimde gerilemesidir. Bu döngüsel yapı, PMDD’yi majör depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu ve bipolar bozukluk gibi diğer psikiyatrik tablolardan ayıran temel özelliklerden biridir. Ruhsal belirtiler arasında belirgin çökkünlük, umutsuzluk hissi, kendine yönelik olumsuz düşünceler, ani ortaya çıkan öfke atakları, kolayca alevlenen tartışma eğilimi, aşırı sinirlilik, kaygı, gerginlik ve içsel bir huzursuzluk duygusu öne çıkmaktadır. Kişinin duygularını denetleyememe hissi, ağlama nöbetleri ve kişilerarası ilişkilerde belirgin bozulma sıklıkla dile getirilen yakınmalar arasındadır. Bu belirtilerin şiddeti, çoğu durumda kişinin işine gitmesini, ev içi sorumluluklarını yerine getirmesini ve sosyal etkileşimini sürdürmesini zorlaştıracak düzeye ulaşabilmektedir.
Bedensel belirtiler açısından ise memelerde gerginlik ve hassasiyet, karın bölgesinde şişkinlik, baş ağrısı, eklem ve kas ağrıları, halsizlik, çabuk yorulma, iştah değişiklikleri ve özellikle karbonhidrat ya da tatlı yiyeceklere yönelik belirgin arzu artışı gözlenebilmektedir. Uyku düzeninde bozulma, uykuya dalmakta güçlük veya tersine aşırı uyuma eğilimi tabloyu tamamlayan diğer bulgular arasındadır. Konsantrasyon güçlüğü, dikkat dağınıklığı, unutkanlık ve karar vermede zorlanma gibi bilişsel yakınmalar da tanılı bireylerde sıklıkla bildirilmektedir. Belirtilerin bir bölümü premenstrüel sendromla örtüşmekle birlikte, PMDD’de ruhsal bileşenin ağırlığı ve işlevsellikte yol açtığı bozulma çok daha belirgindir.
Toplumda üreme çağındaki kadınların yaklaşık yüzde iki ile yüzde sekizi arasında değişen oranlarda PMDD ile karşılaşıldığı bildirilmektedir. Belirtiler çoğunlukla ergenlik sonrasında ve yirmili yaşların ortalarında belirginleşmekte, menopoz dönemine kadar yumuşama ya da alevlenme dönemleri ile seyredebilmektedir. Aile öyküsünde depresyon, doğum sonrası ruhsal güçlükler veya belirgin premenstrüel yakınmaların bulunması, PMDD riskinin arttığı gruplar arasında yer almaktadır. Sigara kullanımı, düşük düzeyde fiziksel aktivite, dengesiz beslenme alışkanlıkları, uyku düzensizliği ve süregelen ruhsal stres de tabloyu ağırlaştırabilen değiştirilebilir etkenler olarak öne çıkmaktadır. Ayrıca çocukluk döneminde yaşanan olumsuz deneyimler ve travmatik olayların, ilerleyen yıllarda PMDD belirtilerinin şiddetlenmesiyle ilişkilendirildiği çalışmalar bulunmaktadır.
Tanı sürecinde en belirleyici basamak, belirtilerin siklusla ilişkisinin nesnel biçimde ortaya konulmasıdır. Bu amaçla en az iki ardışık menstrüel döngü boyunca günlük belirti çizelgesi tutulması önerilmektedir. Kişinin her gün ruh h├óli, sinirlilik düzeyi, kaygı, enerji durumu, uyku, iştah ve bedensel yakınmalarına ilişkin gözlemlerini kaydetmesi, hem tanıya hem de izlem sürecine önemli katkı sağlamaktadır. Hekim değerlendirmesinde ayrıntılı tıbbi ve psikiyatrik öykü alınmakta, aile öyküsü sorgulanmakta ve fizik muayene yapılmaktadır. Tiroid işlev testleri, hemogram, ferritin, vitamin B12, D vitamini gibi laboratuvar incelemeleri, benzer bulgu verebilen diğer durumların dışlanması amacıyla değerlendirilebilmektedir. Depresyon, anksiyete bozuklukları, tiroid işlev bozuklukları, anemi, migren, endometriozis ve perimenopozal geçiş dönemi ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulan başlıca durumlardır.
PMDD’nin ayırıcı tanısında öne çıkan bir başka konu, premenstrüel alevlenme kavramıdır. Depresyon, anksiyete bozukluğu, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ya da migren gibi süregen tabloların, adet öncesi dönemde belirgin biçimde alevlenmesi mümkündür. Bu durumda ortaya çıkan yakınmalar PMDD’ye benzeyebilmekte, ancak temel farklılık belirtilerin siklusun yalnızca belirli döneminde değil, tüm ay boyunca farklı şiddetlerde sürüyor olmasıdır. PMDD tanısı için belirtilerin adet kanamasından sonraki hafta içinde tamamen ya da neredeyse tamamen gerilemesi beklenmektedir. Bu ayrımın doğru yapılması, izlenecek klinik yaklaşımın belirlenmesinde ve gereksiz ilaç kullanımının önlenmesinde temel bir önem taşımaktadır.
Yaklaşım planlaması bireysel özellikler, belirtilerin şiddeti, eşlik eden hastalıklar, gebelik planları ve kişinin tercihleri göz önünde bulundurularak yapılandırılmaktadır. Hafif ve orta düzeyde belirtileri olan bireylerde başlangıçta yaşam biçimi düzenlemeleri ön plana çıkarılmaktadır. Düzenli aerobik egzersiz, haftada en az üç ile beş gün, otuz dakikadan uzun süreli yürüyüş, yüzme, bisiklet ya da benzer aktiviteler biçiminde planlandığında ruhsal belirtilerin şiddetinin azalmasına katkı sağlayabilmektedir. Rafine şeker, aşırı tuz, kafein ve alkol tüketiminin sınırlandırılması, karmaşık karbonhidratlar, tam tahıllar, taze sebze ve meyveler, kaliteli protein kaynakları açısından zenginleştirilmiş bir beslenme düzeni önerilmektedir. Sigara kullanımının bırakılması ve düzenli uyku alışkanlığının kazanılması da genel iyilik h├óline katkı sunmaktadır.
Bilimsel çalışmalarda kalsiyum, magnezyum, B6 vitamini ve D vitamini gibi bazı mikro besinlerin dengeli düzeylerde alınmasının premenstrüel yakınmaların şiddetini yumuşatmaya katkı sağlayabildiğine ilişkin veriler bildirilmiştir. Ancak destek amaçlı vitamin ve mineral kullanımının hekim değerlendirmesi ile planlanması, aşırı dozdan ve olası etkileşimlerden kaçınılması açısından önem taşımaktadır. Bitkisel destek ürünlerinin bir bölümü kadın sağlığı alanında sıklıkla gündeme gelmekle birlikte, kullanılan diğer ilaçlarla etkileşim, karaciğer üzerindeki olası yükler ve bireysel yanıt farklılıkları nedeniyle bu ürünlerin hekim bilgisi dışında kullanılması önerilmemektedir. Beslenme, hareket ve uyku düzenine ilişkin adımların en az üç ay süreyle tutarlı biçimde sürdürülmesi, klinik değerlendirmenin nesnel yapılabilmesi açısından önerilmektedir.
Ruhsal belirtilerin belirgin olduğu, işlevselliği önemli ölçüde bozan tablolarda ise ilaç ile yaklaşım gündeme gelmektedir. Seçici serotonin geri alım engelleyicileri olarak bilinen SSRI grubu ilaçlar, PMDD’ye özgü belirtiler üzerinde etkili olduğu gösterilen ve uluslararası kılavuzlarda ilk sırada önerilen seçenekler arasında yer almaktadır. Bu ilaçlar bazı olgularda tüm siklus boyunca sürekli kullanılabildiği gibi, yalnızca luteal fazda yani belirtilerin ortaya çıktığı dönemde, adet öncesi son iki hafta boyunca da uygulanabilmektedir. Aralıklı kullanım yaklaşımı, ilaç yüküne ve olası yan etkilere duyarlı bireyler için değerlendirilen bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Tedavi kararı, doz, kullanım süresi ve izlem sıklığı yalnızca hekim tarafından planlanmalı, ilacın kendi başına başlanması ya da kesilmesi uygun değildir.
Hormonal yaklaşımlar arasında bazı kombine oral kontraseptifler, özellikle drospirenon içerenler, belirli olgularda önerilen seçenekler arasında bulunmaktadır. Bu ilaçlar yumurtlamayı baskılayarak siklus içindeki hormon dalgalanmalarını yumuşatmakta, böylece luteal faza özgü belirtilerin şiddetinin azalmasına katkı sağlayabilmektedir. Ancak tromboembolik olay öyküsü, ileri yaş, sigara kullanımı, kontrolsüz hipertansiyon ve bazı migren tipleri gibi durumlarda kombine hormonal ilaçların kullanımı sınırlıdır ve ayrıntılı bir risk değerlendirmesi gerektirmektedir. Daha ağır ve dirençli olgularda gonadotropin salgılatıcı hormon analogları gibi ileri seçenekler gündeme gelebilmekte, ancak bu yaklaşımlar deneyimli merkezlerde ve dikkatli izlemle uygulanmaktadır. Cerrahi girişimler PMDD için nadiren düşünülen, yalnızca son derece seçilmiş ve dirençli olgularda değerlendirilebilen seçenekler arasında yer almaktadır.
Psikoterapi, PMDD’nin çok boyutlu yönetiminde önemli bir yer tutmaktadır. Bilişsel davranışçı terapi başta olmak üzere yapılandırılmış psikoterapi yaklaşımlarının, belirtilerin şiddetinin ve işlevsellik üzerindeki olumsuz etkilerinin azalmasına katkı sağladığı bildirilmektedir. Terapi sürecinde kişinin belirti dönemlerini önceden fark etmesi, stresle başa çıkma becerilerini güçlendirmesi, olumsuz düşünce kalıplarını gözden geçirmesi ve kişilerarası ilişkilerde daha işlevsel iletişim örüntüleri geliştirmesi amaçlanmaktadır. Gevşeme uygulamaları, nefes çalışmaları, farkındalık temelli yaklaşımlar ve yoga gibi bedensel etkinlikler de destekleyici yöntemler olarak değerlendirilmektedir. Bu uygulamaların ilaç ile birlikte planlanması, uzun vadeli iyilik h├ólinin sürdürülmesine katkı sunmaktadır.
Aile ve yakın çevre desteği, PMDD tanılı bireylerin izlem sürecinde göz ardı edilmemesi gereken bir bileşendir. Belirti dönemlerinin siklusla ilişkili olduğunun aile bireyleri tarafından bilinmesi, yaşanan gerginliklerin bireysel bir kişilik özelliği olarak değil, klinik bir tablo çerçevesinde değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Bu yaklaşım, evlilik ve ebeveynlik ilişkileri başta olmak üzere kişinin yakın ilişkilerinde yaşanan zorlukların hafiflemesine katkıda bulunmaktadır. İş yaşamında ise belirti dönemlerinde iş yükünün mümkün olduğunca dengelenmesi, yüksek stresli görevlerin planlanmasında bu dönemlerin dikkate alınması, kişinin çalışma verimini korumasına destek olabilmektedir. Ancak bu düzenlemelerin, bireyin özel yaşamına ilişkin bilgilerinin gizliliği gözetilerek yapılması gerekmektedir.
PMDD’nin gebelik ve doğum sonrası dönemle ilişkisi de klinik açıdan dikkatle ele alınan bir konudur. Gebelik döneminde siklus ortadan kalktığı için PMDD belirtileri geçici olarak gerilemekte, ancak doğum sonrasında hormonal geçiş sürecinde tabloda alevlenme görülebilmektedir. PMDD tanılı bireylerde doğum sonrası dönemde ruhsal güçlük yaşama olasılığının bir miktar arttığı bildirilmektedir. Bu nedenle gebelik planlayan kadınlarda tedavi düzenlemesi, kullanılan ilaçların gebelikteki güvenlik profili göz önünde bulundurularak hekim ile birlikte yeniden değerlendirilmelidir. Emzirme döneminde ilaç seçimlerinin bebeğe geçiş özellikleri açısından titizlikle planlanması, kadın sağlığı ve psikiyatri disiplinlerinin ortak yürüttüğü izlemi gerekli kılmaktadır. Perimenopozal geçiş döneminde ise hormon dalgalanmalarının artması nedeniyle PMDD belirtilerinde alevlenme dönemleri gözlenebilmektedir.
Uzun dönemli izlemde amaç, belirtilerin şiddetinin azaltılması, işlevselliğin korunması ve eşlik edebilecek diğer ruhsal ya da bedensel durumların erken dönemde fark edilmesidir. PMDD tanılı bireylerde depresyon, anksiyete bozuklukları, migren, uyku bozuklukları ve fibromiyalji gibi durumlara daha sık rastlanabildiği bilinmektedir. Bu nedenle izlem yalnızca adet öncesi döneme odaklı değil, kişinin genel sağlık durumunu kapsayacak biçimde planlanmaktadır. Belirtilerin özellikle intihar düşüncesi, belirgin umutsuzluk, kendine ya da başkalarına zarar verme eğilimi gibi ciddi bulgularla seyrettiği durumlarda vakit kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurulması önerilmektedir. Bu tür belirtiler acil değerlendirme gerektiren durumlardır ve doğru yönlendirme ile kişinin güvenliği ön planda tutulmaktadır.
Premenstrüel disforik bozukluk, kadın yaşamının önemli bir dönemini etkileyebilen, ancak farkındalık artışı ve doğru klinik yaklaşımla belirti yükünün belirgin biçimde hafifleyebildiği bir tablodur. Uzun yıllar boyunca yalnızca hafif bir premenstrüel yakınma olarak değerlendirilen bu durumun, günümüzde bağımsız bir tanı çerçevesinde ele alınması, hem tıbbi hem de sosyal açıdan önemli bir kazanımdır. Kadın Hastalıkları ve Doğum ile Psikiyatri disiplinlerinin ortak çalışmasıyla yürütülen çok yönlü yaklaşım, yaşam biçimi düzenlemeleri, psikoterapi ve gerekli durumlarda uygun ilaç seçenekleriyle bireyselleştirilmiş bir izlem sunulmaktadır. Belirtilerin siklusla ilişkisinin nesnel biçimde belgelenmesi, ayırıcı tanının titizlikle yapılması ve izlemin süreklilik içinde sürdürülmesi, tabloya ilişkin uzun dönemli iyilik h├ólinin desteklenmesinde belirleyici basamaklar arasında yer almaktadır.
